Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода 14. 00. 27. хирургия

ФЕДОТОВ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

14.00.27. – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт – Петербург

2008

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Павлович Королев

Седов Валерий Михайлович

Михайлов Андрей Потапович

Ерюхин Игорь Александрович

Ведущая организация ГОУ ДПО « Российская Медицинская Академия Последипломного образования».
Защита состоится …………………………..на заседании диссертационного Совета Д 208. 090.05 при ГОУ ВПО Санкт – Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт – Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО Санкт – Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова.
Автореферат разослан «____» ___________ 2008 года.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

Доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна.

• 
  химические ожоги пищевода
  
• 
  стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит
  
• 
  Болезнь Барретта
  
• 
  Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов
  

конечном итоге, все они могут приводить к развитию стриктур пищевода. Непрерывный рост химических соединений, применяемых на различных производствах и в быту, способствует увеличению тяжелых ожогов пищевода с последующим развитием стеноза. В течение многих лет разработаны и внедрены в клиническую практику различные методы восстановления проходимости пищевода в области стриктуры. К таким методам относятся: различные методики бужирования, баллонной дилатации, эндоскопического рассечения. Остаются в арсенале исследователей и хирургические пластические операции (Белозерцев А.М., Ярощак В.В., Томашевский Н.И., Матвиенко А.И., Федорчук О.Н., Ксенофонтов С.С.2002).

Как видно из вышеизложенного, несмотря на то, в течение многих лет разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые методики диагностики и лечения, проблема лечения данных групп больных остается актуальной до настоящего времени.

1. 
   Изучить частоту стриктур при доброкачественных заболеваниях пищевода.
   
2. 
   Определить возможности эндоскопических методик в диагностике
   

- стенозирующего пептического рефлюкс – эзофагита

- рубцовых стриктур пищеводных анастомозов

- сужений пищевода при болезни Барретта

3. 
   Оценить эффективность эндоскопических методов диагностики, в зависимости от причины, вызвавшей стриктуру пищевода в возрастном аспекте.
   
4. 
   Усовершенствовать возможности эндоскопии в диагностике и лечении больных с доброкачественными стриктурами пищевода в возрастном аспекте
   
5. 
   Разработать показания к применению малоинвазивных эндоскопических методик в лечении доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода.
   
6. 
   Разработать лечебную тактику при ожоговых рубцовых стриктурах пищевода, стриктурах пищеводных анастомозов, стенозирующем пептическом рефлюкс – эзофагите, болезни Барретта.
   
7. 
   Определить показания к хирургическим вмешательствам при доброкачественных стриктурах пищевода.
   

Разработанные методики диагностики стенозирующих заболеваний пищевода (эндоскопия, сочетанное рентгено–эндоскопическое исследование, рентгенологический метод, диагностическое бужирование), позволяют при всех заболеваниях практически в 100 % определить характер поражения пищевода. Разработанная методика лечения доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий позволяет сохранить пищевод при рубцовых стриктурах в 97,3 %, избежать реконструктивных операций при стриктурах анастомозов в 100 % , пищеводе Барретта в 96,2 %, стенозирующем пептическом эзофагите 79,4 % случаев, а также значительно улучшить функциональные результаты лечения, уменьшить число открытых операций и процент инвалидности у данной группы больных.

Автором сформулирована концепция работы, составлен план её выполнения. Лично автором за период с 1989 по 2004 гг. проведено эндоскопическое обследование 465 пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, пищеводных анастомозов, стенозирующего пептического рефлюкс эзофагита и болезни Барретта. Обследование включало так же сочетанный рентгено – эндоскопический метод и диагностическое бужирование. Автором оценивались все первичные данные по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики. Автор лично проводил лечебные манипуляции ( различные методы бужирования, баллонной дилатации, эндоскопического рассечения), принимал участие в проведении пластических хирургических операциях у больных с рубцовыми стриктурами пищевода. Автором самостоятельно осуществлена оценка полученных результатов, подготовлены публикации по результатам проведенных исследований.

Улучшены результаты лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода за счет разработки и применения современных эндоскопических методов диагностики и лечения.

Разработана лечебная тактика при ожоговых рубцовых стриктурах пищевода, стриктурах пищеводных анастомозов, стенозирующем пептическом рефлюкс – эзофагите, болезни Барретта.

Работа позволила расширить показания к выполнению диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода, вызывающих дисфагию. Сокращено количество сложных травматичных оперативных вмешательств.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на циклах, проводимых кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт - Петербургской педиатрической медицинской Академии. Лечение доброкачественных сужений пищевода по разработанным методикам производится на хирургических отделениях Мариинской больницы, Клиническая больница Педиатрической медицинской академии, 2 Городской детской больнице, детской городской больнице № 5.

По материалам исследования опубликовано 42 печатные работы в центральных журналах и сборниках научных трудов.

1. 
   Ведущим в диагностике доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода является сочетанный рентгено - эндоскопический метод.
   
2. 
   Протяженность рубцовых стриктур пищевода является ведущим фактором в выборе лечебной тактики при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевода.
   
3. 
   Наиболее оптимальным методом лечения мембранозных и коротких стриктур является бужирование по струне – направителю, а при протяженных стриктурах бужирование за нить.
   
4. 
   Стриктуры пищеводных анастомозов со сроком формирования до 2 месяцев и диаметром до 0,5 см подвергаются бужированию по струне – направителю, с диаметром более 0,5 см баллонной дилатации.
   
5. 
   Показанием к эндоскопическому рассечению стриктур пищеводных анастомозов являются грубые сужения со сроком формирования более 2 месяцев.
   
6. 
   Показаниями к хирургическому лечению при пищеводе Барретта являются: плохо поддающиеся бужированию стриктуры, наличие дисплазии высокой степени, наличие признаков малигнизации, значительное ухудшение качества жизни.
   
7. 
   Внедрение в клиническую практику новых эндоскопических малоинвазивных методов диагностики и лечения позволяет сохранить пищевод в 97,5 % случаев, снизить количество сложных хирургических операций, улучшить функциональный результат лечения.
   

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница» (СПБ, 191104, Литейный проспект, 56), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения «Детская Городская Больница № 2 Святой Марии Магдалины» (СПБ, 191104, В.О. 2 линия д ), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения ГУЗ Ленинградский областной онкологический диспансер (191104 СПБ, Литейный пр. д 37/39), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения "Городская Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы" (СПБ, 195257, ул. Вавиловых, 14). Материалы диссертации излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов 3 и 6 курсов педиатрической медицинской Академии, а также аспирантов и клинических ординаторов кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых (Ленинград 1989), на Юбилейной научно – практической конференции, посвященной 50 – летию работы кафедр ЛПМИ на базе больницы № 16 ««Новые достижения в медицинской науке и практике» ( Ленинград, 1989), на городской научно – практической конференции « Многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения» ( С-Петербург, 1998),На первом съезде эндоскопистов Украины ( Киев, 2000), на третьем Российско-Японский симпозиум «Актуальные вопросы эндоскопии пищеварительного тракта» (С-Петербург,2001), на первом съезде РОЭПС ( Москва,2002), на научно-практической конференции врачей России Успенские чтения.( Тверь ,2003 ) второй съезд эндоскопистов Украины (Житомир, 2003 ), на конференции Актуальные проблемы диагностики, лечения, и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы.(С-Петербург,2003), на V Российско – японский симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. «Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы» (Москва, 2003), на 11 Российской гастроэнтерологической неделе. (Москва, 2005) в рамках научных симпозиумов РОЭПС. 11 октября 2005 год, на заседаниях хирургического общества Н. И. Пирогова в виде докладов и демонстраций (1992, 2004, 2007). По материалам диссертации получено авторское свидетельство на изобретение № 2032428. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы. Принята к печати монография «Диагностика и лечение ожоговых стриктур пищевода и желудка».

Диссертация написана на 392 страницах и состоит из введения, обзора литературы 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 205 работ на русском и 106 – на иностранном языках. В диссертации имеется 64 рисунка и 37 таблиц.

В основу работы положен опыт лечения 567 больных с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода. Основными методами, без которых объективная оценка состояния пищевода и желудка немыслима, остаются рентгенологический и эндоскопический методы исследования, а также их сочетания. Рентгенография несла в себе достаточно полную информацию о состоянии проксимального отдела пищевода до его стриктуры и характер супрастенотического расширения. Что же касается самой стриктуры, протяженности структурных изменений и состояния нижележащих отделов пищевода, то эти крайне важные показатели нередко оставались недосягаемыми для данного метода. Точность рентгенологического метода при первичном обследовании складывалась следующим образом:

• 
  Послеожоговые стриктуры - 46,9%
  
• 
  Стриктуры анастомозов - 81,5 %
  
• 
  Болезнь Барретта - 75,2 %
  
• 
  Стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит - 92,3%
  

• 
  Послеожоговые стриктуры – 58,2 %
  
• 
  Пищеводные анастомозы - 63,6 %
  
• 
  Болезнь Барретта - 75,9 %
  
• 
  Стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит – 76,9 %
  

Наша лечебная тактика по отношению к стенозирующим доброкачественным заболеваниям пищевода всегда строилась на основе бережного отношения к пищеводу. Поэтому мы всегда начинали лечение с попытки проведения бужирования или баллонной дилатации, которое считали методом выбора у данной группы больных. Оставаясь глубоко убежденными в предпочтительности данного вида лечебного пособия перед всеми остальными и возможности достижения в подавляющем числе случаев надлежащего клинического эффекта, мы в своей клинической практике использовали весь арсенал возможных различных методов бужирования с учетом локализации, протяженности и множественности рубцовых стриктур, а также степени сужения входа в последнюю и его расположение. Прежде всего, к таким методам относятся бужирование под контролем эндоскопа, по струне – направителю, за направляющую нить, эндоскопическое рассечение стриктур, форсированное бужирование, баллонная дилатация. Эти методики лечения были использованы у всех четырех групп больных как по отдельности , так и сочетаясь друг с другом. Результаты , полученные в ходе применения данных методик убедительно доказали, что для достижения положительного результата лечения необходимо владеть всеми представленными методами лечения.

В основу данного раздела положен опыт лечения 315 больных, которые лечились в клинике общей хирургии СПбГПМА, а так же детских хирургических клиниках Педиатрической Академии в период с 1981 по 2004 года. Все больные были разделены нами на две основные группы: взрослые и дети. Взрослых больных было 278 человек (88,2%). Среди них мужчин было 186 чел, женщин 92. Детей 37 человек (13,2%), из них 25 мальчиков и 12 девочек. Все пациенты поступили в клинику с рубцовой стриктурой на почве химического ожога. Во взрослой группе преобладали лица молодого и среднего возраста. Наиболее часто ожоги были вызваны кислотой (167) и реже щелочью (81). В 30 наблюдениях характер отравляющего вещества не был известен. В детской группе преобладали пациенты преддошкольного и дошкольного возраста. Отравления кислотой были выявлены у 21 больного, щелочью у 12 пациентов. В 4 случаях состав отравляющего вещества остался неизвестен. Распределение по степени дисфагии представлено в таблице № 1

Таблица № 1 Распределение больных по степени дисфагии.

Степень дисфагии	Количество больных
1 степень	78
2 степень	169
3 степень	68
итого	315

Рентгенологический метод исследования мы применили у всех 278 больных. Точное описание стриктуры получено у 122 больных. У 156 пациентов рентгеноскопия была менее информативна. В детской группе информативность рентгенологического метода отмечена у 26 из 37 больных. После проведения рентгенологического метода мы применяли эндоскопическое исследование. Эндоскопия выполнена всем 278 больным взрослой группы и 37 пациентам детской. Однако получить полное описание при первом исследовании с определением протяженности, диаметра, множественности, степени сужения удалось в 125 случаях взрослой группы. В детской группе достаточно полное описание эндоскопии было отмечено у 21 больного. По- видимому это было связано с меньшей протяженностью сужений.

В клинике на протяжении последних 20 лет методом выбора лечения рубцовых стриктур пищевода являются малоинвазивные методы. Поэтому, независимо ни от какого фактора, мы всегда начинали лечение с попытки проведения бужирования или баллонной дилатации, которые считали методами выбора у данной группы больных. В частности, к ним относится бужирование – метод, которым мы пользуемся давно, а так же баллонная дилатация, которую мы стали широко использовать в последние 5 лет. При этом основными принципами бужирования являлись последовательность и постепенность. Так, методика бужирования «вслепую» практически полностью должна быть исключена из арсенала лечебных пособий в качестве первичного вмешательства. В начале лечения мы отдавали предпочтение бужированию под эндоскопическим контролем и по струне – направителю. Проведение инструмента, в этих условиях в значительной степени снижает возможность перфорации пищевода. Однако следует отметить, что эндоскопический контроль распространяется только на первую стриктуру. Вследствие этого при множественных сужениях предпочтение отдавалось бужированию по струне, при условии свободного проведения последней через стриктуру.

Возможности ортоградного бужирования увеличивались при сочетании его с эндоскопическим продольным рассечением папиллотомом рубцовой стриктуры. Во всех случаях эндоскопическое рассечение стриктуры без последующего бужирования мы не рассматривали как отдельное самостоятельное лечебное пособие. Только их совместное применение обеспечивает надлежащий клинический эффект. Эндоскопическое рассечение позволило увеличить диаметр входа в стриктуру и, самое главное, разрушить плотный давно существующий рубец. У 63 пациентов, мы пользовались методикой бужирования за направляющую нить. Чаще всего показанием к этому являлся множественный характер рубцовых стриктур или их значительная протяженность (более 3 см). Проведение бужей в таких условиях осуществлялось ретроградным способом, что практически полностью исключало возможность повреждения стенки пищевода. Никаких осложнений при этом не наблюдалось. Кроме того, в своей работе мы попытались определить влияние отдельных факторов на выбор лечебной тактики при стойких рубцовых стриктурах пищевода.

Таким образом, методика бужирования «вслепую» как основной метод применена у 3 из 315 больных (1,07%). В двух случаях возникло осложнение, одно из которых закончилось летальным исходом.

Методика бужирования под эндоскопическим контролем выполнена у 88 больных (24,82 %). В одном из них имела место перфорация задней стенки желудка. Осложнение развилось при проведении бужа № 31, это было диагностировано тотчас после его возникновения. Произведена лапаротомия, зашивание перфорационного отверстия и формирование гастростомы. В дальнейшем лечение проводилось путем ретроградного бужирования рубцовой стриктуры пищевода, достигнут полный клинический эффект. Причину возникновения осложнения мы связываем с нарушением технических аспектов проведения бужирования. Необоснованно глубоко, за пределы пищевода, был проведен буж. Это и повлекло за собой повреждение задней стенки желудка.

Методика эндоскопического рассечения с последующим бужированием использовалась у 10 пациентов (3,59 %). Осложнение возникло только в одном случае, это было кровотечение при рассечении, с которым удалось успешно справиться. Летальных исходов не наблюдалось. Методика бужирования за направляющую нить выполнена у 63 больных (21,58 %). Осложнений при применении данной методики мы не наблюдали. Методика бужирования по струне – направителю использовалась у 136 больного (43,52%). Осложнение возникло в одном случае у ребенка при проведении струны для бужирования. Осложнение возникло из-за нарушения основных правил бужирования последовательности и постепенности. Методика баллонной дилатации применялась у 12 больных (4,31 %). Осложнений и летальных исходов также не наблюдалось. Оперативное вмешательство, как первичный способ лечения был выполнен у 3 больных с полной облитерацией просвета пищевода.(1,07%). Искомый эффект был достигнут путем выполнения пластических операций.