Особенности течения и диагностики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста

(Информационно-методическое письмо)

Часто дебют этого заболевания приходится на период раннего детства, что вызывает особые трудности диагностики и лечения у детей первых пяти лет жизни.

Анатомофизиологические особенности детей раннего возраста (узкий просвет бронхиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатических сосудов) приводят к тому, что бронхоспазм обычно не является у них ведущим механизмом в патогенезе приступов бронхиальной астмы. На первое место выступает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи, что обусловливает своеобразную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и большую продолжительность приступов. Провокация приступов острой респираторной инфекцией, однотипная клиническая картина, функциональные и лабораторные изменения, сходные с таковыми при обструктивном бронхите (бронхиальная обструкция при котором связана преимущественно с инфекционными причинами), затрудняют дифференциальный диагноз.

Для постановки диагноза БА у детей первых 5 лет необходимо использовать тщательный сбор семейного и индивидуального анамнеза, анализ симптомов, физикальное обследование.

Факторы, предшествующие развитию астмы у детей

1. 
   Отягощенный семейный анамнез по атопии;
   
2. 
   Грудное вскармливание менее 3 месяцев или его отсутствие;
   
3. 
   Курение во время беременности;
   
4. 
   Возраст матери менее 20 лет;
   
5. 
   Ранний контакт с неблагоприятными факторами внешней среды;
   
6. 
   Наличие атопического дерматита или аллергического ринита;
   
7. 
   Коклюш или пневмония в анамнезе;
   
8. 
   Инфекции верхних дыхательных путей;
   
9. 
   Аденоид- или тонзилэктомия.
   

У детей младшего возраста свистящие хрипы могут быть связаны с недоношенностью и курением родителей, такие хрипы как правило исчезают к 3 годам.

Персистирующие хрипы в возрасте до трех лет у детей без признаков атопии или семейного анамнеза атопии могут быть обусловлены респираторными вирусными инфекциями: у детей до двух лет с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, у детей дошкольного возраста старше двух лет – с прочими вирусными инфекциями.

Для астмы характерны периодически возникающие хрипы, а также хрипы, возникающие во время сна, смеха, при плаче.

Кашель как симптом БА у детей младшей возрастной группы имеет следующие особенности:

• 
  возникает периодически или присутствует постоянно (вне связи с простудой или респираторной инфекцией);
  
• 
  нередко сопровождается хрипами и затрудненным дыханием, одышкой;
  
• 
  типично появление кашля в ночное время или перед пробуждением;
  
• 
  физическая нагрузка, смех, плач усиливают кашель.
  

Частые эпизоды свистящих хрипов в грудной клетке (более одного в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель в ночное время при отсутствии вирусной инфекции, отсутствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение симптомов после трех лет являются вероятными признаками БА у детей в возрасте пяти лет и младше.

Не существует патогномоничных симптомов по которым можно было бы диагностировать БА у детей в первые годы жизни. В связи с этим диагноз БА следует заподозрить у любого ребенка с рецидивирующей обструкцией и приступами кашля. Нередко диагноз можно установить только в процессе длительного наблюдения, в результате проведения тщательной дифференциальной диагностики и оценки реакции ребенка на применение бронхолитиков и/или противовоспалительное лечение.
Дополнительные методы обследования

для подтверждения диагноза астмы
Исследование функции легких у детей младшего возраста нередко является недостаточно надежным методом. Дети в возрасте 4-5 лет могут научиться пользоваться пикфлоуметром, однако для получения точных результатов пикфлоуметрия должна проводиться под наблюдением родителей.

Эпизодические респираторные симптомы, такие как свистящее дыхание и кашель, часто могут встречаться и у детей без астмы. Поскольку в данной возрастной группе отсутствует возможность оценивать бронхиальную обструкцию и ее обратимость с помощью объективных методов, то дополнительное использование тестов для выявления атопии и обнаружение аллергенспецифических IgE может быть дополнительным аргументом для подтверждения диагноза астмы. Аллергическая сенсибилизация – главный фактор риска для развития астмы, персистенции и тяжести. Наличие атопического дерматита у ребенка и/или пищевой аллергии увеличивает риск сенсибилизации к ингаляционным аллергенам и может быть предиктором развития астмы.

Основными сенсибилизирующими факторами у детей первого года жизни являются пищевые аллергены (к куриному белку, белку коровьего молока, пшенице и другим злакам, рыбе, орехам, какао, цитрусовым и другим окрашенным в желто-красный цвет фруктам, ягодам, овощам) в дальнейшем начинает возрастать роль бытовых аллергенов. Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли и клещам определяется в этом возрасте у подавляющего большинства больных. С 3-4 летнего возраста в качестве причиннозначимых аллергенов возрастает роль пыльцевых аллергенов. Подобная этапность наблюдается далеко не всегда. В последнее время у детей, больных бронхиальной астмой, всё чаще отмечается ранняя сенсибилизация к широкому спектру аллергенов.

У детей младшей возрастной группы более информативным по сравнению с кожными пробами является обнаружение аллергенспецифических IgE в сыворотке с помощью лабораторных тестов.

Полезным методом, подтверждающий диагноз астмы в этой возрастной группе, является пробное лечение бронходилятаторами короткого действия и ингаляционными глюкокортикостероидами: выраженное клиническое улучшение на фоне терапии в течение 8-12 недель и ухудшение после ее прекращения говорят в пользу диагноза «бронхиальная астма».

Рентгенографическое исследование грудной клетки малоинформативно в диагностике БА. Данный метод помогает исключить другие заболевания. У детей чаще всего это структурные аномалии дыхательных путей (например, врожденные пороки развития)

1. 
   П. В. Колхир Доказательная аллергология-иммунология. – М.: Практическая медицина,2010;
   
2. 
   Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина Аллергология и иммунология: национальное руководство – М.: ГОЭТАР – Медиа,2009.
   
3. 
   Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», Москва, 2012 г.