Диагностический алгоритм и тактика лечения воспалительных заболеваний среднего уха

(Информационно-методическое письмо)

Благовещенск, 2016

Патологические процессы, возникающие в различных отделах среднего уха, весьма разнообразны. Полиморфность патогенеза зависит от особенностей анатомии и физиологии этого органа, патологического агента, иммунологического состояния и т.д.

В зависимости от длительности заболевания различают острые и хронические процессы, применительно к стадиям воспаления – катаральные, серозные и гнойные формы среднего отита.

• 
  Сбор анамнеза.
  
• 
  Отоскопия и определение стадии воспалительного процесса.
  
• 
  Тимпанометрия – направлен на дополнительное исследование подвижности барабанной перепонки. Врачи назначают тест в некоторых случаях, когда им необходимо подтвердить наличие отита среднего уха. Проведение теста обеспечивается специальным прибором, предварительная подготовка не проводится.
  
• 
  Аудиометрия – эта процедура представляет собой исследование слуха, проводимое в тех случаях, когда имеется подозрение на его снижение.
  
• 
  Тимпаноцентез – проводится в тех случаях, когда образовавшаяся в среднем ухе жидкость мешает проведение диагностики. Правда, в медицинской практике тимпаноцентез (прокалывание барабанной перепонки) применяется очень редко.
  
• 
  Рентгенологическое исследование по Шуллеру.
  
• 
  Компьтерная томография – проводится в тех случаях, когда подозревают гнойный отит, и необходимо установить наличие либо отсутствие внутрикостных или внутричерепных осложнений. Среди возможных осложнений, которые могут быть обнаружены, следует отметить мастоидит, менингит, гнойный абсцесс.
  

• 
  Для I стадии острого среднего отита (острого евстахиита) характерны методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы, и включает в себя:
  

• 
  продувание слуховой трубы по Политцеру.
  
• 
  ежедневная катетеризация с введением через катетер водорастворимого (не суспензии!) кортикостероида, возможно добавление к нему 0,1%-ного или 0,05%-ного раствора нафтизина. Имеет смысл сочетать катетеризацию слуховой трубы с пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле.
  
• 
  использование сосудосуживающих и/или вяжущих капель в нос (при обильной назальной секреции и для уменьшения отечности глоточного устья слуховой трубы).
  

• 
  Для II стадии (острого катарального воспаления) проводятся те же терапевтические мероприятия, за исключением пневмомассажа (из-за болезненности процедуры):
  

• 
  паратубарные блокады.
  
• 
  сосудосуживающие и вяжущие капли в нос.
  
• 
  для снятия болевого синдрома рекомендовано применение ушных капель с выраженным местноанестезирующим действием — отипакс (феназона 4 г, лидокаина гидрохлорида 1 г, закапывается в наружный слуховой проход 2–3 раза в сутки по 4–6 капель)
  
• 
  микрокомпресс по Цытовичу, когда в слуховой проход вводят ватную (марлевую) турунду, смоченную смесью борного спирта и глицерина в равных частях или полуспиртовой компресс на больное ухо.
  
• 
  из медикаментозных средств в этой стадии используются различные нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, например парацетамол. Возможно назначение системной антибактериальной терапии.
  

• 
  Для III стадии (острого гнойного доперфоративного воспаления) первоначально пациенту выполняют те же лечебные мероприятия, что и при второй стадии. При неэффективности от проводимой терапии выполняют:
  

• 
  парацентез (тимпанопункция) барабанной перепонки
  

• 
  На IV стадию (постперфоративную) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата-транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки).
  

• 
  катетеризация слуховой трубы при ее дисфункции
  
• 
  использование сосудосуживающих и вяжущих капель в нос.
  
• 
  ежедневный туалет наружного слухового прохода
  
• 
  транстимпанальное введение противовоспалительных средств и антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры, не обладающие ототоксическим действием.
  
• 
  системная антибактериальная терапия с учетом чувствительности.
  

• 
  V стадия (репаративная). Необходимо контролировать процесс заживления.
  

• 
  местное использование лазеротерапии из 5-6 ежедневных процедур с экспозицией 5 мин
  
• 
  курс катетеризаций слуховых труб с введением протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин при признаках кондуктивной тугоухости
  
• 
  курс электрофореза с раствором лидазы на область больного уха
  
• 
  пневмомассаж барабанной перепонки.
  

Классификация. По характеру патологического процесса в среднем ухе, по особенностям клинического течения и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы:

• 
  мезотимпанит;
  
• 
  эпитимпанит.
  

• 
  данных анамнеза;
  
• 
  клиники;
  
• 
  отоскопической картины (наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки; слизистое, слизисто-гнойное, реже чисто гнойное отделяемое без запаха);
  
• 
  рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера, (Рентгенологически у больного с хроническим гнойным средним отитом при длительном течении заболевания определяется склеротическое строение височной кости. Недоразвитие височной кости – «инфантильная» височная кость на рентгенограмме позволяет предположить, что мезотимпанит у больного возник в детстве. В ряде случаев при благополучной отоскопической картине у пациента может быть обнаружена деструкция височной кости, что проявляется полостными образованиями, признаками секвестров, разрушением кости в аттикоантральной области);
  
• 
  компьютерная томография височных костей. (позволяет диагностировать холестеатому, дефекты слуховых косточек, состояние клеточной системы сосцевидного отростка, костную деструкцию в области крыши антрума и барабанной полости, костной стенки сигмовидного синуса, установить распространение процесса в полость черепа).
  

• 
  данных анамнеза;
  
• 
  клиники;
  
• 
  отоскопической картины (перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы);
  
• 
  рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера, (в аттико-антральной области обнаруживают очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полости), окруженный тонкой плотной костью – стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты);
  
• 
  компьютерная томография височных костей. (метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа).
  

1. 
   Местная терапия:
   

• 
  туалет барабанной полости (промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков (фурациллин, 0,5% диоксидин, 3% р-р перекиси водорода);
  
• 
  ушные капли (капли отофа, ципромед, нормакс, или комбинацию антибактериальных, противогрибковых средств, местных анестетиков и глюкокортикостероидов (кандибиотик);
  
• 
  с целью восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы используется введение в нее через катетер сосудосуживающих, антибактериальных, гормональных препаратов, продувание слуховой трубы;
  

2. 
   Системная антибактериальная терапия – с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
   
3. 
   Физиотерапия:
   

• 
  УФО;
  
• 
  УВЧ;
  
• 
  Лазеротерапия;
  

4. 
   Хирургическое лечение:
   

• 
  При мезотимпаните, не отягощенном кариозным процессом, после успешного консервативного лечения (ухо остается сухим в течение полугода) показана операция мирингопластика – закрытие перфорации барабанной перепонки перемещенным со слухового прохода кожным лоскутом, а при большой перфорации используется еще и хрящевая пластинка с ушной раковины;
  
• 
  При безуспешности консервативного лечения, при наличии частых обострений заболевания и развитием внутричерепных осложнений – антротомия, радикальная санирующая операция.
  

1. 
   Местная терапия:
   

• 
  туалет барабанной полости (промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков (фурациллин, 0,5% диоксидин, 3% р-р перекиси водорода);
  
• 
  ушные капли (капли отофа, ципромед, нормакс, или комбинацию антибактериальных, противогрибковых средств, местных анестетиков и глюкокортикостероидов (кандибиотик);
  
• 
  с целью восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы используется введение в нее через катетер сосудосуживающих, антибактериальных, гормональных препаратов, продувание слуховой трубы;
  
• 
  при наличии полипов или грануляций, закрывающие перфорацию – производят их удаление (можно в амбулаторных условиях);
  

2. 
   Системная антибактериальная терапия – с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
   
3. 
   Физиотерапия:
   

• 
  УФО;
  
• 
  УВЧ;
  
• 
  Лазеротерапия;
  

4. 
   Хирургическое лечение. При безуспешности консервативного лечения, а также наличии местных и внутричерепных осложнений – радикальная операция на ухе. (вскрытие полостей среднего уха – барабанная полость, пещера, сосцевидный отросток, удаление всего патологического содержимого и образование одной общей полости, сообщающейся с наружным слуховым проходом)
   

Подготовила: Литвиненко О.С., врач отоларингологического отделения

1. 
   «Руководство по оториноларингологии» профессор, д.м.н, Блоцкий А.А., Благовещенск, 2005 г
   
2. 
   В. Ф. Ундриц, к. Л. Хилов, н. Н. Лозанов, в. К. Супрунов, Болезни уха, горла и носа, Медицина – 1968
   
3. 
   И.Б. Солдатов Руководство по оториноларингологии, Медицина – 1997 г