Наружные отиты. Алгоритмы диагностики и лечения

(Информационно-методическое письмо)

Воспалительные заболевания наружного уха занимают значительное место в структуре ЛОР-патологии и имеют большое медицинское и социальное значение.

Термин «наружный отит» (Н60) — является собирательным, который объединяет различные по своей этиологии и патогенезу заболевания, в основе которых лежит воспаление ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

Распространенность воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всей отиатрической патологии.

Согласно официальной статистике, острый наружный отит ежегодно переносят 4 – 5 человек на 1000 населения по всему миру. От 3% до 5% людей страдают хронической формой заболевания.

Заболевание поражает одинаково часто лиц мужского и женского пола. Пик заболеваемости приходится на детский возраст и пожилой – от 7 до 12 лет и после 65 лет.

Классификация наружных отитов

Наружные отиты различают по этиологии, патогенезу, длительности течения, локализации и характеру экссудата. Наиболее часто в оториноларингологии выделяют острую и хроническую – продолжительностью более 6 – 12 недель - формы наружного отита. Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный наружный отит и ряд других видов) и ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс).

По МКБ-10 различают абсцесс наружного уха (H60.0), целлюлит наружного уха (H60.1), злокачественный наружный отит (H60.2), другие инфекционные наружные отиты (H60.3), холестеатому наружного уха (H60.4), острый наружный отит неинфекционный (H60.5), другие наружные отиты (H60.8), наружный отит неуточненный (H60.9), перихондрит наружного уха (H61.0), болезнь наружного уха неуточненная (H61.9), наружный отит при бактериальныхболезнях, классифицированных в других рубриках (H62.0), наружный отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.1), наружный отит при микозах (H62.2), наружный отит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.3), наружный отит при других болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.4), другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.8) Злокачественный наружный отит является наиболее тяжёлым видом воспалительного поражения наружного уха и характеризуется быстрым прогрессирующим течением, значительным распространением патологического процесса за пределы структур наружного уха.

Этиология наружного отита

• 
  Инфекционный фактор (60-98%) – это наиболее распространенные возбудители наружных отитов, синегнойная палочка (78%), стафилококки (9-27%), стрептококки, грибы и др, а также бактериально-грибковые ассоциации.
  
• 
  Неинфекционный фактор – вызывается иными причинами, например раздражением, травматизацией или аллергическими реакциями. Целостность эпидермиса может нарушаться при попадании воды, в результате чистки уха от серы (спичками, зубочистками, шпильками, ушными палочками и т.д.), укусах насекомых, ожоге, обморожении, химической травме, лучевом повреждении. Факторами риска поражения кожи слухового прохода являются и заболевания, сопровождающиеся снижением иммунитета, такие как сахарный диабет, СПИД, врожденные дефекты иммунитета, химиотерапия, лучевая терапия, новообразования. Прием лекарственных препаратов цитостатиков, иммунодепрессантов, бесконтрольный и длительный прием антибиотиков. Дерматологические заболевания, такие как экзема, нейродермит и др.
  

Симптомами наружного отита ограниченной формы являются:

• 
  Распирающие болевые ощущения в ухе (довольно часто им предшествует зуд в ушном проходе);
  

• 
  Усиление болей в процессе жевания, во время разговора, при надавливании на козелок или при отведении уха назад;
  
• 
  Выделение гнойного содержимого из ушного прохода (при самопроизвольном вскрытии гнойника в нем);
  
• 
  Ухудшение слуха в случае образования фурункула слишком большого размера (когда он полностью перекрывает слуховой проход).
  

• 
  Интенсивные болевые ощущения в ухе;
  
• 
  Ощущение заложенности ушного прохода;
  
• 
  Снижение остроты слуха;
  
• 
  Гиперемия и отечность кожных покровов слухового прохода;
  
• 
  Повышение температуры тела до субфебрильных значений;
  
• 
  Увеличение расположенных возле больного уха лимфатических узлов;
  
• 
  Зуд в слуховом проходе (обычно возникает, если заболевание спровоцировано грибком или является следствием экземы);
  
• 
  Выделение прозрачной жидкости из слухового прохода (в случаях, когда поражение распространяется на барабанную перепонку);
  
• 
  Головные боли
  

Проявления рожистого воспаления уха:

• 
  сильная боль, в ухе, зуд;
  
• 
  припухлость кожи в области ушной раковины;
  
• 
  покраснение кожи: оно имеет четкие контуры, часто захватывает мочку;
  
• 
  повышение температуры кожи в области очага воспаления;
  
• 
  образование на коже пузырьков с прозрачным содержимым – редко;
  
• 
  повышение температуры тела до 39 ⁰C и выше;
  
• 
  головная боль, общее недомогание.
  

Признаки грибкового поражения наружного уха:

• 
  Все симптомы нарастают постепенно, по мере прорастания грибка в кожу и накопления токсинов.
  
• 
  Зуд и боль в ухе. Пациент может ощущать, как будто в наружном ушном проходе находится какое-то инородное тело.
  
• 
  Чувство заложенности
  
• 
  Головные боли на стороне поражения.
  
• 
  Пленки и корочки на коже ушной раковины – обычно образуются при поражении грибками рода Кандида.
  
• 
  Выделения из ушей разного цвета и консистенции, в зависимости от разновидности грибка.
  
• 
  Шум в ушах
  

• 
  Боль в ушной раковине или в области наружного слухового прохода.
  
• 
  Припухлость уха. Распространяется по всей ушной раковине, захватывает мочку.
  
• 
  Скопление гноя в ушной раковине. Во время ощупывания чувствуется полость с жидкостью. Обычно этот симптом возникает через несколько дней, когда происходит расплавление тканей уха.
  
• 
  Повышение температуры.
  
• 
  Нарастание боли. Прикосновения к уху становятся очень болезненным.
  

В большинстве случаев встречается у взрослых и представляет собой разновидность наружного отита. При этом заболевании поражаются кости ушного канала и основания черепа. Основные факторы риска для возникновения злокачественного наружного отита – иммунодефицитные состояния, перенесённая химиотерапия, наличие сахарного диабета. Вызывают заболевание бактерии, которые имеют низкую чувствительность ко многим антибиотикам, например, псевдомонады (синегнойная палочка). Инфекция поражает дно ушного канала, захватывая окружающие ткани и основание черепа, что ведёт к разрушению костных структур. В процесс могут вовлекаться участки мозга и черепно-мозговых нервов.

Основные признаки заболевания:

• 
  гноетечение из уха (жидкость желтоватая, имеет неприятный запах);
  
• 
  боль в глубоких отделах уха и в голове, ощущение заложенности;
  
• 
  снижение или полное исчезновение слуха;
  
• 
  симптомы интоксикации;
  
• 
  затруднение глотания;
  
• 
  осиплость голоса.
  

Как правило, для постановки диагноза достаточно жалоб больного, данных анамнеза, осмотра ушной раковины и наружного слухового прохода. Для уточнения диагноза могут применяться лабораторные (кл.анализ крови, биохимический, общий анализ мочи, реакция Вассермана, определение антител классов М G(IgM,IgG) к вирусам иммунодефицита человека ВИЧ-1, ВИЧ-2, проведение серологических реакций на различные инфекции и вирусы и др), микробиологические исследования (мазок из наружного слухового прохода на микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам), цитология и биопсия тканей наружного уха, по показаниям функциональные исследования органов слуха (камертональное исследование, аудиометрия), лучевые (R – гр и КТ височных костей) и магниторезонансные методы.

Чаще всего лечение проводится в амбулаторных условиях, однако при наличии фурункула наружного слухового прохода с выраженными явлениями интоксикации лечение целесообразней проводить в стационаре.

Обязательно лечение у ЛОР-врача, с проведением контрольных осмотров для оценки динамики лечения.

Общепринятыми принципами лечения больных бактериальными диффузными наружными отитами являются исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода, местная терапия. Преимуществами местной терапии наружных отитов являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления. В отечественной практике при лечении заболеваний наружного уха широкое распространение получили физиотерапевтические методы, такие как воздействие низкочастотного магнитного поля, низкоэнергетического лазерного излучения, ультрафиолетового лазерного излучения, фоноэлектрофореза лекарственных веществ.

Ведущее место в лечении наружного отита занимают топические препараты: антисептики (мирамистин, йодинол) и антимикробные препараты (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые средства). Используются как монопрепараты, так и комбинированные - сочетания различных антибактериальных и противогрибковых средств, с добавлением глюкокортикостероидов и местных анестетиков.

Слабый раствор уксусной кислоты или ацетата алюминия, создавая кислую среду, препятствует росту микроорганизмов, в том числе грибов и служат хорошим средством профилактики наружного отита у пловцов и людей со слуховым аппаратом.

Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48 - 72 часов.

Препараты, применяемые для местного лечения наружного отита, существуют в форме мазей, кремов, ушных капель. Наиболее универсальной и распространенной формой выпуска являются ушные капли.

Таблица 1. Капли, применяемые при наружных отитах

По показаниям применяется хирургическое лечение наружных отитов. Производится дренирование абсцессов наружного слухового прохода, удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода. Объем вмешательства - в пределах зоны патологического процесса

• 
  Туалет уха должен ограничиваться мытьем ушной раковины и начального отдела слухового прохода (насколько в него проходит мизинец). Применение ватных палочек увеличивает риск не только наружного отита, но и серной пробки (чрезмерного скопления серы, закупоривающего слуховой проход).
  
• 
  Надевать плавательную шапочку при посещении бассейна с хлорированной водой.
  
• 
  Мыть уши чистой пресной водой после купания в бассейне, море и других водоемах.
  
• 
  Сушить уши после купания (но не ватными палочками, а полотенцем).
  
• 
  Защищать уши от попадания в них раздражающих веществ (краски, лака для волос).
  
• 
  Регулярный контроль сахара в крови.
  
• 
  Укрепление иммунитета (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, регулярные прогулки на свежем воздухе, занятия спортом, закаливание, регулярное полноценное питание).
  
• 
  Обращение к лор врачу при появлении первых признаков заболевания.
  

1. Н.А. Дахайтес, Ю.К. Янов Наружные отиты. – клинические рекомендации. – Москва-С- Петербург.-2014.

2. Г.Н. Никифорова, В.М. Свистушкин Рациональное топическое этиотропное лечение воспалительных заболеваний наружного и среднего уха // Эффективная фармакотерапия.-2013.

3. https://www.mosmedportal.ru/disease/naruzhnyj-otit