Окклюзии и стенозы подключичных артерий (Информационно-методическое письмо) Причины

(Информационно-методическое письмо)

Окклюзии и стенозы первой порции подключичной артерии (ПКА) занимают одно из первых мест среди всех поражений брахиоцефальных артерий (БЦА), которые требуют обязательной хирургической коррекции.

Ведущая роль в патогенезе развития нарушений мозгового кровообращения у больных с окклюзионно-стенотическим поражением подключичных артерий принадлежит гемодинамическим изменениям – развитию синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО, steal-синдром). В результате развития данного синдрома возникает ишемия головного мозга, а именно вертебро-базилярная недостаточность (ВБН), иногда приводящая к самым тяжелым последствиям – ишемическому инсульту.

Вертебрально-базилярная недостаточность, согласно определению группы экспертов ВОЗ (1970), – это «обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями». В соответствии с МКБ 10-го пересмотра ВБН находится под рубрикой G45.0 – «синдром вертебробазилярной артериальной системы».

Ишемия в вертебро-базилярной зоне может проявляться не только в виде обратимых транзиторных ишемических атак или хронической сосудисто-мозговой недостаточности, но и развитием инсультов. У 30% пациентов с симптомами ВБН в течение 5 лет возникает инсульт. При атеросклерозе проксимальных сегментов БЦА в 51% имеется вовлечение именно подключичной артерии. Среди основных причин, приводящих к поражению подключичных артерий, на первом месте стоит атеросклероз, гораздо реже экстравазальная компрессия и неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Левая подключичная артерия страдает в 2-3 раза чаще, чем правая.
Симптомы
Симптомы со стороны верхней конечности возникают в 54%, мозговая симптоматика в 77%. Ассимптомное течение при изолированном поражении ПКА достигает 20%. Стенозы ПКА могут осложняться дистальной атероэмболией. Клинически феномен обкрадывания проявляется симптомами ВБН, за счет ретроградного потока крови по позвоночной артерии. ВБН может включать признаки дисциркуляторной энцефалопатии, полушарную симптоматику в виде развития сенсорных и пирамидных нарушений (альтернирующий синдром), вестибулярных (атаксия, нистагм, интенционный тремор) и кохлеарных (одностороннее снижение слуха, шум в ухе) симптомов, зрительных (выпадение полей зрения, фотопсии), симптомов нарушения функции черепно-мозговых нервов (стволовая симптоматика в виде глазодвигательных расстройств, периферический парез мимической мускулатуры, бульбарный и псевдобульбарный синдромы), характерны дроп-атаки (синдромы Унтернхерншейдта), синкопе, системное и несистемное вертиго. Возможны сопутствующие вегетативные проявления: тошнота, рвота, изменение артериального давления, частоты сердечных сокращений, гипергидроз. Степень выраженности этих признаков зависит от локализации и размера очага ишемии, а также состояния коллатерального кровообращения.

Изменение кровотока по позвоночной артерии не всегда ведет к ВБН за счет компенсированного кровотока по виллизиевому кругу замкнутого типа. Функциональная неполноценность, или разобщение виллизиева круга за счет отсутствия одной или двух передней или задней соединительных артерий может привести к развитию внутримозгового синдрома обкрадывания.

Субъективными признаками брахиальной ишемии являются зябкость, похолодание, онемение пальцев кисти, «перемежающаяся хромота» руки, на поздних стадиях развивается боль в покое, трофические нарушения.
Диагностика
Заподозрить поражение ПКА возможно уже на этапе физикального обследования – различие артериального давления и пульса на обеих руках (возможно полное их отсутствие), систолический шум над проекцией стенозированной подключичной артерии. Градиент артериального давления на обеих руках более 20 мм рт ст говорит в пользу наличия СППО.

Для диагностики ВБН могут использоваться следующие функциональные пробы: проба де Клейна, Hautant’s-тест, vertebralartery-тест, dizziness-тест.

Окклюзии и стенозы ПКА с развитием СППО подтверждаются при ультразвуковом триплексном сканировании – коллатеральный тип кровотока дистальнее места поражения подключичной артерии, а также постоянный или преходящий в фазу систолы ретроградный кровоток по позвоночной артерии на этой же стороне.

Тем не менее, антеградный тип кровотока по позвоночной артерии при поражении первой порции ПКА не исключает наличие steal-феномена за счет хорошо развитой позвоночно-подключичной коллатеральной сети. В таких случаях, чтобы выявить так называемый «латентный» steal выполняют пробу с реактивной гиперемией – в момент декомпрессии плечевой артерии регистрируют ускорение кровотока в подключично-позвоночных ветвях и снижение в дистальных отделах (V4) позвоночной артерии.

В зависимости от результата триплексного сканирования с тестом реактивной гиперемии различают три вида синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания:

1. 
   постоянный (при окклюзии или критическом стенозе устья подключичной артерии или БЦС более 90%) – кровоток по позвоночной артерии имеет обратное направление, а тест реактивной гиперемии регистрирует стойкий усиленный ретроградный кровоток, сохраняющийся в течение нескольких секунд.
   
2. 
   преходящий (при стенозе более 50%) – кровоток в позвоночной артерии имеет обратное направление только в фазу систолы, тест реактивной гиперемии показывает медленное восстановление исходной картины.
   
3. 
   латентный (при стенозах менее 50%) – кровоток в позвоночной артерии антеградный, но изменен. Тест реактивной гиперемии в таких случаях показывает быстрое возвращение исходной доплерограммы.
   

Комбинация МСКТА и магнитно-резонансной ангиографии имеет большие возможности для определения морфологии атеросклеротических бляшек.

Показания для оперативного лечения:

1. 
   наличие СППО по данным ультразвукового триплексного сканирования;
   
2. 
   симптомное поражение со стороны верхней конечности, возникающее, как правило, более 70%;
   
3. 
   асимптомное поражение более 90% у больных с низким хирургическим риском при прогнозе предстоящей жизниболее 5 лет.
   
4. 
   нестабильная атеросклеротическая бляшка, угрожающая или приводящая к развитию дистальной эмболии.
   
5. 
   увеличение кровотока по внутренней грудной артерии для проведения в последующем маммарно-коронарного шунтирования.
   
6. 
   увеличение кровотока по подмышечной артерии для наложения в последующем диализного шунта или подмышечно-бедренного экстранатомического шунта.
   
7. 
   как первый этап реконструкции при расслоении и/или аневризме аорты, затрагивающих устье ПКА.
   

Рис.1 Рис.2 Рис.3

1. 
   Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Анри М. Рентгенэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов.
   
2. 
   Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Том 1. Москва: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008:193.
   
3. 
   Гавриленко А.В., Иванов В.А., Куклин А.В, Аль-Юсеф Н.Н. Открытые операции или эндоваскулярные вмешательства при поражениях первого сегмента подключичной артерии? Ангиология и сосудистая хирургия. 2015; 21(1):72-75.
   
4. 
   Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.