Вопросы экспертизы и динамического наблюдения при некоторых нозологических формах в подростковом возрасте

В информационно-методическом письме представлены некоторые наиболее часто диагностируемые среди детей подросткового возраста нозологические формы. Освещены вопросы динамического наблюдения, санаторно-курортного лечения, определения профессиональной пригодности и пригодности к службе в Вооружённых силах, что имеет важное государственное значение, поскольку способствует сохранению и укреплению состояния здоровья подростков и позволяет полноценно использовать молодые ресурсы страны.

Лечение подростков с АГ должно быть дифференцированным. Подростки с пограничной артериальной гипертензией (ПАГ) периода пубертата, как правило, не нуждаются в медикаментозной терапии. В первую очередь, показано адекватное сбалансирование режима учебы, труда и отдыха. Сон должен составлять 8-9 ч. в сутки. Необходимо исключить психоэмоциональное и физическое перенапряжение. При появлении признаков социально-психологической дезадаптации показана психологическая коррекция у психотерапевта.

Профилактика:

• 
  формирование здорового образа жизни;
  
• 
  отказ от курения и употребления алкоголя;
  
• 
  занятия физической культурой и спортом;
  
• 
  улучшение социальной и экологической обстановки.
  

• 
  развитие и совершенствование диспансеризации подростков с АГ;
  
• 
  исключение физического и нервного перенапряжения;
  
• 
  исключение профессиональных вредностей;
  
• 
  соблюдение диеты;
  
• 
  создание положительного психологического климата в семье и в подростковых коллективах;
  
• 
  адекватная дифференцированная терапия.
  

К первой группе учета следует относить подростков с факторами риска АГ. Они представляют 2-ю группу здоровья и им необходимо проводить мероприятия, направленные на первичную профилактику АГ.

Ко второй группе учета относятся подростки с ПАГ периода пубертата, составляющие 3-ю группу здоровья. В этой группе помимо первичной профилактики необходимо использовать немедикаментозные методы лечения.

К третьей группе учета относятся подростки с патологической ПАГ и ГБ I, II стадии, представляющие 4-ю группу здоровья. Эти подростки, помимо профилактических мероприятий, должны получать медикаментозное лечение. Критерием перевода в другую группу является стойкая нормализация АД. Нормализация АД в течение 2 лет служит основанием для снятия с диспансерного учета.

Профессиональная ориентация должна быть направлена на исключение специальностей, связанных с хроническим стрессом, тяжелой физической работой, работой в ночное время, в неблагоприятных метеорологических условиях, а также с вибрацией и шумом.

Пригодность к службе в армии определяется военно-врачебной комиссией после тщательного стационарного обследования и выявления генеза и формы АГ.

Миокардиодистрофия (код по МКБ 10 I 52.8)

Первичная профилактика должна быть направлена на предупреждение заболеваний и поражений, могущих вызвать миокардиодистрофию. Прежде всего, необходимо организовать полноценное питание подростков как в семье, так в школах, средних и высших учебных заведениях. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов. При этом калорийность пищи должна соответствовать потребностям организма для профилактики ожирения. При наклонности к ожирению показано применение разгрузочных дней, редуцированных диет.

Необходимо содействовать внедрению здорового образа жизни: отказ от курения и употребления алкоголя, занятие физической культурой и спортом. Необходимо активно выявлять очаги хронической инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит, синуситы, отиты и т. д.) с последующей их санацией.

На производстве следует вести активную борьбу с профессиональными вредностями, являющимися причиной развития миокардиодистрофии (вибрация, ионизирующие излучения, действие токов высокой частоты).

Для профилактики дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения необходима строгая индивидуализация физической нагрузки.

Опасность развития инфекционного эндокардита наиболее высока у лиц с пролапсом митрального клапана, имеющих систолический клик и поздний систолический шум. Таким пациентам показана антибиотикопрофилактика, санация очагов хронической инфекции.

При нарастании митральной регургитации и увеличении миксоматозной дегенерации створок и появлении вегетаций на створках необходима госпитализация для углубленного обследования и проведения соответствующего лечения.

Лицам с первичным и вторичным пролапсом, отнесённым к 4 и 5-й группам здоровья, противопоказаны виды профессий, требующие значительных физических усилий, пребывания на открытом воздухе, в горячих цехах и холодных помещениях, профессии, связанные с риском для жизни окружающих.

Подростки, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у подросткового врача (группа Д-3) и пульмонолога, которые в случае необходимости консультируют их с аллергологом, дерматологом, ЛOP-специалистом и др. Каждому больному составляют индивидуальный план лечения с учетом формы и тяжести течения бронхиальной астмы, периода обострения или ремиссии.

Бронхиальная астма является одним из заболеваний, приводящим к инвалидности в детском и подростковом возрасте. Инвалидами III группы (ограниченно трудоспособными) признаются больные смешанной и инфекционно-зависимой бронхиальной астмой с легким или среднетяжёлым течением, с дыхательной недостаточностью (ДН) I и II степени; нетрудоспособными (инвалидами II группы) признаются больные с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы, с ДН II—III степени, осложнениями стероидной терапии, сердечно-сосудистой недостаточностью. В фазу ремиссии может быть рекомендована трудовая деятельность на дому.

Инвалидность I группы может быть определена МСЭК больным подросткам с тяжелым прогрессирующим течением астмы, с ДН III степени и сердечно-сосудистой недостаточностью, легочной гипертензией, периодически возникающим астматическим состоянием, требующим постоянного ухода.

Больные бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения освобождаются от экзаменов и участия в школьных и студенческих трудовых отрядах. Подростки с легким течением заболевания освобождаются только в период обострения. Занятия физической культурой проводятся только по программе ЛФК.

Профилактика муковисцидоза представляется достаточно трудной задачей, что связано с причинами как профессионального, так и социального характера. Первичная профилактика может вестись по нескольким направлениям: широкое распространение знаний об этом заболевании среди медработников, лиц, работающих с детьми и подростками, молодых людей, собирающихся вступить в брак; ранняя пренатальная диагностика муковисцидоза у плода, проводимая у беременных с отягощенным анамнезом, что даёт возможность путем своевременного прерывания беременности предупредить рождение больного ребенка.

Вторичная профилактика предполагает постоянный контроль за состоянием больного, диспансерное наблюдение и адекватное лечение.

Диспансеризация. Важную роль в успешном лечении больных муковисцидозом играет его правильная организация. Проводимые мероприятия строятся на создании индивидуальной диспансерной программы для каждого больного на основе общей схемы, которая включает в себя ежемесячные посещения центра с, проведением комплексного обследования (общеклинические исследования, функция внешнего дыхания, микробиологические и иммунологические исследования). Необходимо контролировать уровень глюкозы в крови и состояние органов брюшной полости. Эти больные включаются в группуД-3.

Экспертиза. Занятия физкультурой и спортом для больных муковисцидозом являются необходимыми и входят в процесс лечения. Подход к разрешению подросткам посещать занятия физкультурой решается строго индивидуально. Критерием достаточности и правильного выбора служат улучшение общего состояния больного и отсутствие усталости от занятий. Нельзя допускать ухудшения газового состава крови или снижения массы тела. Выбор способов обучения подростка – индивидуальный, зависит от состояния пациента. Выпускники общеобразовательных учреждений освобождаются от экзаменов по заключению клинической экспертной комиссии. При профориентации больных муковисцидозом следует опираться на состояние здоровья и наличие распространенных бронхоэктазов с частыми обострениями. Они могут обучаться в высших и средних учебных заведениях по специальностям экономики, права, искусства и библиографии. Больным противопоказаны все рабочие специальности, которым обучают в ПТУ. Освидетельствование больных муковисцидозом производится на основании приказа № 117 от 4.07.91 МЗ РФ, приложение 1, раздел III, п. 6, которое предусматривает признание больного муковисцидозом инвалидом детства на срок до 16 лет. От работы в летних трудовых коллективах больные освобождаются, так как они нуждаются в постоянном проведении лечебных мероприятий и индивидуальном режиме.

При проведении военно-врачебной экспертизы больные муковисцидозом с тяжелой и среднетяжелой формой течения болезни признаются не годными к военной службе. При наличии у призывников легкой формы заболевания — они являются ограниченно годными.

В течение года после выявления хронического гастрита или после его обострения больного наблюдают в группе Д-III. Диспансерное наблюдение включает ФГДС, определение Н. pylori, исследование кала на яйца глистов, копрограмму, анализы крови и мочи.

Дважды в год больных осматривает стоматолог, консультации гастроэнтеролога – по показаниям. Важен контроль за массой тела, соматическим и половым развитием. Необходимо адекватное лечение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, профилактика и устранение гиповитаминоза.

При отсутствии обострений через 1 год больного переводят в группу Д-1, но с учёта не снимают.

Работа в трудовых объединениях школьников (ТОШ) — только при возможности питания в домашних условиях.

Больным противопоказаны работы, требующие тяжелых физических нагрузок, а также в судостроении, строительстве, горячих цехах, погрузочно-разгрузочные работы, связанные с частыми разъездами, командировками (проводники поездов, водители транспорта, механизаторы в сельском хозяйстве).

Подростков, больных хроническим гастритом в стадии полной ремиссии, относят к III, а в неполной ремиссии — к IV группе здоровья.

Первичная профилактика ДЖВП предусматривает полноценное и регулярное питание, оптимальную двигательную активность, профилактику ожирения, санацию очаговой инфекции, устранение вегетативной дистонии.

Критерием эффективности диспансерного наблюдения служит нормализация клинических и лабораторных показателей.

Больные могут участвовать в работе трудовых объединений школьников и студенческих строительных отрядов при условии их проживания и приема пищи дома. Противопоказания к производственному обучению те же, что и для больных язвенной болезнью.

После перенесенного острого пиелонефрита подростки подлежат наблюдению в течение 2—3 лет. В первые 3 мес. наблюдения общий анализ мочи следует проводить каждые 10 дней, при нормальных общих анализах мочи каждые 3—4 нед. выполняют пробу Нечипоренко или Аддиса-Каковского (при условии хранения мочи в холодильнике в течение всего периода сбора). Посев мочи обязателен в течение первого года наблюдения один раз в месяц, а в последующем один раз в 3 мес. (осенью и зимой) и в периоде интеркурентных заболеваний, особенно при наличии фебрильной лихорадки.

Контроль состояния функции почек осуществляется с помощью проб Реберга и Зимницкого один раз в 6 мес. независимо от характера течения заболевания за весь период диспансерного наблюдения.

Кровь исследуют после выписки из стационара один раз в месяц в течение 3 мес., а затем один раз в 3 мес. – перед осмотром врача. Обязательными являются осмотры врача отоларинголога для выявления и лечения хронической носоглоточной инфекции, а также профилактические осмотры стоматолога и проведение санации зубов.

При хроническом пиелонефрите всем подросткам проводят противорецидивное лечение, особенно в течение первого года наблюдения, в последующем – в осенне-зимний период времени. Первые 6 мес. противорецидивная терапия осуществляется согласно рекомендациям стационара, в последующем – в зависимости от течения заболевания. В комплексе средств противорецидивного лечения следует использовать поливитамины и средства неспецифической иммуностимуляции – пентоксил, метилурацил, натрия нуклеинат, лизоцим, корень женьшеня, элеутерококк и другие.

При возникновении интеркурентного заболевания врачу надлежит назначить больному противорецидивное лечение с использованием противомикробных средств с учетом анамнеза и преморбидного фона. Выбор препарата должен быть определен характером флоры. При нарушении уродинамики в комплексе противорецидивных средств следует использовать спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, платифиллин, келлин и другие), мочегонные препараты, физиотерапевтическое лечение.

Профилактические прививки проводят при снятии с учета, а при рецидивирующем течении заболевания прививка может быть проведена в случае длительной клинико-лабораторной ремиссии.

Вопрос о физической нагрузке решается следующим образом: при условии полной клинико-лабораторной ремиссии подросток находится на обычном режиме (занятия на уроках физкультуры по школьной программе), но с исключением больших физических нагрузок (прыжки, бег на длинные дистанции), участия в спортивных соревнованиях. Являются обязательными проведение гигиенической гимнастики по утрам и занятия лечебной физкультурой по специальной программе в соответствии с заболеванием. Разрешается катание на велосипеде, лыжах в умеренном темпе, плавание в бассейне.

Круг выбора профессии зависит от выраженности клинических проявлений болезни и состояния функции почек, Подросткам, страдающим хроническим заболеванием почек любой этиологии, противопоказаны работы, связанные с пребыванием в неблагоприятных климатических условиях, способствующих переохлаждению организма, а также в условиях перегревающего микроклимата и больших температурных перепадах; работы в контакте с любыми токсическими веществами и промышленными ядами (свинец, ртуть, органические растворители); с большими физическими нагрузками. Не следует рекомендовать освоение профессий строительного профиля, судостроения, текстильной промышленности, в горячих цехах металлопромышленности, кулинарии (повар, пекарь-кондитер), в резиново-техническом производстве, в производстве строительных материалов, в химической промышленности, в некоторых профессиях радиотехники (радиомонтаж). При частых обострениях болезни селениями стойкой почечной недостаточности подростка рекомендуется освидетельствовать через МСЭК для определения группы инвалидности. Такие подростки могут обучаться в училищах и техникумах системы собеса с легкими профессиями, либо работать по тем же профессиям в системе социального обеспечения. Возможность обучения в техникумах и вузах подростков, страдающих хроническими заболеваниями почек при стойкой почечной недостаточности, согласно существующим перечням медицинских противопоказаний, резко ограничена.

Медицинская группа для занятий физкультурой при ЖДС – основная (1), при анемии – специальная (3).

Литература:

1. 
   Подростковая медицина. Руководство для врачей/ под ред. проф. Л.И. Левиной. СПб: спец. литература – 1999
   
2. 
   Медведев В.Г., Четвериков В.А. Диспансеризация подростков: ГИДУВ, 2011
   
3. 
   Левин В.М., Рутенберг Э.С. Профессиональная отриентация и врачебная профессиональная консультация подростков. Л.: Медицина, 2007
   
4. 
   Малахова А.Н., Лялин М.И. Врачебная профессиональная консультация учащихся с отклонениями в состоянии здоровья; Руководство для врачей школ. М.: Медицина, 2003