Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь крона), современные подходы к лечению

(Информационно-методическое письмо)

Благовещенск, 2016

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) характеризуются иммунным воспалением кишки – поверхностным (в пределах слизистой оболочки) при язвенном колите и трансмуральным при болезни Крона. Заболевания в значительной степени схожи между собой по патогенезу, морфологическим изменениям, ряду клинических проявлений и подходам к лечению. Вместе с тем они имеют клинические различия.

ВЗК – патология индустриально развитых стран, в основном, городского населения (соотношение город /село как 5:1). Частота распространения для НЯК 5-20 и для БК 5-10 случаев на 100 000 населения. В последние годы отмечается рост ВЗК, пиковый возраст начала заболеваний приходится на второе и третье десятилетия жизни, чаще болеет население Европы и Северной Америки. Соотношение НЯК: БК от 2:1 до 10:1.

В этиопатогенезе ВЗК играют большую роль играют генетические факторы, пищевые аллергены, инфекции (бактерии, вирусы), также вредные факторы окружающей среды, психические факторы, вызывающие нарушение иммунологических реакций, дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, приводящие к повреждению эпителия кишечника, которое приводит к образованию новых антигенов в организме, приводящих к деструкции ткани кишечника.

Классификация ВЗК в настоящее время осуществляется по распространённости поражения кишечника:

Язвенный колит:

1. 
   Язвенный проктит;
   
2. 
   Левосторонний колит;
   
3. 
   Тотальный колит.
   

• 
  острое (типичное и фульминантное);
  
• 
  хроническое (непрерывное и рецидивирующее).
  

1. 
   Терминальный отдел подвздошной кишки
   
2. 
   Илеоцекальный отдел
   
3. 
   Толстая кишка (в т.ч. прямая)
   
4. 
   Тонкая кишка
   
5. 
   Другие локализации (пищевод, желудок).
   

• 
  Стриктурирующая;
  
• 
  Пенетрирующая;
  
• 
  Воспалительно-инфильтративная.
  

В клинической картине ВЗК преобладает неоформленный стул с примесью слизи и крови от 6 до 10-15 раз в сутки. Кровь и слизь чаще бывает при ЯК. Боли при ЯК чаще возникают в левой половине живота и прямой кишке, часто – тенезмы. При БК боли возникают чаще в правой подвздошной области. Часто характерна субфебрильная температура, снижение массы тела. При БК часто бывают перианальные свищи, аноректальные трещины, часто пальпируется образование в правой подвздошной области. В клиническом анализе крови часто имеется анемия железодефицитная, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ, значительно повышается содержание фекального кальпротектина.

Диагностика ВЗК: Необходим осмотр проктологом с проведением ректороманоскопии, фиброколоноскопии с биопсией из 5 различных участков кишки.

Признаки язвенного колита: гиперемия слизистой кишки с утратой сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, контактная кровоточивость, плоские сливные изъязвления слизистой, псевдополипы, криптабсцессы, гной в просвете кишки. Прямая кишка повреждена в 90% случаев. Морфологически – картина воспаления с инфильтрацией слизистой оболочки полиморфно – ядерными лимфоцитами.

Признаки Болезни Крона: афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспалённой слизистой, язвы – трещины, рельеф «булыжной мостовой», сужение просвета кишки, сегментарное распространение, прямая кишка не повреждена в 80% случаев. Морфологически – лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация, лимфоидная гиперплазия, фиброз стенки кишки.

Дифференциальный диагноз ВЗК проводится с:

• 
  туберкулёзом кишечника;
  
• 
  ишемическим колитом;
  
• 
  псевдомембранозным колитом;
  
• 
  раком толстой кишки;
  
• 
  дивертикулитом;
  
• 
  геморроем;
  
• 
  острой кишечной инфекцией;
  
• 
  паразитарным колитом.
  

Осложнения ВЗК

Язвенный колит: тромбозы и тромбоэмболии, перфорация стенки кишки, перитонит, рак толстой кишки, кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, сепсис.

Болезнь Крона: стриктуры с острой и хронической кишечной непроходимостью, перфорация стенки кишки и перитонит, межпетлевые свищи и абсцессы брюшной полости, кишечное кровотечение, токсическая дилатация кишки, перианальные свищи, аноректальные трещины, рецидивирующие парапроктиты, сепсис и тромбозы периферических вен, абдоминальные инфильтраты.

Внекишечные проявления ВЗК:

1. 
   Осложнения, связанные с активностью процесса:
   

• 
  поражения суставов: артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит;
  
• 
  некротизирующая пиодермия, узловатая эритема;
  
• 
  афтозный стоматит;
  
• 
  эписклерит, увеит, иридоциклит.
  

2. 
   Осложнения, не связанные с активностью процесса: первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, билиарный цирроз, амилоидоз.
   
3. 
   Осложнения, связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки: нефролитиаз, холецистолитиаз и др.
   

• 
  купирование активного процесса воспаления;
  
• 
  профилактика осложнений;
  
• 
  поддержание стойкой ремиссии;
  
• 
  предупреждение и купирование рецидивов;
  
• 
  улучшение качества жизни.
  

1. 
   Проктит.
   

• 
  Лёгкая и среднетяжёлая атака:
  

При неэффективности лечения подключаются ректальные формы глюкокортикостероидов (ГКС): суппозитории с преднизолоном 10 мг 1-2 р/сутки) и пролонгируется до 6-8 недель. При отсутствии эффекта к лечению добавляются пероральные формы месалазина 3-4 г/сутки. При отсутствии эффекта показано назначение системных ГКС (преднизолон 0,75 мг/кг) в комбинации с азатиоприном (АЗА) 2 мг/кг или 6-меркаптопурином (6-МП) 1,5 мг/кг. Местная терапия (свечи с преднизолоном 10 мг 1-2 р/сутки) может быть продолжена.

При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия – местное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г 3 раза в неделю в виде монотерапии не менее 2-х лет.

При достижении ремиссии, индуцированной при помощи ГКС поддерживающая терапия проводится при помощи АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2-х лет.

• 
  Тяжёлая атака
  

При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-х недель к лечению добавляется АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг. При достижении ремиссии противорецидивная терапия проводится АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг до 2-х лет. При рецидиве, требующем повторного назначения КГС также к лечению добавляются АЗА и 6-МП в данных дозах и противорецидивное лечение проводится данными препаратами.

2. 
   Левосторонний и тотальный колит
   

• 
  Лёгкая атака
  

При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится при помощи перорального месалазина 1,5 г/сутки (допустимо назначение сульфасалазина 3 г вместо месалазина). Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г 2 р/в неделю (терапия «выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии.

• 
  Среднетяжёлая атака
  

При отсутствии эффекта от 5-АСК показано назначение системных стероидов (преднизолон 1 мг/кг) в сочетании с АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг. При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится при помощи АЗА 2 мг/кг/сут, или 6-МП 1,5 мг/кг в течение 2-х лет. При отсутствии эффекта от системных стероидов показано проведение биологической терапии (инфликсимаб 5 мг/кг на 0, 2,6 неделях) в сочетании с АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2-х лет. Поддерживающая терапия проводится при помощи АЗА (или 6-МП) в сочетании с введением инфликсимаба каждые 8 недель в течение не менее 1 года. При невозможности пролонгированного использования инфликсимаба поддерживающая терапия проводится только тиопуринами. В случае непереносимости тиопуринов лечение проводится инфликсимабом в виде монотерапии.

• 
  Тяжёлая атака
  

Лечение: в/в введение ГКС-преднизолон 2 мг/кг/сут

• 
  местная терапия клизмами с месалазином 2-4 г/сутки или гидрокортизоном 125 мг/сутки.
  
• 
  инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация.
  
• 
  коррекция анемии (гемотрансфузии при анемии Нв ниже 80 г/л, далее – терапия парентерально препаратами железа.
  
• 
  подключение дополнительного энтерального питания у истощённых пациентов.
  
• 
  при наличии лихорадки, подозрении на кишечную инфекцию – назначение антибактериальной (АБ) терапии: 1-я линия – метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней.
  

При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится при помощи 1,5-2,0 г месалазина в течение 2-х лет. Допустимо назначение сульфасалазина 3,0г/сутки.

При отсутствии эффекта от стероидной терапии через 7 дней показана терапия 2-й линии:

• 
  биологическая терапия инфликсимабом 5 мг/кг (введение в рамках индукционного курса на 0,2 и 6 неделе) или
  
• 
  введение циклоспорина А в/в или внутрь 2-4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови.
  

При отсутствии ответа на 2-ю инфузию инфликсимаба или 7-дневную терапию циклоспорином А необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения.

1. 
   Илеоцекальная локализация
   

• 
  Лёгкая атака
  

• 
  Среднетяжёлая атака
  

При отсутствии эффекта от кортикостероидов или обострении БК после отмены (или снижения дозы стероидов) – гормонозависимая форма, или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив через 3-6 мес после отмены ГКС) показана биологическая терапия или хирургическое лечение.

2. 
   Болезнь Крона, толстокишечная локализация
   

• 
  Лёгкая атака
  

• 
  Среднетяжёлая атака
  

3. 
   Болезнь Крона, тонкокишечная локализация
   

• 
  Лёгкая атака
  

• 
  Среднетяжёлая атака
  

4. 
   Болезнь Крона, любая локализация, тяжёлая атака
   

• 
  в/в введение ГКС: преднизолон 2 мг/кг/сут (по 25 мг 4 р/сут в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный приём (преднизолон 1 мг/кг/сут). В первые 5-7 дней целесообразно комбинировать пероральные ГКС с в/в введением преднизолона по 50 мг/сутки.
  
• 
  назначение иммуносупрессоров: АЗА (2,0-2,5 мг/кг, 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/сут п/к или в/м)
  
• 
  АБ терапия: 1-я линия – метронидазол 1,5 г/сут + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней. 2-я линия – цефалоспорины в/в 7-10 дней.
  
• 
  инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация.
  
• 
  энтеральное питание у истощенных пациентов
  

1. 
   «Гастроэнтерология» национальное руководство, краткое издание, ГЭОТАР – Медиа, Москва, 2011г
   
2. 
   И.Л.Халиф; Е.А. Белорусова « Консервативная терапия воспалительных заболеваний кишечника в схемах», Москва, 2014г
   
3. 
   В.Т. Ивашкин, С.И. Раппопорт « Справочник по гастроэнтерологии», Москва, 2011г.