Острый парапроктит (Информационно-методическое письмо) Благовещенск, 2016 Острый парапроктит

(Информационно-методическое письмо)

Благовещенск, 2016

Острый парапроктит (ОП) является одной из актуальных проблем проктологии. Больные парапроктитом составляют до 1% от общего числа хирургических больных, лечившихся в стационаре, и 24-50% от числа больных с заболеваниями прямой кишки. Мужчины болеют чаще, чем женщины и это соотношение составляет от 1,5:1 до 4,7:1. При обычном лечении ОП с помощью вскрытия и дренирования гнойника, рецидив заболевания возникает у 50-80% больных и требуют в дальнейшем повторных, а не редко и неоднократных хирургических вмешательств, что ухудшает результаты лечения.

Острым парапроктитом называют гнойное воспаление стенки прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, исходящее, как правило, со стороны анального канала.

Общепризнано, что возбудителями инфекция при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. По данным различных авторов микробная флора представлена стафилококком и его ассоциациями в 44% случаев, грамотрицательными и грамположительные, палочками и их ассоциациями – 40%, монобактериальной флорой – 38%. Специфическая инфекция является возбудителем ОП в обшей сложности в 1-2% случаев. Парапроктит, вызванный анаэробной инфекцией, может проявляться в виде газовой флегмоны клетчатки таза, гангренозного или гнилостного парапроктита.

В патогенезе ОП большую роль отводят механическим повреждениям кишечной стенки (микротравмы), которые возникают чаще и легче у людей, страдающих заболеваниями прямой кишки, такими как геморрой, трещины заднего прохода, разного рода проктитами. Значительную роль в развитии ОП имеет состояние анальных желез и крипт, куда они открываются, так как анальные железы и крипты являются источником и резервуаром инфекции. Инфекционный процесс распространяется по анальным железам двумя путями: непосредственно из просвета кишки, либо по лимфатическим путям.

Классификация.

Классификация ОП основывается на локализации гнойника или инфильтрата в фасциалыю клетчаточных пространствах таза и расположения внутреннего отверстия в анальном канале.

Классификация по течению заболевания:

1. 
   Острые;
   
2. 
   Инфильтративные;
   
3. 
   Хронические.
   

1. 
   Подкожные (параанальные ) – 56%;
   
2. 
   Подслизистые – 2-8%;
   
3. 
   Седалищно-прямокишечные (ишеоректальные) – 34%;
   
4. 
   Тазово-прямокишечные (пильвиоректальные) – 8-15%;
   
5. 
   Позадипрямокичные (ретроректальные) – 2%.
   

По расположению внутреннего отверстия в анальном канале.

1. 
   Задние – 65%;
   
2. 
   Передние – 30%;
   
3. 
   Боковые – 5%.
   

По характеру инфекции:

1. 
   Вульгарные;
   
2. 
   Анаэробные;
   
3. 
   Специфические.
   

Если после самопроизвольного или нерадикального вскрытия параректального абсцесса его внутренне отверстие заживает прочным рубцом, то наступает выздоровление. Такой исход наблюдается в 20-25% случаев.

В тех случаях, когда внутреннее отверстие гнойника при парапроктитах остается зияющим, а это наблюдается у 50-55% больных, образуется свищ прямой кишки.

Наконец, если внутренне отверстие параректального абсцесса затягивается слабым, втянутым, легко травмирующимся рубцом, что бывает в 20-25% случаев, то возникает острый рецидивирующий парапроктит.

По литературным данным % перехода острого парапроктита в хронический, т.е. возникновение параректального свища, колеблется ОТ 25% до 77% (по данным Дульцева, Саломонова и соавторов).
Клиника и диагностика.

Заболевание начинается довольно остро. Появляются боли в области з/прохода, усиливающиеся при дефекации, повышается температура тела, нередко появляются дизурические расстройства (как правило, передние подкожные парапроктиты).

Местные признаки подкожного парапроктита довольно характерны: в глубине подкожной клетчатки на расстоянии 2-4 см от з/прохода, а иногда непосредственно под переходной складкой появляется резко болезненный воспалительный инфильтрат, и даже флюктуация в далеко зашедших случаях, кожа в этой области гиперемирована. Радиальные кожные складки, идущие от з/прохода сглаживаются, появляется выпячивание в той или иной стороне от заднего прохода.

Параллельно с развитием местных признаков у больного нарастают и общие проявления: повышается температура тела, определяются изменения со стороны крови, общего самочувствия, и чем выше располагается гнойник, тем ярче они выражены.

В начальной стадии болезни никаких признаков гиперемии кожи на промежности нет, и только толчкообразное надавливание на соответствующей стороне промежности вызывает резкую болезненность. При ректальном исследовании обнаруживается выпирающее болезненное уплотнение её стенки в зоне расположения абсцесса. Когда гнойный процесс распространяется в сторону подкожно-жировой клетчатки, появляются воспалительные изменения клетчатки и гиперемия кожи. Выражена картина интоксикации.

Тазово-прямокишечный парапроктит локализуется в пельвиоректальном пространстве между диафрагмой таза /m. levator. ani/ прямой кишкой и тазовой брюшиной.

Отмечаются тупые боли в тазу, лишь иногда усиливающиеся при дефекации, выражена картина интоксикации. При пальцевом исследовании выявляется резко болезненный инфильтрат значительных размеров, верхний полюс которого не достигается пальцем. Тоже отмечается при ретроректальном парапроктите, здесь также не представляется возможным достичь верхнего полюса инфильтрата т.к. последний может доходить до уровня крестцового изгиба. Точкообразная пальпация задней промежности - между анусом и копчиком может обнаружить резкую болезненность.

В это время больные нередко ходят медленно, с трудом, сидеть могут только склонившись в здоровую сторону и держа на весу ягодичную область пораженной стороны. Лежать больные предпочитают на здоровой стороне, согнув и подтянув ноги к животу, иногда для облегчения страданий больные принимают колено локтевое положение. В этом положении снимается давление органов брюшной полости на область малого таза, боли несколько уменьшаются.

Итак, анамнез, данные объективного осмотра, обязательное ректальное исследование позволяет установить диагноз ОП той или иной его локализации, степень распространения гнойного процесса – лечение только хирургическое.

Единственный метод лечения, позволяющий устранить как острый, так и хронический парапроктит – операция, выполняемая под внутривенной, перидуральной анестезией или с использованием масочного наркоза, причём при остром процессе она должна выполняться сразу же после установления диагноза.

Радикальная операция при остром парапроктите состоит из вскрытия гнойника, дренирования его полости, а также обязательного иссечения воспалённой крипты и перекрытия хода, по которому инфекция распространяется на параректальную клетчатку. Только в этом случае возможно полное выздоровление.

Однако на деле радикальная операция выполняется редко, поскольку не всегда хирург имеет соответствующий навык. В большинстве случаев гнойник просто вскрывают и дренируют, так что остаётся риск повторного возникновения парапроктита или формирования свищевого хода.

Первый этап операции – вскрытие и дренирование гнойника на промежности осуществляют в основном двумя типами разрезами: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах ОП когда свищевой ход располагается к нутри от сфинктера. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Второй этап операции – ликвидация внутреннего отверстия гнойника зависит от отношения свищевого хода к сфинктеру. При подкожных гнойниках этот ход интрасфиктерный, при ишиоректальном ход свища транссфинктерно или, реже экстрасфинктерно, а при пельвиоректальном и ретроректальном парапроктите, свищ проходит к наружи от сфинктера.

Подслизистый парапроктит – вскрывается со стороны прямой кишки продольным разрезом, или выполняется операция Габриеля.

Подкожный и ишиоректальный парапроктит в основном вскрываются полулунным разрезом на стороне поражения, обязательно отступя от края ануса не менее 3 см., чтобы избежать повреждения волокон наружного сфинктера разрезы должны быть адекватными, т.е. достаточными по протяженности до границы здоровых тканей.

При пельвиоректальном парапроктите рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку, расслаивание мышцы может быть произведено тупым путем - пальцем или корцангом. Рассечение или расслоение плоской и широкой мышцы, поднимающей задний проход, следует производить только в продольном направлении, т.к. при поперечном рассечении имеет опасность повреждения крупных артериальных и венозных стволов, располагающихся у стенок таза. Дренирование гнойника выполняется с таким расчетом, чтобы в глубине раны не оставалось карманов и отток был достаточным, ибо не большой разрез, снимает, конечно, остроту процесс, но при этом обычно распространение гноя по клетчаточным пространствам не прекращается.

При ретроректальном парапроктите дренирование гнойной полости может быть осуществлено двумя путями: из полулунного разреза справа или слева от средней линии (чтобы не пересекать анально-копчиковую связку) или из полулунного разреза по средней линии с пересечением связки, что даёт большой обзор и обеспечивает широкое дренирование ретроректального пространства. Анально-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика.

Значительно отличается хирургическая тактика при гангренозно-гнилостных парапроктитах, протекающих с некротическим распадом тканей тазово-прямокишечной и седалищно-прямокишечной клетчатки. Процесс может распространяться на промежность и внутренние поверхности ягодичных областей, на бедра.

Особо тяжелое течение анаэробных парапроктитов с восходящим лимфангоитом и анаэробных парапроктитов с преобладающими явлениями общего сепсиса. Наличие данной инфекции угрожает жизни больного. Должны быть предприняты все меры для проведения комплексного лечения, прежде всего, производят широкие, множественные разрезы, заходящие за границы поражения. Явно некротизированные ткани удаляются. Если обнаруживается поступательное движение инфекции, появление новых инфильтратов, затеков, то делают дополнительные разрезы. Проводят массивную дезинтаксикационную, противовоспалительную и антибактериальную терапию.

Таким образом, хирургическое лечение и ведение больных с ОП трудоемко и требует определенных хирургических навыков.

• 
  Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например;
  
• 
  Левосин, а во второй, при появлении грануляций, – жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, Актовегин-желе);
  
• 
  Эффективно облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером;
  
• 
  На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму.
  

• 
  Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина;
  
• 
  Свечи с мети-лурацилом;
  
• 
  Мази Вишневского;
  
• 
  Ультрапрокт;
  
• 
  Левосин;
  
• 
  Актовегиновая;
  
• 
  Вазелиновое масло внутрь;
  
• 
  Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом.
  

1. 
   Абдулаев МШ, Мансурова АБ Острый парапроктит у больных сахарным диабетом. Колопроктология 2012г №1 стр 46-51
   
2. 
   Абрамов Е К , морозов Ю И, Марков АМ Результаты хирургического лечения острых и хронических парапроктитов с применением ультразвука. Проблемы проктологии: тезисы докладов Москва 1981г
   
3. 
   Шелыгин Ю А. Благодарный ЛА Справочник по колопроктологии Москва 2012г
   
4. 
   Чарышкин АЛ, Солдатов АА, Дементьев И Н. Результаты хирургического лечения больных хроническим парапроктитом. Фундоментальные исследования 2013г
   
5. 
   КоплатадзеА М, Бондарев Ю А, Смирнов С Г . Лечение сложных форм острого парапроктита. Хирургия 1992г
   
6. 
   Ривкин ВЛ. Бронштейн АС, Файн СН. Руководство по колопроктологии. Москва 2001г
   
7. 
   Федоров ВД, Воробьев ГИ. Ривкин ВЛ. Клиническая оперативная колопроктология. Москва 1994г