Диагностические пробы: от пациента до лаборатории. Влияние преаналитического этапа на качество результатов лабораторных исследований

(Информационно-методическое письмо)

К сожалению, большая часть усилий по стандартизации сосредоточена на аналитическом этапе. При этом не учитывается тот факт, что именно на аналитическом этапе количество операций непосредственно во время анализа минимально, в то время, как для преаналитического этапа меры контроля особо не разработаны и им не придается то значение, которое они заслуживают.

Преаналитический этап – это комплекс мероприятий, выполняемых от назначения врачом лабораторного анализа, до осуществления лабораторных измерений взятого материала. Этот этап в наименьшей мере находится под контролем лаборатории, т.к. значительная его часть осуществляется сотрудниками других подразделений медицинской организации (МО).

Преаналитический этап включает:

1. 
   Назначение анализа (врач МО);
   
2. 
   Взятие биоматериала;
   
3. 
   Транспортировка;
   
4. 
   Пробоподготовка.
   

Высокая текучесть кадров, недостаточное понимание принципов лабораторного процесса и слабая подготовка персонала создают предпосылки для возникновения ошибок в процессе взятия крови. В большинстве случаев ошибки допускаются при СБОРЕ ОБРАЗЦА И ЕГО ИДЕНТИФИКАЦИИ. Т.к отсутствуют стандарты на выполнение различных операций преаналитического этапа или эти стандарты игнорируются персоналом МО. В настоящее время разработана лишь незначительная часть протоколов по назначению лабораторных исследований при различных нозологиях. В различных МО применяются различные методики взятия биологического материала, причем влияние способа взятия на результат игнорируется.

Взятие венозной крови в наименьшей степени контролируется лабораторией. Зачастую выбор материала для взятия крови осуществляется персоналом МО без учета требований, что вынуждает отбраковывать значительную часть образцов.

Применение вакуумных систем, конечно, не может полностью гарантировать от ошибок во время процедуры венопункции, однако позволяет в наибольшей мере обеспечить единообразие образцов. Число случаев гемолиза, микросгустков в образце венозной крови значительно увеличивается при двукратном прохождении крови через иглу шприца под давлением. Отбраковка таких образцов в лаборатории в настоящее время осуществляется только при визуальном контроле.

Качество образца в значительной мере определяет точность работы приборов на аналитическом этапе исследования. Несмотря на то, что соотношение крови и антикоагулянтов общеизвестно, на практике оно часто не соблюдается. Это происходит из-за того, что при ручном дозировании не представляется возможным точно соблюдать необходимое соотношение крови и реагента, и, кроме того персонал процедурных кабинетов не всегда представляет себе последствия нарушения регламента взятия крови. Единственная возможность поддержания необходимого соотношения – использование с промышленно созданным вакуумом. Также системы забирают строго указанный на пробирке объем крови и имеют на этикетке риску, позволяющую лаборантам визуально контролировать соблюдение объемных требований

Одной из главных причин влияющих на достоверность результатов, является несоблюдение сроков постановки лабораторных тестов и правил транспортировки проб в лабораторию. К примеру, значительная часть расхождений между автоматизированным и микроскопическим подсчетом клеточных элементов вызвана несоблюдением сроков доставки тестов. Стандартизация сроков доставки и жесткое соблюдение стандартов позволит избежать ошибочных результатов.

На результаты лабораторных исследований могут оказывать влияние:

• 
  Возраст;
  
• 
  Беременность;
  
• 
  Питание;
  
• 
  Физическая активность;
  
• 
  Курение;
  
• 
  Алкоголь;
  
• 
  Препараты, вызывающие зависимость;
  
• 
  Онкологические, хронические заболевания;
  
• 
  Выбор времени по отношению к диагностическим и лечебным процедурам.
  

Чтобы исключить влияние этих факторов, рекомендуется 12- часовой период голодания перед взятием проб на исследование. За 1 час до обследования необходимо воздержаться от курения, поскольку это может завышать содержание глюкозы в крови. Также у курильщиков повышено содержание эритроцитов в крови.

Употребление алкоголя в зависимости от его продолжительности и степени может вызывать снижение глюкозы в сыворотке, повышение лактата и активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) в крови. Результаты исследований на сифилис часто бывают ложноположительными

Препараты, вызывающие зависимость могут влиять на результаты , чаще приводящие к повышению амилазы и липазы.

Также многие диагностические процедуры способны изменить результаты исследований:

• 
  Оперативное вмешательство;
  
• 
  Переливание крови и кровезаменителей;
  
• 
  Пункции, инъекции, биопсия;
  
• 
  Массаж;
  
• 
  Эндоскопия;
  
• 
  Диализ;
  
• 
  Эргометрия, ЭКГ;
  
• 
  Функциональные тесты (глюкозо-толерантный тест);
  
• 
  Контрастная среда;
  
• 
  Стресс;
  
• 
  Ионизирующая радиация.
  

При терапевтическом лекарственном мониторинге необходимо принимать во внимание срок достижения пика концентрации, после введения лекарства и фазу стабильного состояния перед введением следующей дозы препарата.

Забор крови никогда не следует осуществлять вблизи от места проведения инфузии. Пробы следует брать из руки, противоположной той, куда производилось вливание, необходимо выждать время после её проведения. Если пробы берутся из венозных или артериальных катетеров, канюлю следует промывать изотоническим физиологическим раствором в объеме, соизмеримом с объемом катетера. Прежде, чем начать взятие крови, первые 5 мл крови следует удалить.

Для гепаринзависимых методов (тромбиновое время, АЧТВ) также рекомендуется предварительно удалить 5 мл крови, первая порция взятой крови может быть использована для выполнения исследований, не относящихся к системе гемостаза и лишь последующая порция цитратной крови может использоваться для определения нечувствительных к присутствию гепарина аналитов протромбинового времени, фибриногена, мономеров фибрина. Важно, чтобы перед взятием крови в пробирку с цитратом не было длительной паузы, в течение которой кровь в катетере может застаиваться.

Качество пробы также зависит от заполнения пробирок. Чрезмерное заполнение пробирок может вызвать получение ложных результатов из-за отсутствия пузырька воздуха, что может препятствовать правильному смешиванию образца. Недобор крови также искажает результаты исследований.

Для иммуногематологического исследования должна быть взята отдельная проба крови.

В направлении на исследовании необходимо указать фамилию, имя, отчество пациента, дату его рождения. Для новорожденных, кроме того, должны быть указаны пол и номер, соответствующий бирке, прикрепленной к руке.

Работник лаборатории должен удостовериться, что вся идентификационная информация в направлении на исследование и на этикетке пробы совпадают.

Пробы крови должны быть собраны в правильно помеченные пробирки. Также необходимо зафиксировать фамилию сотрудника, взявшего пробу и дату взятия крови. Надписи должны быть легко читаемы.
Рекомендации по транспортировке проб крови в лабораторию
В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо назначить ответственного специалиста за транспортировку проб крови в централизованную лабораторию, который должен пройти краткий курс обучения, знать свои обязанности, правила и особенности транспортировки проб. Он несет личную ответственность за соблюдения правил и условий транспортировки. В его обязанности входит:

• 
  принять у процедурной медицинской сестры, подготовленные к транспортировке пробы крови;
  
• 
  проверить соответствие заявки на лабораторные анализы взятым пробам;
  
• 
  в направлении должны быть указаны:
  

• 
  наименование лечебно-профилактического учреждения;
  
• 
  данные о пациенте, включая фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол;
  
• 
  отделение, номер палаты, номер истории болезни или амбулаторной карты;
  
• 
  адрес проживания пациента;
  
• 
  номер страхового полиса и название страховой компании;
  
• 
  перечень лабораторных тестов;
  
• 
  дата и время взятия проб крови;
  
• 
  подпись специалиста, проводившего взятия крови.
  
• 
  на этикетках вакуумных пробирок должны быть указаны:
  

• 
  Ф.И.О. пациента;
  
• 
  дата и время взятия проб крови;
  
• 
  подпись специалиста, проводившего взятие крови.
  

• 
  если данные заявки и данные маркировки проб совпадают, специалист принимает пробы крови;
  
• 
  совместно с процедурной медицинской сестрой специалист составляет Акт приема проб крови для анализов, в котором указывается время принятия проб крови, количество и виды вакуумных пробирок, количество направлений. Процедурная медицинская сестра и специалист должны поставить свои подписи в Акте с указанием Ф.И.О.
  

КДЛ ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск 2016 г.

1. 
   Обеспечение качества лабораторных исследований. Преаналитический этап. Под редакцией В.В. Меньшикова М. Лабинформ 2008
   
2. 
   Руководство для специалистов КДЛ. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике. Москва. Медиздат, 2007
   
3. 
   Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. Москва, МЕД прессинформ, 2009
   
4. 
   Мошкин А.В., Долгов В.В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике: практ. Рук. М.: Медиздат, 2008
   
5. 
   Скворцова Р.Г., Кузьменко В.В., Ушаков И.В. Преаналитический этап при централизации клинико-лабораторных исследований: учеб. пособие. Иркутск, 2009
   
6. 
   Организация преаналитического этапа при централизации лабораторных исследований. Медицинские рекомендации. Под редакцией д.м.н. А.А.Кишкун. Москва 2014.