Глава 2 КОНЦЕПЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ, ОСНОВАННОЙ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

С фатальным трагизмом писал об этом сирийский поэт Абуль-Ала

«…от смерти…бежать не стоит в горы:

Непререкаемы у смерти приговоры…»

Трудности, с которыми врачи прошлого сталкивались в борьбе с болезнями, породили в середине XIX века так называемый терапевтический нигилизм, основным тезисом которого была мысль о том, что «…мы можем распознать, описать и понять болезнь, но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами…». Лишь во второй половине ХХ века прогресс теоретических медицинских наук и фармацевтической промышленности сделали успехи фармакотерапии вполне реальными, особенно в лечении инфекционных заболеваний.

Однако понимание, что не каждое лечение является эффективным, пришло не сразу. Путь врачебной мысли от «терапевтического нигилизма» к «доказательной медицине» занял почти столетие и прошел через период «лекарственного взрыва», когда с конца XIX и до середины ХХ века фармацевтический рынок был наводнен массой бесполезных, а порой и вредных лекарственных средств.

Назначая то или иное лечение больному, мы пытаемся предсказать и по возможности улучшить исход заболевания, поэтому наибольшее значение как для больных, так и для врачей имеют клинические исходы. Предсказание исхода, или прогноз заболевания, включает в себя несколько аспектов. Прежде всего — это прогнозирование естественного течения заболевания, т. е. предсказание того, что произойдет с пациентом, если он не будет лечиться.

Болезнь — это динамичный процесс, который с течением времени меняется и без вмешательства извне. Это изменение может произойти как в лучшую, так и в худшую сторону. Если на течение болезни пытаются влиять различными методами лечения, в этом случае говорят о клиническом течении
заболевания.

Итак, клиническое течение заболевания — это развитие болезни при оказании пациенту медицинской помощи. Безусловно, целью назначаемого лечения всегда должно быть улучшение естественного течения болезни: предупреждение или отдаление во времени неблагоприятного исхода заболевания.

В реальной медицинской практике при решении задач диагностики, лечения и профилактики, касающихся конкретного пациента, мы, ориентируясь на причинно-следственные связи, не можем исключить всех сомнений в верности своих суждений. Как следствие, тактика оказания медицинской помощи может быть различной, а клинические исходы при этом не отличаться. С другой стороны, не всякая медицинская помощь в конечном итоге оказывается эффективной.

Традиционное клиническое обучение ориентировано на познании механизмов развития и течения заболеваний на основе сведений, полученных из анатомии, биохимии, физиологии и других фундаментальных наук. Такое образование воспитывает убеждение в том, что выяснение деталей патологического процесса у конкретного больного составляет суть медицины. Следовательно, зная механизмы заболевания, можно предсказать течение болезни и выбрать правильное лечение. Однако это далеко не так. Клинические прогнозы, основанные на знании биологических механизмов болезни, следует рассматривать только как гипотезы. Кроме того, следует иметь в виду, что многие механизмы заболеваний раскрыты лишь отчасти, а многие препараты, благоприятно влияющие на то или иное звено патогенеза болезни, не всегда эффективны в ее лечении (например, одним из основных медиаторов бронхоспазма является гистамин, однако известно, что антигистаминные средства не купируют бронхоспазм).

Отдельно следует остановиться на «консерватизме» биологических моделей болезней, на основании которых у современного студента-медика формируется представление о сущности многих заболеваний.

Известно, что любые явления природы, чтобы их понять, надо представить в виде определенной модели.

Согласно «экологической» модели болезни возникают вследствие действия на организм разнообразных патогенных факторов внешней среды (прежде всего микроорганизмов). В результате была сформулирована парадигма (система взглядов), согласно которой каждая болезнь имеет причину (этиологию), а конкретная причина вызывает одну болезнь. Под этиологией понимались причина и весь комплекс неблагоприятных условий (внешних и внутренних), при наличии которых причина может проявить свое болезнетворное действие и вызвать развитие болезни. В основе определения болезни также лежало представление о болезни как о недуге вследствие воздействия «экологического» фактора. Вот некоторые определения болезни. По Р. Вирхову, болезнь — это жизнь при ненормальных условиях существования. К. Маркс понимал болезнь как «стесненную в своей свободе жизнь». А. Броновицкий сформулировал следующее определение болезни: «Болезнь — это нарушение жизнедеятельности организма, вызванное действием чрезвычайных раздражителей, характеризуются снижением работоспособности, приспособляемости организма к условиям окружающей среды и одновременным развитием не только патологических, но и компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на восстановление нарушенных функций и структур, лежащих в основе выздоровления».

Инволюционные процессы обусловлены действием побочных продуктов нормального метаболизма; болезни, в основе которых лежит инволюция организма, возникают, как правило, во второй половине жизненного пути. Эти болезни не имеют этиологии в привычном понимании. Модель возникновения инволюционных заболеваний обозначают как «метаболическую, или аккумуляционную».

Выделить причины болезней, возникающих по аккумуляционно-онтоге-нетическому механизму, крайне сложно. Многие хронические мультифакториальные заболевания имеют единые «корни». В качестве примера можно привести (множественный) метаболический синдром, для которого характерны инсулинорезистентность, ожирение по центральному типу, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперурикемия, подагра, ишемическая болезнь сердца.

Для определения вероятности развития и прогноза мультифакториальных заболеваний используют термин «факторы риска», под которыми понимают особенности организма или внешнего взаимодействия, приводящие к увеличению вероятности (риска) возникновения заболевания.

Формирование клинического мышления на основании унифицированной схемы: этиология  патогенез клиника предполагает подход к лечению с точки зрения этиопатогенеза болезни, иногда больше воображаемого, нежели доказанного. Иногда это приводит к неверной убежденности, что влияние лечебного вмешательства на ход заболевания может быть обусловлено исключительно воздействием на физиологические параметры либо факторы риска.

Однако важно понимать, что связь между факторами риска, развитием заболевания и смертностью от него в большинстве случаев не является причинно-следственной. В этом принципиальное отличие «аккумуляционно-онтогене-тической» модели от «экологической».

Осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов помогает наука, которая называется клинической эпидемиологией.

К важнейшим положениям клинической эпидемиологии, имеющим непосредственное значение для медицинской практики, относятся:

• 
  в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного не определены, и поэтому должны быть выражены через вероятность;
  
• 
  эти вероятности для конкретного больного лучше всего оценивать на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении аналогичных групп больных.
  

Когда на основании совокупного опыта клинической медицины и клинической эпидемиологии пришло понимание, что оценивать лечение лучше всего по конечным исходам, возникла потребность в некой парадигме, способствующей повышению эффективности фармакотерапии.

Так появилась «доказательная медицина».

Термин «доказательная медицина» предложен в 1990 г. канадскими учеными из института Мак Мастера в Торонто. По-английски он звучит как «evidence based medicine», поэтому более правильный смысловой перевод этого термина на русский язык — «медицина, основанная на доказательствах».

Парадигма «медицины, основанной на доказательствах», была введена для обозначения медицинской практики, базирующейся на данных хорошо организованных клинических исследований. Под «доказательной медициной» понимают медицинскую практику, основанную на добросовестном, точном и осмысленном использовании лучших результатов системных клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Врач, использующий в своей практической работе принципы доказательной медицины, всегда сопоставляет индивидуальные клинические знания и личный опыт с наиболее приемлемыми для него доказательствами, полученными другими клиницистами в системных исследованиях.

Все рандомизированные клинические исследования базируются на современном уровне клинических представлений по диагностике заболеваний и фундаментальных исследований по их патогенезу, а также экспериментальных исследований по изучению фармакологических свойств и механизмов действия препаратов.

Клинические исследования являются контролируемыми, рандомизированными и, чаще всего, двойными слепыми.

Контролируемое исследование предусматривает строгий отбор больных согласно критериям включения/невключения в соответствии с протоколом
исследования.

Рандомизация (от англ. random — случайно, наугад) — случайное, т. е. независимое от желания врача-исследователя и больного, разделение больных на экспериментальную и контрольную группы. Цель рандомизации – избежать селекции больных и создать условия для сравнения эффекта препарата с плацебо или другим лекарственным средством.

Двойной слепой метод — исследование, когда ни врач, ни больной не знают, какое лекарственное средство принимает больной согласно рандомизации.

Простой (одиночный) слепой метод — только больной не информирован о лекарственном средстве. Врач знает, какое лекарство принимает его пациент.

Открытое исследование — и врачу, и больному известно, каким препаратом осуществляется лечение.

В начале исследования больные опытной и контрольной групп проходят контрольный период.

Процесс обобщения клинических исследований по определенному вопросу с использованием формализованных методов называется мета-анализом.

Осмысленное использование результатов рандомизированных контролируемых исследований предполагает их соотнесение к каждому клиническому случаю. Следует иметь в виду, что при формировании выборки пациентов для включения в испытание больные, имеющие нетипичный характер заболевания, а также ряд сопутствующих болезней, как правило, исключаются из протокола. В повседневной же практике такие больные встречаются нередко. Это обстоятельство существенно ограничивает безоговорочное использование результатов рандомизированных контролируемых исследований.

Оптимизация расходования средств на здравоохранение является глобальной проблемой. По данным ВОЗ, ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для покрытия потребностей национального здравоохранения. В условиях повышающейся стоимости медикаментозного лечения и больному, и обществу важно знать, насколько оправданы расходы на лечение тем или другим лекарственным средством.

Экономические расчеты эффективности затрат в медицине производятся не с целью экономии средств в общепринятом понимании, а представляют собой способ оптимизации процесса распределения финансовых резервов путем экономического анализа результатов специально спланированных контролируемых клинических исследований, в которых определяется клиническая ценность лекарств или устанавливается наиболее эффективный из альтернативных способов лечения.

При фармакоэкономических расчетах используют, в основном, результаты двух методов клинического исследования:

• 
  рандомизированных контролируемых клинических исследований на однородных по возрасту, полу, сопутствующей патологии группах больных, подобранных на основании критериев включения/невключения;
  
• 
  исследований на реальной популяции больных, в которой пациенты не подбираются искусственно на основании критериев включения/невключения.
  

В практической деятельности следует различать эти понятия.

Следует помнить, что в мировой литературе практически нет данных о действенности очень многих лекарственных средств, применяемых в гетерогенной группе больных. К таким средствам относятся витамины, корвалол, лекарства, влияющие на мозговое кровообращение и метаболизм миокарда, хотя клиническая эффективность многих из них, на первый взгляд, очевидна.

Наряду с положительным влиянием лекарств на течение болезни экономические расчеты предусматривают учет их безопасности (побочных действий).

При выполнении фармакоэкономических расчетов необходимо принимать во внимание все затраты за определенный промежуток времени, так как применение какого-либо на первый взгляд дорогого лекарственного средства или метода обследования может по прошествии времени дать экономию по другим статьям: уменьшение койко-дней со снижением расходов на содержание пациентов в стационаре, уменьшение частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений (например, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, сепсиса), снижение обращений к врачу в поликлинике.

Затраты на оказание медицинской помощи разделяются на прямые и косвенные.

Прямые затраты определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Их можно разделить на медицинские и немедицинские.

Прямые медицинские затраты включают все издержки, понесенные системой здравоохранения:

• 
  расходы на содержание пациента в стационаре или стоимость оказываемых ему услуг на дому;
  
• 
  стоимость профессиональных медицинских услуг (оплата рабочего времени медицинского персонала);
  
• 
  стоимость лекарств;
  
• 
  стоимость обследования;
  
• 
  стоимость медицинских процедур (хирургических операций, реабилитационных процедур);
  
• 
  стоимость транспортировки больного;
  
• 
  коммунальные затраты (оплата электроэнергии, отопления, площадей и др.).
  

Косвенные расходы увеличиваются при таких заболеваниях у молодых людей как бронхиальная астма, мигрень, депрессия, а также при необходимости постоянного ухода за пациентом со стороны родственников (старческое слабоумие, последствия инсульта).

В настоящее время используют пять основных методов фармакоэкономического анализа:

• 
  «стоимость болезни» (cost of illness);
  
• 
  «минимизация затрат» (cost-minimization analysis);
  
• 
  «затратыэффективность» (cost-effectiveness analysis);
  
• 
  «затратыполезность (утилитарность)» (cost-utility analysis);
  
• 
  «затраты–выгода» (сost-benefit analysis).
  

При решении подобных задач следует иметь в виду, что

1. 
   контролируемые клинические испытания, на результатах которых мы основываемся при фармакоэкономических расчетах, проводятся, как правило, с применением оригинальных лекарственных средств, а не генерических;
   
2. 
   документированные данные по биоэквивалентности сравниваемых препаратов должны подтверждаться их сопоставимой клинической эффективностью;
   
3. 
   зачастую наилучшим соотношением качество/цена обладают генерические лекарственные средства, но произведенные в странах с высокой технологической культурой (например, немецкий препарат — берлиприл).
   

Задача расчетов при стоимостном анализе эффективности — получение соотношения «затратыэффективность», выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества, выраженного обычно в одной спасенной жизни в год (года продления жизни для пациента).

Соотношение «затратыэффективность» вычисляется по формуле:

Общая стоимость 2  Общая стоимость 1

Эффективность 2  Эффективность 1,

где общая стоимость — сумма всех затрат на проведение 1-го и 2-го вмешательств соответственно, эффективность — результаты 1-го и 2-го вмешательств соответственно (выражена в продолжительности жизни в годах).

Примером расчета «стоимостьэффективность» может служить экономическая оценка имплантации кардиовертера/дефибриллятора и медикаментозного лечения у больных с высоким риском внезапной смерти (табл.).

Таким образом, стоимость/эффективность = 121.540 – 88.990 / 5,1  3,3 = 17.131 доллар США за год спасения (продления) жизни.

Таким образом, при дополнительном вложении 17.131 долларов США для профилактики внезапной смерти сохраняется год жизни.

Если в результате проведения расчетов «стоимостьэффективность» окажется, что один из исследованных методов не только более эффективен, но и более экономичен, то его определяют как «доминирующую альтернативу».

Показатель «затратыэффективность» имеет определенные ограничения, связанные с тем, что не учитывает такого критерия эффективности лечения как качество жизни. Оценка качества жизни особенно важна при лечении хронических заболеваний, при которых целью терапии является прежде всего улучшение функций, а не выздоровление.

Качество жизни — это совокупность параметров, отражающих изменение течения жизни в динамике заболевания. Качество жизни является субъективной характеристикой, поскольку определяется самим пациентом.
По определению ВОЗ, качество жизни, связанное со здоровьем, — это сочетание физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни.
Выделяют 3 аспекта качества жизни.

Физический — включает такие факторы как боль, способность к движению, выполнению повседневных задач и т. д.

Психический — оценивает такие чувства как счастье, самоуважение, тревога, депрессия и др.

Социальный — определяется на основании взаимодействия с другими людьми в социальной и личностной сфере, включает такие понятия как дружба, любовь, степень одиночества и т. д.

Для оценки качества жизни больных существуют опросники, которые могут быть ориентированными как на больных с определенными видами патологии, так и общего характера. Независимо от этого, все опросники включают:

• 
  оценку функциональных возможностей пациента;
  
• 
  оценку субъективного восприятия состояния здоровья;
  
• 
  оценку основных симптомов заболевания.
  

Ключевой момент метода — выбор заранее установленных утилитарных показателей, которые количественно отражают качество жизни. Обычно показатели располагаются в порядке снижения качества жизни: от полного здоровья (1,0) до смерти (0,0).

Следующим этапом стоимостно-утилитарного анализа является вычисление показателя продолжительности жизни, соотнесенного с ее качеством — «года жизни с сохраненным качеством» (quality-adjusted-lifе-years — годы качественной жизни (QALY).

Вычисления производятся следующим образом. Например, утилитарный показатель качества жизни больного анкилозирующим спондилоартритом за счет активной терапии улучшается с 0,70 до 0,79, и это улучшение будет сохраняться в течение всех 25 ожидаемых лет жизни. Тогда для этого больного показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством лечения будет равен: 250,79=19,75, а улучшение показателя продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством за счет лечения, будет равно 25(0,790,70)=2,25.

Соотношение «затратыполезность» вычисляется по формуле:

Общая стоимость 2  Общая стоимость 1

QALY 2  QALY 1,

где общая стоимость — сумма всех затрат на проведение 1-го и 2-го вмешательств соответственно, QALY 2  QALY 1 — годы качественной жизни 1-го и 2-го методов лечения соответственно.

Анализ полезности затрат имеет два главных преимущества перед другими методами фармакоэкономического анализа: во-первых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество; во-вторых, использование стандартного критерия эффекта позволяет сравнивать затратную эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических критериев.

Если NNT равно 1, то это означает, что благоприятный эффект наблюдается у каждого больного, получающего определенное лечение. Понятно, что любое лечение редко дает эффект у 100% больных, так как в контрольной группе всегда наблюдаются положительные результаты от приема плацебо. В связи с этим NNT для высокоэффективного метода составляет 2-4.

NNT можно использовать для фармакоэкономического анализа с целью оценки конкурирующих препаратов. Этот показатель также применим в качестве единицы эффективности при сравнении медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Следует однако помнить, что NNT — это лишь один из показателей эффективности лечебного вмешательства.