В последнее десятилетие, несмотря на достижения в профилактике и лечении, ибс по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира

В последнее десятилетие, несмотря на достижения в профилактике и лечении, ИБС по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений - 55%.

Основные проявления атеросклероза венечных артерий включают в себя стенокардию и инфаркт миокарда. Однако коронарный атеросклероз приводит также к поражению миокарда, которое характеризуется развитием сердечной недостаточности, аритмий и нарушений проводимости. Этот вариант течения атеросклероза в нашей стране именуют "атеросклеретическим кардиосклерозом", хотя данный термин недостаточно точно отражает характер поражения сердца, поскольку тяжесть клинических проявлений зависит не столько от выраженности склеротических изменений сердечной мышцы, сколько от выраженности и распространенности метаболических нарушений кардиомиоцитов, находящихся в состоянии гипоксии.

Однако в настоящее время установлено, что при ИБС могут развиваться локальные и обратимые нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка, которые как раз соответствуют состояниям «оглушения» или «гибернации».

В 1996 г. на рабочей встрече в Кейптауне, проходившей под эгидой Совета по молекулярной и клеточной кардиологии Международного кардиологического общества, Ор1е предложил термин «новые ишемические синдромы», объединивший гибернацию миокарда, оглушенность миокарда и ишемическое прекондицинирование.

Особое положение в общей структуре ИБС занимают больные, ранее перенесшие инфаркт миокарда (ИМ). Причинно-следственные связи, лежащие в основе комплекса постинфарктных изменений в миокарде, стали предметом пристального изучения относительно недавно. Несмотря на наличие научных работ, посвященных разным аспектам процесса ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), вопросы адаптации миокарда, взаимосвязи структурно-геометрических и функциональных изменений, сегментарной кинетики и клинической картины заболевания все же изучены явно недостаточно. Аккумуляция научных фактов в данном направлении способствовала появлению концепции постинфарктного «ремоделирования сердца», которая заняла заметное место среди достижений кардиологии 90-х годов.

Рассмотрим данные изменения в миокарде левого желудочка в отдельности.

Постинфарктное ремоделирование миокарда левого желудочка

Гибель части кардиомиоцитов в результате ИМ приводит к активации регуляторных нейрогуморальных систем, которые запускают процесс

3

ремоделирования ЛЖ, продолжающийся и после непосредственного повреждающего воздействия на миокард ишемического фактора.

В течение первых нескольких суток после развития ИМ непропорционально истончается и «растягивается» инфарктная зона, которая уже не в силах противостоять внутрижелудочковому давлению, что в последующем приводит к выпячиванию некротизированного участка миокарда («экспансии инфаркта») вплоть до образования аневризмы или разрыва сердца. При этом структурно-функциональные изменения сердечной мышцы затрагивают одновременно пораженные и интактные участки миокарда, характеризуясь фазовым течением адаптивных, а в дальнейшем -дезадаптивных процессов.

Постинфарктная дилатация ЛЖ связана не только с экспансией зоны инфаркта, но и с удлинением сокращающегося сегмента и изменением геометрии желудочка за счет феномена «соскальзывания» мышечных волокон непораженных участков миокарда, приводящего к уменьшению количества слоев кардиомиоцитов и истончению миокардиальной стенки. Некоторые авторы полагают, что постинфарктное ремоделирование ЛЖ развивается больше в результате удлинения миоцитов, чем вследствие их «соскальзывания». Тем не менее на начальном этапе ремоделирования растяжение непораженных участков миокарда направлено на поддержание адекватной насосной функции сердца и компенсирует отсутствие активного сокращения «выбывших» мышечных регионов. Неповрежденные участки миокарда вынуждены брать на себя функции поврежденных отделов, где приспособление к создавшимся условиям идет по пути компенсаторной гипертрофии, развитию которой способствует то, что в условиях хронической ишемии снижается потребление кардиомиоцитами гликогена. Мышечная масса ЛЖ нарастает без увеличения числа миокардиальных клеток, то есть без их гиперплазии.

Увеличивающийся после ИМ размер ЛЖ приводит к объемной перегрузке сердца, что сопровождается развитием адаптивной тоногенной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия миокарда).

Таким образом, изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание контрактильной функции ЛЖ за счет гипертрофии миокарда и расширения камер сердца. Однако увеличение объема остаточной крови ведет к дальнейшему расширению полости ЛЖ. Со временем компенсаторные возможности миокарда преодолевать возрастающие нагрузки исчерпываются, и у

значительной части больных тоногенная дилатация трансформируется в прогрессирующую миогенную, приводящую к изменению геометрической формы желудочка, резкому увеличению напряжения его стенок, и, как следствие, снижению насосной функции сердца и развитию хронической сердечной недостаточности (СН). Скорость прогрессирования постинфарктной дилатации ЛЖ зависит от размеров ИМ и его локализации, наличия и объема жизнеспособного миокарда, а также от выраженности гипертрофии кардиомиоцитов и интерстициальных фиброзных изменений. В результате преобладания скорости дилатации над процессом гипертрофии миокарда ЛЖ становится более тонкостенным, нарушается геометрия его полости с переходом к гемодинамически невыгодной сферической форме. В этой ситуации ремоделирование ЛЖ приобретает характер дезадаптационного, что чаще всего встречается при крупноочаговом ИМ, сопровождающемся выраженной гиперактивацией нейрогуморальных систем.

Однако постинфарктное ремоделирование сердца - процесс сложный и полиморфный и не ограничивается лишь изменениями структуры миокарда. Так, появившиеся данные о том, что выявляемая после ИМ локальная сократительная дисфункция ЛЖ возникает самостоятельно и не зависит от одновременно начинающейся структурно-геометрической перестройки ЛЖ, привели к возникновению понятия механического (функционального) ремоделирования, акцентирующего внимание на нарушениях сегментарной кинетики сердечной стенки (асинергии).

Оценка функциональных изменений миокарда, лежащих в основе подобных нарушений, позволяет правильно понять и расширить представления о сути постинфарктного ремоделирования.

Пусковым моментом, приводящим к снижению сократимости и развитию дисфункции ЛЖ в результате ИМ, является «потеря» более или менее обширного участка сердечной мышцы. Есть данные, свидетельствующие, что дисфункция миокарда, проявляющаяся усилением асинхронности его сокращений, наблюдается гораздо раньше структурного ремоделирования сердца. Выраженность функциональных изменений ЛЖ и внутрисердечнои гемодинамики в этот период зависит, в первую очередь, не от геометрической трансформации вентрикулярной полости, а от нарушения кинетики в пораженных и интактных сегментах миокарда. У 40% больных, перенесших ИМ, уже в первые дни отмечаются выраженные нарушения механической активности стенки ЛЖ с быстрым развитием клинической картины СН. Но и остальные 60% пациентов, у которых не развилась ранняя дисфункция ЛЖ, не могут чувствовать себя в «безопасности».

В основе дисфункции ремоделированного желудочка лежит нарушение сократительной способности и удлинение миокардиоцитов в зоне инфаркта. При этом скорость и степень их укорочения значительно снижены, что обусловливает уменьшение систолического утолщения стенки в пораженных миокардиальных сегментах в сравнении с сохранными отделами. Такое своеобразное «выключение» из активного сокращения более или менее

обширного участка сердечной мышцы и «экспансия» рубца приводят к регионарной механической неоднородности.

Ишемизированные и сохранные зоны значительно различаются не только по степени систолического утолщения, но и по хронологической последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда. В результате возникает и нарастает кинетическая асинхронность между поврежденными и интактными отделами стенки ЛЖ, требующая значительных энергетических затрат с использованием коронарного резерва. На фоне неполноценного коронарного кровотока регионарная механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением стенки ЛЖ, приводит к нарушению сегментарной сократимости и кинетики отдаленных участков неинфарцированного миокарда: не только тех, которые перфузируются пораженными коронарными артериями, но и тех, кровоснабжение которых остается нормальным.

Поскольку сила, развиваемая двумя миокардиальными фрагментами при асинхронном их сокращении, меньше, чем в случае синхронного сокращения, то наличие зон дисфункционального миокарда обусловливает снижение сократимости и насосной функции ЛЖ в целом, приводя к постепенной гипоконтрактильности всего миокарда - одной из причин последующей декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому выявление сегментарных нарушений сократительной функции и асинхронности ЛЖ важно для определения выраженности патологических изменений миокарда и оценки результатов лечения ИБС. Тем не менее нарушение сократимости ЛЖ нельзя считать основополагающим моментом в снижении его насосной функции. Оно может быть рассмотрено только как один из факторов наряду с изменениями геометрии и объемов ЛЖ, гипертрофией миокарда и повышением напряжения стенок.

Описанные нарушения кинетики и появление асинергичных зон миокарда ЛЖ провоцируют процесс патологического ремоделирования с прогрессирующей дилатацией полости ЛЖ, которая, в свою очередь, ведет к росту напряжения стенки желудочка, усугубляя его сократительную дисфункцию и замыкая «порочный круг». При этом больные с более выраженным нарушением кинетической активности стенки ЛЖ имеют наиболее высокий риск развития прогрессирующей дилатации и дисфункции ЛЖ.

До настоящего времени не определена степень дилатации ЛЖ, при которой сократительная дисфункция миокарда становится необратимой.

В 2001 году появился ряд научных работ, которые рассматривают процесс ремоделирования ЛЖ на ультраструктурном уровне. Оказалось, что прогрессированию ремоделирования ЛЖ и развитию СП способствует повреждение митохондрий кардиомиоцитов, сопровождающееся образованием активных радикалов кислорода. Другим патогенным фактором постинфарктной дилатации сердца считается нарушение тока ионов внутри миокардиоцитов, а именно - прерывание внутриклеточной передачи сигнала по К+-каналам, выраженное снижение плотности К+-каналов, а также

увеличение медленного компонента натриевого тока в миокардиоцитах.

Большое значение в последних публикациях придается взаимосвязи между сократительными элементами миокардиоцитов и внеклеточным матриксом, архитектонике миокардиоцитов, необходимой для обеспечения структурной и функциональной целостности сердца. Развитие постинфарктной воспалительной реакции приводит к реорганизации этого симбиоза: происходит активация протеолитических ферментов -металлопротеиназ, расщепляющих молекулы внеклеточного матрикса, снижается активность их ингибирования. Усиленное образование металлопротеиназ внеклеточным матриксом и моноцитами приводит к дегенерации внеклеточного матрикса и играет не последнюю роль в постинфарктном ремоделировании ЛЖ.

Недавние исследования, проведенные Н. УозЫда с соавт. (2001),
показали, что при СН, сопровождающейся увеличением объема ЛЖ,
происходит снижение сократительной функции миокарда, связанное не с
нарушением сократительной функцией кардиомиоцитов, а со сниженной
реактивностью их Ь-адренорецепторов. При этом нарушение передачи Ъ-
адренергического импульса предопределяется количеством
немиокардиальных клеток, оказывающих определенное влияние на
концентрацию ингибирующего протеина.

Активное изучение процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ продолжается. В последних экспериментальных и клинических исследованиях особое внимание уделяется возможности его замедления или обратного развития, сопряженного с улучшением функции сердца.

«Спящий» (гибернирующий) миокард и «оглушенный» миокард представляют собой особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, характеризующие нефункционирующий, но жизнеспособный миокард.

Синдром «спящего» (гибернирующего) миокарда — это нарушение локальной сократимости и функции левого желудочка, обусловленное длительным и выраженным снижением коронарного кровотока и частично или полностью исчезающее после восстановления коронарного кровообращения или снижения потребности миокарда в кислороде.

Термин предложил КаЫт1оо1а (США) в 1984 г. для характеристики состояния миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка в покое, которая исчезла после аорто-коронарного шунтирования. Состояние гибернирующего миокарда принципиально отличается от дисфункции левого желудочка при обычной стенокардии и у больных, перенесших инфаркт миокарда. При остром нарушении коронарного кровообращения, продолжающемся не более 15—20 мин (клинически — это приступ стенокардии), развивается дисфункция левого желудочка, которая быстро проходит самостоятельно. При коронарной окклюзии и, следовательно,

гипоперфузии миокарда, продолжающейся более 20— 30 мин, развивается некроз миокарда с последующим формированием очагового кардиосклероза и необратимым локальным нарушением сократительной функции миокарда левого желудочка.

При гибернации миокарда нарушение коронарного кровообращения и состояние дисфункции левого желудочка гораздо более продолжительное, однако, в отличие от инфаркта миокарда, функция левого желудочка нормализуется после восстановления коронарного кровотока (например, после аорто-коронарного шунтирования или баллонной коронарной ангиопластики). КаЫт1оо1а (1996) указывает, что иногда при гибернации миокарда функция левого желудочка улучшается даже после лечения нитратами. Но все же радикальным методом лечения «спящего» миокарда следует считать хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Согласно КаЫт1оо1а (1999), «гибернация миокарда — это тонкий механизм регуляции, адаптирующий функциональную активность миокарда к конкретным условиям кровоснабжения, т.е. это защитная реакция страдающего сердца». По образному выражению Ор1е (1999), «участки пораженного миокарда находятся как бы в уснувшем состоянии, но способны проснуться после восстановления кровотока».

Имеются сообщения об особенностях метаболизма в миокарде при его гибернации (Рап1:е1у, Вп81о\у, 1996). Вначале (приблизительно в первые 10 мин после развития ишемии) в клетках миокарда снижается содержание макроэргических соединений — АТФ и креатинфосфата, кардиомиоциты переходят на анаэробный метаболизм, при этом в миокарде накапливается молочная кислота. При продолжающемся ограничении коронарного кровотока и гипоперфузии миокарда приблизительно через час анаэробный метаболизм постепенно уменьшается и прекращается, уровень креатинфосфата восстанавливается, а содержание АТФ далее прогрессивно не снижается.

Указанные изменения метаболизма в миокарде свидетельствуют о том, что при гибернации потребление макроэргических фосфатных соединений меньше, чем их образование.

Таким образом, можно считать, что «спящий миокард» — это ги-пометаболическое состояние миокарда для сохранения энергии (НосЬасЫса, 1986).

В «спящем» миокарде наблюдается экспрессия белков СШТ-1 и ОЫ1Т-4 — транспортеров глюкозы через клеточную мембрану.

Неупдпскз (1996) следующим образом описывает процессы, происходящие при гибернации миокарда:

• потеря саркомеров —> снижение Са^-потока;

• накопление гликогена —» увеличение транспорта глюкозы;

• «малые» митохондрии —> сохранение аэробного метаболизма;

• прогрессивная дегенерация —> апоптоз;

• хроническая дисфункция —» гиперпродукция фосфоламбана;

• увеличение отношения СЬ11Т-1/ОЬ1ГГ-4 —> снижение потребности в инсулине, уменьшение транспорта глюкозы в клетки.

Состояние гибернации («спячки») миокарда характеризуется сле­дующими особенностями (Ор1е, 2001):

• коронарный (и, следовательно, миокардиальный) кровоток хронически снижен, наблюдаются интермиттирующие состояния ишемия — реперфузия;

• отмечается хроническое нарушение сократительной функции ми­окарда в участках со сниженным миокардиальным кровотоком;

• продолжительность состояния гибернации от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет;

• жизнеспособность миокарда сохранена;

• дисфункция миокарда полностью или частично обратима при восстановлении коронарного кровотока.

Гибернация миокарда может наблюдаться при стенокардии стабильной и нестабильной, остром инфаркте миокарда, ишемической кардиомиопатии, сердечной недостаточности. Гибернация миокарда при стабильной стенокардии обнаруживается в 20%, а при нестабильной — в 75% случаев. При инфаркте миокарда гибернация может наблюдаться как вблизи зоны инфаркта, так и в более отдаленных участках миокарда. «Спящий» миокард может быть причиной рефрактерности к лечебным мероприятиям при сердечной недостаточности (К.ашт1оо1а, 1999).

Подозревать гибернацию миокарда у больных ИБС следует при появлении начальной сердечной недостаточности и регионарных нарушений сократимости миокарда, которые можно выявить при эхокардиографии. Иногда нарушения сократительной функции левого желудочка являются распространенными и даже диффузными. При наличии дисфункции левого желудочка необходимо исключить другие ее причины помимо ишемии миокарда (злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония). Выраженность и распространенность гибернации миокарда не всегда соответствуют тяжести и локализации стенозирующего коронарного атеросклероза, так как кровоснабжение пораженных участков сердца может обеспечиваться коллатералями.

Для диагностики гибернации миокарда используют стресс-эхокардиографию, которая позволяет выявить улучшение сократимости измененных участков левого желудочка при инфузии добутамина в дозе 5— 10 мкг/кг/мин и предсказать благоприятный эффект реваскуляризации. В более высоких дозах (40 мкг/кг/мин) добутамин обычно ухудшает функцию гибернированного миокарда в результате повышения потребности его в кислороде. С целью диагностики можно использовать также сцинтиграфию

201гг_Т

миокарда с Т1 и другие радиоизотопные методы, позволяющие изучить метаболизм миокарда. В настоящее время изучается диагностическое значение фотонно-эмиссионной компьютерной томографии, контрастной эхокардиографии. Предлагается алгоритм обследования для выявления

• увеличение отношения СШТ-1/СШТ-4 —>• снижение потребности в инсулине, уменьшение транспорта глюкозы в клетки.

Состояние гибернации («спячки») миокарда характеризуется сле­дующими особенностями (Ор1е, 2001):

• коронарный (и, следовательно, миокардиальный) кровоток хронически снижен, наблюдаются интермиттирующие состояния ишемия — реперфузия;

• отмечается хроническое нарушение сократительной функции ми­окарда в участках со сниженным миокардиальным кровотоком;

• продолжительность состояния гибернации от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет;

• жизнеспособность миокарда сохранена;

• дисфункция миокарда полностью или частично обратима при восстановлении коронарного кровотока.

Гибернация миокарда может наблюдаться при стенокардии стабильной и нестабильной, остром инфаркте миокарда, ишемической кардиомиопатии, сердечной недостаточности. Гибернация миокарда при стабильной стенокардии обнаруживается в 20%, а при нестабильной — в 75% случаев. При инфаркте миокарда гибернация может наблюдаться как вблизи зоны инфаркта, так и в более отдаленных участках миокарда. «Спящий» миокард может быть причиной рефрактерности к лечебным мероприятиям при сердечной недостаточности (К.аЫт1оо1а, 1999).

Подозревать гибернацию миокарда у больных ИБС следует при появлении начальной сердечной недостаточности и регионарных нарушений сократимости миокарда, которые можно выявить при эхокардиографии. Иногда нарушения сократительной функции левого желудочка являются распространенными и даже диффузными. При наличии дисфункции левого желудочка необходимо исключить другие ее причины помимо ишемии миокарда (злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония). Выраженность и распространенность гибернации миокарда не всегда соответствуют тяжести и локализации стенозирующего коронарного атеросклероза, так как кровоснабжение пораженных участков сердца может обеспечиваться коллатералями.

Для диагностики гибернации миокарда используют стресс-эхокардиографию, которая позволяет выявить улучшение сократимости измененных участков левого желудочка при инфузии добутамина в дозе 5— 10 мкг/кг/мин и предсказать благоприятный эффект реваскуляризации. В более высоких дозах (40 мкг/кг/мин) добутамин обычно ухудшает функцию гибернированного миокарда в результате повышения потребности его в кислороде. С целью диагностики можно использовать также сцинтиграфию

201гг>г

миокарда с 11 и другие радиоизотопные методы, позволяющие изучить метаболизм миокарда. В настоящее время изучается диагностическое значение фотонно-эмиссионной компьютерной томографии, контрастной эхокардиографии. Предлагается алгоритм обследования для выявления

Последовательность диагностических действий по выявлению гибернации миокарда у больных ИБС можно представить в виде следующих этапов.

I этап — анализ анамнестических, клинических и эхокардиографических данных

Диагноз Клинику дисфункции Отсутствие «слиники

II этап— эхокардиография

Оценка функции Выявление нарушений локальной сократимости левого

певота жв.№^0,»*кя жжиурЮ'Ч'х.а ^онсму,а тол'одчмы станки, ее подвижности.

вь(етвленс«г зон гипоккгнезии)

(II этап -— определение жизнеспособности миокард л

с Пазитронно-эмиссиоинан О
добутамином томография миокарда с ^го'Т!

IV этап — о(4в*<«а состояния коро

Примечания:

1- На III лгапе обычно проводится стресс- эхокардиогрзфня с лобутамн-пом. ост;1_.тьл ыс методы — при наличии еоотлетствутощсго оборудования..

2. [V этап выполняется ллч решения воп^ося о возмоэкж^сти рсваскуля-ризании миокарда.

Как отмечалось выше дисфункция миокарда полностью или частично обратима при восстановлении коронарного кровотока.

При распространенном поражении миокарда развивается сердечная недостаточность, которая значительно уменьшается после оперативного восстановления коронарного кровотока и улучшения нарушенной функции гибернированного миокарда. В проспективном исследовании у 252 больных ИБС без электрокардиографических признаков перенесенного инфаркта миокарда при вентрикулографии и стресс-эхокардиографии признаки очагового снижения сократимости выявлены в 33% случаев. После реваскуляризации сократимость миокарда восстановилась в 85% сегментов левого желудочка. Примерно у половины больных, перенесших инфаркт миокарда, наряду с очагами кардиосклероза имеются участки гибернированного миокарда. Степень восстановления функции миокарда после АКШ зависит от многих факторов, прежде всего адекватности реваскуляризации, и варьирует в широких пределах — от 24 до 82% сегментов миокарда. Наиболее выраженный эффект оперативное вмешательство дает у больных стенозирующим атеросклерозом нескольких

10

коронарных артерий, сопровождающимся снижением фракции выброса левого желудочка.

«Оглушенный» миокард — это нарушение сократительной функции миокарда, сохраняющееся после восстановления кровотока (перфузии), несмотря на отсутствие необратимых повреждений микарда и полное или почти полное восстановление кровотока (ВоШ, 1999). Отсутствие необратимых изменений в миокарде отличает «оглушенный» миокард от инфаркта миокарда. Отличие от «спящего» миокарда заключается в том, что дисфункция миокарда при его «оглушении» сохраняется даже после восстановления коронарного кровотока. В экспериментальных условиях и клинических наблюдениях показано, что «оглушение» миокарда может развиваться после окклюзии субэпикардиальных ветвей коронарных артерий, если она продолжается более 20 мин, но может наступить и при часто повто­ряющихся эпизодах кратковременных окклюзии, продолжающихся 5—10 мин.

«Оглушение» миокарда развивается при следующих клинических ситуациях:

• у больных с нестабильной стенокардией;

• при раннем применении тромболитиков в остром периоде инфар­кта миокарда;

• при длительно продолжающемся приступе вазоспастической сте­нокардии;

• при хранении донорского сердца перед его трансплантацией;

• при наложении дистальных анастомозов во время аортокоронар-ного шунтирования;

• при окклюзии коронарной артерии как осложнении коронарнойангиопластики.

Патогенез «оглушения» миокарда до конца не выяснен. Состояние «оглушения» миокарда характеризуется следующими осо­бенностями (Ор1е, 2001):

• коронарный кровоток (и, следовательно, миокардиальный крово­ток) нормальный;

12

• сократительная функция миокарда нарушена, несмотря на восстановленный коронарный кровоток;

• миокардиальный энергетический метаболизм нормальный или даже усилен;

• продолжительность состояния «оглушения» — от нескольких часов до нескольких дней (иногда недель);

• миокард перегружен кальцием в начале реперфузии, одновременно имеется нарушение на уровне сократительных белков миокарда;

• дисфункция миокарда полностью обратима при условии достаточного времени для восстановления.

Для восстановления сократительной функции миокарда иногда требуется продолжительное время. В экспериментах на собаках было показано, что после окклюзии коронарной артерии в течение 1 ч сократительная функция миокарда полностью не восстанавливается даже через 4 недели после восстановления коронарного кровотока (ЬауаНее и соавт., 1983). Чем продолжительнее и тяжелее был приступ ишемии, тем дольше продолжительность периода восстановления сократимости миокарда. Однако следует подчеркнуть, что при продолжительной ишемии значительно уменьшается возможность появления участков миокарда, находящихся в состоянии «оглушения» и, следовательно, жизнеспособных, и резко возрастает возможность развития необратимых изменений миокарда.

Схематически состояние «оглушения» миокарда может быть представлено следующим образом:

Окклюзия Реперфузия

4 I



«Оглушеие» миокарда

о о

з: >_

о.

х_

О

О

1 Исходное состояние

5. Нарушение сократимости в отсутствие окклюзии

4. Постепенное восстановление сократимости (часы, дни)

5. Полное восстановление

Принято считать, что в основе развития «оглушения» миокарда лежит накопление в нем токсических свободных радикалов и ионов кальция, в результате чего нарушается сократительная способность миокарда. В последнее время в развитии «оглушения» миокарда стали придавать значение повышению продукции кардиомиоцитами и межуточными клетками миокарда фактора некроза опухоли (МеИгшп и соавт., 1998), который индуцирует продукцию кардиотропных факторов — азота оксида, интерлейкина-1, свободных радикалов.

«Оглушение» миокарда может наблюдаться при тяжелом приступе стенокардии, остром инфаркте миокарда (после успешно проведенного тромболизиса и восстановления коронарного кровотока), после баллонной ангиопластики коронарных артерий, при нестабильной стенокардии.

В последние годы описаны еще две новых формы «оглушения» миокарда — дисфункция левого желудочка (иногда это тяжелая лево-желудочковая недостаточность после пароксизмальной желудочковой тахикардии) и «оглушение» миокарда предсердий, возникающее после электрической дефибрилляции трепетания предсердий и восстановления синусового ритма.

Таким образом, «оглушение» миокарда после эпизодов желудочковой и предсердной тахиаритмии — это дисфункция левого желудочка, сохраняющаяся после восстановления синусового ритма.

Прежде всего необходимо подчеркнуть, что «оглушенный» миокард — это миокард, сохранивший жизнеспособность, но временно утративший или резко снизивший сократимость, несмотря на восстановление нормального кровотока. О сохраненной жизнеспособности миокарда можно сделать заключение на основании позитронной эмиссионной томографии с 18-Р-дезоксиглюкозой и стресс-эхокардиогра-фии с добутамином (см.«Гибернирующий миокард»). Восстановление функции миокарда левого желудочка происходит постепенно в течение длительного времени после восстановления коронарного кровотока. С учетом этих замечаний, можно предложить следующие критерии диагностики «оглушения» миокарда .

1. Констатация восстановления коронарного кровотока у больного ИБС:

• при инфаркте миокарда после тромболитической терапии — исчезновение болевого синдрома; стабилизация гемодинамики при кардиогенном шоке уменьшение элевации интервала 8Т в одном отведении или суммарной элевации 8Т через 3 ч после введения тромболитика более, чем на 50%;восстановление проходимости коронарных артерий по данным коронарографии;

• при стенокардии — прекращение боли в области сердца, нормализация ЭКГ

14

2. Констатация при эхокардиографии дисфункции миокарда левого желудочка после восстановления коронарного кровотока у больных с различными формами ИБС:

• снижение скорости расслабления левого желудочка;

• ригидность стенок левого желудочка;

• снижение фракции выброса;

• наличие зон гипокинезии миокарда у больных с инфарктом миокарда.

3. Констатация жизнеспособности миокарда (в том числе и зон гипокинезии) с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной

томографии миокарда с Т1, позитронной эмиссионной томографии или стресс-эхокардиографии с добутамином.

4. Спонтанное восстановление фунщии миокарда левого желудочка через несколько дней или недель (реже часов) после восстановления коронарного кровотока.

Ишемическое прекондиционирование или феномен метаболической адаптации, прерывистой ишемии

«Ишемическое прекондиционирование (феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации) — это адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких промежутков ишемии — реперфузии и заключающийся в повышении устойчивости миокарда к повреждающему действию длительного периода ишемии и реперфузии» (А. В. Турин, А. И. Молош, Г. И. Сидоренко, 1997)-.

Ишемическая метаболическая адаптация была впервые описана Мшту, Леппт§5 и Кеппег в 1986 г. и определена как «повышение резистентности миокарда к ишемическому воздействию в результате повторяющихся кратковременных эпизодов сублетальной ишемии, чередующихся с периодами реперфузии».

Авторы показали в экспериментах на собаках, что если моделировать кратковременные 5-минутные эпизоды сублетальной ишемии миокарда и чередовать их с периодами восстановления коронарного кровотока, это задерживает развитие некроза в миокарде собаки при последующей продолжительной ишемии, в итоге зона инфаркта оказывается на 75%меньше по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, в результате повторяющихся кратковременных эпизодов ишемии создаются условия, позволяющие миокарду адаптироваться и лучше переносить последующие эпизоды более продолжительной ишемии, то есть развивается кардиоцитопротекция.

Феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптацииимеет два периода:

• ранний (классический);

• поздний или «второе защитное окно».

15

Ранний феномен прерывистой ишемии защищает миокард от ише-мического повреждения в интервале от нескольких минут до 2 ч.

Феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации имеет клиническое подтверждение. В пользу его существования свидетельствуют следующие факты:

• исчезновение у некоторых больных приступов стенокардии при продолжении физический нагрузки, например, ходьбы (больной «перехаживает стенокардию»); некоторые исследователи называют этот клинический феномен ап§та «зесопё \утс1» — стенокардия второго дыхания или феномен «разминки»;

• результаты кооперативного исследования Т1М1-4, выполненного в США (Раггат, 1994), согласно которым, при наличии стенокардии, предшествующей развитию инфаркта миокарда (то есть фактически при наличии прединфарктного периода), госпитальная летальность, тяжелая сердечная недостаточность, кардиогенный шок наблюдались достоверно реже, чем при отсутствии предшествующей стенокардии;

• эффект адаптации к прерывистой ишемии миокарда чаще наблюдается у пациентов с многососудистым поражением коронарных арте­рий. По образному выражению академика Г. И. Сидоренко (2000), «вероятно, природа предоставляет дополнительный шанс спасения сердцам с более тяжельм поражением коронарных артерий».

• наблюдения, полученные во время коронарной ангиопластики. Тонш (1996) показал, что если продолжительность окклюзии при раздувании баллона превышала пороговую величину 60—90 с, степень ишемии миокарда при следующем раздувании баллона была меньшей.

Из механизмов развития феномена прерывистой ишемии или метаболической адаптации важнейшим механизмом является открытие АТФ-зависимых К -каналов в миокарде.

Таким образом, прерывистая ишемия или метаболическая адаптация являются способом защиты миокарда от ишемического повреждения, однако, как указывает Г. И. Сидоренко (2000), защитное действие ргесопс1Шотп§ имеет свои ограничения — после продолжительного периода повторных циклов эпизодов ишемии миокарда защитный эффект истощается.

На основании изучения патофизиологических основ феномена пре­рывистой ишемии Р. 2жсо и М. Еагсо (1996) выделяют 3 вида кардиопротекции:

• эндогенная кардиопротекция (феномен кратковременных эпизодов ишемии, эффект «второго окна», гипоксия, влияние катехоламинов, тахикардия, повышение тонуса блуждающего нерва);

• метаболическая кардиопротекция (инфузии глюкозоинсулиновой смеси);

16

• фармакологическая кардиопротекция (применение адепозина, азота оксида, открывателей К⁺-АТФ-каналов, (3-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).

Вторичная профилактика инфаркта миокарда и прогрессирования атеросклероза у больных включает использование антиагрегантов и контроль имеющихся у больных факторов риска ИБС (курение, артериальная гипертония, дислипопротеидемии, сахарный диабет и др.)- Проведенные длительные наблюдения показали, что аспирин и тиклопедин у больных ИБС снижают риск развития осложнений (инфаркта миокарда, инсульта) и летального исхода в среднем на 50%, хотя при этом очень умеренно увеличивается риск возникновения геморрагического инсульта. Ацетилсалициловая кислота в дозе более 325 мг назначать нецелесообразно. Величина минимальной эффективной дозы пока не установлена. Хорошие результаты были получены при назначении 80 - 100 мг препарата в сутки. Предполагается, что доза 30 мг также может оказаться эффективной, но научных доказательств этому пока не получено.

Препаратом второго выбора является тиклопедин. Он назначается при наличии противопоказаний для ацетилсалициловой кислоты. Эффективность дипиридамола не доказана, так же как и других веществ, которые широко используются в нашей стране.

Наличие у больных факторов риска ИБС ухудшает ее течение. Так, курение увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти на 40 - 50%. Снижение содержания холестерина в плазме крови до 4 ммоль/л с помощью строгой диеты и статинов (симвастатин, ловастатин) сопровождается высокозначимым снижением общей смертности и смертности от ИБС, снижением риска возникновения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, тяжелого течения стенокардии. Нет сомнений в целесообразности контроля артериальной гипертонии и сахарного диабета. Но пока остается нерешенным вопрос об оптимальном уровне снижения артериального давления и о том, какие препараты наиболее эффективны у данной группы больных.