Глава 4 ОПТИМИЗАЦИЯ СХЕМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Первая — это разработка Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Вторая — составление руководств по рациональной фармакотерапии (формулярных справочников).

Третья — разработка протоколов ведения больных (рекомендаций по лечению), утвержденных национальными министерствами здравоохранения.

Четвертая — разработка рекомендаций по лечению отдельных нозологических форм национальными и международными научными обществами (ассоциациями) врачей.

Пятая — обучение студентов и врачей процессу рационального назначения лекарственных средств.

Концепция о жизненно важных лекарственных средствах была предложена ВОЗ в 1977 г. Списки жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств составляются во многих странах. Ориентирован этот список прежде всего на руководителей системы здравоохранения и направлен на ограничение закупок лекарств и реализацию прав граждан на получение лекарственных средств в объеме, соответствующем Перечню.

Основной целью Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств является обеспечение лекарствами стационарного лечения, а также категорий граждан, получающих лекарства при амбулаторном лечении бесплатно либо по льготным рецептам.

Формуляр или формулярный список представляет собой список лекарственных средств, составленный по органно-терапевтическому принципу, входящий в Руководство по рациональному применению лекарственных средств. Единое национальное Руководство по использованию лекарственных средств существует во многих странах.

Формулярная система предназначена в первую очередь для врачей первичного звена. Врачи других специальностей используют этот справочник избирательно в соответствии со своей деятельностью. Задача Формуляра — обеспечение врачей объективной информацией о лекарственных средствах с целью оптимизации фармакотерапии. Критериями отбора лекарственных средств для включения в Формуляр являются доказательства действенности, клинической и экономической эффективности. Формулярный список существенно превышает Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Формулярный справочник — динамически развивающийся документ. Так, Британский национальный формуляр переиздается дважды в год, Российский — ежегодно. Каждое новое издание Формулярного руководства учитывает последние научные сведения о лекарственных средствах, особенно полученные в результате рандомизированных клинических исследований.

Протоколы ведения больных и рекомендации по лечению отдельных заболеваний основываются на доказательствах действенности и эффективности лекарственных средств.

Различают три уровня доказательности:

уровень доказательности А — данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;

уровень доказательности В — данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;

уровень доказательности С — согласованное мнение экспертов.

Многие рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так и мнение экспертов. При таком порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.

Примером рекомендаций с учетом уровня доказательности и выделения класса рекомендаций являются совместные рекомендации экспертов Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов «Медикаментозная терапия больных с мерцанием предсердий» (2001 г.).

В последнее время при обсуждении целесообразности включения того или иного лекарственного средства в рекомендации или протокол лечения все большее внимание обращается на результаты фармакоэкономических исследований.

Концепция «персональных лекарственных средств». При изучении общей и клинической фармакологии в медицинском вузе в центре внимания находится лекарственное средство, показания к его применению, побочные действия и противопоказания. На клинических кафедрах основное внимание уделяется патогенезу, клинике, диагностике заболеваний и различным схемам их лечения. Вопросы, какое лекарственное средство и почему должно быть применено при данном заболевании у данного пациента, т. е. технологии процесса рационального назначения лекарственных средств, практически не обсуждаются. В результате у студентов и врачей не вырабатывается мотивационный подход к фармакотерапии, предполагающий разноплановую обоснованность каждой схемы лечения у каждого больного. На практике это приводит к неэффективному и небезопасному лечению, имеющему нередко высокую затратность.

Обучение навыкам рационального назначения лекарств ставит своей целью концепция «персональных лекарственных средств», или «П-лекарств», которая в последнее время приобретает все большую популярность. «Персональные лекарства» — это те лекарственные средства, которые выбраны врачом для регулярного назначения и которые он хорошо знает.

Перечень лекарств, разрешенный к применению, намного превышает количество лекарств, который использует врач в своей повседневной практике. Доказано, что большинство врачей обходятся 4060 наименованиями.

Разработка личного перечня «П-лекарств» — очень ответственный этап. Индивидуальный список «П-лекарств» составляется на основании глубокого изучения результатов рандомизированных контролируемых исследований, национальных и международных рекомендаций по лечению, формулярных списков и протоколов по ведению больных. Определяются цели лечения, производится выбор эффективной группы лекарств с учетом эффективности, безопасности, удобства применения, стоимости лечения. Однажды, выбрав схему лечения, врач по мере ее использования приобретает личный опыт ее применения и определяет лечебную ценность. Это позволяет оценивать различную, иногда противоречивую, информацию из разных источников о применяемых им лекарствах. Принцип «П-лекарств» избавляет от повторного поиска лекарственного средства в аналогичных ситуациях. Список «персональных лекарственных средств» может периодически обновляться в связи с появлением более эффективных, безопасных или менее затратных лекарств.

Таким образом, мы видим, что вышеизложенные подходы к оптимизации лечебных технологий, прежде всего лекарственной терапии, разнообразны. Это свидетельствует о том, что оптимизация фармакотерапии — это постоянный процесс, отражающий прогресс человеческой цивилизации и лечебных технологий.

В заключение хотелось бы привести высказывание основоположника кибернетики Норберта Винера: «Я никогда не представлял себе логику, знания и всю умственную деятельность как завершенную замкнутую картину; я мог понять эти явления только как процесс, с помощью которого человек организует свою жизнь таким образом, чтобы она протекала в соответствии с внешней средой».

1. 
   Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью.  М.: Инсайт, 1997.
   
2. 
   Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. – М.: Универсум паблишинг, 2000.
   
3. 
   Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология.  СПб.: Бином, 1998.
   
4. 
   Бобров Л.Л., Гайворонская В.В., Куликов А.Н. и др. Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней.  СПб., 2000.
   
5. 
   Боткин С.П. Клинические лекции.  М.: Медгиз, 1950.
   
6. 
   Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа экономической эффективности для принятия решения в кардиологии // Кардиология.  1997, № 9.
   
7. 
   Де Вриес Т.Р.Г.М., Хеннинг Р.Г., Хогерзейл Г.В., Фриесл Д.А. Руководство по надлежащему назначению лекарственных средств // Рецепт.  2002.  № 13.
   
8. 
   Клиническая фармакология (квалификационные тесты).  М.: Грант, 1998.
   
9. 
   Кукес В.Г. Клиническая фармакология.  М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.
   
10. 
    Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология.  М.: Медицина, 1993.
    
11. 
    Силивончик Н.Н. Цирроз печени.  Мн.: Технопринт, 2000.
    
12. 
    Максимович Я.Б. Прописывание, несовместимость и побочное действие лекарственных средств.  Киев: Здоров’я, 1974.
    
13. 
    Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп.  М.: Медицинское информационное агентство, 2002.
    
14. 
    Тренинг-семинар «Введение в международные правила и принципы проведения клинических испытаний (GCP) / Под ред. В.К. Лепахина.  Мн., 2001.
    
15. 
    Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины).  М.: Медиа Сфера, 1998.
    
16. 
    Хапалюк А.В. Значение парадигмы доказательной медицины в практике врача XXI века
    // Рецепт. – 2003.  № 1.
    
17. 
    Цыбин А.К. Фармакоэкономика: проблемы и пути дальнейшего развития // Рецепт. – 2000.  № 1.
    
18. 
    Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / Под ред. П.А. Воробьева.  М.: Ньюдиамед, 2000.
    
19. 
    Kobelt G. Методы фармакоэкономического анализа: минимизация затрат // Клиническая фармакология и терапия.  1999, № 2.
    
20. 
    Kobelt G. Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат // Клиническая фармакология и терапия.  1999, № 3.
    
21. 
    Moore A., McQuay H. Что такое NNT? // Клиническая фармакология и терапия.  2000, № 2.
    

Глава 1. Основные разделы клинической фармакологии 7

1.1. Номенклатура и классификация лекарственных средств 7

1.2. Лекарственные рецепторы и фармакодинамика 14

1.3. Фармакокинетика лекарственных средств 21

1.4. Значение фармакокинетических переменных для определения рационального режима дозирования лекарств 29

1.5. Особенности фармакотерапии при болезнях почек,
печени и нарушениях системного кровообращения 31

1.6. Неблагоприятные побочные реакции

1.7. Лекарственные поражения органов и систем 38

1.8. Виды и механизмы взаимодействия лекарственных средств 42

1.9. Ограничения лекарственной терапии при беременности

1.10. Правила и принципы проведения клинических

Глава 2. Концепция медицинской практики,

2.1. Клинический исход как вероятностное понятие 55

2.2. Системные исследования — основа доказательной медицины 59

Глава 3. Методы фармакоэкономического анализа

Глава 4. Оптимизация схем лекарственной терапии 67

ЛИТЕРАТУРА 70

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 71