Пневмонии в гериатрической практике
Скачать 195 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- ПНЕВМОНИИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
- 1. Патогенетические механизмы развития пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста.
- Факторы риска развития пневмоний определенной этиологии
- 3. Клинические проявления и особенности течения пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста
- Диагностика пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста
- 5. Фармакотерапия пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста
- 6. Основные антибактериальные препараты для лечения инфекций нижних дыхательных путей
- Амоксициллин/клавуланат*
- Эритромицин* 0,5г внутрь каждые 6 часов 1,0г в/в каждые 6 часов Кларитромицин*
- Азитромицин* 0,5г внутрь каждые 24 часа – 3 дня (0,5г затем 0,25г -5 дней) Спирамицин*
- Ципрофлоксацин* 0,5-0,75г внутрь каждые 12 часов 0,4г в/в каждые 12 часов Офлоксацин*
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Кафедра клинической фармакологии и терапии
Учебное пособие Минск 2005 Министерство здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Кафедра клинической фармакологии и терапии
Учебное пособие Утверждено «_____» _______________ 2005 г. Минск - 2005 УДК
Авторы:
Рецензенты: Директор НИИ фтизиатрии и пульмонологии МЗ РБ, доктор медицинских наук Г.Л. Гуревич Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор В.С. Коровкин Пневмонии в гериатрической практике: Учеб. пособие./ Е.И. Давидовская, А.В. Хапалюк - Мн.: БелМАПО, 2005. - 31 с. ISBN
Диагностика и лечение пневмоний является одной из важных клинических проблем в гериатрической практике. Инволютивные изменения и наличие множественной фоновой патологии у лиц пожилого и старческого возраста определяют особенности течения заболевания, клинических проявлений, выбора фармакотерапии. Умение диагностировать пневмонию и выбрать рациональную тактику антибактериальной терапии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания является необходимым для врачей различного профиля, курирующих пожилых больных. Предназначено для врачей терапевтического и хирургического профиля. ISBN Оформление БелМАПО, 2005
Введение…………………………………………………………………………..6
пожилого и старческого возраста…………………………………………7 2. Этиология пневмоний……………………………………………………..11
4. Клинические проявления и особенности течения пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста………………………………………...13 5. Диагностика пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста …….14 6. Фармакотерапия пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста……………………………….........................................................15 7. Основные антибактериальные препараты для лечения инфекций нижних дыхательных путей…....................................................................20 Литература……………………………………………………………….............22 Перечень сокращения ИБС – ишемическая болезнь сердца ИД - иммунодефицит ЛС – лекарственное (ые) средство (а) НЭ – нежелательные эффекты ОНМК – острое(ые) нарушение(я) мозгового кровообращения РКИ – рандомизированные клинические исследования СД – сахарный диабет ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система Cl – клиренс C. pneumoniae - Clamydophila pneumoniae F – биодоступность H. influenzae - Haemophilus influenzae K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae L. pneumophila - Legionella pneumophila P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa Pneumocystis jiroveci (carinii) - Pneumocystis jiroveci (carinii) S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae St. aureus - Staphylococcus aureus
Пневмонии у лиц старших возрастных групп, как правило, ассоциируются с сопутствующими заболеваниями других органов и систем, зачастую имеют с ними перекрестные симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания. Поэтому умение диагностировать пневмонию и выбрать рациональную тактику антибактериальной терапии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания является необходимым для врачей различного профиля, курирующих пожилых больных.
Выделяют 4 основных патогенетических механизма развития пневмоний: - аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования нижних дыхательных путей (поэтому этиология пневмоний непосредственно связана с микрофлорой ротовой полости); - вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (имеет значение при инфицировании облигатными высоковирулкнтными возбудителями); - гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; - непосредственное распространение инфекции из соседних органов или тканей. В ряду структурных и функциональных изменений, происходящих в организме пожилого человека и предрасполагающих к развитию пневмоний, можно выделить следующие: - инволютивные изменения респираторного тракта – нарушение мукоцилиарного клиренса, изменение эластичности бронхиального дерева и др. (формирование т.н. сенильного легкого); - сопутствующая (фоновая) патология; - сопутствующая медикаментозная терапия; - иммунодефицитные состояния; - снижение физической активности; - высокий риск аспирации; - нарушения питания; - частые госпитализации. Инволютивные изменения респираторного тракта. С возрастом уменьшается количество реснитчатых клеток бронхиального эпителия и увеличивается количества слизистых клеток, что приводит к повышению продукции слизи. Изменяются реологические свойства, в первую очередь повышается вязкость, бронхиального секрета. Подобные изменения, а также влияние ряда других факторов (курение, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), медикаментозные воздействия, неблагоприятный экологический фон и др.) приводят к мукоцилиарной дисфункции, т.е. недостаточно эффективной очистке бронхиального дерева и увеличению микробной колонизации слизистой респираторного тракта у лиц пожилого возраста. В то же время, уменьшение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов способствует активизации микробной флоры и развитию инфекционного процесса, а также замедляет разрешение последнего. Снижение количества эластических волокон в легочной ткани ведет к нарушению вентиляции с увеличение остаточного объема воздуха в альвеолах, развитию эмфиземы с уменьшением альвеолярно-капиллярной поверхности и снижением диффузионной способности. При этом повышение раннего потока закрытия дыхательных путей в сочетании со снижением активности сурфактанта способствует развитию повышенной наклонности к микроателектазам, в которых происходит размножение микроорганизмов. Иммунодефицитные (ИД) состояния. Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагают к развитию инфекций респираторного тракта, в том числе и пневмоний. В большей степени страдает Т-клеточный иммунитет: снижается секреция тимических гормонов, происходит угнетение реакций лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Нарушения со стороны гуморального иммунитета проявляются снижением синтеза антител, белков комплемента, дефицитом лизоцима, интерферона, повышением частоты развития аутоиммунных процессов. Дополнительными причинами развития иммунодефицитных состояний в пожилом возрасте являются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, лимфопролиферативные и другие опухоли, поражения печени и почек, алиментарная недостаточность, алкоголизм, оперативные вмешательства, большой объем медикаментозной терапии). Сопутствующая (фоновая) патология. У пожилых людей и стариков наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ХОБЛ, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и его последствия, атрофические заболевания головного мозга, сахарный диабет (СД), заболевания печени и почек, опухолевые процессы, заболевания желудочно-кишечного тракта. Наличие сердечной недостаточности с застойными изменениями в легких (интерстициальный отек, нарушения микроциркуляции) предрасполагает к развитию легочного воспалительного процесса. Особенно возрастает риск развития инфекций нижних дыхательных путей и, прежде всего пневмоний, при сочетании ХСН и ХОБЛ. Угнетение мукоцилиарного клиренса и высокая степень колонизации дыхательных путей ХОБЛ, особенно у курильщиков, способствует снижению резистентности по отношению к ряду микроорганизмов, в частности Haemophilus influenzae (H. influenzae). Сахарный диабет, хронические заболевания печени и почек не только приводят к формированию вторичного ИД и развитию нарушений микроциркуляции, но и ограничивают, в ряде случаев, возможности фармакотерапии. ОНМК с поражением стволовых структур мозга, а также хронические сосудистые или дегенеративные заболевания ЦНС предрасполагают к аспирации микробной флоры ротоглотки и развитию аспирационных пневмоний. Кроме того, риск аспирации повышается у больных хроническим алкоголизмом, при наличии дисфагии вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, недостаточности кардии, стриктур, опухолей или дивертикулов пищевода, после наркоза или анестезии глотки, в послеоперационном периоде, при неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др.), механических нарушениях защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия). У пожилых людей пневмония может быть первым проявлением опухолевых процессов, прежде всего лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь) или рака легких. Лимфопролиферативные заболевания представляют собой опухоли иммунной системы, что приводит к развитию ИД состояний. Кроме того, лимфоидная инфильтрация легочной ткани и увеличение бронхо-пульмональных лмфатических узлов способствуют нарушению бронхиальной проходимости и развитию микроателектазов. При раке бронхов, легких пневмонии могут развиваться в гиповентилируемых сегментах или на периферии опухолевого очага. Медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний. Ряд лекарственных средств, используемых для длительной фармакотерапии хронических заболеваний, способствуют развитию пневмоний у пожилых людей и стариков. Например, бета-блокаторы и антидепрессанты приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса, глюкокортикостероиды и цитостатики угнетают фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, Н2-блокаторы способствуют колонизации респираторного тракта грамотрицательными микроорганизмами, а седативные препараты- аспирации микрофлоры ротоглотки. Снижение физической активности вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, последствий травм и ОНМК, нарушения зрения и др. предрасполагают к нарушениям вентиляции, развитию ателектазов и застоя в легких, что увеличивает риск развития пневмоний. Частые госпитализации или пребывание социальных учреждениях повышают риск микробной колонизации дыхательных путей, а повторные курсы антибактериальной химиотерапии способствуют развитию резистентности микроорганизмов.
Этиология внебольничных пневмоний: • Streptococcus pneumoniae - до 50% случаев • Haemophilus influenzae - 1-3%
• Mycoplasma pneumoniae } - 8-25% • Legionella pneumophila • Staphylococcus aureus • Klebsiella pneumoniae (Enterobacteriaceaе) } - 3-5%
• Pneumocystis jiroveci (carinii) } - редко Этиология нозокомиальных пневмоний: • Enterobacteriaceaе (K. pneumoniae) - 25-35% случаев • Pseudomonas aeruginosa - 25-35% • Staphylococcus aureus - 15-30% • Анаэробы (обычно в сочетании с грамотрицательными бактериями) - 10-30% • Haemophilus influenzae - 10-20% • Streptococcus pneumoniae - 10-20%
3. Клинические проявления и особенности течения пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста Проявления «классической» легочной симптоматики пневмоний – притупление перкуторного звука, локальное ронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация - у лиц пожилого и старческого возраста могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать. Кроме того, перкуторные и аускультативные феномены, а также боли в грудной клетке могут быть обусловлены сопутствующей патологией (ИБС, ХСН, ХОБЛ, опухоли легких). Кашель может отсутствовать у ослабленных больных или при наличии фоновых заболеваний, сопровождающихся угнетением кашлевого рефлекса (например, ОНМК). Основным клиническим проявлением пневмонии у пожилых людей может быть одышка. Внелегочная симптоматика при пневмониях у пожилых людей и стариков также имеет свои особенности. Такие признаки ВП, как остролихорадочное начало, боли в груди и т.д. могут отсутствовать. Примерно у 25% больных старше 65 лет, переносящих пневмонию, нет лихорадки, лейкоцитоз лишь у 50-70% больных. Более того, заболевание может протекать с нормальной или даже пониженной температурой тела, что прогностически менее благоприятно. Клиника пневмоний у лиц старших возрастных групп может быть представлена утомляемостью, немотивированной слабостью, тошнотой, повторяющейся рвотой, анорекесией, болями в животе, сильным потоотделением по ночам, гематурией. Частыми проявлениями пневмоний являются нарушения со стороны ЦНС: апатия, сонливость, нарушения сознания вплоть до развития сопорозного состояния. Часто на первый план могут выступать признаки декомпенсации сопутствующих заболеваний – усиление дыхательной недостаточности при ХОБЛ, декомпенсация сердечной деятельности, СД, прогрессирование почечной или печеночной недостаточности. Появлению симптоматики пневмонии могут предшествовать необъяснимые падения больных, нарушения сердечно-сосудистой деятельности (например, нарушения ритма), а в некоторых случаях - геморрагический синдром, который может отражать тяжесть течения пневмонии. Таким образом, подозрение на пневмонию должно возникать при как при наличии специфических признаков, так и при прогрессировании симптомов фоновых заболеваний, что требует обязательного рентгенологического исследования.
Диагноз пневмонии складывается из оценки клинических и лабораторных проявлений и рентгенологического подтверждения. В каждом случае необходимо стремиться к установлению этиологической причины пневмонии. При диагностике пневмоний у пожилых людей и стариков следует исключить синдромно-сходную патологию: - интерстициальный отек легкого, - тромбоэмболию легочной артерии, - ателектаз, - первичные и метастатические опухоли легких, - туберкулез легких, - плевральный выпот, не связанный с пневмонией, - легочные кисты, - локальный легочный фиброз, - пневмониты (например, постлучевые, лекарственные). Диагностический поиск включает анамнез, оценку объективных клинических и физикальных признаков легочного воспаления, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови, биохимический анализ крови и микробиологическую диагностику – микроскопию мазка мокроты с окраской по Граму, посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры. 5. Фармакотерапия пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста Первоначальный выбор антимикробного лекарственного средства (ЛС) производится эмпирически с учетом клинической ситуации и, соответственно, наиболее вероятной микробной флоры, вызвавшей пневмонию. При этом именно предположительный этиологический вариант пневмонии является основным ориентиром антимикробного препарата определенного спектра действия. Необходимо учитывать также наличие и возможность антибиотикорезистентности в данной ситуации, результаты окраски мокроты по Граму, фармакокинетические характеристики выбранного ЛС, тяжесть пневмонии, риск развития нежелательных эффектов (НЭ), т.е. безопасность препарата в условиях полиморбидности у пожилых людей и стариков, возможность ступенчатой терапии и стоимостные показатели. Итак, «идеальный» антибактериальный препарат для терапии инфекций нижних дыхательных путей должен обладать: - активностью в отношении наиболее частых возбудителей; - резистентностью к β-лактамазам микроорганизмов; - высокой локальной концентрацией; - минимальными НЭ; - возможностью 1-2 кратного приема в сутки; - оптимальным соотношением стоимость – эффективность. Необходимо помнить, что начинать антибактериальную терапию нужно как можно раньше. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии. Задержка антибактериальной терапии при пневмониях у лиц пожилого и старческого возраста приводит к быстрому прогрессированию воспаления, декомпенсации сопутствующей патологии и может служить причиной неблагоприятного исхода. Вследствие возрастных изменений функции почек у лиц старших возрастных групп может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибактериальных препаратов. В первую очередь это относится к аминогликозидам. Нефротоксический эффект может проявляться повышенной жаждой, значительным увеличением или уменьшением количества мочи, понижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Однократное введение всей суточной дозы аминогликозида позволяет уменьшить проявления нефротоксичности. Нефротоксический эффект может проявляться и при использовании цефалоспоринов в высоких дозах, особенно при их сочетании с аминогликозидами и петлевыми диуретиками. В таких случаях требуется коррекция дозы цефалоспоринов. Кроме того, при имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможно изменение кинетики ряда антибактериальных препаратов, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон из-за повышенного риска развития холелитиаза. Причиной нетяжелых внебольничных пневмоний у лиц старше 65 лет чаще всего являются S. рneumoniae, M. рneumoniae, C. рneumoniae, H. influenzae. В таких случаях препараты выбора: 1. амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил + современные макролиды внутрь; 2. монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) per os. Альтернативу им могут составить
Оценка тяжести течения внебольничной пневмонии проводится с учетом клинико-лабораторных данных. Наличие хотя бы одного из приведенных ниже критериев соответствует тяжелому течению пневмонии: острая дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту), гипотензия, наличие инфильтрации в 2-х и более долях легких, нарушения сознания, наличие внелегочного очага инфекции, лейкопения, гипоксемия, гематокрит менее 30%, проявления острой почечной недостаточности. Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии тяжелого течения являются:
Альтернативные препараты – левофлоксацин. При выборе антибактериального препарата при нозокомиальной пневмонии учитывается характер отделения, в котором находится пациент, применение искусственной вентиляции легких и локальные эпидемиологические данные. Наиболее частыми возбудителями пневмоний в отделениях общего профиля у пациентов без факторов риска (недавняя абдоминальная операция, аспирация, СД, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, бронхоэктазы, лечение ГКС) или ранних вентилятор-ассоциированных являются S. рneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, реже P. aeruginosa и S. аureus. В таких случаях препаратами выбора являются: 1. Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима) парентерально или по ступенчатой схеме. Альтернативные препараты – левофлоксацин или цефепим в сочетании с аминогликозидами. Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля при наличии факторов риска наиболее часто вызываются Enterobacteriaceae, P. aeruginosa и S. аureus (в т.ч. метициллинорезистентными). Препараты выбора:
Альтернативные препараты:
Особые клинические ситуации. Пневмонии на фоне ХОБЛ
Пневмонии у пациентов с высоким риском аспирации
Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
Пневмонии у проживающих в домах престарелых
Лечении пневмонии, предположительно вызванной P. аeruginosa: - Карбапенемы, ингибиторазащищенные полусинтетические пенициллины (карбоксипенициллины – тикарциллин/клавуланат), цефепим, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим, ципрофлоксацин, которые могут сочетаться с аминогликозидами.
- наличие осложнений (легочные, внелегочные); - бронхолегочная суперинфекция (временный эффект с последующим ухудшением); - поздно начатая антибактериальная терапия; - неадекватный первоначальный антибиотик; - неадекватная доза препарата; - тяжелая сопутствующая (фоновая) патология. 6. Основные антибактериальные препараты для лечения инфекций нижних дыхательных путей
* - Антибактериальные препараты, которые выпускаются в лекарственных формах для парентерального и перорального применения и используются для сткпенчатой терапии пневмоний (кроме того, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты, например ампициллин парентерально на амоксициллин per os). Литература
Каталог: assets -> templates -> downloads -> klin farmakologia -> publikacii downloads -> В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования publikacii -> Ингаляционная фармакотерапия бронхообструктивных заболеваний с позиций доказательной медицины Скачать 195 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|