В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования

В.С. Коровкин

Белорусская медицинская академия последипломного образования
Для диагностики туберкулеза на протяжении XIX—XX века было предложено значительное ко­личество методов. К многовековому клиническому опыту добавили свои достижения патологическая анатомия, микробиология, иммунология, генети­ка, молекулярная биология, а также физика и ма­тематика. В результате в настоящее время врач рас­полагает чрезвычайно широким спектром методов диагностики туберкулеза, резко отличающихся по своей чувствительности, специфичности и, следо­вательно, по сфере применения.

К первому, об­щему для всех заболеваний, относятся методы, ос­нованные на определении тех или иных характер­ных для данного заболевания изменений в орга­низме. В случае туберкулеза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными — классические методы не­посредственного обследования больного, различ­ные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и пр.), методы функциональной диагностики.

Второй тип диагностических методов, приме­няемых только при инфекционных заболеваниях, составляют методы, направленные на поиск и идентификацию возбудителя заболевания. Это мо­гут быть либо прямые методы (микроскопия диаг­ностического материала, выделение культуры мик­роорганизмов), либо методы, позволяющие опре­делить его присутствие в организме косвенно (на­пример, по наличию специфических антител). Следует подчеркнуть, что необходимо различать методы диагностики (о которых мы говорим) и ме­тодики получения материала для исследования. Так, исследование получаемой при бронхоскопии лаважной жидкости может проводиться иммунологическими, биохимическими, цитологическими методами; исследование биоптата периферическо­го лимфоузла — гистологическим и микробиологи­ческим методами и т. п.

Исторически первыми были методы, основан­ные на получении данных о проявлении заболева­ния. Искусство сбора анамнеза и непосредственно­го обследования больного, доведенное трудом мно­гих поколений врачей до совершенства, позволило сформировать само понятие о чахотке (phthisis) как о длительном истощающем заболевании с преиму­щественным поражением органов дыхания и спо­собном передаваться от больного к находящимся в контакте с ним лицам. Характерные интоксикаци­онный и респираторный симптомокомплексы до настоящего времени лежат в основе клинической диагностики туберкулеза. Совершенствование дан­ного направления диагностики вряд ли возможно в техническом отношении, но в настоящее время имеется явная необходимость в более настойчивом клиническом обучении врачей всех специально­стей и строгом контроле за полноценным обследо­ванием больных самого различного профиля.

По мере расширения применения мето­дик прижизненного получения тканевого диагно­стического материала определились и пределы морфологического метода. Надежно обеспечивая дифференциацию туберкулеза от неспецифическо­го воспаления и опухолевых процессов, гистологи­ческое и тем более цитологическое исследование зачастую не дает однозначного ответа при необхо­димости выделить туберкулез из группы гранулематозов. Гранулематозное воспаление в настоящее время рассматривается как хроническое воспаление, вы­званное нерастворимыми или медленно разрушаю­щимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся очаговыми скоплениями мак­рофагов или макрофагов и эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лим­фоцитов и гранулоцитов или без них. Подобная ре­акция, в основе которой лежит гиперчувствитель­ность замедленного типа, универсальна и наблю­дается, помимо туберкулеза, при столь различных заболеваниях, как саркоидоз, пневмокониозы, ми­козы, микобактериозы и иные более редкие забо­левания. В подобных случаях, особенно при отсут­ствии в материале признаков казеозного распада, приходится основывать диагноз на сумме непатогномоничных признаков, определяемых субъектив­но и визуально. Распространено мнение, что до­вольно значительная часть гранулематозов (поряд­ка 10%) вообще не может быть достоверно класси­фицирована на основании современных методик морфологического исследования. Морфологиче­ский метод диагностики лишают репутации абсо­лютно достоверного и возможные технические не­достатки при взятии материала.

Совершенствование морфологической диагно­стики туберкулеза, очевидно, будет направлено на использование объективных методов анализа изме­нений в тканях (морфометрия) и совмещение тра­диционного исследования при различных окрасках с иммуногистохимическими методиками.

Нередко в глазах не только больных, но и фтизиатров 2-месячное пробное лечение по поводу предполагаемого тубер­кулеза с непредсказуемым результатом предпочти­тельнее, чем проведение эндоскопических и хирур­гических манипуляций, дающих возможность бы­стро и достоверно установить диагноз в большин­стве случаев. Поэтому для развития данного диаг­ностического направления представляются необ­ходимыми как развитие материальной и кадровой базы, так и более жесткая регламентация показа­ний к применению методов морфологической ди­агностики туберкулеза в инструктивных и методи­ческих документах.

Появление и внедрение в конце XIX века в кли­ническую практику рентгенологических методов обследования, позволивших визуализировать струк­турные изменения в пораженных органах, открыло новую эпоху в диагностике туберкулеза. Была раз­работана детальная скиалогическая симптоматика туберкулеза всех локализаций, выделены его фор­мы, прослежено течение заболевания, разработаны приемы дифференциальной диагностики. У не­скольких поколений врачей само понятие выявле­ния и диагностики туберкулеза было неотделимо от рентгенологических методик обследования. Чрез­вычайно плодотворной были разработка клинико-рентгенологических симптомокомплексов тубер­кулеза и создание на их основе системы классифи­кации клинических форм туберкулеза органов ды­хания.

В последнее десятилетие XX века рентгенологиче­ская диагностика явилась поводом для многочис­ленных критических выступлений. Как недостатки метода в основном упоминалась высокая стои­мость и возможный вред, наносимый организму обследуемых. Однако наглядность и быстрота по­лучения результатов исследования, широкое рас­пространение стандартных методик исследования и техники позволили рентгенологическим методам удержать одно из ведущих мест в диагностике ту­беркулеза.

В то же время по мере снижения распространен­ности туберкулеза и увеличения удельного веса иных заболеваний органов дыхания определились пределы рентгенологических методов диагностики туберкулеза. Рентгенологические методы позволя­ют хорошо выявить и детализировать структурные изменения в пораженном органе, но определяемые скиалогические признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о генезе имеющихся признаков развития и инволюции вос­палительных изменений, развития фиброза, дест­рукции тканей, деформации органов. Вследствие этого рентгенологические методики прочно зани­мают одно из ведущих мест в диагностике туберку­леза, но нуждаются в подкреплении иных методов.По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики вовсе исчезли или значительно уступили свои по­зиции (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография); повсеместно используются в настоящее время рентгенография и томография. Но при этом открылись качественно новые возможности полу­чения изображения, обеспечивающие гораздо бо­лее высокую степень детализации картины струк­турных изменений в органе. Бурное развитие ком­пьютерной томографии (сейчас функционируют аппараты уже пятого поколения) позволяет гово­рить о новом этапе рентгенологической диагности­ки туберкулеза всех локализаций. Данный метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки устано­вить локализацию, протяженность, осложнения ту­беркулезного процесса. При этом технология спи­рального сканирования позволяет строить принци­пиально новые 3-мерные изображения исследуе­мых структур, не говоря уже о том, что имеется воз­можность с высокой степенью разрешения досто­верно определить плотность патологических изме­нений и избежать эффекта суммации. Бесспорно, компьютерная томография займет достойное место в диагностике туберкулеза, хотя ее быстрое распро­странение в Белоруссии пока еще сдерживается чисто экономическими обстоятельствами.

Перспективно использование и компьютерных программ преобразования изображения, получае­мого в ходе лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых аппаратов, не требующих флюорографической пленки, реак­тивов, рентгенологического дообследования и соз­дания архива на твердых носителях, позволяет рас­ширить возможности лучевой диагностики тубер­кулеза.

Использование для визуализации структурных изменений при туберкулезе различных органов ра­диоизотопных методов исследования, а также ульт­развукового излучения в настоящее время не на­шло признания в качестве самостоятельного под­хода к нозологической диагностике туберкулеза. Область их применения ограничена в основном оп­ределением функциональных расстройств (для первой группы методик) и вспомогательными кон­трольными функциями (для второй).

Большинство лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения при нозологиче­ской диагностике туберкулеза. Изменения, выяв­ляемые при клиническом исследовании крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указы­вают в основном на степень выраженности воспа­лительного процесса, состояние обменных процес­сов в организме больного, степень реактивности. Эти показатели очень важны при определении ак­тивности туберкулеза, контроле эффективности лечения и определении момента выздоровления, но при установлении диагноза туберкулеза имеют лишь вспомогательное значение. Это же можно сказать и об иммунологических исследованиях, ка­сающихся оценки состояния Т- и В-систем лимфо­цитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и пр. Оценка состояния специфического клеточного и/или гуморального иммунитета может служить дополнительным кри­терием диагностики туберкулеза, но трудности в применении этих методов связаны с высокой сен­сибилизацией здорового населения и больных с иными заболеваниями к МБТ.

Обнаружение и идентификация возбудителей инфекционных заболеваний являются основной задачей медицинской микробиологии. Ее решение обеспечивается богатым арсеналом методических приемов начиная от классических методик микро­биологического исследования и кончая иммунохи-мическими и молекулярно-биологическими мето­дами.

Более чем 100-летний опыт фтизиатров всего мира доказал, что "золотым" стандартом диагно­стики туберкулеза является классическое сочета­ние культурального и микроскопического методов исследования, которые остаются актуальными, не­смотря на появление большого числа альтернатив­ных методов.

Бактериоскопическое исследование является первым, наиболее быстрым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Од­нако пределы метода, даже при использовании са­мой совершенной микроскопической техники, по­зволяют обнаружить микобактерий при содержа­нии не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мок­роте только у больного с далекозашедшими про­грессирующими формами процесса, тогда как у значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела ме­тода микроскопического исследования.

Кроме того, микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать микобактерий комплекса М. tuberculosis (возбудитель туберкулеза) от нетуберку­лезных (атипичных) микобактерий — возбудителей микобактериозов.

Метод посева, или культуральный метод выяв­ления микобактерий, отличается большей чувстви­тельностью и имеет ряд других преимуществ перед методом микроскопии. Он позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом патологическом мате­риале нескольких десятков жизнеспособных осо­бей возбудителя. Достоверно подтвердить туберку­лезную природу заболевания, изучить биологиче­ские свойства выделенного возбудителя и, что осо­бенно важно, определить его лекарственную чувст­вительность возможно только при выделении куль­туры микобактерий.

Очень важным преимуществом метода культу­рального исследования является возможность по­лучения культуры возбудителя, которая может быть подробно исследована, идентифицирована и изу­чена в отношении се лекарственной чувствитель­ности, вирулентности и других биологических свойств.

Существуют реальные возможности повышения результативности классических методов микро­биологического исследования за счет совершенст­вования методов подготовки материала, примене­ния новых красителей, модификации систем куль­тивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование автоматизированных систем типа ВАСТЕС MGIT 960, МВ/ВасТ и пр.).

Однако необходимо отметить, что существует ряд факторов, ограничивающих широкое примене­ние культурального метода, в частности ограниче­ния, связанные со сложностью обработки патоло­гического материала и медленным размножением МБТ, а также с необходимостью использовать для посева дорогостоящие питательные среды. Это снижает ценность метода, не дает возможности оперативно использовать полученные результаты в клинике и диктует необходимость широкого поис­ка как более совершенных методов, так и более со­вершенных питательных сред, которые позволили бы ускорить получение результатов и повысить эф­фективность и чувствительность метода.

МБТ — это живой организм с набором разно­образных и совершенных адаптационных механиз­мов, чутко реагирующих на изменения окружаю­щей среды.

Повреждающему внешнему воздействию проти­востоят средства биологической защиты, приводя­щие к возникновению биологически трансформи­рованного варианта возбудителя, выявление кото­рого требует новых методических подходов. В со­временных условиях возбудитель туберкулеза про­являет широкий диапазон изменчивости морфоло­гических, тинкториальных, метаболических, пато­генетических и прочих свойств. Поэтому приме­няемые в настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются не­достаточно эффективными, в связи с чем все боль­шее распространение получают методы целена­правленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически измененных, в том числе зернистых, ультрамелких и L-форм микобактерий.

К прямым методам обнаружения МБТ можно отнести и бурно развивающиеся в последние годы подходы, сущность которых состоит в выявлении в исследуемых образцах диагностического материала специфических фрагментов цепи ДНК возбудите­ля. Среди применяемых для этого молекулярно-биологических методик наиболее широкое распро­странение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), в основе которого лежит много­кратное увеличение числа копий специфического участка ДНК (так называемая направленная ам­плификация ДНК). Очень высокий уровень чувст­вительности, являющийся главным достоинством метода, достигается за счет того, что в результате многократного копирования уровень специфиче­ской олигонуклеотидной последовательности в ре­дакционной пробе возрастает в Ю⁶—^ раз.

Метод особенно актуален для туберкулеза, по­скольку эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительно­го культивирования или сложных питательных сред, а также в отношении внутриклеточных пара­зитов и персистирующих микроорганизмов. Наря­ду с этим методы ПЦР весьма перспективны при проведении межвидовой и штаммовой идентифи­кации микобактерий для дифференциации тубер­кулезных и нетуберкулезных микобактерий (возбу­дителей микобактериозов), для экспресс-определе­ния лекарственной устойчивости микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбу­дителя туберкулеза.

Однако применение метода ПЦР чревато полу­чением большого количества ложноположительных результатов, обусловленных как техническими по­грешностями, так и особенностями самого метода. Кроме того, метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий.

В связи с этим ПЦР-диагностику МБТ пред­ставляется целесообразно использовать в практике диагностических лабораторий противотуберкулез­ных учреждений только как дополнительный экс­пресс-метод для получения ориентировочных ре­зультатов при обязательном параллельном приме­нении классических микробиологических методов диагностики туберкулеза. Необходимость наличия высококвалифицированного персонала, хорошо оснащенных лабораторий с соблюдением требова­ний генной инженерии, бесперебойной доставки высококачественных расходных материалов также будет сдерживать широкое распространение этого метода в России еще длительное время.

Косвенные методы определения наличия МБТ в организме больного основаны в основном на вы­явлении специфических антител. Исторически первым методом является туберкулинодиагностика, заключающаяся в выявлении антител, фикси­рованных на клетках (лимфоциты, мононуклеары), при взаимодействии их с туберкулином. Из боль­шого количества предложенных вариантов тубер­кулиновых проб в настоящее время сколько-ни­будь широко используются внутрикожная проба (проба Манту). Методы туберкулинодиагностики сохранили свое диагно­стическое значение только среди пациентов дет­ского и подросткового возраста, когда результат пробы Манту является одним из диагностических критериев. Кроме того, некоторое вспомогательное значение в диагностике внелегочного туберкулеза имеют пробы с подкожным введением туберкули­на, когда ориентируются на характерную очаговую реакцию (туберкулез глаз, туберкулез женских по­ловых органов). Более широкому применению ту­беркулиновых реакций с диагностической целью у взрослых препятствует невозможность в большин­стве случаев отличить состояние инфицированности и болезни.

Не вполне оправдали возлагаемые надежды и ме­тодики, основанные на определении методом иммуноферментного анализа в различных биологических субстратах антител к МБТ. Главная проблема, воз­никающая при разработке специфической иммуно­диагностики, заключается в получении препаратов антигенов и антител, позволяющих добиться опти­мального соотношения чувствительности и специ­фичности тестов. Сейчас преобладает мнение о це­лесообразности использования этих методов только для скрининга туберкулеза и отбора больных для по­следующего детального обследования.

Все направления диагностики туберкулеза име­ют перспективы развития за счет технического со­вершенствования, а некоторые, например молекулярно-генетические, обещают качественный про­рыв вперед. Но не менее необходимыми в настоя­щее время представляются работа по стандартиза­ции диагностических исследований и тщательный контроль за полноценным выполнением диагно­стических процедур.