Учреждения-разработчики

Белорусская медицинская академия последипломного образования

основы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа использования лекарственных средств при хронических заболеваниях
Учебно-методическое пособие

Учреждения-разработчики: Белорусская медицинская академия последипломного образования

Авторы: И.Н. Кожанова, И.С. Романова, А.В. Хапалюк, М.Д. Степанова

Минск БелМАПО

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень условных обозначений

АТЛС – антитромбоцитарные лекарственные средства.

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГКС – глюкокортикостероиды

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ЛС – лекарственное средство

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

ФИ – фармакоэпидемиологическое исследование

ФЭ – фармакоэпидемиология

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ARC – absolute risk of control (абсолютный риск в группе контроля)

ARR – absolute risk reduction (снижение абсолютного риска)

ART – absolute risk of treatment (абсолютный риск в группе лечения)

ATC– Anatomical Therapeutic Chemical (Анатомическая/Терапевтическая/ Химическая классификация)

CER – cost-effectiveness ratio (соотношение стоимость-эффективность)

DC – direct cost (прямые затраты)

DDD – Defined Daily Dose (установленная суточная доза)

DU90 %-( drug utilization90%) потребление лекарственных средств 90%

E – Важность лекарственного средства высока, но не абсолютна

IC – indirect cost (непрямые затраты)

N – Важность лекарственного средства вызывает сомнение

NDDD – Number of Defined Daily Dose (число установленных суточных доз)

NEPP – number of events prevented in your population (число событий, предотвращенных в популяции)

PPE – number of prevented or postponed events (число предупрежденных или отсроченных событий)

Q − quantity (количество)

RRR – relative risk reduction (снижение относительного риска)

V – Жизненное значение лекарственного средства

VEN-анализ – распределение лекарственных средств по степени жизненной необходимости

введение
Стремительный рост количества оригинальных препаратов и их многочисленных аналогов, производимых фармацевтическими компаниями под различными торговыми названиями, является характерной особенностью современного фармацевтического рынка многих стран, в том числе и Республики Беларусь. С одной стороны, насыщенность фармацевтического рынка различными группами препаратов позволяет реализовать лечебные запросы в отношении любой формы заболевания, но в тоже время ставит практикующего врача перед ежедневной проблемой выбора препарата при назначении фармакотерапии. С другой стороны, формирование протоколов и стандартов лечения хронических заболеваний на национальном уровне требует решения вопроса о клинической и экономической обоснованности включения ЛС. Таким образом, в сложившихся условиях целью оптимальной фармакотерапии является выбор среди номенклатурного разнообразия лекарственных средств (ЛС) наиболее эффективных, безопасных и доступных по цене.

На данном этапе развития науки и медицины надежным доказательством эффективности и безопасности ЛС являются только результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и их систематических обзоров и мета-анализов. Понимание этого факта, а также постоянное увеличение числа ЛС привели к появлению большого количества качественно проведенных клинических исследований как новых ЛС, так и давно используемых. РКИ имеют ряд ограничений, связанных с условиями их выполнения. Тщательный отбор больных, жесткие критерии включения не позволяют напрямую переносить результаты даже многоцентровых исследований на реальную национальную популяцию больных. Тем не менее, целесообразность использования в реальной клинической практике данных РКИ очевидна. Длительный опыт применения того или иного ЛС не всегда служит убедительным доводом в пользу его дальнейшего применения. Кроме того, на практике врачи часто судят об отдаленной эффективности ЛС на основании непосредственных результатов их применения или «суррогатных» критериев (лабораторном или определяемом при физическом исследовании показателе), тогда как наиболее важными являются клинически значимые результаты лечения, так называемые «конечные точки».

В этой связи данные, полученные в РКИ, приобретают весомое значение при выборе ЛС или метода лечения. Однако перенос результатов РКИ на популяцию реальных больных напрямую требует осторожности из-за методологических особенностей проведения таких исследований. Решение этой непростой задачи в значительной мере находится в сфере фармакоэпидемиологии. Ретроспективные фармакоэпидемиологические исследования как один из вариантов проведения лекарственного мониторинга позволяют получать не только информацию о реальной клинической практике, оценивать отдаленные последствия применения ЛС, но также дают возможность в дальнейшем прогнозировать клиническую эффективность ЛС, доказанную в РКИ, в национальной популяции больных и рассчитывать потенциальные затраты на их применение.

Для отечественного здравоохранения важны практически все направления, которые определены фармакоэпидемиологией и, прежде всего, особенности использования ЛС в типичной клинической практике и их клиническая эффективность.

В условиях реформирования практического здравоохранения в Республике Беларусь, как и в других странах, с акцентом на медико-экономические методы планирования и управления, высока значимость результатов фармакоэпидемиологических исследований лечения хронических заболеваний.

Практическое применение результатов фармакоэпидемиологического мониторинга может быть выражено в разработке образовательных программ, контроле оптимального применения ЛС и выделении вариантов нерационального использования ресурсов, что имеет своей конечной целью улучшение качества лечения.

Частным случаем фармакоэпидемиологического исследования (ФИ) является исследование потребления ЛС – маркетинг, изучение распространения, назначения и использования ЛС в обществе – с особым вниманием к вытекающим медицинским, социальным и экономическим результатам.

При исследовании потребления ЛС используются унифицированные подходы, позволяющие не только выделять особенности использования ЛС в отдельных регионах или лечебных учреждениях, но и проводить сравнительный анализ между ними либо во времени. В настоящее время общепринятой классификационной системой для проведения ФИ в международной практике является ATC/DDD-система. Она представляет собой комплекс признанных ВОЗ подходов к анализу использования ЛС.

Анатомо-терапевтическая химическая классификация (АТХ) ЛС (Anatomical Therapeutic Chemical, АТС) разработана в 1976г. норвежскими учеными и принятая ВОЗ в 1982 году. В системе АТХ используют международные непатентованные названия ЛС. Каждое ЛС по системе АТХ имеет код в соответствии с пятиуровневой его характеристикой, в зависимости от действия на определенный анатомический орган или систему, а также от его химического, фармакологического и терапевтического свойства. Принцип ее организации можно проиллюстрировать на примере селективного агониста бета2-адренорецепторов фенотерола, имеющего код R03AC04. Элементы кода расшифровываются следующим образом:

R: RESPIRATORY SYSTEM – дыхательная система; 1-й уровень – анатомическая группа, предусматривает распределение ЛС по топическому принципу приложения действия в организме человека, всего их 14.

R03: DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES – лекарственные средства для лечения обструктивных заболевания легких; 2-й уровень классификации – основная фармакологическая/терапевтическая группа.

R03A: ADRENERGICS, INHALANTS – ингаляционные адренергические ЛС; 3-й уровень – фармакологическая/терапевтическая подгруппа.

R03AC: Selective beta-2-adrenoreceptor agonists – селективные агонисты бета2-адренорецепторов; 4-й уровень – химическая/фармакологическая /терапевтическая подгруппа.

R03AC04: Fenoterol – фенотерол; 5-й уровень – конкретное химическое вещество, международное непатентованное наименование лекарственного стедства.

Код АТХ обычно не присваивают комбинированным препаратам, исключая широко применяемые фиксированные комбинации – например, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и диуретики. Основная цель этой классификации – служить средством для предоставления статистических данных о потреблении ЛС.

Установленная суточная доза ЛС (DDD – Defined Daily Dose) является расчетной средней поддерживающей суточной дозой ЛС, применяемого по основному показанию у взрослых массой 70 кг. Установленная суточная доза ЛС (DDD) – это техническая единица измерения, которая не аналогична рекомендуемой суточной дозе, зависящей от степени тяжести, характера течения заболевания, массы тела пациента и т.д. определяется для тех ЛС, которым присвоен код АТС.

Оценка дозировок использования ЛС в масштабах популяции проводится с использованием DDD-методологии, представляющей собой универсальную систему измерения потребления ЛС. На основе DDD-методологии высчитывается ряд наглядных показателей – число DDD на 100 койко-дней, число DDD на 1000 населения.

Полученные при исследовании потребления ЛС данные позволяют проводить анализ качества лекарственной терапии и сравнивать существующие подходы к лечению с данными, основанными на принципах доказательной медицины.

Доказательная медицина представляет собой продуманное, строгое и последовательное применение достоверной научной информации в процессе принятия клинических решений у конкретных больных. Для осуществления принципов доказательной медицины на практике необходимо использовать самые надежные данные систематических исследований и мета-анализов.

Систематическое исследование – исследование, в ходе которого проводится критический анализ и оценка результатов других исследований для того, чтобы ответить на заранее сформулированный ясный клинический вопрос при помощи методов, позволяющих свести к минимуму возможность появления систематической ошибки.

Мета-анализ – обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований, а итоговый результат представлен в виде одного средневзвешенного показателя.

Клиническое испытание (КИ) – оценка терапевтической или профилактической эффективности и переносимости нового ЛС, установление наиболее рациональных доз и схем его применения, а также сравнительная характеристика с уже существующими препаратами. Клинические испытания являются контролируемыми, рандомизированными и, чаще всего, двойными слепыми. Контролируемое клиническое испытание означает включение больных в исследование согласно заранее утвержденным критериям отбора. Рандомизация – случайное разделение больных, отвечающих критериям отбора, на основную и контрольную группу. Двойной слепой метод – ни врач, ни больной не знают, какое ЛС принимает больной согласно рандомизации.

Для оценки эффективности лекарственной терапии используется концепция конечных точек. Первичные конечные точки – основные показатели, связанные с возможностью удлинения жизни больного. В клинических исследованиях к ним относя такие показатели как, общая смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Вторичные конечные точки ­– отражают улучшение качества жизни либо вследствие снижения заболеваемости нелетальным инфарктом миокарда, либо из-за облегчения симптомов заболевания, например бронхиальной астмы (уменьшение частоты приступов). В некоторых клинических исследованиях могут оцениваться третичные конечные точки − показатели любых лабораторных исследований или физикальных данных, которые используются в качестве основы для клинического выражения конечной точки.

Данные, полученные при проведении ФИ и РКИ, позволяют строить фармакоэпидемиологические модели применения ЛС в реальной национальной популяции больных и рассчитывать потенциальную клиническую эффективность и стоимость использования ЛС.

Модель – это такой материальный или мысленно представляемый объект, который в процессе исследования замещает объект-оригинал так, что его непосредственное изучение дает новые знания об объекте-оригинале. Под моделированием понимается способ изучения различных объектов, процессов или явлений, основанный на формализованном описании изучаемого феномена. Моделирование позволяет при незначительных финансовых затратах, используя данные из различных источников информации (базы данных, медицинские карты, анкеты для врачей и пациентов и т.д.), переносить данные об эффективности ЛС, полученные в рандомизированных клинических исследованиях на реальные популяции людей в реальном географическом пространстве. Результаты моделирования позволяют проводить фармакоэкономическую оценку использования ЛС в реальной популяции больных, используя методы экономического анализа.

Фармакоэкономический анализ − оценка ЛС с учетом как клинической, так и экономической составляющей. При фармакоэкономическом анализе акцент делается на затраты, связанные с использованием ЛС и не учитываются непрямые медицинские расходы.
2. Исследование использования лекарственных средств при лечении хронических заболеваний
Всесторонний, всеобъемлющий анализ потребления ЛС при лечении больных хроническими заболеваниями определяет стереотипы назначения и применения ЛС врачами и пациентами. Полученные в ходе проведения исследования потребления ЛС данные необходимо учитывать при принятии управленческих решений и коррекции обучающих программ.

При исследовании потребления ЛС используются следующие методы: частотный анализ, DU 90%-анализ, ATC/DDD-анализ, VEN-анализ, ABC-анализ.

Каждый из видов анализа несет соответствующую информацию и может иметь значение при принятии управленческих решений.

Источником информации об ATC/DDD-системе и значениях DDD является Центр ВОЗ по методологии лекарственной статистики (www.whocc.no/atcddd).

Источниками информации о ценах на ЛС в Республике Беларусь могут служить электронная база данных об оптовых и розничных ценах информационной службы «Фармасервис» (www.apt.by, www.apt.by/tables), справочная служба, организованная совместно Республиканской научной медицинской библиотекой и Торгово-производственным республиканским унитарным предприятием «БелФармация» (www. 069.med.by) и др.
2.2 Частота и структура назначения лекарственных средств
Частотный анализ лечения хронических заболеваний представляет собой вид количественного анализа данных, который дает возможность судить о тенденциях терапии хронических заболеваний, так как отражает только факт назначения или неназначения ЛС. Данный вид анализа при исследовании лечения конкретного хронического заболевания отражает, в первую очередь, взгляды врачей.

Результаты частотного анализа могут представляться в виде доли больных, которым ЛС назначалось (1), в виде доли интересующего ЛС в общем числе назначений (структура назначений) (2), в виде доли врачей, которые назначают интересующее ЛС (при анализе данных анкетирования врачей) (3):

= ;	(1)
= ;	(2)
= .	(3)

Для расчета частоты назначения ЛС используем показатели одного ЛС − ипратропия бромида. Напомним, что частота назначения, выраженная в процентах, отражает долю больных, которым ЛС назначалось в течение года, и рассчитывается как отношение числа больных, которым ЛС назначалось к общему числу наблюдаемых больных умноженное на 100% (формула 1):

Число больных, которым ипратропия бромид назначался на регулярной основе, составило 18 человек из 186 обследованных. Тогда частота назначения равна 18/186=0,096 или 9,6% (таблица А1, Приложение А).

Учитывая, что 186 пациентам, включенным в исследование, было выполнено 299 назначений лекарственных средств, а ипратропия бромид назначался 30 раз, можно рассчитать долю ипратропия бромида в общей структуре назначений. Напомним, что доля ЛС в общей структуре назначений, выраженная в процентах, отражает долю, которую составляет каждое ЛС в общем числе назначений, и рассчитывается как отношение числа назначений курсов каждого ЛС к общему числу назначения курсов ЛС всем наблюдаемым больным в течение года, умноженное на 100% (формула 2):

Подставляя цифровые значения в формулу 2, получаем, что доля ипратропия бромида в общей структуре назначений составляет 30/299=0,10 или 10%.
Курсом назначения ЛС считается период времени от назначения ЛС до его отмены в связи прекращением лечения, заменой на другое ЛС, отсутствием эффективности, появлением побочных эффектов. Период времени, в течение которого проводится исследование, выбирается исследователем, исходя из целей и задач. При фармакоэпидемиологических исследованиях лечения хронический заболеваний, если нет особенностей оговоренных при планировании исследования, курсом считается время от первого назначения, зафиксированного документально, до записи об отмене ЛС, либо до отсутствия записи о продолжении приема ЛС при двух подряд очередных рутинных визитах к врачу. Датой окончания курса считается первый из двух визитов без назначения ЛС.