Методология исследования фактического потребления лекарственных средств на основе установленной суточной дозы

Для определения фактического потребления ЛС используется АТС/DDD-методология. Каждому ЛС, имеющему ATC-код, центр ВОЗ по методологии лекарственной статистики устанавливает DDD (Defined Daily Dose). Так, согласно DDD-методологии, 3 г цефазолина эквивалентны 0,1 г доксициклина; 0,8 мг ингаляционного аэрозоля сальбутамола эквивалентны 10 мг сальбутамола – раствора для ингаляций и 0,6 г аминофиллина; 10 мг эналаприла – 50 мг каптоприла и 10 мг лизиноприла и т.д. DDD-методология позволяет рассчитать лекарственную «нагрузку» на пациента, поскольку отражает не только количество назначаемых ЛС, их дозировку, но и длительность применения. Расчет показателя потребления ЛС представлен как число установленных суточных доз − NDDD (number of DDD). Для ЛС отечественного производства (белорусского, российского, украинского), которые применяются в локальном масштабе и не имеют международного DDD, а также для комбинированных препаратов, которым DDD не присвоена, при необходимости DDD можно принять равной средней суточной дозе ЛС за курс лечения у исследуемых больных.

Число установленных суточных доз ЛС (NDDD) рассчитывается как отношение количества ЛС (Q-quantity) к DDD. Количество ЛС (Q) – это величина, учитывающая дозу препарата, число таблеток (ампул), число пациентов, принимающих определенный препарат и длительность потребления в днях:

NDDD = ;	(4)
Q = доза препарата количество таблеток (ампул) число пациентов дни приема.	(5)

Использование для расчета интенсивности потребления установленных единиц ЛС (DDD) позволяет получить суммарный показатель «лекарственной нагрузки» в каждой конкретной группе ЛС.

При проведении фармакоэпидемиологического исследования определено, что 18 больных ХОБЛ из 186 принимали препарат регулярно на протяжении периода наблюдения. Препарат назначался в средней суточной дозе 0,12 мг, и общая длительность курса для всех больных, рассчитанная как сумма дней приема препарата каждым пациентом в течение года составила 4293 дня/год. Таким образом, общее количество препарата, использованное исследуемой популяцией больных, рассчитывается как произведение средней суточной дозы и общей длительности курса, что составляет 0,12 4293 = 515,16 мг. В течение одного года 186 больных ХОБЛ ипратропия бромида использовали 515,16 мг. Используя формулу (4), рассчитываем NDDD (ипратропия бромида) = 515, 16 / 0, 12 = 4293 мг. При этом учитываем, что DDD ипратропия бромида равно 0, 12 мг (совпадает со средней суточной дозой).

• 
  количество установленных суточных доз ЛС на 1000 жителей в день (NDDD/1000 жителей/день) дает представление о доле населения, получающей определенный вид лечения, и используется для оценки потребления ЛС, применяющихся длительными курсами или постоянно.
  

NDDD/1000 жителей/день =

(6)

• 
  количество установленных суточных доз ЛС на одного жителя в год (NDDD/1 жителя/год) дает представление о количестве дней лечения данным ЛС каждым жителем ежегодно и используется для оценки потребления ЛС применяющихся короткими курсами
  

NDDD/1 жителя/год =

(7)

При фармакоэпидемиологических исследованиях, проводимых на стационарном этапе, данные могут представляться в виде следующих показателей:

• 
  количество установленных суточных доз ЛС на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней) дает представление о доле пациентов в стационаре, получающих определенный вид лечения
  

NDDD/100 койко-дней =

(8)

Применив данные из примера 2 (NDDD/186 больных в год для ипратропия бромида составляет 4293 мг), рассчитываем

NDDD/1000больных/день = (42931000) / (186365) = 63 мг.

NDDD/1 больного/год = 4293 / 186=23 мг.

Таким образом, лекарственная нагрузка на больных ХОБЛ в Республике Беларусь составляет 63 мг на 1000 больных в день, или 23 мг на одного больного в год.

4. 
   Анализ назначения лекарственных средств, основанный на индексе жизненной необходимости
   

Наличие качественно проведенных рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов считается наиболее высоким уровнем доказательств эффективности ЛС. Далее ценность доказательств последовательно снижается в ряду от рандомизированных исследований, включающих достаточное число больных, до описания ограниченного числа больных или отдельных больных без контрольной группы. Поиск рандомизированных клинических исследований проводится в электронных базах данных Cochrane Library, MEDLINE, PubMed, Medscape и др., в библиографиях и резюме международных научных обществ.

Возможен также формальный подход к проведению VEN-анализа. При этом ЛС присваиваются только два индекса: «V» (в случае наличия ЛС в национальных протоколах по лечению интересующего заболевания) и «N» (в случае отсутствия).

Пример 4. При проведении упомянутого выше фармакоэпидемиологического исследования лечения ХОБЛ в период ремиссии все ЛС были распределены по степени жизненной необходимости. Результаты VEN -анализа отражены в табл. А1 Приложения А.

Индекс «V» присваивался препаратам, для которых в ходе РКИ получены данные о положительном влиянии этих ЛС на течение хронической обструктивной болезни легких: м-холинолитикам (ипратропия бромид), ГКС (беклометазон, преднизолон), метилксантины пролонгированного действия и др. Индекс «E» получили препараты, которые используются для симптоматической терапии или лечения обострений сопутствующих заболеваний – муколитики и др. Индекс «N» имеют препараты, не влияющие на течение основного заболевания в период ремиссии или противопоказанные данной категории больных – метилксантины короткого действия (эуфиллин), антибиотики, антигистаминные препараты и т.д.

В ходе исследования установлено, что группу «V» вошли 14 наименований препаратов, группе «Е» – 6 препаратов, группу «N» – 25 препаратов. Учитывая, что всего было назначено 45 наименований препаратов, жизненно-необходимые ЛС назначались 49% больных в период ремиссии, что составило 38% в структуре назначений и 59% всего объема примененных ЛС. Препараты группы N назначались 40% больных, составили 34% в общей структуре назначений и 32% всех примененных ЛС. Таким образом, получаем, что значительную долю частоты назначений занимают ЛС относящиеся к группе N, не имеющие доказанного влияния на течение заболевания.
2.5 Анализ потребления лекарственных средств на основе их доли в общем числе установленных суточных доз

(DU90%-анализ)
При проведении DU90%-анализа рассчитанные NDDD/год для каждого лекарственного средства, применявшегося при лечении исследуемого заболевания, ранжируются от большего NDDD/год к меньшему NDDD/год и рассчитывается доля каждого ЛС в общем NDDD, который принимается за единицу или 100% всех примененных ЛС. Формируются две группы ЛС. В первую группу, DU90%, входят ЛС, составляющие 90% потребляемых NDDD при интересующем заболевании. Вторую группу составляют ЛС с небольшими показателями NDDD, которые составляют оставшиеся 10% всех NDDD. Далее группа DU90% сравнивается с существующими на момент исследования рекомендациями и протоколами лечения интересующей патологии, либо оценивается c помощью VEN-анализа, и делаются выводы о соответствии или несоответствии терапии принятым стандартам. Вторым этапом DU90%-анализа является расчет стоимости одного DDD в обоих сегментах: DU90% и DU10%, что позволяет сравнить затраты на редко используемые и часто используемые ЛС.
Пример 5. При проведении фармакоэпидемиологического исследования лечения ХОБЛ в период ремиссии для каждого препарата была зафиксирована установленная суточная доза (DDD), что позволило рассчитать количество установленных доз каждого препарата в год и расположить эти показатели в порядке убывания (табл. А2).

Согласно данным, представленным в табл. А2, видно, что большую часть (DU90%-сегмент) составляют 11 ЛС (ипратропия бромид – 20,41% NDDD, теофедрин – 16,52% NDDD, аминофиллин – 9,53% NDDD, сальбутамол – 8,41% NDDD, теопек – 7,92% NDDD, будесонид – 7,5% NDDD и т.д.). На них приходится 90% всех реально использованных больными препаратов. Эти ЛС назначались 85% больных и составляли 68% в структуре назначений. Сегмент DU10% составляют 34 наименования ЛС, которые назначались 40% больных и составили 32% в структуре назначений. Среди ЛС DU90%-сегмента около 30% всех примененных средств составляют препараты группы N, что свидетельствует о недостаточной рациональности лечения. Стоимость одной DDD в сегменте DU10% (484,43 руб.) почти в два раза превышает таковую в сегменте DU90% (247,26 руб.), что позволяет говорить о преимущественном использовании недорогих ЛС.

• 
  Анализ закупок различных ЛС на уровне лечебного учреждения, региона, службы или ведомства, страны.
  
• 
  Анализ ЛС, применяемых при определенной патологии.
  
• 
  Анализ закупок и применения различных групп ЛС, оптимальное распределение по фармакотерапевтическим группам.
  
• 
  Анализ использования определенных ЛС внутри одной фармакотерапевтической группы (например, антибиотики) или анализ с точки зрения оригинального и генерических форм одного лекарственного средства.
  

Цена годового лечения каждым ЛС рассчитывалась как произведение NDDD/год на цену одного DDD каждого ЛС:

Цена годового лечения каждым ЛС = ,

(9)

Цена 1DDD =

(10)

Цена единицы ЛС в упаковке =

(11)

Затем в ходе расчетов все ЛС были распределены от более затратных к менее затратным. Большая часть денежных средств пришлась на группу А (80% расходов на лечение 186 больных ХОБЛ). В группу А вошло 9 наименований ЛС, которые назначались 56% больных. В структуре назначений эти ЛС составили 42% и 66% в интенсивности применения. При этом около 14% средств было затрачено на препараты группы N.

Для оценки эффективности ЛС по РКИ и проведения в дальнейшем математического моделирования в качестве конечных точек предпочтительно выбирать жесткие точки, например, смертность. Тем не менее, в ряде ситуаций при исследовании лечения хронических заболеваний в качестве конечных точек могут быть использованы другие показатели, которые исследуются в РКИ: число случаев нефатального инфаркта миокарда, частота обострений, показатели качества жизни. При ретроспективном построении исследования, основанном на обработке медицинской документации, используются общеупотребительные показатели эффективности лечения, которые отмечены в любой истории болезни или амбулаторной карте.

Обязательным условием проведения моделирования является идентичность показателей, анализируемых в реальной популяции больных и РКИ, используемых для расчета эффективности ЛС и наличие в РКИ группы контроля, получающей placebo.
3.1 Расчет эффективности лекарственных средств по результатам рандомизированных клинических исследований

Поиск РКИ проводится в электронных базах данных Cochrane Library, MEDLINE, PubMed, Medscape и др., в библиографиях и резюме международных научных обществ. При поиске в электронных базах данных используются ключевые термины исходя из задач исследования (названия ЛС, заболевания, формулировка конечной точки и т.д.). Для анализа отбираются исследования, соответствующие критериям отбора, определяемым потребностями исследования (например: рандомизированные контролируемые исследования лекарственных препаратов у взрослых больных, placebo-контроль, длительностью не менее 3-х месяцев, в которых изучаемые показатели включали количество, длительность и тяжесть обострений).

Для оценки эффективности лекарственных препаратов при обработке результатов РКИ используется методология оценки клинических исходов с использованием таблиц сопряженности. Для каждого РКИ, удовлетворяющего критериям включения, рассчитывается число интересующих нас важных исходов за определенный период в группах лечения и контроля, абсолютный риск в группе лечения – ART (absolute risk with treatment), абсолютный риск в группе контроля –ARC (absolute risk with control). Для каждого исследования рассчитывается снижение абсолютного риска – ARR (absolute risk reduction) и снижение относительного риска – RRR (relative risk reduction). Снижение относительного риска отражает уменьшение исходного риска в группе изучаемого вмешательства в отношении интересующего клинического исхода.
Показатели рассчитываются по следующим формулам:

снижение абсолютного риска

снижение относительного риска

RRR =

(13)

Таблица сопряженности − это числовой массив в матричной форме, представляющий частоту множественной классификации. Мы будем рассматривать классификацию по двум признакам, результаты которой могут быть изображены в виде двумерной таблицы сопряженности, состоящей из четырех клеток.

По данным четырехпольной таблицы сопряженности можно вычислить показатель снижения относительного риска:

RRR=

(14)

==

Моделирование как метод широко применяется специалистами в области экономики здравоохранения. В этом случае моделирование позволяет наглядно продемонстрировать выгоду или затраты различных обсуждаемых альтернатив. Моделирование потенциальных расходов, связанных с использованием лекарства в широкой медицинской практике, востребовано при включении ЛС в ограничительные или формулярные списки. Однако наиболее существенным фактором, определяющим выбор ЛС, на наш взгляд, является соотношение между методом медицинского вмешательства (лечением) и собственно клиническим результатом. Рассчитать потенциальную выгоду при назначении ЛС также помогает моделирование.

Существуют как преимущества, так и недостатки моделирования. Прежде всего, моделирование – ресурсосберегающий метод, позволяющий экономить время и финансовые средства, снижать продолжительность и стоимость исследования. Важнейшим достоинством моделирования является возможность оценки влияния вариабельности исходных параметров на результаты (настройка модели). В конечном итоге результаты моделирования могут быть проверены на практике. С другой стороны, в моделях невозможно учесть все особенности, имеющие место в реальной жизни, поэтому при проведении моделирования выделяются ключевые, наиболее важные моменты.