РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для сравнительной комплексной оценки качества жизни у пожилых больных с систолической дисфункцией нами использовались как неспецифические (таблица 1), так и модифицированные опросники качества жизни, разработанные специально для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (таблица 2).

Таблица 1

Динамика показателей КЖ у пациентов пожилого возраста с учетом стадии ХСН по данным опросника SF-36 (М ± )

Прогрессирование заболевания ухудшало КЖ ввиду развития клинической симптоматики, затрудняющей нормальное физическое и социальное функционирование пациентов. Также отмечалось негативное влияние физического состояния и особенно субъективных болевых ощущений на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Эти ограничения были обусловлены и увеличением роли эмоциональных проблем во взаимоотношениях с окружающими, особенно в группе больных ХСН II Б стадии.

По данным Миннесотского опросника, у больных с выраженными нарушениями гемодинамики снижению КЖ способствовали ограничения при выполнении физической нагрузки (особенно при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице), усиление чувства усталости, нарушения ночного сна, увеличение потребности в госпитализациях и высоким уровнем беспокойства.

В то же время у больных с бессимптомной дисфункцией миокарда качество жизни снижалось в связи с необходимостью постоянно придерживаться диеты, повышением затрат на лечение, трудностями в общении с друзьями и родственниками и психологическими проблемами.

Сравнительно более хорошее КЖ имели пациенты с ХСН развившейся на фоне декомпенсированного гипертонического сердца, в то время как у больных ДКМП были худшие результаты (рис.2).

Рис. 2. Уровень КЖ у пожилых больных ХСН в зависимости от этиологии заболевания

Физический и психологический компонент здоровья менялись в зависимости от давности постановки диагноза, в конечном итоге значимо ухудшаясь после 10 лет заболевания (рис.3).

Рис. 3. Уровень КЖ пожилых больных ХСН в зависимости от длительности анамнеза

Усиление ФК ХСН и нарастание сердечной дисфункции закономерно приводило к ухудшению физического компонента КЖ пациентов (таблица 3).

Таблица 3

Нами определены особенности КЖ больных ХСН в зависимости от сопутствующей патологии, полученные данные обозначены на рис. 4.

Рис. 4. Характеристика КЖ пожилых пациентов с ХСН в зависимости от спектра сопутствующей патологии

Наиболее сильно ухудшали КЖ больных сопутствующие сахарный диабет и дисциркуляторная энцефалопатия; значительно снижало качество жизни сочетание ХСН с патологией органов дыхания у пожилых пациентов, что, по-видимому, связано с затруднением контролирования таких симптомов, как одышка, кашель и приступы удушья. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки существенно снижала КЖ больных ХСН, требовала соблюдения дополнительной диеты и ограничивала возможность применения необходимых лекарственных препаратов у некоторых пациентов. Выраженный болевой синдром при остеохондрозе оказывал негативное влияние на КЖ больных ХСН, особенно ограничивая способность пациентов к передвижению и поездкам вне дома, подъему по лестнице, и способствовал развитию депрессии у пациентов.

В настоящее время низкий социально-экономический статус, включая низкий уровень образования и неудовлетворительное материальное положение, считается независимым фактором риска прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Дополнительное неблагоприятное воздействие оказывает социальная изоляция: пожилые люди, живущие одни, более вероятно имеют нездоровый образ жизни и плохо соблюдают рекомендации врача. Большой интерес представляет оценка степени влияния указанных факторов на самочувствие пожилых больных ХСН, восприятие ими тяжести заболевания и удовлетворенности жизнью.

Низкий уровень дохода оказывал заметное негативное влияние на качество жизни пациентов с ХСН. Среди обследованных пациентов только 14 человек из 201 (7,0%) расценивали свое материальное положение как хорошее, причем все они являлись работающими, несмотря на пенсионный возраст, и в подавляющем большинстве имели высшее образование. Еще 45 человек (22,4%) оценивали свой доход как удовлетворительный, остальные же пациенты считали его недостаточным, в том числе 65 (32,3%) назвали себя бедными. Хорошее материальное положение больных закономерно сопровождалось более высоким уровнем психологического (r=0,54; р<0,001) и физического (r=0,48; р<0,01) компонентов КЖ по данным шкалы SF-36, а также Миннесотского опросника (r=-0,42; р<0,001).

Низкий уровень образования ассоциировался с более выраженным ухудшением КЖ по шкале МLHFQ (r=-0,36; р<0,01), дополнительно неблагоприятное влияние на уровень КЖ оказывало наличие инвалидности (r=0,61; р<0,001), проживание в одиночестве (r=0,42; р<0,01) и недостаточная социальная поддержка (r=0,39; р<0,01).

В период стационарного лечения у 109 из 201 больных (54,2%) регистрировался высокий уровень личностной тревожности, а у 88 (43,8%) - реактивной тревожности, в то время как депрессия диагностирована у 72 пациентов (35,8%), из них у 23 (11,4%) - выраженная депрессия. Отмечена достоверно большая частота развития депрессии у женщин по сравнению с мужчинами. У мужчин диагностировано 8 случаев выраженной депрессии (7,7% от общего числа мужчин) и 17 случаев легкой депрессии - у 16,4%. Среди женщин частота ДР оказалась существенно выше: выраженная депрессия - у 15 пациенток (15,5%), легкая степень - у 32 (33,0%).

В настоящем исследовании установлена высокая коморбидность депрессии и тревожных расстройств. У больных ХСН пожилого возраста 76,5% всех случаев депрессии отмечено среди пациентов с высоким уровнем личностной тревожности. При проведении корреляционного анализа установлена взаимосвязь степени тяжести депрессии с уровнем реактивной тревожности (r=0,38; p<0,01) и личностной тревожности (r=0,48; p<0,01).

С увеличением ФК ХСН возрастал процент пациентов с выраженной депрессией, достигая 77,8% в группе больных с IV ФК (рис.5). В то же время значимых различий с применением критерия χ² между числом пациентов с легкими расстройствами депрессивного спектра в различных группах не выявлено. Достоверно увеличивалось количество больных с высокой реактивной и личностной тревожностью по мере ограничения физической активности (III и IV ФК ХСН).

Рис.5. Распространенность депрессии и тревоги у обследованных пациентов

Несомненно, наличие аффективных нарушений отражалось на качестве жизни больных ХСН (рис.6). Происходило снижение повседневной активности в результате как утомляемости и слабости, обусловленных угнетенным состоянием, так и вследствие достоверного увеличения жалоб – одышки, перебоев в работе сердца. Вследствие этого у больных ХСН с тревожно-депрессивными нарушениями отмечалось снижение темпов физической и психологической реабилитации в период стационарного лечения по сравнению с пациентами без аффективных расстройств.

Рис.6. Качество жизни обследованных пациентов по методике SF-36 в баллах

В ходе лечения пациентам проводилось индивидуальное и групповое психологическое консультирование в сочетании с немедикаментозным воздействием в виде школ и специализированного наблюдения за больными с ХСН. Критериями эффективности являлись: снижение на 50% и более от исходных значений среднего балла по шкале реактивной и личностной тревоги Спилбергера-Ханина, шкале самооценки депрессии CESD, а также улучшение качества жизни пациентов. Через 2 месяца после выписки из стационара, несмотря на уменьшение симптомов ХСН, аффективные расстройства сохранялись у 72 пациентов. Учитывая неудовлетворительную эффективность психотерапевтических методик, для коррекции указанных нарушений 72 пациентам дополнительно был назначен циталопрам в стартовой дозе 20 мг в сутки.

Курс лечения циталопрамом составил 6 недель. Полученные данные представлены на рис.7-8.

Рис.7. Динамика показателей депрессии и Рис.8. Динамика показателей качества жизни

тревоги на фоне лечения циталопрамом на фоне лечения циталопрамом

Результаты продемонстрировали хороший антидепрессивный эффект циталопрама (снижение суммарного балла по опроснику CES-D на 50% и более от исходного уровня) у 67 (93%) больных. Среднее значение по данной шкале после лечения составило 23,14±2,09 баллов. Дополнительно отмечалось снижение суммарных значений по шкале личностной и реактивной тревожности Спилбергера до 24,12±1,59 и 26,94±1,77 баллов соответственно (р<0,001).

Помимо стабилизации психологического статуса (улучшение настроения, нормализация сна, улучшение аппетита, уменьшение чувства беспокойства, страха за сердце, раздражительности), пациенты отмечали редукцию соматических жалоб, в том числе жалоб на боли и неприятные ощущения в области сердца, перебои в работе сердца, одышку. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика показателей качества жизни больных по данным опросников SF-36 (49,38 ± 2,03 балла – психологический компонент и 46,17 ± 1,99 баллов физический компонент здоровья) и МLHFQ (44,38± 1,84 балла).

Кардиальный профиль циталопрама у пожилых пациентов с ХСН был благоприятным. Препарат существенно не влиял на уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений. Суточное мониторирование электрокардиограммы не выявило аритмогенного и проишемического эффектов циталопрама в составе базисной терапии ХСН у больных с имеющейся ИБС. Переносимость препарата у 52 (72,2%) больных была отличной, у 17 (23,6%) – хорошей (отмечены незначительно выраженные сонливость, головокружение, потливость, не потребовавшие отмены препарата). Связанные с препаратом нежелательные явления, послужившие причиной преждевременной отмены терапии, отмечены лишь в 3 случаях (4,2%) (2 наблюдения – стойкая тошнота, 1 наблюдение – субъективно непереносимая выраженная сонливость). Прекращение приема препарата приводило к редукции побочных эффектов и не сопровождалось появлением симптомов отмены. Таким образом, доза циталопрама 20 мг/сутки для большинства больных являлась, с одной стороны, минимальной эффективной, а с другой – оптимальной в отношении побочных эффектов.

В настоящей работе в рамках параллельного сравнительного исследования проведена оценка эффективности классической групповой модели обучения и индивидуального врачебного консультирования в сформированных основных и контрольных группах пациентов.

Исследуемыми первичными конечными точками были: субъективное улучшение (уменьшение одышки, отеков, сердцебиения), динамика ФК ХСН по результатам ШОКС и теста 6 минутной ходьбы, необходимость усиления терапии, количество повторных обращений за медицинской помощью и дополнительных госпитализаций.

Динамика клинического состояния пожилых больных ХСН через 12 месяцев после выписки из стационара представлена на рис. 9.

Рис.9. Динамика клинического состояния пожилых больных ХСН через 12 месяцев

По нашим данным, более 70% пациентов отмечали субъективное улучшение состояния, статистически значимых различий по этому показателю в исследуемых группах не было. Пациенты прошедшие индивидуальное обучение, лучше контролировали симптомы ХСН и значительно реже нуждались в усилении терапии. В то же время при классической групповой модели обучения было достоверно выше число дополнительных госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в течение года.

Распределение причин смертельных исходов по группам на этапах исследования представлены в таблице 4. Всего в течение 12 месяцев умерло 6 пациентов, 2 в группе с индивидуальным врачебным консультированием и 4 в группе контроля, где применялась классическая модель обучения.

Динамика функционального статуса больных ХСН представлена на рис.10-11. У всех пациентов через 2 и 6 месяцев после выписки отмечалось улучшение показателей ШОКС и результатов теста 6 минутной ходьбы, однако только через 12 месяцев различия между группами стали статистически достоверны (p<0,01).

Рис.10. Динамика показателей ТШХ Рис.11. Динамика показателей ШОКС

после выписки из стационара после выписки из стационара

Прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью определяется степенью поражения органов-мишеней. В настоящем исследовании в качестве вторичных конечных точек изучена динамика изменений основных структурно-функциональных показателей ремоделирования камер сердца, уровня BNP в плазме, величины комплекса интима-медиа сосудов, лодыжечно-плечевого индекса и степени микроальбуминурии.

Несмотря на улучшение и стабилизацию клинического состояния больных, существенного уменьшения степени гипертрофии ЛЖ по данным ЭхоКГ в контрольных группах не выявлено. Достоверно лучшая динамика наблюдалась у пациентов, прошедших индивидуальное обучение на основе модели эффективного врачебного консультирования, где получено выраженное замедление процессов ремоделирования (таблица 5).

У больных ХСН пожилого возраста через год наблюдения и лечения в группе индивидуального врачебного консультирования наблюдали увеличение фракции выброса левого желудочка на 9,3%, в то время как при групповой модели обучения этот показатель увеличивался в среднем на 2,4%. Значимого уменьшения КДР ЛЖ (>2мм) удалось добиться у 10,6% больных в группе активного амбулаторного наблюдения в сравнении с 5,3% у пациентов, проходивших лечение в обычных поликлинических условиях.

Таблица 5