Ранняя диагностика хронического легочного сердца у пациентов с пневмокониозами, работающих на крупном промышленном предприятии 14. 00. 43 пульмонология

Материалы и методы

• 
  Возраст от 40 до 65 лет;
  
• 
  Профессиональный контакт с пылью, содержащей свободную двуокись кремния и превышающей ПДК в 5 и более раз не менее 10-ти лет;
  
• 
  Подтвержденный (в условиях областного профпатологического центра) диагноз силикоза, ХОБЛ (I - III стадия) или их сочетание;
  
• 
  Мужской пол;
  
• 
  Информированное согласие пациента на исследование.
  

• 
  Возраст от 40 до 65 лет;
  
• 
  Отсутствие профессионального контакта с кремниевой пылью;
  
• 
  Наличие (для 1-й группы сравнения) или отсутствие (для 2-й группы сравнения) подтвержденного диагноза ХОБЛ I - III стадии;
  
• 
  Мужской пол;
  

• 
  Тяжелые сопутствующие хронические заболевания (врожденные пороки сердца, стеноз и недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана III степени и более, фибрилляция предсердий, стенокардия напряжения III-IV ФК, тяжелое течение гипертонической болезни) другие заболевания, сопровождающиеся нарушением ритма сердца (алкогольная и дисгормональная кардиомиопатия);
  
• 
  Все профессиональные заболевания легких (кроме силикоза);
  
• 
  Бронхиальная астма (прирост FEV1 на 12% или 200 мл и более от исходных показателей, что характеризует обратимую обструкцию);
  
• 
  Эхонегативность.
  

Общая характеристика групп

1 группа: пациенты с силикозом без признаков ХОБЛ, всего 55 человек, средний возраст – 54,55+5,14;

2 группа: 43 больных силикозом и ХОБЛ, средний возраст – 56,09+5,37. С тяжелой стадией заболевания было 18,6% (8 человек), со среднетяжелой – 65,1% (28 человек) и 16,2% (7 человек) – с легкой.

3 группа (1 группа сравнения): сформирована из больных ХОБЛ без профессиональных факторов риска. Всего в этой группе оказалось 40 человек, средний возраст – 55,27±5,62. Тяжелая стадия ХОБЛ была у 25,0% (10 человек), среднетяжелая – у 52,5% (21 человек) и легкая – у 22,5% (9 человек).

4 группа (2-я группа сравнения) состояла из 42 рабочих ЧТЗ, работающих в цехах без повышенной пылевой нагрузки и не имеющих клинических признаков различных синдромов поражения дыхательной системы, средний возраст составил 55,59±4,11.

Пациенты всех групп были сопоставимы по сопутствующим заболеваниям: на I месте - гипертоническая болезнь (80% - в первой группе, 93% - во второй группе, 90% -в третьей группе и 90,5% в четвертой группе). На II месте – ишемическая болезнь сердца (41,8% - в первой группе, 48,8% - во второй группе, 40% -в третьей группе и 37,2% - в четвертой группе) – 40,5%. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались в 12,7% случаев у пациентов первой группы, в 11,6% - во второй, в 10,0% – в третьей и в 9,5% - четвертой группе. Сопутствующая патология почек встречалась в незначительном количестве случаев (от 0 до 2,5%). Диагноз силикоза установлен в соответствии с современной классификацией, на основании данных санитарно-гигиенических условий труда, клинического, функционального и рентгенологического обследования и подтвержден в Челябинском областном профпатологическом центре. Рентгенологическая характеристика процесса соответствовала узелковой или интерстициальной форме. Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливался на основании программы GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких, пересмотр 2006 года) и Российской Федеральной программы по ХОБЛ (2006).

Обследование включало заполнение анкеты на выявление признаков хронической обструктивной болезни легких, куда, помимо паспортных данных и диагноза, вносились сведения о факторах риска, профессиональных вредностях, анамнезе (с указанием частоты простудных заболеваний, частоты обострений хронического бронхита), наследственной патологии легких, аллергоанамнез (с указанием аллергенов), симптомы заболевания (включая кашель, выделение мокроты, ее характер и количество, одышку), данные физикального обследования. Клинические анализы крови и мочи по общепринятым методикам на базе биохимической и клинической лабораториях МУЗ ГКП №8

Инструментальные методы исследования применялись с целью выявления основных показателей электрического и структурно-функционального ремоделирования миокарда. Для определения показателей электрического ремоделирования миокарда больным в исследуемых группах проводилась электрокардиография покоя в 12 отведениях и суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера. Запись ЭКГ осуществлялась на многоканальном электрокардиографе «CARDIOVIT AT-2» фирмы SHILLER с описанием результатов по стандартному протоколу, принятому в клинике. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью программного обеспечения фирмы «Кардиотехника», г. Санкт-Петербург по стандартной методике с определением степени ишемических изменений сегмента ST, частоты и характера нарушений ритма сердца. Для верификации диагноза ишемической болезни сердца проводились 3 нагрузочные лестничные пробы. Критериями ишемических изменений было правило «1*1*1» (Gottlieb S.O., 1996г.): горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее, чем на 1 мм, продолжительностью не менее 1 минуты и интервал между отдельными эпизодами не менее 1 минуты.

Для объективной характеристики респираторных нарушений всем больным проведена спирометрия с помощью автоматической системы «Yaeger». Исследование проходило в первой половине дня, не ранее, чем через 4 часа после приема пищи. Основными оцениваемыми параметрами являлись форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) и расчетное соотношение этих параметров (FEV1% / FVC). Также определялись: максимальный поток при форсированном выдохе (PEF), поток при форсированном выдохе при остатке 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких - MEF25%VC; MEF50%VC; MEF75%VC. Кроме объемных показателей изучались параметры и форма кривой "поток-объем". Все показатели оценивались в процентном отношении к должным величинам. Для исследования обратимости обструкции использовались стандартные пробы с бронходилататорами (сальбутамол в дозе 400 мкг). Для расчета бронходилатационного ответа, в соответствии с рекомендациями (Айсанов З.Р., 2008) использован параметр FEV1.

Для неинвазивной оценки степени гипоксемии использовали метод пульсоксиметрии при помощи пульсового оксигемометра Mini SPO2Т. Рентгенологическое исследование всем обследуемым проводилось в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре в отечественной литературе (Гольдельман А.Г.и соавт., 1992; Портной Л.М. и соавт., 1999; Королюк И.П. и соавт., 2004).

Ультразвуковой исследование сердца проводили на аппарате «Vivid-3» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме. Для оценки диастолической функции правого желудочка определяли максимальную скорость раннего наполнения правого желудочка (Е) и максимальную скорость позднего наполнения правого желудочка (А), а также их отношение (Е/А). Толщину передней стенки правого желудочка определяли из парастернального доступа. В четырехкамерной позиции измеряли размер правого и левого предсердий, правого желудочка (Фейгенбаум Х., 1999, Шиллер Н., Осипов М.А., 2008). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли методом постоянно-волновой допплерэхокардиографии по скорости трикуспидальной регургитации предложенным Yock P.G. и Popp R.L. в 1984 году: сумма транстрикуспидального градиента давления в правом предсердии равнялась систолическому давлению в правом желудочке (при отсутствии стеноза в легочной артерии) и отражала систолической давление в легочной артерии (модифицированное уравнение Bernoulli).

Статистические: межгрупповое сравнение данных по t-критерию Стъюдента для связанных и несвязанных выборок, по точному критерию Фишера, корреляционный анализ Спирмена; при сравнении частот бинарного признака в двух несвязанных группах использовались таблица сопряжённости, чувствительность и специфичность признаков с определением прогностической ценности. Различия между изучаемыми параметрами считали достоверными при p<0,05(Стентон Гланц, 1999; Реброва О.Ю., 2006). Oбработка данных выполнялась с помощью Microsoft Excel 2007, пакета статистических программ «SPSS-13» и «Statistica» фирмы «StatSoft» (США).
Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач, у всех пациентов исследуемых групп подсчитывался стаж работы в литейном производстве. Запыленность в воздухе рабочей зоны литейного завода ЧТЗ «Уралтрак» составляет от 2,4 до 38 мг/м3 (санитарно гигиеническая характеристика № ГТ-15-17 от 18.01.07) при ПДК- 2 мг/м3, содержание диоксида кремния в пыли 18-30 мг/м³. По данным Е.Я. Николенко и соав. (2006), у 95,6% числа больных пневмокониозом насчитывался длительный стаж работы во вредных условиях труда – свыше 10 лет. По данным проведенного исследования - 96,9% обследованных пациентов с установленным диагнозом «силикоз» проработали на производстве более 20 лет, и только 7,3% - от 12 до 20 лет (только в первой группе). Достоверно больше (р=0,02) больных с пневмокониозом и ХОБЛ, в сравнении с пациентами с силикозом, но без ХОБЛ, имели стаж работы более 30 лет (69,8% против 45,4%). У пациентов с ХОБЛ и силикозом установлена обратная корелляционная связь между ОФВ1 и продолжительностью стажа (R=-0,35 при р<0,05).

Помимо контакта с пылью, содержащую диоксид кремния, большинство пациентов курили (из 180 - 142 (79%) человека), многие участники исследования имели умеренную и сильную никотиновую зависимость (по тесту Фагерстрома), индекс курения более десяти пачка/лет, а ИКЧ более 120. Среди пациентов первой группы курящими были 72, 7%, второй группы – 76,7%. Достоверных отличий по интенсивности курения, в отношении отягощенной наследственности по бронхолегочным заболеваниям, аллергоанамнезу, частым ОРВИ, а также перенесенным пневмониям от групп сравнения нами не получено. Таким образом, можно предположить, что длительный стаж работы в условиях контакта с пылью, содержащую диоксид кремния, является основным потенциальным фактором развития ХОБЛ у больных силикозом.

Анализ клинических данных показал, что основным клиническим симптомом является одышка, затем малопродуктивный кашель, наиболее выраженный у больных при сочетании силикоза и ХОБЛ. Единичные сухие хрипы выявлены у 21,8% больных первой группы (р1-2<0,05). У всех пациентов второй группы и у 95,4% мужчин третьей группы при аускультации выслушивались сухие рассеянные хрипы, у трети больных этих групп – крепитирующие хрипы в нижнебоковых отделах легких. Общий кумулятивный индекс у больных 1-й группы составил – 7,14; 2-й группы – 9,70; 3-й группы – 8,57; 4-й группы - 3,10.

Таблица 1

I степень дыхательной недостаточности обнаружена у 63,5% пациентов с силикозом и у 25,6% больных с сочетанием силикоза и хронической обструктивной болезнью легких (р<0,05). Дыхательная недостаточность II степени в 34,5% случаев была зарегистрирована у больных с силикозом и в 74,4% при сочетании силикоза с ХОБЛ (р<0,01). Таким образом, при сочетанной патологии силикоза и ХОБЛ усугубляется выраженность клинической симптоматики: одышки, кашля, мокроты, аускультативно чаще выслушиваются высокотональные хрипы в легких и жесткое дыхание, увеличивается общий кумулятивный индекс симптомов и степень дыхательной недостаточности.

Диагностической основой профпатологии является стандартная рентгенография органов грудной клетки (ВОЗ, 1988). По сравнению с узелковым силикозом прогрессирование интерстициального фиброза – наиболее распространенной формы современного силикоза, отмечается в 2–3 раза реже и, как правило, происходит более медленными темпами (Косарев В.В., Бабанов С.А., 2008). По результатам нашего исследования узелковая форма силикоза преобладала достоверно чаще как в первой (58,2%; р1 <0,01), так и во второй группе (60,5%; р2 <0,05). Сочетание узелковых и интерстициальных изменений выявлено у 20% лиц первой группы и у 9,3% больных второй группы (р1-2 <0,05). В первой группе у 79,1% пациентов рентгенологическая картина соответствовала базальной эмфиземе легких и у 20,9% - панацинарной (р <0,001), во второй группе – обе формы эмфиземы (базальная и панацинарная) по частоте встречаемости практически не отличались (57,5% и 42,5% соответственно), хотя в сравнении с первой группой достоверно чаще встречалась диффузная эмфизема легких (р1-2 <0,05). Достоверно значимо (р1-2<0,01) у лиц с сочетанием ХОБЛ и силикоза имелись рентгенологические признаки изменения размеров и формы сердца – 81,4% (35 мужчин).

В периферической крови у больных силикозом был достоверно большим уровень гемоглобина. В группе пациентов с силикозом он превышает верхнюю границу нормы у 20,0 % пациентов, а в группе сочетанной патологии (силикоз и ХОБЛ) – у 34,9% (р1-2>0,05). В обеих исследуемых группах этот показатель достигает уровня достоверности по сравнению с контролем (р <0,001). Увеличение гемоглобина отражает компенсаторную полицитемию гипоксического генеза и является патогномоничным признаком как силикоза, так и ХОБЛ (Лещенко И.В., 2007; Овчаренко С.И., 2008; Косарев В.В.,2008).

Известно, что артериальная гипоксемия является основной причиной легочной артериальной гипертензии, приводящей к развитию хронического легочного сердца (Авдеев С.Н., 2009). Умеренная артериальная гипоксемию выявлена в 7,3% случаев у пациентов первой группы, среднее значение сатурации кислорода находилось в пределах нормы и составило 96,5± 1,3%, но в сравнении с четвертой группой (97,1±1,2%) – этот показатель был достоверно снижен (р1-4 <0,05). В отличие от этих больных, во второй группе имеется умеренная артериальная гипоксемия у 51,2% мужчин: среднее значение сатурации кислорода составило 94,9±1,7%, что свидетельствует о нарушении газообмена легких при сочетании силикоза и ХОБЛ (р1-2 <0,001, р2-4 <0,001). Между ОФВ1 и показателем сатурации крови пациентов второй группы установлена прямая корелляционая связь (R=0,38 при р<0,05).

Опубликованы данные, что при развитии легочного сердца можно прогнозировать развитие желудочковых форм нарушения ритма - предикторов развития внезапной смерти у этой категории больных (Shih H.T. et al, 1988), поэтому выявление аритмии является приоритетной задачей ранней диагностики функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у пациентов с пневмокониозом.

Таблица 2

По данным электрокардиографии у 28 (50,9%) пациентов первой группы и у 27 (62,8%) больных второй группы выявлена гипертрофия левого желудочка, 42 (76,4%) человека первой группы и 38 (88,4%) рабочих второй группы имели гипертрофию левого предсердия. Это можно объяснить тем, что у 83,6% обследуемых лиц первой группы и у 90,7 % второй группы имело место сочетание силикоза и гипертонической болезни. Гипертрофия правого желудочка на ЭКГ, по данным доклада рабочей группы по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (2004), выявляется у 87 % больных с легочной гипертензией при чувствительности 55 % и специфичности 70 %. По полученным данным – 17 (30,9 %) больных первой группы и 14 (32,6%) - второй группы имели электрокардиографические признаки гемодинамической нагрузки на правое предсердие. У 23,6 % человек первой группы и 72,1% - второй группы были признаки гипертрофии правого желудочка (р1-2<0,01). Чувствительность ЭКГ признака гипертрофии правого желудочка у лиц с силикозом составила 33,3% при специфичности – 98,0% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ – чувствительность увеличилась до 62,8%.

По данным суточного мониторирования ЭКГ - одиночные желудочковые экстрасистолы регистрировались чаще во второй группе – 87,9% случаев (р1-2 <0,05 , р2-3 <0,05, р2-4 <0,05), чем в первой - 58,1% (25человек). Выявлена суправентрикулярная экстрасистолия высоких степеней градаций у пациентов с силикозом (частые экстрасистолы – 4,6%; групповые - 37,2%; парные – 62,8%), особенно при сочетанной патологии – силикозе и ХОБЛ (частые экстрасистолы – 9,1%; групповые - 51,5%; парные – 48,5%;) Также зарегистрирована желудочковая экстрасистолия высоких градаций при силикозе (групповые – 4,6%; парные – 9,3%) и при сочетанной патологии (частые экстрасистолы – 6,1%; групповые - 12,1%; парные – 21,1%). Это, возможно, связано с тем, что по мере формирования ХЛС у пациентов с ХОБЛ и силикозом появлялись выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики, повышалась чувствительность измененного миокарда к гипоксии, вследствие чего увеличивалась эктопическая активность.

При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ все пациенты выполняли 3 пробы с физической нагрузкой в виде подъёма по лестнице. Положительная проба зарегистрирована у 20,9% больных первой группы и 21,2% мужчин второй группы, имеющих сопутствующую ишемическую болезнь сердца (р>0,05). Установлено, что у больных ХОБЛ чаще (от 57,2 до 66,7%), чем в общей популяции, наблюдаются малосимптомные, в том числе и безболевые, варианты ИБС (Козлова Л.И., 2001; Палеев Н.Р. и соав., 2003). Обращают на себя внимание следующие данные: у 30,2% обследованных пациентов первой группы во время проведения суточного мониторирования ЭКГ зарегистрированы легкие ишемические изменения миокарда, из них 84,6% (11 человек) мужчин не ощущали боли. Аналогичные данные получены во второй группе: из 39,4% имеющих ишемические изменения - у 76,9% (10 человек) безболевая форма. Данные достоверны (р_1-.2 <0,05) в сравнении с группой контроля № 4. В сравнении с третьей группой достоверных отличий не получено. В данном случае, большой процент безболевой ишемии миокарда вероятно обусловлен гипоксемией, повышающей порог болевой чувствительности и способствующей атипичному течению ИБС у больных с профессиональной легочной патологией и ХОБЛ. Низкая толерантность к физической нагрузке имела место у 16 человек (48,5%) во второй группе (р2-1 <0,05) и у 7 мужчин (16,3%) в первой группе. В современной доступной нам литературе данные, относительно распространенности нарушений ритма у пациентов с силикозом, отсутствуют. Таким образом, в сравнении с обычной электрокардиографией, метод суточного мониторирования ЭКГ позволил выявить высокие градации нарушения ритма, диагностировать наличие безболевой ишемии у пациентов с силикозом.

При установлении диагноза профессионального заболевания легких одним из приоритетных методов является исследование функции внешнего дыхания (Мокина Н.А. и соав., 2008).

Показатели функции внешнего дыхания обследованных пациентов и лиц групп сравнения (M±SD)

Таблица 3

показатели	I группа (n=55)	II группа (n=43)	III группа (n=40)	IV группа (n=42)
ЖЕЛ, %	83,7± 22,9*,**,*** ДИ [77,3-90,2]	69,6±22,1*** ДИ [62,8-76,4]	74,9±21,4 ДИ [68,1-81,8]	105,5±20,6 ДИ [98,2-12,8]
ФЖЕЛ, %	87,9±18,7*,**,*** ДИ [82,7-93,2]	75,6±22,9**,*** ДИ [68,5-82,7]	86,8±23,6 ДИ [79,3-94,4]	108,7±24,9 ДИ [99,9-17,6]
ОФВ1, %	89,7±22,4*,**,*** ДИ [83,4-96,0]	69,8±21,0*** ДИ [63,3-76,3]	61,9±26,3 ДИ [53,6-70,4]	106,4±21,9 ДИ [98,6-14,1]
ОФВ1/ФЖЕЛ, %	81,3±6,7*,**,*** ДИ [79,4-83,3]	62,2±6,3*** ДИ [59,9-64,4]	59,8±8,9 ДИ [56,9-62,7]	79,9±6,2 ДИ [77,3-81,8]
СОС25-75,%	87,9±38,9*,**,*** ДИ [76,7-99,1]	55,5±23,1*** ДИ [48,4-62,6]	49,9±26,1 ДИ [41,5-58,2]	100,8±30,1 ДИ [89,9-11,6]
ПОС, %	82,3±28,1*,**,*** ДИ [74,4-90,3]	60,2±20,8*** ДИ [53,8-66,7]	56,9±24,2 ДИ [49,2-64,7]	105,9±28,4 ДИ [95,8-15,9]
МОС 25%	81,9±30,4*,**,*** ДИ [73,4-90,5]	51,4±24,4*** ДИ [43,9-58,9]	42,9±24,6 ДИ [35,1-50,8]	98,5±31,8 ДИ [87,3-09,8]
МОС 50%	82,5±36,4*,**,*** ДИ [72,3-92,6]	48,6±20,9*** ДИ [42,2-55,1]	41,7±23,9 ДИ [34,0-49,3]	87,8±26,3 ДИ [78,5-97,2]
МОС 75%	86,9±44,7*,** ДИ [74,5-99,4]	61,9±29,7*,*** ДИ [52,6-71,1]	54,6±28,6 ДИ [45,5-63,8]	91,5±21,6 ДИ [83,9-99,2]

Примечание: для межгруппового сравнения использовался t-критерий для независимых выборок: *- р<0,05 относительно пациентов первой и второй групп, **- р<0,05 относительно пациентов группы сравнения №3, *** р<0,05 относительно пациентов группы сравнения №4.
Анализ вентиляционных показателей (табл.3) больных силикозом выявил легкие обструктивные нарушения в 14,6 % случаев, умеренные – в 16,3%, тяжелые – у 1 пациента (3,6%). В 34,6% случаев ограничение скорости воздушного потока наблюдалось преимущественно на уровне крупных и в 30,9% - средних бронхов. Нарушение проходимости на уровне мелких бронхов отмечено у 16,4% рабочих. Рестриктивные нарушений вентиляционной функции легких отсутствовали у 63,6% больных силикозом. Легкое снижение ЖЕЛ было у 14,6%, средняя степень – у 21,8% и у 3,6% больных зарегистрирована тяжелая степень снижения ЖЕЛ, что свидетельствует об ухудшении эластических свойств легких.

При сочетании силикоза и ХОБЛ в 18,6% случаев отмечена легкая степень обструктивных нарушений, у 65,1% больных - средняя степень и у 16,3% больных имела место тяжелая степень обструкции (р1-2<0,05). Ограничение воздушного потока на уровне крупных бронхов выявлена в 81,4% случаев, из них 54,3% мужчин имели значительную степень снижения МОС25 (р2-1,4<0,001). У 74,4% пациентов обнаружено снижение бронхиальной проходимости на уровне средних бронхов (р2-1,3>0,05, р2-4<0,001) и у 53,5% – на уровне мелких бронхов (р2-1,4<0,001, р2-3>0,05). У 44,2% показатель ЖЕЛ находился в пределах нормы (р1-2<0,05). Во второй группе: легкое снижение ЖЕЛ было у 23,3%, средняя степень – у 16,3% и 16,3% больных зарегистрирована тяжелая степень снижения ЖЕЛ. Кроме того, группа больных с ХОБЛ и группа пациентов с силикозом и ХОБЛ имели сходные вентиляционные нарушения (статистически значимых отличий не выявлено).

При проведении функции внешнего дыхания отмечено, что такие параметры как ЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, МОС25 и МОС50 у лиц с силикозом остаются в пределах нормы, что не противоречит литературным данным (Измеров Н.Ф., 1998; Косарев В.В., 2008), хотя в сравнении с группой контроля без хронических заболеваний дыхательной системы имеется достоверное их снижение (р1-4<0,05), что указывает на изменение функционального состояния респираторной системы. В группе с сочетанной патологией – силикозом и ХОБЛ зарегистрированы значимые снижения всех средних значений объёмных и скоростных показателей и признаки нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу нарушения дыхания с преобладанием обструкции (р1-2<0,05; р2-4<0,05).

Эхокардиография является одним из наиболее информативных неинвазивных методов оценки давления в легочной артерии. Кроме того, позволяет оценить размеры камер и толщину стенок, сократительную и насосную функцию миокарда, динамику и форму внутрисердечных потоков (Авдеев С.Н., 2008). Хроническое легочное сердце у пациентов с силикозом характеризуется появлением ЭхоКГ-признаков ремоделирования правых отделов сердца в виде утолщения передней стенки правого желудочка у 52,7% пациентов с силикозом и у 86,0% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ, дилатации полости правого желудочка у 58,2% мужчин с силикозом и у 88,4% больных с силикозом и ХОБЛ, увеличением удельного веса умеренной легочной гипертензии (у 60% и 81,4% рабочих соответственно), а также нарушением диастолической функции правого желудочка (у 61,8% и 90,6 % пациентов соответственно).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) больных второй группы достоверно превышало СДЛА пациентов первой (р_1-2 <0,05) и третьей групп (р_2-3<0,05), средний показатель составил 34,54±1,14 мм рт. ст. Средняя величина систолического давления легочной артерии лиц первой исследуемой группы была на уровне 32,28±0,98 мм рт. ст., третьей группы -29,24±1,12 мм рт. ст., четвертой группы - 21,32±1,03 мм рт. ст. В сравнении с четвертой группой мужчины с силикозом (первая и вторая группы) имели достоверно значимые повышенные показатели (р <0,001) давления легочной артерии.

Рисунок 2

Частота встречаемости легочной гипертензии

Частота встречаемости легочной гипертензии (рис.2) у лиц первой группы составила 60% (33 пациентов, р_1-2 <0,05, р_1-3 >0,05, р_1-4<0,0001), во второй группе – 81,4% (35 больных, р_2-3<0,0001, р_2-4<0,0001), в третьей группе – 40% (16 мужчин), в четвертой группе – 14,3% (6 человек, имевших вторую степень трикуспидальной регургитации, из них – 3 больных с ожирением 2 степени). Величина СДПЖ участников исследования не превышала 50 мм. рт. ст. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана по данным допплер-ЭхоКГ выявлена нами у 90,9% больных первой группы и 95,3% лиц второй группы (р_3,4 <0,01).

У больных силикозом отмечена дилатация левых отделов сердца: левого предсердия - у 43,6% мужчин, левого желудочка – у 10,9% рабочих. У пациентов с сочетанием силикоза и ХОБЛ в 51,2% случаев выявлено наличие дилатации левого предсердия и в 18,6% - дилатации левого желудочка, что косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения и снижения функции левого желудочка. Признаки диастолической дисфункции левого желудочка отмечены у 52,2% пациентов с силикозом и у 69,7% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ. Данные изменения левых отделов сердца можно объяснить наличием сопутствующей гипертонии и ИБС.

На ранних стадиях ремоделирования, до появления признаков хронического легочного сердца, у 63,7% лиц с силикозом выявляются умеренные нарушения диастолической функции ПЖ I типа замедленной релаксации, утолщение передней стенки ПЖ, достигающее 0,41±0,06 мм в среднем, наблюдается достоверное (р1-4<0,01) увеличение СрДЛА до 30,83±1,39 мм.рт.ст. (в среднем), увеличение поперечного размера ПП до 3,62±0,07мм (в среднем) и продольного размера ПП до 4,75±0,11мм (в среднем). Формирование компенсированного ХЛС в целом характеризуется достоверным увеличением СрДЛА (до 31,74±1,4 мм рт.ст.), толщины передней стенки ПЖ (0,63±0,02 мм) и диастолического размера полости ПЖ (3,24±0,09 мм). Имеется тенденция к расширению поперечного размера ПП до 3,72±0,08 мм (в среднем) и продольного размера ПП до 4,78±0,09мм (в среднем).

У пациентов с ХОБЛ и силикозом увеличивается до 11,6% частота встречаемости псевдонормального типа диастолической дисфункции правого желудочка и до 7% рестриктивного типа, что обусловлено более тяжелыми кардиореспираторными изменениями и замедлением снижения давления в ПЖ вследствие нарушения расслабления миокарда желудочка. Таким образом, процесс ремоделирования сердца у больных силикозом характеризуется развитием морфо-функциональных изменений как правых, так и левых отделов.

Одной из задач нашего исследования является оценка информативности различных, в том числе и неспецифичных, клинических и электрокардиографических проявлений заболевания, ассоциируемых с наличием у больных силикозом и ХОБЛ хронического легочного сердца. Данная часть исследования была проведена у больных первой, второй и третьей групп (всего 138 человек), из которых у 114 пациентов (82,6%) были выявлены ЭхоКГ - признаки ХЛС. При этом результаты эхокардиографической верификации легочного сердца сопоставлялись с данными, полученными при клиническом исследовании, определении показателей ФВД и регистрации ЭКГ в 12 отведениях.

Для выявления различий предполагаемых диагностических параметров ранней диагностики ХЛС у больных силикозом, в первой группе выделили 2 подгруппы: первая подгруппа – пациенты с эхокардиографической верификацией наличия легочного сердца – 39 человек (средний возраст 55,21±1,03 года); вторая подгруппа – 16 мужчин с эхокардиографической верификацией отсутствия легочного сердца (средний возраст - 53,44±0,93).

При сравнительном анализе данных подгрупп установлено, что лица с признаками ХЛС отличались более длительным стажем работы в литейном производстве: 19 человек (48,7%) имели стаж более 30 лет (средний стаж – 30,6 лет), в сравнении с пациентами второй подгруппы, где средний рабочий стаж составил - 26,4 года. Курили 30 и более лет 20 мужчин первой подгруппы (51,3%), из них 6 больных (15,4%) – более 40 лет, в отличие от второй подгруппы, где более 40 лет никто не курил, хотя высокая интенсивность курения (10 и более пачка/лет) зарегистрирована у 87,5%. Кашель, одышка, жесткое дыхание и сухие хрипы также отличались выраженностью у лиц первой подгруппы. Дыхательная недостаточность 2 степени диагностирована у 46,2% больных первой подгруппы и у 18,8% мужчин второй подгруппы (р<0,05). Умеренная артериальная гипоксемия зарегистрирована в 10,35% случаев (4 рабочих) первой подгруппы. У пациентов с отсутствием эхокардиографического подтверждения ХЛС показатели сатурации кислорода были в пределах нормы. У трети больных первой подгруппы (35,9%), по данным ФВД, зарегистрированы обструктивные нарушения. Заслуживает внимания наличие электрокардиографических признаков гемодинамической нагрузки на правый желудочек (17,9% - 7 человек) и правое предсердие (43,6% - 17 мужчин) в первой подгруппе (р<0,05). Во второй подгруппе выявлены лишь признаки повышенной нагрузки на правое предсердие у 3х пациентов (18,8%).

Для оценки эффективности прогнозирования диагноза по данным клинического обследования определялась чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата, точность метода.

Многие из изученных параметров обладали высокой специфичностью, но низкой чувствительностью (редкой встречаемостью), что снижало возможность их использования для индивидуальной диагностики компенсированного ХЛС. Наиболее высокой предсказательной ценностью в выявлении компенсированного легочного сердца отличались: 1) выраженность одышки 3 и более баллов по Borgе G., (1982) (чувствительность =66,7, специфичность =62,5); 2)ЭКГ признаки ГПП (чувствительность =46,1, специфичность =81,2); 3) стаж работы более 30 лет (чувствительность=48,7, специфичность=62,5); 4) повышение гемоглобина более 164г/л (чувствительность=41,0, специфичность=87,5); 5) рентгенологические признаки эмфиземы легких (чувствительность=93,7%, специфичность =18,7).

Следующими (в порядке убывания чувствительности) ценным прогностическим параметром является наличие у больного эмфиземы легких (чувствительность – 93%, специфичность – 18,7%), одышки (чувствительность – 86,1%, специфичность – 62,5%), полицитемии (чувствительность – 86%, специфичность – 87,5%), ИКЧ более 10 пачек/лет (чувствительность – 76,7%, специфичность – 12,5%), кашля (чувствительность – 76,7%, специфичность – 50,0%), дыхательной недостаточности второй степени (чувствительность – 74,4%, специфичность – 93,7%), снижения ОФВ1<70% (чувствительность – 74,4%, специфичность – 81,2%), наличие ЭКГ признаков гемодинамической нагрузки на правый желудочек (чувствительность –62,8%, специфичность – 93,0%), стажа работы более 30 лет (чувствительность – 67,4%, специфичность – 62,5%) и сухих хрипов при аускультации (чувствительность – 65,1%, специфичность – 93,7%). У пациентов с ХОБЛ непрофессиональной этиологии такие параметры как одышка, кашель, эмфизема, ОФВ1< 70%, полицитемия и ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, в сравнении с больными сочетанной патологией – силикозом и ХОБЛ, имеют меньшую чувствительность в выявлении легочного сердца.

На основании проведенного исследования было доказано, что признаки ХЛС отсутствуют у пациентов с силикозом имеющих производственный стаж <20 лет, ОФВ₁ > 80% и ОФВ₁/ФЖЕЛ >70% и выявляются в 93,0% случаев у больных силикозом при наличии подтвержденного диагноза ХОБЛ (ОФВ₁/ФЖЕЛ <70%), стаж которых превышал 30 лет. У пациентов с силикозом при условии что вредный стаж превышает 20 лет и при ОФВ₁/ФЖЕЛ >70%ОФВ₁ 50-79% ХЛС может быть выявлено в 70% случаев. В этих случаях рекомендуется ориентироваться на ряд дополнительных клинических и ЭКГ-признаков, которые достоверно чаще встречаются именно у больных ХЛС. Наличие 3-х и более из этих признаков позволяет с высокой достоверностью диагностировать наличие у больного, страдающего силикозом, ХЛС. Для окончательного диагноза легочного сердца требуется проведения стандартного ЭхоКГ-исследования. Ниже, на рисунке 3, представлен разработанный алгоритм ориентировочной ранней клинической диагностики хронического легочного сердца у пациентов с силикозом.

	СИЛИКОЗ

стаж <20 лет ОФВ1 > 80% ОФВ1/ФЖЕЛ >70%

стаж 20 -30лет ОФВ1/ФЖЕЛ >70%

стаж >30 лет ОФВ1 <80% ОФВ1/ФЖЕЛ <70%

↓ ↓ ↓

	Анализ дополнительных признаков:
	Возраст старше 40 лет
	Индекс курения более 10 пачка/лет
	Одышка ≥ 3х баллов (Borgе G., 1982)
	Жесткое дыхание
	Кашель
	Сухие хрипы в легких
	Сатурация кислорода ≤ 95 %
	Гемодинамическая нагрузка на правый желудочек
	БПНПГ
	Гемодинамическая нагрузка на правое предсердие
	Наличие эмфиземы легких
	Полицитемический синдром

Нет > 3-х признаков

Есть > 3-х признаков

1. 
   У пациентов с силикозом частота выявленного хронического легочного сердца составила 70,9%, а при сочетании с ХОБЛ -93,0 %.
   
2. 
   У больных силикозом и ХОБЛ усугубляется выраженность клинической симптоматики, увеличивается общий кумулятивный индекс симптомов и степень выраженности дыхательной недостаточности. Суточное мониторирование ЭКГ дало возможность выявить нарушения ритма высоких степеней градаций. У 30,2% пациентов с силикозом, при проведении суточного мониторирования ЭКГ, диагностированы ишемические изменения, из них 84,6% - безболевые, у лиц с сочетанием силикоза и ХОБЛ – ишемические изменения зарегистрированы в 39,4% случаев, из них - 76,9% безболевые.
   
3. 
   Предикторами развития хронического легочного сердца являются признаки диастолической дисфункции правого желудочка (обнаружены в 61,8 % случаях), умеренной легочной гипертензии (выявлены у 62,5%) и дилатации правого предсердия (имела место у 56,2%).
   
4. 
   Хроническое легочное сердце у пациентов с силикозом характеризуется появлением ЭхоКГ-признаков ремоделирования правых отделов сердца в виде утолщения передней стенки правого желудочка – у 52,7% и у 86,0% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ, дилатации полости правого желудочка – до 58,2% у мужчин с силикозом и до 88,4% - у больных с силикозом и ХОБЛ, увеличением удельного веса умеренной легочной гипертензии (до 60% и 81,4%, соответственно) и нарушением диастолической функции правого желудочка (до 61,8% и до 90,6 %, соответственно).
   
5. 
   При продолжительности работы в условиях повышенной пылевой нагрузки более 20 лет, ОФВ1≤80%, индексе курения более 10 пачка/лет и (или) величине сатурация < 95 % вероятность наличия у пациента легочного сердца (прогностическая ценность положительного результата) составляет 93,3%.
   

При проведении скринингового обследования необходимо предусмотреть использование алгоритма ориентировочной клинико-электрокардиографической диагностики компенсированного легочного сердца у больных силикозом.

При выявлении у пациентов клинико-электрокардиографической признаков ХЛС показано обязательное эхокардиографическое исследование больных для уточнения степени структурно-функциональных изменений правых и левых отделов сердца.

Для раннего выявления нарушений ритма и проводимости пациентам с силикозом рекомендуется проводить суточное мониторирование ЭКГ.

1. 
   Диагностика хронического легочного сердца у пациентов с силикозом, работающих на крупном машиностроительном предприятии // Современные проблемы здоровья трудящихся машиностроительного предприятия. – Челябинск, 2008. - С. 25-26 (соавт. Игнатова Г.Л., Тесленко Е.Д., Щербаченко В.С.).
   

2. Взаимосвязь параметров внешнего дыхания и систолического давления

3. 
   Диагностика сердечно-сосудистой патологии у пациентов с силикозом, работающих на крупном машиностроительном предприятии //Современные проблемы здоровья трудящихся машиностроительного предприятия.- Челябинск, 2008. –С. 38-40.
   
4. 
   Раннее выявление хронического легочного сердца у пациентов с бронхолегочной патологией на крупном машиностроительном предприятии// Новые технологии в здравоохранении. Сборник научных трудов, выпуск VII. – Челябинск,2008.- С. 112-113 (соавт. Игнатова Г.Л., Тесленко Е.Д., Щербаченко В.С.)
   
5. 
   Соотношение показателей внешнего дыхания и систолического давления в легочной артерии у больных с силикозом. // Новые технологии в здравоохранении. Сборник научных трудов, выпуск VII. – Челябинск, 2008.- С. 114-115 (соавт. Игнатова Г.Л.)
   
6. 
   Силикоз и сердечно-сосудистая патология. // Уральский медицинский журнал.- 2009.- №7(61). – С. 103-105 (соавт. Игнатова Г.Л.)
   
7. 
   Сердечно-сосудистая патология у пациентов с силикозом// Популяционное здоровье том 6, № 1.- С. 35-36 (соавт. Игнатова Г.Л., Степанищева Л.А., Нисковская О.А, Тесленко Е.Д.)
   
8. 
   Легочная гипертензия и бронхообструктивный синдром у пациентов с силикозом. // Сборник научных работ. Юбилейный выпуск, посвященный 65-летию терапевтической службы областной клинической больницы. – Челябинск. 2009.-С45-46.
   

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГЛП – гипертрофия левого предсердия

ГПЖ – гипертрофия правого желудочка

ГПП – гипертрофия правого предсердия

ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

КДР – конечный диастолический размер

КЛА – клапан легочной артерии

КСР – конечный систолический размер

ПЖ (дл) – размер правого желудочка по длинной оси

ПЖ – размер правого желудочка в четырехкамерной позиции

ЛП – размер левого предсердия

САД – систолическое артериальное давление

СВЭ – суправентрикулярная экстрасистолия

СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

ПФП – пароксизм фибрилляции предсердий

ФВД – функция внешнего дыхания

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО КС - эхокардиоскопия

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Отпечатано в типографии «Белая Река».

Подписано к печати 20.11.09г. Объем 1 п.л. Формат 64х84. Гарнитура «Times New

Roman cyr». Бумага для офисной техники 80 мг/м2. Тираж 100 экз.