Анемический синдром при хронической болезни почек у детей 14. 00. 09 Педиатрия

БАЛАШОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

14.00.09 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

доктор медицинских наук, профессор Мазур Лилия Ильинична

доктор медицинских наук, профессор Гасилина Елена Станиславовна

доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева Эльза Набиахметовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится «___»________________2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан «___»__________200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук С.Н. Черкасов

В структуре заболеваемости детей России болезни мочеполовой системы занимают в настоящее время девятое место (Бондар И.В., 2008). Среди заболеваний детского возраста инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит, по распространенности (более 5% у девочек и 1-2% у мальчиков) занимают второе место после инфекций дыхательных путей (Юшко Е.И., 2008). Смертность детей на диализе в 30-150 раз выше, чем в общей популяции, а ожидаемая продолжительность жизни детей с рождения до 14 лет на диализе – 20 лет (USRDS 2004 Annual Data Report: Pediatric ESRD, 2005).

На сегодняшний день основное направление научного поиска, связанного с проблемой ХБП, это поиск новых управляемых факторов, способствующих прогрессированию болезни до стадии хронической почечной недостаточности. Существующие исследования указывают на анемию как на один из таких факторов (В.А. Добронравов, 2006; F. Caravaca, 2003; O. Moranne, 2008; J. Rossert, 2003).

Очевидно, что традиционный подход к терапии анемического синдрома на терминальной стадии ХБП, не способен замедлить прогрессирование патологического процесса в почках и, соответственно, не может привести к значимым улучшениям в продолжительности и качестве жизни пациентов.

Поэтому приоритетным следует считать поиск предикторов развития нефрогенной анемии, формирование групп риска по ее развитию уже на ранних стадиях ХБП. На данный момент описаны различные предикторы анемии, однако количественных характеристик степени их влияния, пригодных для практического применения не существует.

Цель исследования. Оценить влияние анемии на течение хронической болезни почек у детей, выявить зависимость между уровнем гемоглобина, эндокринной и выделительной функцией почек.
Для реализации поставленной цели исследования были определены следующие задачи:

1. 
   Провести комплексное обследование больных с хронической болезнью почек (хронический гломерулонефрит, хронический тубулоинтерстициальый нефрит, хронический пиелонефрит), определить состояние экзокринной функции почек у детей при нормальном и пониженном уровне гемоглобина.
   
2. 
   Выявить возможное влияние анемии на скорость прогрессирования патологического процесса в почках.
   
3. 
   Выявить возможные факторы риска развития анемии в прогрессии хронической болезни почек.
   
4. 
   Оценить состояние эндокринной функции почек у детей с анемией и у детей из группы сравнения – с анемией не ренальной этиологии. Выявить возможные зависимости между состоянием эндокринной и экзокринной функции.
   

Впервые в России будут получены достоверные данные о частоте анемического синдрома у детей на разных стадиях хронической болезни почек, определены предикторы анемического синдрома при хронической болезни почек, разработаны алгоритмы ведения детей с ХБП с учетом степени риска развития анемии. Впервые будет произведена оценка состояния эндокринной функции почек на додиализных стадиях хронической болезни почек у детей и определена ее зависимость от выделительной функции.

Выявление взаимосвязи между анемическим синдромом и прогрессированием ХБП является важным для определения тактики ведения пациентов с данной патологией. Так как анемия является одним из регулируемых факторов прогрессирования ХБП, необходимо наиболее раннее ее выявление и коррекция. Выделение групп риска по развитию анемии и разработка соответствующих алгоритмов наблюдения позволит оптимизировать план обследования и лечения таких детей, как в стационаре, так и при диспансерном наблюдении. Результатом ранней коррекции анемии при ХБП будет удлинение додиализного периода болезни и улучшение качества жизни пациентов. Оценка состояния эндокринной функции почек на додиализной стадии поможет решить вопрос о начале заместительной терапии рчЭПО.

1. 
   Оптимизация оказания медицинской помощи детям с ХБП на фоне анемии может привести к улучшению отдаленных исходов заболевания.
   
2. 
   Нефрогенная анемия способствует прогрессированию патологического процесса в почках, имеет выраженную ассоциацию с клиническими и лабораторными проявлениями, характерными для большей остроты течения ХБП.
   
3. 
   Математическое определение факторов риска нефрогенной анемии позволяет оптимизировать направление диагностической и лечебной тактики врача.
   
4. 
   Эндокринная функция почек нарушается уже на ранних стадиях болезни. Концентрация ЭПО, выраженная в перцентилях имеет потенциально большую практическую ценность, чем его абсолютные значения.
   

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ СамГМУ (№ государственной регистрации 0120.0501028)

Среди пациентов, наблюдающихся в Самарском областном уронефрологическом центре СОКБ им. М.И. Калинина (главный врач – Г.Н. Гридасов), за период с 2006 по 2008 гг., было обследовано 428 детей с диагнозом ХБП. Установление диагноза ХБП и определение ее стадии проводилось в соответствии с рекомендациями K/DOQI (Д.Д. Иванов, 2006). СКФ определена по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева). Среди пациентов 250 девочек и 178 мальчиков в возрасте от 2 лет до 17 лет.

Дети разделены на две группы по уровню гемоглобина на момент поступления в стационар: 1 группа – дети с уровнем гемоглобина < 120 г/л – 51 человек, 2 группа – дети с уровнем гемоглобина ≥ 120 г/л – 377 человек.

В обеих группах преобладали девочки: 62,8% в 1 группе и 57,8% во 2 группе. Большинство детей были в возрасте от 8 до 14 лет, однако в 1 группе отмечается большее число детей дошкольного возраста и полное отсутствие детей до 3 лет. Средний возраст детей в 1 группе – 10,8±3,7 лет, а во 2 группе – 11,7±4,2 лет.

Диагноз ХБП пациентам был выставлен в возрасте от 3 месяцев до 16 лет. Длительность заболевания у обследованных детей колебалась от 6 месяцев до 17 лет и составила в среднем 6,2 года.

Наиболее часто встречающейся нозологией у детей с ХБП являлся хронический ТИН – 39,5%. В большинстве случаев – 154 – генез хронического ТИН был смешанным, в 4 случаях – поствирусным, в 5 – дизметаболическим и еще в 6 случаях – токсико-аллергическим. На втором месте по частоте – 30,8% - хронический ПН. В большинстве случаев в процессе обследования установлен вторичный характер данного заболевания. Только в 13 случаях из 132 была исключена сопутствующая нефрологическая патология обструктивного и необструктивного характера и хронический пиелонефрит признан первичным. Частота ХГН в целом составила 29,9%, из них 4,4% составили случаи вторичного ХГН – на фоне системных заболеваний соединительной ткани (2 – ювенильный идиопатический артрит, 1 – ювенильная склеродермия, 11 – СКВ) и смешанной формы геморрагического васкулита (6 случаев).

Поскольку у всех детей диагностирована хроническая патология почек, за время проведения нашего исследования дети поступали на плановую госпитализацию в соответствии с планом диспансерного наблюдения и при обострении основного процесса от 1 до 9 раз. С учетом повторных поступлений проанализировано 656 историй болезни. Так как стадия ХБП динамический показатель и может изменяться как в сторону повышения при прогрессировании болезни, так и в сторону понижения под воздействием терапии, ее оценка поводилась по данным всех госпитализаций.

За время проведения нашего исследования проба Реберга была проведена в 328 случаях. Преобладающей оказалась III стадия болезни – 43,0%, функция почек по СКФ была сохранна (больше 90 мл/мин/1,73 м²) у 14,3% детей.

В работе использован этапный метод математической обработки получаемых результатов в модификации С.Н. Черкасова (1995, 2002).

Определение центильных границ проводили методом накопленной вероятности для каждого исследуемого параметра. При отклонении значения накопленной вероятности от величины интересующего центиля, его определяли расчетным путем. В качестве стандартных значений использовали определение 5го, 25го, 50го, 75го и 95 центиля.

Нами изучена структура ХБП у детей в Самарской области. Так как отделение нефрологии СОКБ им. М.И. Калинина входит в состав областного уронефрологического центра, структура его пациентов довольно точно отражает ситуацию по ХБП в области. Во все годы ожидаемо более половины случаев составили девочки, однако в динамике отмечается увеличение их числа с 56,9% до 62,2%. Уменьшилось число детей младшего и дошкольного возраста за счет увеличения доли пациентов 8 лет и старше, что говорит о накоплении больных с ХБП в Самарской области.

Изменилась этиологическая структура ХБП: с 2006 по 2008 год произошло увеличение частоты хронического ТИН с 35,8% до 52,1% за счет выраженного уменьшения частоты ХГН.

Отмечается увеличение частоты поступления детей в состоянии полной клинико-лабораторной ремиссии: с 8,3±1,9% в 2006 году до 12,5±4,8% в 2008 году, что является косвенным критерием эффективности диспансерного наблюдения детей с ХБП.

С целью оценки общего состояния здоровья нефрологических больных в динамике мы изучили сопутствующую соматическую патологию. За исседуемый период ее частота колебалась от 17% до 23%. Настораживающим является более чем 2-кратное увеличение частоты такого диагноза как «Тубинфицирование» и виража туберкулиновой пробы, за время исследования она увеличилась более чем в 2 раза: с 4,4±1,4% до 10,4±4,4%.

Частота пищевой и лекарственной аллергии держится на постоянных цифрах - около 16%. Частота аллергии на бытовые аллергены, пыльцу растений, шерсть животных увеличилась с 13,2±2,4% в 2006 году до 22,9±6,1% в 2008 году.

При оценке акушерского анамнеза выяснилось, что менее чем в половине случаев настоящая беременность протекала без патологии и с течением времени частота всех видов акушерской патологии увеличивалась.

Частота хронической патологии почек в семьях детей с ХБП также увеличивается. Если в 2006 году она составляла 28,4%, то в 2007 уже 34,7%, а в 2008 году – 39,6%. Увеличение числа детей, рожденных в результате патологического течения беременности, в семьях с различной патологией почек у родственников ухудшает общий прогноз заболевания за счет более высокой вероятности дисплазии тканей почек у детей и влияния генетической предрасположенности к ХБП.

Для выполнения поставленных задач проведено обследование пациентов основной группы и группы сравнения. При выяснении жалоб и анамнеза пациентов мы обнаружили, что 44,4% детей I группы и 37,4% II группы не предъявляли каких-либо жалоб на момент поступления в стационар. Пациенты I группы при поступлении предъявляли меньше жалоб, связанных с основным заболеванием и его осложнениями. Дети I группы достоверно реже (p<0,05) предъявляли жалобы на боль в поясничной области - 16,3±2,4%, тогда как во II группе - 24,4±1,4%. Также в I группе реже встречались симптомы интоксикации - 8,9±2,4% в I группе и 11,5±1,4% во II группе (p<0,05).

Анемия влияет на течение не только ХБП, но и на течение отдельных нозологий. Для ХГН в I группе характерна большая частота жалоб на дизурические явления - 3,0%±2,4%, тогда как во II группе - только 0,6±1,2%. При ХГН в I группе в 2 раза чаще встречались жалобы, связанные с сопутствующими состояниями – 4,4±2,1%. Хронический ТИН на фоне анемии чаще сопровождается отеками и пастозностью тканей, чем без анемии: 3,7±1,6% в I группе и 2,5±0,7% во II группе. Хронический ПН на фоне анемии характеризуется большей частотой проявлений инфекционного симптома. Частота симптомов интоксикации в I группе 3,7±1,6%, во II группе – 1,5±0,5%, лихорадка при хроническом ПН отмечалась у 6,7±2,1% детей в I группе и у 3,8±0,8% во II группе. Таким образом, несмотря на видимое благополучие детей I группы, полученные данные могут свидетельствовать о более тяжелом течении ХБП различной этиологии в сочетании с анемией, большей активности патологического процесса и большей частоте побочных эффектов терапии в данной подгруппе.

Результаты оценки общего самочувствия выражено отличаются от литературных данных (D.A. Revicki, 1995; M.C. Odden, 2004; F. Moreno, 2000; L.P. McMahon, 2000), которые свидетельствуют о снижении качества жизни и самочувствия при ассоциации ХБП с анемией. В нашем исследовании жалобы на нарушение общего самочувствия в группе детей с анемией встречалось в 5,9±2,0% случаев, тогда как во II группе почти в 2 раза чаще - 10,9±1,4% (p<0,05). При изучении абсолютного числа жалоб с учетом стадии заболевания для исключения влияния степени нарушения функции почек на самочувствие детей выявлено, что у детей I группы на I-II стадии отмечалось большее число жалоб, чем во II группе. Начиная с III стадии болезни ситуация меняется на противоположную. ХБП на ранних стадиях на фоне анемии протекает с большей степенью активности, тогда как на поздних стадиях болезни общее самочувствие в первую очередь определяет тяжесть основного процесса.

Таблица 1

Общее число жалоб при поступлении в группах

Стадия ХБП	0-1 жалоба		2-3 жалобы		Более 3 жалоб
	I группа, M±m, %	II группа, M±m, %	I группа, M±m, %	II группа, M±m, %	I группа, M±m, %	II группа, M±m, %
I	10,8±3,8	11,1±1,9	0	3,4±1,1*	1,5±1,5	0,4±0,4
II	13,8±4,3	23,3±2,6	7,7±3,3	4,2±1,2	1,5±1,5	0
III	36,9±6,0	28,6±2,8	9,2±1,8	11,8±2,0	0	1,9±0,8*
IV	7,7±3,3	9,9±1,8	4,6±2,6	2,3±0,9	0	0,4±0,4
V	4,6±2,6	1,5±0,8	1,5±1,5	0,8±0,5	0	0,4±0,4
Итого	73,8±5,5	74,4±2,7	23,1±5,2	22,5±2,6	3,1±2,1	3,1±1,1

Примечание * - p<0,05

При изучении результатов ультразвукового исследования почек выявлена несколько большая частота в I группе нефроптоза – 9,6±2,5% - в сравнении с 5,7±1,0% во II группе и уплотнения ЦЭК - 22,2±3,6 в I группе и 17,3±1,7 II группе (различия не достоверны).

Различная патология мочевого пузыря, уретры и пузырно-мочеточниковый рефлюкс по данным микционной уретроцистографии встречается в группах с одинаковой частотой (3,0±1,5% в I группе, 2,3±0,7% во II группе). В то же время отсутствие патологии по результатам данного обследования отмечалось в I группе – 43,7±4,3% - достоверно реже (p<0,05), чем во II группе – 55,7±2,2%. Патология при экскреторной урографии выявлена в 13,3±2,9% случаев в I группе и несколько чаще – 16,9±1,6% во II группе. Приобретенная патология - расширение и деформация ЧЛС, тубулярные рефлюксы, ахалазия лоханок, склерозирование почечной ткани - отмечается в I группе у 9,6% детей и у 7,1% во II группе.

Денситометрия костной ткани осуществелена в 17 сучаях в I группе и 33 во II группе. Снижение минеральной плотности костной ткани встречалось у детей I группы в 8,9±2,4% случаев, а у детей II группы – в 3,6±0,8% случаев (р<0,05). При этом остеопения выявлена у 5,9±2,0% детей I группы, и только у 2,5±0,7% детей II группы. Также более чем в 2 раза чаще у детей с анемией отмечался и остеопороз – 3,0±1,5% в I группе и 1,2±0,5% во II группе.

При определении частоты гинекологической патологии в группах мы обнаружили большую ее частоту в I группе: для воспалительной патологии она составила 7,7±3,3% (во II группе только 3,0±1,1%), а для прочих заболеваний 10,8±3,8% (во II группе – 3,8±1,1%).

При изучении результатов ОАК в общей выборке мы выявили анемию различной степени тяжести у 25,9% детей. В абсолютном большинстве случаев анемия была легкой степени тяжести – 97,0±1,5%, в 3 случаях – среднетяжелой (2,2±1,3%) и в 1 случае (0,7±0,7%) выявлена тяжелая анемия.

Так как традиционно развитие нефрогенной анемии связывают с развитием ХПН (классификация С.И. Рябова, 1976 г.), мы изучили частоту анемии на разных стадиях болезни. Уже на ранних (I-II) стадиях болезни частота анемии составила 17,0±5,5% и 17,2±4,0%. С повышением стадии болезни увеличивается и частота анемии: 21,3±3,4% на III стадии, 19,0±6,1% на IV стадии и наибольшая частота анемии была ожидаемо на V стадии болезни – 36,4±14,5%.

Ожидаемо с большей частотой в группе детей с анемией регистрировалась высокая СОЭ: 35,6±4,1% в I группе и 21,7±1,8% во II группе (p<0,05). При изучении частоты умеренно и значительно повышенной СОЭ различия в группах оставались достоверными: частота регистрации СОЭ более 30 мм/ч в группах 10,4±2,6% и 3,8±0,8% соответственно, а СОЭ более 40 мм/ч 5,6±2,0% и 1,2±0,5%. Эта особенность может говорить о выраженной ассоциации анемии с активно текущим инфекционным или аутоиммунным процессом при ХБП.

Практически все проявления мочевого синдрома в I группе встречаются с большей частотой, чем во II группе, причем для протеинурии и лейкоцитурии данные различия статистически значимы: частота протеинурии в I группе 46,2±6,2%, во II группе – 30,4±2,8%; частота лейкоцитурии в I группе 21,5±5,1%, во II группе – 7,2±1,6% (р<0,05); гематурия отмечена у 30,8±5,7% детей I группы и 17,5±2,3% II группы. Массивная протеинурия в группах встречается практически с одинаковой частотой. Данные ОАМ подтверждаются анализом по Нечипоренко: лейкоцитурия обнаружена у 21,5±5,1% детей I группы и 11,4±2,0% II группы, а гематурия у 40,0±6,1% и 29,2±2,8% соответственно.

Дизметаболические нарушения у детей с ХБП выявлялись по результатам суточной экскреции оксалатов и уратов. Оксалурия определялась в I группе достоверно чаще, чем во II группе: 30,8±5,7% и 44,5±3,1% соответственно (р<0,05). Уратурия встречалась в группах сравнения с одинаковой частотой.

53 детям с хроническим ПН I группы и 162 II группы проводился посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотику. Рост микрофлоры зафиксирован в 20,7±3,5% случаев в I группе и 16,3±1,6% во II группе. Во II группе практически все микроорганизмы высеваются с одинаковой частотой. В I группе преобладающим микроорганизмом -6,7±2,1% - является E. Coli (доля в структуре микрофлоры - 31%). Для детей I группы в большей степени характерно выявление микробных ассоциаций: 3,7±1,6% в I группе и 2,7±0,7% во II группе.

Практически все изменения в биохимическом анализе крови встречались с большей частотой в I группе, чем во II группе. Снижение уровня общего белка отмечалось у 14,8±3,1% детей I группы и 11,3±1,4% II группы, диспротеинемия обнаружена в 23,7±3,7% случаев в I группе и 18,2±1,7% во II группе. Нарушение липидного обмена выявлено у 18,5±3,3% детей I группы и 14,8±1,6% детей II группы. Повышение уровня креатинина и мочевины отмечалось в небольшом проценте случаев, причем частота повышения уровня креатинина в группах сравнения была практически одинаковой: 3,0±1,5% в I группе и 3,8±0,8% во II группе. Уровень мочевины был повышен в группе детей с анемией более чем в 2 раза чаще, чем в группе без анемии: 4,4±1,8% в I группе и 1,5±0,5% во II группе.

С целью выявления влияния анемии на скорость прогрессирования анемии отобрана группа из 65 детей, которым за время проведения нашего исследования СКФ определялась 2 и более раз. Из них у 27 детей хотя бы однократно регистрировалась анемия. За время проведения исследования у 50,8±6,2% детей произошло снижение СКФ, у 10,8±3,8% СКФ не изменилась, а у 38,5±6,0% произошло некоторое увеличение СКФ. Увеличение стадии ХБП на 1 и более произошло у 48,1±9,6% детей с анемией и только у 39,5±7,9% детей без анемии.

В соответствии с задачами исследования нами проведен комплексный анализ значимости факторов риска формирования анемии при ХБП. Для удобства качественного анализа факторов риска и антириска рассчитывался диагностический коэффициент (ДК), который представлял собой десятичный логарифм отношения вероятности, умноженный на коэффициент 10. Такой подход позволял заменить произведение относительных шансов на сложение ДК. Для оценки значимости и информативности значения ДК проводили его сравнение с критическим уровнем, определенным для нашего исследования как 2. Факторы, имеющие значение ДК менее чем 2 по модулю, считались не значимыми.

Так как этиология ХБП потенциально может оказывать влияние на развитие анемии, определены значения ДК для отдельных нозологий. Наибольший риск развития анемии у детей с ХГН (ДК 4,32), тогда как диагноз хронический ТИН и хронический ПН снижают риск ее развития (ДК соответственно -2,10 и -6,36). В группе детей с основным диагнозом ХГН больший риск развития анемии у детей с его вторичным характером (ДК 6,47), особенно на фоне СКВ (ДК 11,12). Несмотря на то, что в целом диагноз хронический ТИН снижает риск развития анемии, разные его этиопатогенетические варианты имеют разные значения ДК. Смешанная форма ТИН является фактором антириска по развитию анемии (ДК -2,04), а токсико-аллергический вариант значительно повышает риск анемии (ДК 5,68).

Был изучен период заболевания. Достоверные значения ДК получены только для КЛР, которая является фактором антириска (ДК -6,88), в то время как ни НКЛР, ни обострение не являются значимыми факторами риска или антириска.

В качестве демографических факторов, которые могут оказывать существенное воздействие на вероятность развития анемии при ХБП, учитывался возраст и пол ребенка. Значение ДК для женского пола (1,73) является недостаточным в соответствии с параметрами, заданными для нашего исследования. В то же время мужской пол достоверно снижает вероятность развития анемии при ХБП (ДК -2,04).

Наибольшее значение для прогноза по развитию анемии имеет возраст от 4 до 7 лет (ДК 2,39). Для детей старше 8 лет значение ДК прогрессивно уменьшается (значения ДК не значимы).

Среди клинических проявлений ХБП значимым уровнем ДК обладали: боль в пояснице (ДК -2,85), нарушение общего состояния (ДК -2,13), дизурические явления (ДК 3,64), лихорадка (ДК -2,96), выявление жалоб и симптомов, нехарактерных для основного заболевания (Дк 2,22).

Из всех данных, полученных по результатам УЗИ, только два имели значимый уровень ДК: выявление врожденной патологии и нефроптоза. Оба они относятся к факторам риска анемии с приблизительно одинаковой значимостью (ДК 2,09 и 2,23 соответственно).

Так как на развитие анемии может оказать влияние сопутствующая соматическая патология, определены значения ДК для различных ее видов. К факторам риска относятся гинекологическая патология (ДК 4,03), включая воспалительные заболевания (ДК 5,49), патология желудочно-кишечного тракта по данным фиброгастродуоденоскопии (ДК 4,31) и патология гепатобилиарной системы по данным УЗИ (ДК 6,07).

К факторам риска с высоким значением ДК относится снижение минеральной плотности костной ткани по данным денситометрии: значение ДК для остеопении составляет 4,69, а для остеопороза – 5,10.

Среди лабораторных показателей, характеризующих мочевой синдром при ХБП наибольшее значение ДК имеют лейкоцитурия по данным ОАМ (ДК 4,74) и анализа по Нечипоренко (ДК 2,76). Значение ДК для гематурии имело неустойчивое значение: гематурия в ОАМ является фактором риска анемии (ДК 2,54), однако гематурия в анализе по Нечипоренко имеет ДК только 1,36. Протеинурия не является факторм риска или антириска анемии.

Из биохимических показателей только повышение уровня мочевины имело значение ДК ≥2 (4,03), в то время как повышение уровня креатинина имело ДК только 1,02.

Состояние выделительной функции почек по данным пробы Реберга не является значимым фактором риска развития анемии: значение ДК для нарушенной функции почек 0,13. ДК ≥2 обнаружено только для V стадии болезни (ДК 3,64).

На основе полученных данных составлена сводная таблица факторов риска и антириска развития анемии с наибольшими значениями ДК (таблица 2).

В ОАМ у детей группы А наиболее часто встречающимся изменением была лейкоцитурия - 30,0±7,2%. Протеинурия отмечалась в 12,5±5,2% случаев, а гематурия – в 17,5±6,0%.

Анемия легкой степени тяжести установлена у всех детей группы, тяжелой и среднетяжелой анемии в выборке не было. Средний уровень гемоглобина в группе 109,7±1,7 г/л. У 80,0±6,3% детей отмечалось незначительное (максимальный уровень 25 мм/ч) повышение СОЭ. Лейкоцитоз обнаружен у 3 детей группы, что составило 7,5±4,2%. Уровень мочевины и креатинина у всех детей группы А был в пределах нормы.

Для оценки полученных результатов набрана группа сравнения – дети, имеющие анемию неренального генеза сопоставимой с основной группой степени тяжести (группа B). Набор группы сравнения проводился в ГОУ школе-интернате №158 для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (директор Пименов В.Н.). Согласие законных представителей детей на обследование и сбор медицинской информации получено. В соответствии с приказом №183н от 21.04.08 «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» и приказом №618н от 01.1108 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 апреля 2008 г. № 183н «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» в 2008-2010 годах проходит диспансеризация детей-сирот. В рамках диспансеризации детям проведена антропометрия, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, определение антител к ВИЧ, HBV, HCV, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ и осмотр специалистами (невролог, эндокринолог, хирург), что позволило исключить патологию почек. В группу В отобрано 40 детей с дефицитной анемией (средний уровень гемоглобина 108,8±1,1 г/л соответствует среднему уровню гемоглобина в группе А). Из них девочек 21, мальчиков 19 в возрасте от 7 до 14 лет. У всех детей группы В зафиксирована анемия легкой степени тяжести. Кроме этого в ОАК у детей группы В отмечалось повышение СОЭ – 72,5±7,1% и лейкоцитоз – 7,2±4,2%.

Для исключения влияния дефицита железа на генез анемии при ХБП проведено определение уровня сывороточного железа, ферритина и трансферрина. Дефицит железа в группе А по уровню сывороточного железа выявлен у 5 детей – 12,5±5,2%, а в группе В у 33 детей – 82,5±6,0% (p<0,05). Частота выявления низкого уровня ферритина в группе А составила 27,5±7,1%, а в группе В 90,0±4,7% (p<0,05). Данное наблюдение дает возможность предположить, что в генезе нефрогенной анемии на ранних стадиях ХБП значимую роль играет дефицит железа.

Уровень сывороточного эритропоэтина определялся твердофазным хемилюминесцентным иммуноферментным анализом (метод «сэндвича») на анализаторе IMMULITE 2000 EPO. Абсолютное снижение уровня ЭПО в группе А отмечалось только у одного ребенка. Уровень ЭПО составил 3,3 мМЕ/мл при норме 3,5-17,6 мМЕ/мл. Повышение уровня ЭПО не обнаружено ни у одного из детей группы (максимальный уровень – 17,0 мМЕ/мл). В группе В ситуация была противоположной: снижение уровня ЭПО не обнаружено ни у одного ребенка, у 5 детей уровень ЭПО находился в пределах нормы, а у остальных детей отмечалось его повышение различной выраженности (максимальный уровень – 72,6 мМЕ/мл). Средний уровень ЭПО в группе А – 10,0±0,8 мМЕ/мл, что достоверно меньше чем в группе В – 32,6±3,2 мМЕ/мл (p<0,05).

Мы оценили наличие зависимости между уровнем ЭПО и гемоглобина в группах (рисунок 1). В группе В отмечается определнная обратная корреляция между уровнем гемоглобина и ЭПО, тогда как в группе А данные параметры изменяются практически независимо друг от друга. Таким образом, уже на ранних стадиях ХБП нарушается связь между уровнем гемоглобина и продукцией ЭПО почками, развивается относительный дефицит ЭПО.


Рисунок 1. Зависимость между уровнем гемоглобина и ЭПО в группах

Для подтверждения данного положения мы выразили уровень ЭПО у детей с ХБП в перцинтелях. Ниже 50 перцентиля уровень ЭПО зафикисрован у 62,5% детей группы А. Практически у половины детей – 47,5% - уровень ЭПО был ниже 25 перцентиля, у 7,5% детей он был ниже 20 перцентиля и у 2,5% - ниже 5 перцентиля.

На основании изучения факторов риска анемии и исследования эндокринной функции почек на ранних стадиях ХБП разработан алгоритм наблюдения за детьми с ХБП в зависимости от уровня риска формирования анемии (таблица 3).

1. 
   Анемический синдром сопровождает додиализный период ХБП у 20% детей. Его распространенность неуклонно возрастает параллельно деградированию выделительной функции почек с 17,0% на I стадии до 36,4% на V стадии болезни.
   
2. 
   Анемический синдром способствует более быстрому снижению выделительной функции почек, оцененной по СКФ. Однако в большей степени он связан с косвенными (клиническими и лабораторными изменениями) проявлениями, характерными для прогерссирования ХБП. Четкая зависимость между анемией и снижением СКФ проявляется только на поздних стадиях болезни
   
3. 
   Основными предикторами развития анемии на додиализном этапе ХБП являются возраст 4-7 лет, основной диагноз ХГН, особенно вторичный на фоне заболеваний соединительной ткани, выявление сопутствующей соматической патологии, снижение минеральной плотности костной ткани, лейкоцитурия, повышение уровня мочевины в сыворотке крови и установленная по СКФ V стадия болезни.
   
4. 
   Существенное повреждение эндокринной функции почек с развитием относительного дефицита ЭПО формируется уже на ранних стадиях ХБП. Значимым можно считать снижение уровня ЭПО ниже 50 перцентиля от нормы.
   

1. 
   Рекомендовано внести изменения в схему диспансеризации детей с хронической болезнью почек из группы риска по развитию анемии, а именно частоты проведения общего анализа крови, оценки состояния обмена железа, осмотра узкими специалистами и контроля над состоянием выделительной функции почек (таблица 3).
   
2. 
   Для определения детей групп риска необходим расчет суммарного диагностического коэффициента по значениям диагностических коэффициентов для различных предикторов развития анемии, представленных в таблице 2.
   
3. 
   На стационарном этапе лечения необходимо проводить определение уровня сывороточного эритропоэтина у детей с хронической болезнью почек и анемией. Снижение уровня сывороточного эритропоэтина ниже 50 перцентиля от нормы следует расценивать как подтвержденный относительный дефицит эритропоэтина и решать вопрос о начале терапии препаратами рчЭПО.
   

1. 
   Мазур, Л.И. Особенности формирования анемии при хронической болезни почек у детей / Л.И. Мазур, Е.А. Балашова // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской инвалидности». – Самара. – 2008. – С. 146-147.
   
2. 
   Мазур, Л.И. Региональные особенности структуры хронической болезни почек (ХБП) у детей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, В.А. Болтовский, Е.А. Балашова, Ю.Ю. Базранова, Ю.В. Худякова // Сборник материалов V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». – Казань. – 2008. -С. 74-75.
   
3. 
   Мазур, Л.И. Особенности формирования ренальной анемии при хронической болезни почек (ХБП) у детей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Сборник материалов V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». – Казань. – 2008. -С. 75-76.
   
4. 
   Маковецкая, Г.А. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) у детей раннего и дошкольного возраста, предпосылки к его развитию, клинические аспекты / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Л.С. Исаева, Ю.Ю. Базранова, В.А. Болтовский, Е.А. Балашова // Сборник материалов VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва. – 2008. – С. 239.
   
5. 
   Мазур, Л.И. Особенности формирования нефрогенной анемии у детей на додиализной стадии хронической болезни почек / Л.И. Мазур, Е.А. Балашова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва. – 2009. – С. 234.
   
6. 
   Маковецкая, Г.А. Особенности формирования анемии при хронической болезни почек у детей / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Е.А. Балашова // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. – 2009. - №3 (87). – С. 6-12.
   
7. 
   Мазур, Л.И. Эволюция патогенетических механизмов в формировании анемии у детей с хронической болезнью почек / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Сборник материалов VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва. – 2009. – С. 192.
   
8. 
   Маковецкая, Г.А. Нефрогенная анемия при хронической болезни почек у детей / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Е.А. Балашова // Нефрология. – 2009. - №3 (13). – С. 74. Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. – СПб. – 2009.
   
9. 
   Балашова, Е.А. Нефрогенная анемия на ранних стадиях хронической болезни почек у детей: поиск корреляции между уровнем гемоглобина, состоянием эндокринной и выделительной функции почек / Е.А. Балашова // Jahrbuch der medizinischen innovationen Ежегодник медицинских инноваций. Конкурс научных статей на лучшую русскоязычную публикацию в области медицины 2008-2009 г.г. Ганновер. – 2009. - С. 17-20.
   
10. 
    Мазур, Л.И. Уровень сывороточного эритропоэтина на ранних стадиях хронической болезни почек у детей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Успехи современного естествознания. – 2009. - №11. –С.85-86. Материалы научной международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине». – Париж. -2009.
    
11. 
    Балашова, Е.А. Нефрогенная анемия у детей: поиск факторов риска и путей профилактики / Е.А. Балашова // Сборник материалов региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине». – Самара. – 2009. – С.251-257.
    
12. 
    Мазур, Л.И. Факторы риска формирования нефрогенной анемии у детей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Сборник Трудов XIV Всероссийского Конгресса «Экология и здоровье человека».- Самара, - 2009. – С 46-51.
    
13. 
    Мазур, Л.И. Комплексный подход к оценке факторов риска нефрогенной анемии у детей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков/ Под ред. Муталова А.Г.- Уфа, 2009. – С. 121-124.
    

14. 
    Удостоверение №42 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 30.09.09 на рац. предложение. Схема влияния анемического синдрома на прогрессирование хронической болезни почек / Л.И. Мазур, Е.А. Балашова
    
15. 
    Удостоверение №43 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 30.09.09 на рац. предложение. Модель определения риска формирования нефрогенной анемии у детей / Е.А. Балашова
    
16. 
    Удостоверение №44 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 30.09.09 на рац. предложение. Алгоритм наблюдения за детьми с хронической болезнью почек в зависимости от уровня риска формирования анемии / Л.И. Мазур, Е.А. Балашова
    

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

ДК – диагностический коэффициент

КЛР – клинико-лабораторная ремиссия

НКЛР – неполная клинико-лабораторная ремиссия

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ПН – пиелонефрит

рчЭПО – рекомбинантный человеческий эритропоэтин

СКВ – системная красная волчанка

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХБП – хроническая болезнь почек

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦЭК – центральный эхогенный комплекс

ЧЛС – чашечно-лоханочная система

ЭПО – сывороточный эритропоэтин