Оптимизация тактики ведения больных, перенесших острый коронарный синдром с низким риском неблагоприятных исходов 14. 01. 05 Кардиология

Результаты исследования и их обсуждение

Всем 117 пациентам, включенным в исследование определялся индекс TIMI на момент госпитализации в 1999 - 2000 годах. Величина этого индекса колебалась от 1 до 3 включительно. 1 балл имели 67 (57%) из 117 пациентов, 2 балла – 42 пациента (36%), 3 балла – 8 больных (7%). Из тех, кто имел 1 балл через 5 лет число летальных случаев, инфарктов миокарда, экстренных реваскуляризаций составило 3(4,4%). У пациентов, которые имели 2 балла – 6 (14%) случаев. 3 (37,5%) неблагоприятных события случились у 8 больных с индексом TIMI равным 3.

Таким образом, индекс TIMI сохраняет свою прогностическую значимость на протяжении 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ.

Вместе с этим, в нашем наблюдении 38 (32,5%) больных в последующие 5 лет после госпитализации не отмечали систематических приступов стенокардии и хорошо переносили физическую нагрузку. Наиболее вероятным объяснением прекращения приступов стенокардии можно считать исчезновение спастических реакций коронарных артерий, а также – гипердиагностику ИБС и стенокардии, что неизбежно у изучаемой группы больных.

На основании детерминационного анализа факторов неблагоприятного течения ИБС, наибольшую прогностическую значимость при прогрессировании стенокардии, случаев смерти, инфаркта миокарда, прогрессировании сердечной недостаточности, имеют: возраст старше 50 лет, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия. Не выявлено значимых различий по частоте неблагоприятных событий у мужчин и женщин, у пациентов с сахарным диабетом и без него. Также не выявлено зависимости между неблагоприятными отдалёнными исходами и положительными результатами нагрузочных проб.

Количество больных с неблагоприятными событиями ИБС в течение 5 лет – 38 (34,2 %) человек – это пациенты со стенокардией в анамнезе и 1 (4,3%) - с впервые возникшей стенокардией. Это различие статистически значимо (р<0,001). Поэтому, на следующем этапе нашей работы мы сравнили группы со стенокардией в анамнезе и с впервые возникшей стенокардией по основным клинико-лабораторным показателям. Как видно из таблицы 3, группы достоверно не различались по половому составу, количеству страдающих артериальной гипертензией, уровню общего холестерина, ЛПНП, ЛДГ, КФК МВ, фракции выброса левого желудочка. Статистически значимые различия получены при оценке среднего возраста пациентов в группах (р<0,001). Больные с впервые возникшей стенокардией оказались значимо моложе пациентов, имеющих «стаж» стенокардии более 1 года.

Таким образом, на пятилетний прогноз у больных, перенесших острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ существенно влияют возраст и фактор наличия стенокардии более 1 года.

Таблица 3

Сравнительная характеристика групп со стенокардией в анамнезе и впервые возникшей стенокардией по основным показателям.

Характеристики	Группа со стенокардией в анамнезе N=89	Группа с впервые возникшей стенокардией N=23	Достоверность
	Ср. знач. ± станд. отклонение	Ср. знач. ± станд. отклонение
Возраст, годы	53,8±0,6	47,5±1,4*	˂0,001
М/ж, абс. и отн. величины	55(63,8%)/ 34(36,2%)	18(78,3%)/ 5(21,7%)	0,358
Артериальная гипертензия, абс. и отн. величины	68(58%)	12(52%)	0,642
Фракция выброса ЛЖ, %	58,6±8,3	57,2±18,9	0,223
ЛДГ, МЕ	348,8±127,7	341,3±147,6	0,750
КФК МВ, МЕ	8,6±1,5	6,9±1,8	0,111
Общий холестерин, мг%	222,9±41,6	219,9±50,0	0,942
ЛПНП, мг%	154,1±40,5	156,6±48,0	0,678

По результатам факторного анализа, проведённого в группе пациентов, перенесших ОКС без изменений на электрокардиограмме, наиболее значимые характеристики, объясняющие 70,8% дисперсии всей выборки, разделены на 3 фактора. Первый фактор объединяет такие признаки как возраст, имеющуюся в анамнезе стенокардию более 30 суток, перенесённый инфаркт миокарда. Этот фактор является самым мощным, поскольку объясняет 32,8% дисперсии. Второй по значимости фактор включает только имеющуюся у пациентов артериальную гипертензию, объясняет 15,2% дисперсии. Третий фактор объединяет уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности крови, объясняет 22,8% дисперсии.

Методом логит-регрессионного анализа получена зависимость вероятности прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии (прогрессирование стенокардии) от возраста, наличия артериальной гипертензии, концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности крови (значения этих параметров соответствуют начальному этапу исследования - госпитализации по поводу ОКС с неизменённой ЭКГ). С высокой степенью достоверности (p<0,005) эту зависимости описывают формулы:

(1) (2) (3), (4), (5), где

ВП — вероятность прогрессирования стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ; ОХ — концентрация общего холестерина крови, мг%; ЛПНП — концентрация липопротеидов низкой плотности, мг%; воз — возраст пациента в годах. Эти зависимости таковы, что вероятность прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии возрастает с увеличением возраста, концентрации общего холестерина крови, липопротеидов низкой плотности, наличии артериальной гипертензии. Вероятность прогрессирования стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ приближается к 0 в возрасте 31 года, к 60 годам достигает 80%. У пациентов с артериальной гипертензией вероятность прогрессирования стенокардии приближается к 60%. При концентрации общего холестерина 120 мг% эта вероятность близка к 0, при значении 320 мг% возрастает до 100%. При концентрации ЛПНП 70 мг% эта вероятность близка к нулю, при увеличении концентрации ЛПНП до 230 мг% - достигает 92,5%.

На рис. 1 представлена модель логит-регрессии вероятности прогрессирования стенокардии в течение 5 лет в зависимости от уровня общего холестерина и ЛПНП (формула 4). Вероятность прогрессирования стенокардии увеличивается с одновременным ростом уровня общего холестерина и ЛПНП, но больше связана с ростом уровня ЛПНП.

Рисунок 1. Модель логит-регрессии вероятности прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии в течение 5 лет в зависимости от уровня общего холестерина и ЛПНП (мг%).

Найдены зависимости вероятности наступления инфаркта миокарда или смерти в течение пяти лет после перенесённого ОКС без изменений на ЭКГ в зависимости от наличия перенесённого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии (рис. 2), а также от трёх факторов: наличие перенесённого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии и концентрации общего холестерина крови. Эти зависимости выражаются уравнениями:

(5), (6)

где, ВИС — вероятность инфаркта миокарда или смерти; ПИМ — перенесённый инфаркт миокарда со следующими значениями: 0 — «Нет», 1 — «Есть»; АГ — артериальная гипертензия со следующими значениями: 0 — «Нет», 1 — «Есть; ОХ – концентрация общего холестерина крови в мг%, определённая на этапе госпитализации по поводу ОКС с неизменённой ЭКГ.

Как видно из графика на рис. 2, при наличии перенесённого инфаркта миокарда и артериальной гипертензии одновременно вероятность наступления инфаркта миокарда или смерти наибольшая и равна 31,5%.

Рисунок 2. Логит-регрессионная модель вероятности наступления события (смерть или инфаркт миокарда) в зависимости от наличия перенесённого инфаркта миокарда и артериальной гипертензии.

Если имеется один из этих факторов, вероятность смерти или инфаркта миокарда равна 9%. У пациентов, перенесших ОКС без изменений на ЭКГ и не имеющих артериальной гипертензии и перенесённого инфаркта миокарда, вероятность смерти или инфаркта миокарда в течение 5 лет - около 2%.

Для изучения влияния факторов на совокупность неблагоприятных событий ишемической болезни сердца, таких как смерть, прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности, первичных и повторных инфарктов миокарда, все пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1 - с неблагоприятным прогнозом, включающая в себя пациентов, у которых в течение 5 лет случились инфаркт миокарда, смерть, прогрессирование сердечной недостаточности, стенокардии. В неё вошли 39 человек, из них 15 женщин, 24 мужчины. Группа 2 – с благоприятным течением заболевания, включает 73 пациента, из них 49 мужчин и 24 женщины. Различия по половому составу не значимы - χ²= 0,69; р=0,405. В процессе принимаемого больными лечения различия по достижению целевых уровней артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в группах статистически не значимы (р˃0,05). По данным таблицы 4, достоверных различий не получено в отношении количества пациентов, перенесших инфаркт миокарда, страдающих сахарным диабетом, концентрации липопротеидов низкой плотности. Статистически значимые различия между группами 1 и 2 имеются по возрасту (р=0,005); концентрации общего холестерина (р=0,037); количеству страдающих артериальной гипертензией (р=0,007); индексу TIMI, определённому на этапе госпитализации в 1999- 2000 годах (р=0,0001).

Таким образом, можно сделать вывод, что на вероятность формирования всех отрицательных событий: летальность + прогрессирование стенокардии + прогрессирование сердечной недостаточности + инфаркт миокарда влияют возраст, повышенный уровень общего холестерина крови, артериальная гипертензия.

Отсутствие ишемических изменений на электрокардиограмме в покое и во время ангинального приступа позволяет, согласно последним рекомендациям по ведению пациентов с острым коронарным синдромом, отнести данных больных к группе низкого риска ближайших неблагоприятных исходов ОКС.

При изучении ангиографической характеристики пациентов с впервые возникшей стенокардией без изменений на электрокардиограмме, половина пациентов имели значимые поражения коронарных артерий и имели показания к оперативному лечению - реваскуляризации миокарда. В равном количестве случаев по 28% выявлено одно - и трёхсосудистое поражение коронарных артерий. У большинства пациентов поражается передняя межжелудочковая артерия - 71,4%, на втором месте - 42,9% - огибающая артерия и на третьем - 28,6%- правая коронарная артерия. У 15 (53,5%) из 28 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами выявлены множественные (3 и более сосудов) поражения венечных артерий. То есть, в изучаемой группе пациентов, несмотря на короткий анамнез стенокардии—менее одного месяца, довольно большой процент больных имеют тяжёлые поражения коронарных артерий, требующие оперативного лечения.

При анализе факторов, вызывающих болевой синдром у пациентов оказалось, что в первой группе больных с типичными ангинальными приступами при выполнении физической нагрузки -18 (64,3%) из 28, во второй – 4 (12,5%) из 32. Боли при психо-эмоциональной нагрузке в первой группе отсутствуют совсем, имеются у 7 (21,9%) из 32 пациентов во 2 группе. Эта разница статистически значима (р=0,010). На фоне полного благополучия в покое ангинальные боли беспокоили 6 (21,4%) из 28 больных в 1 группе и 10 (31,2%) из 32 больных во 2 группе (р=0,017). Таким образом, типичные ангинальные боли, появляющиеся при выполнении физической нагрузки, нужно считать важным отличительным признаком больных с высокой вероятностью значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Именно снижение толерантности к физической нагрузке является следствием дефицита коронарного кровотока, связанного со стенозом коронарных артерий. Как указывалось выше, типичные ангинальные боли могут быть обусловлены вазоспастическим механизмом неадекватного кровоснабжения миокарда. Но в этом случае боли не всегда или вообще не связаны с выполнением больным физической нагрузки.

Определена статистически достоверная связь между степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий и наличием артериальной гипертензией – р=0,039. Это означает, что у пациентов с артериальной гипертензией наиболее высока вероятность тяжёлого поражения коронарных артерий.

Методом множественной регрессии разработана формула вычисления максимального стеноза коронарной артерии с учётом: характера болевого синдрома, уровня ЛПВП, ЛПНП, гомоцистеина крови и возраста. Эта зависимость с высоким уровнем статистической достоверности (р˂0,05) описывается следующим уравнением:

СКА(%) = 1172,28+0,27хЛПВП+0,17хЛПНП+1,37хВоз+4,88х ГЦ - 12,71Б, где

СКА – стеноз коронарной артерий в %; ЛПВП – уровень липопротеидов высокой плотности, мг%; ЛПНП – уровень липопротеидов низкой плотности, мг%; Воз –возраст в годах, Б-болевой синдром (100 — боли в покое, 101 — боли при физической нагрузке, 102 — боли при ПЭН, 103 — боли при физической нагрузке и в покое, 104 – боли при повышении АД), ГЦ – уровень гомоцистеина крови в пк/мл, 1172,28 - константа. Если рассчитанный по формуле множественной регрессии стеноз коронарной артерии равен или превышает 50%, пациенту показано проведение коронарографии для уточнения поражения коронарного русла и решения вопроса о возможном оперативном лечении.
Выводы.

1. 
   У больных, перенесших ОКС без изменений на электрокардиограмме в пятилетнем периоде смертность составила – 4,3%, неблагоприятные события – смерть, инфаркт миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности, функционального класса стабильной стенокардии отмечаются у 34,8% пациентов.
   
2. 
   Наиболее прогностически значимыми факторами прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии (прогрессирование стенокардии) в пятилетний период после перенесённого ОКС без изменений на ЭКГ являются возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, гиперхолестеринемия, повышенное содержание липопротеидов низкой плотности в крови. Вероятность прогрессирование стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ определяется по формулам:
   

ВП — вероятность прогрессирования стенокардии, ОХ — концентрация общего холестерина крови, мг%, ЛПНП — концентрация липопротеидов низкой плотности, мг%, воз — возраст пациента в годах, АГ — артериальная гипертензия со следующими значениями: 0 — «Нет», 1 — «Есть».

3. 
   Наиболее неблагоприятными факторами в отношении вероятности смерти или инфаркта миокарда в последующие 5 лет являются перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия. Вероятность смерти или инфаркта миокарда в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ рассчитывается по формулам:
   

ВИС — вероятность инфаркта миокарда или смерти; ПИМ — перенесённый инфаркт миокарда со следующими значениями: 0 — «Нет», 1 — «Есть»; АГ — артериальная гипертензия со следующими значениями: 0 — «Нет», 1 — «Есть»; ОХ — концентрация общего холестерина крови в мг%.

Риск смерти или инфаркта миокарда в пятилетний период при сочетании перенесённого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии равен 36,6%. При наличии только перенесённого инфаркта миокарда или только артериальной гипертензии, этот риск приближается к 9%. При отсутствии указанных факторов, риск смерти или инфаркта в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ равен 2%.

4. 
   На вероятность комбинированных неблагоприятных событий– смерть, инфаркт миокарда, прогрессирование стенокардии и сердечной недостаточности в течение 5 лет влияют возраст, концентрация общего холестерина и артериальная гипертензия. Индекс TIMI, вычисленный у больных с ОКС и неизменённой ЭКГ в момент госпитализации, отражает вероятность их наступления в течение 5 лет.
   
5. 
   Характерным для пациентов с впервые возникшей стенокардией является одно - и трёхсосудистое поражение коронарных артерий. В большинстве случаев поражается передняя межжелудочковая артерия. У 25 (89,3%) из больных с гемодинамически значимыми стенозами выявлены 3 и 4 степень (субокклюзия и окклюзия) коронарных артерий. У 15 (53,5%) обнаружены множественные поражения венечных артерий.
   

СКА(%) = 1172,28+0,27хЛПВП+0,17хЛПНП+1,37хВоз+4,88х ГЦ - 12,71Б;

1. 
   На амбулаторном этапе среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром без изменений на электрокардиограмме, необходимо выделять группу с высоким риском неблагоприятных исходов в ближайшие 5 лет. Это пациенты старше 50 лет, со стенокардией или перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензией, повышенным уровнем общего холестерина, липопротеидов низкой плотности. Риск смерти или инфаркта миокарда в последующий пятилетний период у таких пациентов при сочетании перенесённого инфаркта миокарда и артериальной гипертензии равен 31,5%, наличием одного неблагоприятного фактора - артериальной гипертензии или перенесённого инфаркта миокарда - 9%. Мероприятия, направленные на коррекцию модифицируемых факторов
   

2. 
   Вероятность прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ в зависимости от возраста, уровня общего холестерина крови, липопротеидов низкой плотности, рекомендуется определять, используя приложения А, Б, В.
   

3. 
   Вычисление индекса TIMI у пациентов с острым коронарным синдромом и неизменённой ЭКГ в момент госпитализации позволяет определить вероятность наступления неблагоприятных событий таких как смерть, инфаркт миокарда, экстренная реваскуляризация не только в ближайшие 14 суток, но и в последующие 5 лет.
   
4. 
   Среди больных с впервые возникшими приступами стенокардии, не сопровождающимися изменениями на ЭКГ, следует выделять группу с высоким риском значимого поражения коронарных артерий и наличия показаний к хирургической реваскуляризации. Это пациенты с типичными приступами стенокардии при физической нагрузке, страдающие артериальной гипертензией и повышенным уровнем гомоцистеина крови. Этим пациентам рекомендовать выполнение коронарографии в плановом порядке независимо от результатов нагрузочных проб. Максимальный стеноз коронарной артерии следует вычислять по формуле:
   

Где СКА – стеноз коронарной артерии в %; ЛПВП – уровень липопротеидов высокой плотности, мг%; ЛПНП – уровень липопротеидов низкой плотности, мг%; Воз –возраст в годах, Б-болевой синдром (100 — боли в покое, 101 — боли при физической нагрузке, 102—боли при ПЭН, 103 — боли при физической нагрузке и в покое, 104 –боли при повышении АД), ГЦ – уровень гомоцистеина крови в пк/мл, 1172,28- константа. Если СКА окажется более 50%, пациенту показано проведение кронарографии, так как имеется высокая вероятность выявления гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии, требующего хирургической реваскуляризации миокарда.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ДИССЕРТАЦИИ.

1. 
   Пензякова, М. В. Логит-регрессионная модель вероятности неблагоприятного течения заболевания у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на электрокардиограмме [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – Т. 7, № 6, прил. 1. – С. 283–284.
   
2. 
   Пензякова, М. В. Отдаленный прогноз и прогностическая значимость некоторых факторов у пациентов с нестабильной стенокардией без смещений сегмента ST на электрокардиограмме [Текст] / М. В. Пензякова // Аспирант. вестн. Поволжья. – 2008. – № 3/4. – С. 69–72.
   
3. 
   Пензякова, М. В. Отдаленный прогноз острого коронарного синдрома при неизмененной электрокардиограмме [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов, Р. И. Мифтяхова // Управление качеством здравоохранения через новации : материалы XXV межрегион. съезда врачей, Самара–Тольятти, 24 нояб. 2005 г. : посвящается 155-летию Самар. губернии / под ред. канд. мед. наук Г. И. Гусаровой. – Самара : ГУСО «Перспектива», 2005. – С. 533–534.
   
4. 
   Пензякова, М. В. Отдаленный прогноз у пациентов, госпитализированных с подозрением на нестабильную стенокардию [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – Т. 7, № 4, прил. 2. – С. 29.
   
5. 
   Пензякова, М. В. Оценка факторов неблагоприятного течения ИБС [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов, Е. В. Адонина // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова. – 2007. – № 2 (2), прил. – С. 134.
   
6. 
   Пензякова, М. В. Пятилетний прогноз в группе пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на электрокардиограмме [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов, С. А. Поляева // Настоящее и будущее кардиологии : сб. материалов / Второй съезд кардиологов Приволж. федер. окр., Саратов, 14–15 мая 2008 г. – Саратов : Аванта-принт, 2008. – С. 117–118.
   
7. 
   Пензякова, М. В. Сравнительный анализ пациентов, госпитализированных с подозрением на впервые возникшую стенокардию [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – Т. 7, № 6, прил. 1. – С. 284.
   
8. 
   Последствия впервые возникшего острого коронарного синдрома [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов, Р. И. Мифтяхова, Е. В. Адонина // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. – Самара, 2006. – С. 148.
   
9. 
   Прогностическая значимость концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности крови при неблагоприятном течении ишемической болезни сердца [Текст] / С. М. Хохлунов, Г. С. Козупица, М. В. Пензякова, А. А. Тухбатова, И. В. Новокшенова // Самар. мед. журн. – Т. 42, № 2. – 2008. – С. 11–13.
   

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АКШ— аорто-коронарное шунтирование

ГЦ — гомоцистеин

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КФК МВ — креатинфосфокиназа МВ фракция

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

НС — нестабильная стенокардия

ОХ — общий холестерин крови

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТГ— триглицериды

ФИ ЛЖ— фракция изгнания левого желудочка

ЭКГ — электрокардиограмма