Утверждены на заседании профильной комиссии
в рамках Всероссийского ежегодного конгресса
"Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика"
8–9 октября 2013 года
Федеральные клинические рекомендации (протоколы)
по диагностике и лечению
вирусных энцефалитов у детей
Авторы:
-
Иванова Галина Петровна
-
Скрипченко Наталья Викторовна
СОДЕРЖАНИЕ
-
Определение
-
Сокращения
-
МКБ шифры
-
Частота
-
Этиология
-
Патогенез
-
Классификация
-
Диагностика
-
Терапия
-
Диспансерное наблюдение
-
Общие подходы к профилактике
-
Список использованной литературы
-
Приложения
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни доказательств
|
Описание
|
1++
|
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
|
1+
|
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
|
1-
|
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
|
2++
|
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2+
|
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2-
|
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
3
|
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
|
4
|
Мнение экспертов
|
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Вирусные энцефалиты – полиэтиологичное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением различных структур головного мозга, ведущую роль в развитии которого играет вирусный агент, проявляющееся симптомами очагового поражения ЦНС, при наличии или отсутствии общемозговой, менингеальной и общеинфекционной симптоматики.
-
СОКРАЩЕНИЯ
В19 –парвовирус В19
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
КЭ – клещевой энцефалит
РС - респираторно-синтициальный вирус
РСК – реакция связывания комплемента
РТГА – реакция торможения гемагглютинации
РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции
ЦНС - центральная нервная система
ЭФ – энцефалиты
НSV – herpes simplex virus, вирус простого герпеса 1-2 типа
VVZ (ВВЗ) – varicella zoster virus, варицелла-зостер вирус
CMV (ЦМВ) – cytomegalovirus, цитомегаловирус
FLAIR-ИП – FLAIR- импульсная последовательность
HHV-6 - human herpes virus 6 type, вирус герпеса 6 типа
HIV(ВИЧ) – human immunodeficiency virus, вирус иммунодефицита человека
JC virus – парвововирус, вызывающий мультифокальную лейкоэнцефалопатию
NAA –N-acetylaspartate, N- ацетиласпартат
-
МКБ-10 ШИФРЫ
А82.0 Бешенство
А82.0 – Лесное бешенство
А 82.1 –Городское бешенство
А82.9 – бешенство неуточненное
А83 Комариный вирусный энцефалит
A83.0 - Японский энцефалит
А83.1 - Западный лошадиный энцефалит
А83.2 – Восточный лошадиный энцефалит
А 83.3 – Энцефалит Сент-Луис
А83.4 - Австралийский энцефалит
А83.5 – Калифорнийский энцефалит
А83.6 – Болезнь, вызванная вирусом Роцио
А83.8 – Другие комариные вирусные энцефалиты
А 83.9 – Комариные вирусный энцефалит неуточненный
A84 Клещевой вирусный энцефалит
А84.0 – Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний)
А84.1 – Центральноевропейский клещевой энцефалит
А84.8 – Другие клещевые вирусные энцефалиты
А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный
А 85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицируемые в др. рубриках
А85.0 – Энтеровирусный энцефалит
А85.1 – Аденовирусный энцефалит
А85.2 – Вирусный энцефалит, передаваемый членистоногими, неуточненный
А85.8 – Другие уточненные вирусные энцефалиты
А86 – Вирусный энцефалит неуточненный
А92.3 – Лихорадка Западного Нила.
В00.4 – Герпетический энцефалит
В01.1 – Ветряная оспа с энцефалитом
В02.0 –Опоясывающий лишай с энцефалитом
В05.0 – Корь, осложненная энцефалитом
В06.0 –Краснуха с неврологическими осложнениями
В25.8 - Другая цитомегаловирусная болезнь
B26.2 – Паротитный энцефалит
G04.0 – острый диссеминированный энцефалит
G04.8 – Другой энцефалит, миелит, энцефаломиелит
G05.1 - Энцефалит, миелит, энцефаломиелит при вирусных инфекциях, классифицируемых в других рубриках
G36 - Другие формы острой диссеминированной демиелинизации (при подтверждении вирусной этиологии)
G37 – Другие демиелинизирующие болезни нервной системы (при подтверждении вирусной этиологии)
-
ЧАСТОТА
Заболеваемость энцефалитами по данным ВОЗ составляет 7-9 случаев на 100 000 населения. Вирусные энцефалиты составляю до 80-89% среди всех этиологических агентов, вызывающих данное заболевание. Остальные 10-11% приходится на других инфекционные агенты (бактерии, риккетсии, анаплазмы, эрлихии, простейшии, грибы, гельминты).
Наиболее часто у детей наблюдаются клинические формы, протекающие с изолированным поражением вещества головного мозга до 65-70%, реже встречаются –энцефаломиелиты, оптикоэнцефаломиелиты и в 2-4% случаев – энцефаломиелополирадикулоневриты.
Регистрации ЭФ на территории РФ не проводится, за исключение клещевого энцефалита, заболеваемость которым колеблется от 2 до 6 на 100 тыс. населения. При этом учитываются как формы с поражением нервной системы, так и неочаговые формы. Также в РФ регистрируется единичные случаи бешенство (в 2012г- 4 случая). В США ежегодно регистрируется около 20 000 случаев ЭФ, большая часть из них – арбовирусные.
Частота регистрации различных этиологических форм ЭФ зависит от территориально-экологических, климатических факторов, экономического состояния страны и охвата вакцинацией (см. таблицу 1). Отдельную группу представляют поствакцинальные ЭФ, частота которых с разработкой современных вакцин постоянно снижается. Частота ЭФ смешанной этиологии (вирусно-бактериальной) чаще наблюдается при трансмиссивном пути инфицирования, что связано с инфицированностью переносчиков несколькими инфекционными агентами (вирусами, бактериями, риккетсиями, анаплазмами). Вирусно-вирусные поражения наиболее часто можно наблюдать при ВИЧ-инфекции в случаях развития оппортунистических инфекций.
-
ЭТИОЛОГИЯ
Вирусы, вызывающие энцефалиты относятся к различным семействам:
-Herpesviridae: вирусы герпеса 1-2 типа (HSV), варицелла-зостер (VVZ), вирусом Эпштейна-Барр (VEB), цитомегаловирусом (CMV), вирус герпеса 6 и 7 типа (virus herpes 6 type);
-Flaviviridae: вирус клещевого энцефалита (tick born encephalitis virus), Повассан вирус (Powassan virus), вирус Японского энцефалита (Japanese encephalitis virus), лихорадки Западного Нила (West Nile virus), Сент-Луис вирус (St. Louis virus), вирус долины Мюррей (Murray Valley encephalitis virus);
-Togaviridae: вирус краснухи (rubella virus), вирус Западного энцефаломиелита овец (Westen equine encephalis virus), Восточного энцефаломиелита овец (Easten equine encephalis virus), Венесуэльского энцефалита овец (Venesuelan equine encephalitis virus);
-Picornavirus: энтеровирусные (nonpolio enterovirusis);
-Parvoviridae: парвовирус В19 (PV 19);
-Orthomyxoviridae: вирусы гриппа (influenza virus);
- Adenoviridae: aденовирус (adenovirus);
-Paramyxoviridae: вирус кори (measles virus), паротита (mumps virus), вирус Непах (Nipah virus), Хендра вирус (Нendra virus);
-Rabdoviridae: вирус бешенства (rabies virus);
-Retroviridae: ВИЧ (HIV);
-Papovaviridae: возбудитель мультифокальной лейкоэнцефалопатии (JC virus); -Reoviridae: РС-вирус (RS- virus).
Пути передачи вирусов человеку различны, но для большинства возбудителей характерно сочетание двух или нескольких путей передачи:
1) воздушно-капельный — при герпетической, коревой, краснушной, гриппозной, энтеровирусной инфекциями др.
2) фекально-оральный — при энтеровирусных инфекциях;
3) алиментарный — при клещевом энцефалите, при энтеровирусных инфекциях;
4) половой — при герпевирусной инфекции, ВИЧ; 6) контактный – при герпесвирусной инфекции;
7) трансплацентарный – для цитомегалии, вируса краснухи, вируса простого герпеса;
8) трансмиссивный — для клещевых и комариных энцефалитов.
По эпидемиологическим характеристикам (в зависимости от развития вспышек и эпидемий) ЭФ могут быть:
-
Спорадическими: HSV, EBV, CMV, virus herpes 6, 7 type. Для данной группы не характерны вспышки и эпидемии, наблюдается спорадическая заболеваемость.
-
Эпидемические: Enterovirus, Influenza virus; Flaviviridae virus (tick born encephalitis virus, Powassan, Japanese encephalitis, West Nile, St. Louis virus, Murray Valley encephalitis virus; VVZ; HIV.
В зависимости от источника (переносчика) инфекции:
1) Трансмиссивные (арбовирусные – клещевые и комариные энцефалиты), переносчиками которых являются членистоногие (клещи, комары, москиты). Для этой группы ЭФ характерна сезонность и зависимость от переносчиков, их вирусоформности, длительности эпидемического сезона, а для некоторых - охват вакцинацией;
2) Зооантропонозные (бешенство, Nipah virus, Нendra virus, лихорадка Денге). Показатели заболеваемости определяются контактами человека с животными;
3) Антропонозные (вызванные группой вирусов герпеса, ВИЧ, вирусами кори, краснухи, паротита, гриппа, энтеровирусами), передающиеся от человека к человеку, для которых уровень заболеваемости зависит от напряженности иммунитета в популяции, охвата вакцинацией, эпидемиологических мероприятий.
Факторы риска развития той или иной этиологии ЭФ определяются рядом факторов – возрастом ребенка, контактами с животными, выездами за пределы РФ, сезонностью развития заболевания, посещением эндемичных по различным инфекциям территорий, наличием первичного или вторичного иммунодефицита (табл. 1)
Таблица 1.
Факторы риска развития энцефалитов в зависимости от возрастных и эпидемиологических характеристик
Фактор риска
|
Возможный инфекционный агент
|
Возраст
|
-Новорожденные
- Дети дошкольного возраста
- Дети школьного возраста
|
HSV2, CMV, rubella virus
VVZ, enterovirus, HSV1, influenza virus
Tick born encephalitis, HSV1, enterovirus, influenza virus
|
Контакт с животными (укусы животных)
|
-Собаки, кошки
-Летучие мыши
- Лошади
- Приматы
-Дикие животные (еноты, скунсы и др.)
|
Rabies virus
Rabies virus Nipah virus
Нendra virus, Easten equine encephalis virus, Westen equine encephalis virus, Venesuelan equine encephalitis virus
В virus
Rabies virus
|
Контакты с насекомыми (укусы насекомых)
|
- Москиты
- Клещи
|
Easten equine encephalis virus, Westen equine encephalis virus, Venesuelan equine encephalitis virus
Tick born encephalitis, Powassan virus
|
Трансфузии крови и трансплантации органов
|
СMV, EBV, HIV, HHV-6
|
Первичные иммунодефициты
|
Агаммаглобулинемия
|
Enterovirus
|
Путешествие в страны
|
|
Африка
|
Rabies virus, West Nile virus, polio virus
|
Австралия
|
Murray Valley encephalitis virus, Japanese encephalitis virus, Нendra virus
|
Россия
|
Tick born encephalitis
|
Европа
|
West Nile virus, Tick born encephalitis
|
Средиземноморье
|
West Nile virus
|
Центральная и Южная Америка
|
Rabies virus, Easten equine encephalis virus, Westen equine encephalis virus, Venesuelan equine encephalitis virus, St. Louis virus
|
Азия, Китай, Тихоокеанский регион
|
Japanese encephalitis virus, Tick born encephalitis, Nipah virus
|
Индия, Непал
|
Rabies virus, polio virus, Japanese encephalitis virus
|
Сезонность
|
Весенне-летняя/летне-осенняя
сезонность
|
Enterovirus, Tick born encephalitis, Powassan virus, Easten equine encephalis virus, Westen equine encephalis virus, Venesuelan equine encephalitis virus
|
Зимняя
|
Influenza virus, adenovirus, HSV
|
Отсутствие вакцинации
|
|
|
VVZ, tick born encephalitis, Japanese encephalitis virus, West Nile virus, poliovirus, measles virus, mumps virus, rubella virus
|
-
ПАТОГЕНЕЗ
Морфоструктурный характер изменений (некротический, демиелинизирующий или геморрагический), локализация объем (площадь) поражения при ЭФ определяется несколькими факторами: свойствами возбудителей, отличающимися вирулентностью, цитопатогенностью и предилекционностью, а также особенностями иммунного ответа больного.
Частота вирусных агентов в этиологии ЭФ определяется их инвазивностью, способностью встраиваться в клеточную ДНК.
Предилекционность вирусов определяет топику поражения ЦНС и связана с наличием у нервных клеток специфических рецепторов, способствующих их прикреплению к мембране клеток. Этот факт определяет склонность одних вирусов к поражению тех или иных структур головного мозга, глие-, нейро- или эндотелиотропностью.
Так, при ЭФ, вызванном вирусом простого герпеса характерно поражение коры лобных и височных долей; для вируса клещевого энцефалита - вовлечение подкорковых структур; для цитомегаловирусной инфекции - эпендимы желудочков и прилежащего белого вещества; для вируса варицелла-зостер – сосудов мозга; для вируса Эпштейна-Барр, герпеса 6 типа - белого вещества ЦНС, васкулит и т.д.
Развитие ЭФ наблюдается как при первичной инфекции, что характерно для арбовирусных энцефалитов, а также в результате реактивации хронической инфекции, персистирующей в нервных клетках или клетках иммунной системы, что обычно отмечается при многих герпесвирусных энцефалитах.
В патогенезе повреждения мозговой ткани кроме самих вирусов участвуют провоспалительные цитокины: ИФ-γ, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, принимающих участие в повреждении ГЭБ. Наоборот, переключение на продукцию цитокинов ИЛ-10 и TGFβ характеризуется противовоспалительным ответом и регрессом воспаления.
Вместе с цитокинами в патогенезе ЭФ важную роль имеет нарушение свертывающей системы, дизрегуляция сосудистого тонуса, повреждение эндотелия церебральных сосудов. Эти процессы приводят к развитию локального и диффузного интерстициального и цитотоксического отека головного мозга, ишемии и гипоксии мозга.
Выраженность или глубина поражения мозговой ткани (от отека до дегенерации) и локализация изменений, площадь поражения нередко определяет исходы ЭФ у детей.
Поражение ЦНС часто зависит от возраста ребенка. Более тяжелое и диффузное поражение преобладает у новорожденных и детей первого года жизни, что определятся особенностями головного мозга, отличающегося гидрофильностью и большей склонностью к некротическим процессам, кистообразованию, нарушениям ликвородинамики по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми.
После инфицирования вирус в организме больного распространяется различными путями: гематогенно, лимфогенно и/или периневрально.
Различные пути распространения вируса определяют площадь поражения ЦНС. Так, при гематогенном пути характерно развитие диффузного поражения структур головного мозга. Гематогенный путь чаще развивается у детей младшего возраста и новорожденных, т.е. при сниженном или несформированном иммунитете, приводит к повреждению эндотелия, развитию тромбозов, ишемических нарушений и кровоизлияний в ЦНС.
При периневральном пути вирус распространяется по аксонам черепных и спинальных нервов, что приводит к более локальному повреждению клеток ЦНС, находящихся в непосредственной близости к инфицированным клеткам. Этот более ограниченный вариант поражения чаще встречается у детей старшего возраста. Однако периневральный путь распространения инфекции нередко является причиной развития хронического течения ЭФ, поскольку может не приводить к системному иммунному ответу.
К другим факторам хронизации относятся: продукция вируса в клетках без цитопатического эффекта, что способствует персистенции и последующей реактивации вирусов в пределах ЦНС; сниженная продукция провоспалительных цитокинов в остром периоде, приводящая к медленному течению инфекционного процесса; репликация «дефектных» штаммов вирусов, отличающихся измененными свойствами (низкой иммуногенностью, повышенной способностью к иммунизации лимфоцитов, что приводит к развитию аутоиммунных процессов и образованию аутоантител (к основному белку миелина, к белку S100, олидендроцитарному гликопротеину и др.), сенсибилизации Т- лимфоцитов к мозговым антигенам и появление аутореактивных клонов Т - лимфоцитов. В этих случаях исходом ЭФ могут быть различные аутоиммунные заболевания ЦНС, в т.ч. и рассеянный склероз.
К факторам, предрасполагающим к развитию аутоиммунного процесса, относятся гормональные дисфункции, наблюдающиеся в подростковом возрасте, когда выброс половых гормонов сопровождается угнетением продукции эндогенных глюкокортикоидов.
В развитии летального исхода при ЭФ основное значение имеет прогрессирующий отек головного мозга, приводящий к дислокационному синдрому, поражению ствола и нарушению функции дыхательного и сосудистого центров. В ряде случаев данные осложнения могут развиться и при первичном поражении ствола в результате острых сосудистых нарушений.
-
КЛАССИФИКАЦИЯ
По срокам возникновения: Первичные - самостоятельные заболевания. Вторичные - заболевания, возникающие на фоне основного заболевания (однако данное деление весьма условно). Врожденные – развиваются при внутриутробном или интранатальном инфицировании плода. Приобретенные – при инфицировании после рождения ребенка.
По этиологии:
1. С уточненной этиологией: клещевые (вирус клещевого энцефалита, Повассан); комариные (вирус Японского энцефалита, вирус Венесуэльского энцефалита, вирус лихорадки западного Нила и др.); энтеровирусные (энтеровирусы, вирусы ЭКХО, Коксаки); краснушные; коревые; паротитные; гриппозные; аденовирусные; парвовирусные; а также вызванные вирусами бешенства, ВИЧ, JC.
2. Смешанные (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-риккесиозные и другие)
3.С неуточненной (предположительно вирусной этиологией): энцефалит Расмуссена, энцефалит Экономо.
4. Поствакцинальные: после коревой, краснушной, паротитной, полиомиелитной вакцинаций (связаны с вакцинными штаммами вирусов).
По течению, темпу развития и длительности нарастания неврологической симптоматики: сверхострое, острое, затяжное, хроническое.
сверхострые – нарастание симптомов в течение нескольких часов;
острое – до 2 недель (чаще 3-5 дней);
затяжное - от 2 недель до 3-4 месяцев;
хроническое – более 6 месяцев.
По локализации: полушария большого мозга (корковый, подкорковый), ствол (стволовой), мозжечок (церебеллярный).
По распространенности: лейкоэнцефалит (поражение белого вещества): одноочаговый, диффузный, диссеминированный; полиоэнцефалиты (поражение серого вещества), панэнцефалит (поражение всех структур головного мозга),
По характеру поражения: некротический, воспалительный, демиелинизирующий, склерозирующий; геморрагический; ишемический; с васкулитом и без васкулита.
При вовлечении других отделов нервной системы: энцефаломиелиты, энцефаломиелополирадикулоневриты, оптикоэнцефалиты, оптикоэнцефаломиелиты
По тяжести: средне-тяжелые, тяжелые, крайне-тяжелые.
Осложнения острого периода: отек головного мозга, дислокационный синдром, мозговая кома, полиорганная недостаточность, полиневропатия критических состояний.
Осложнения отдаленного периода: нарушения опорно-двигательной системы, когнитивный дефицит, симптоматическая эпилепсия, гидроцефалия.
Исходы: выздоровление без неврологического дефицита; выздоровление c неврологическим дефицитом; c развитием эпилепсии; вегетативное состояние; хроническое течение; развитие аутоиммунных заболеваний ЦНС (рассеянного склероза).
-
ДИАГНОСТИКА
Диагностика «ЭНЦЕФАЛИТА» производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести, этиологии и показаний к лечению. Подозрение на «ЭНЦЕФАЛИТ» у врача возникает на развитии у ребенка симптомов очагового поражения ЦНС или симптомов нарушения сознания или фокальных судорог, требующих уточнения причин развития.
Алгоритм действий при подозрении на «ЭНЦЕФАЛИТ» следующий:
- сбор анамнеза (учитываются случаи заболевания со схожей клинической картиной в семье или в коллективе, который посещает ребенок; наличие карантинов; перенесенные в течение последних 6 месяцев инфекции и травмы; возможные контакты, сведения об укусах клещей, комаров, животных; а также другие эпидемиологические данные).
- при осмотре больного выявляется очаговая симптоматика (пирамидная, мозжечковая, нарушения функции краниальных нервов, расстройства чувствительности и другие симптомы). На основании полученных данных предполагается топический диагноз в структурах нервной системы. Проводится осмотр кожных покровов, слизистых верхних дыхательных путей, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта с целью диагностики симптомов инфекционного процесса в других органах.
- в дальнейшем проводится лучевой обследование (МРТ головного мозга и/или НСГ – для детей до 5 лет или КТ – при наличии противопоказаний к МРТ).
- осуществляется диагностическая люмбальная пункция с проведением клинического и биохимического исследования ЦСЖ;
- с поступления больного в стационар проводится этиологическое исследование крови и других биологических жидкостей.
Поделитесь с Вашими друзьями: |