Терминология Синдром эндогенной интоксикации (сэи) определяется как пат
Скачать 2.62 Mb.
|
| ГЛАВА 13. СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В данной главе рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, ники и лечения синдрома эндогенной интоксикации. Терминология Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) определяется как пат логическое состояние, в основе которого лежит поражение органо! систем организма, вызываемое накоплением в тканях и биологичеа жидкостях эндогенных токсинов. Эндотоксины — вещества, оказывающие токсическое воздейс на организм. Они могут представлять собой естественные прод жизнедеятельности организма, появившиеся в больших количесп биологических средах при различных патологических состояниях, а • же заведомо агрессивные компоненты. Эндотоксемия определяется как патологическое состояние, в нове которого лежит накопление эндотоксинов непосредственно в Эндотоксикоз следует понимать как крайнюю степень СЭИ, В1 зывающую критическое состояние организма. Последнее характериз5 ется тем, что организм не может самостоятельно компенсировать никающие расстройства гомеостаза(М. Ро1$уегг., 1984). 13.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СИНДРОМА ЭНДОГЕННО! ИНТОКСИКАЦИИ Этиология. СЭИ встречается при гнойно-воспалительных заболс ваниях (перитонит, холецистит, панкреатит и др.), тяжелых травмй (краш-синдром), некоторых заболеваниях (сахарный диабет, тире* токсический зоб), различных отравлениях и др. Патогенез. Что может объединять данные нозологические фо( мы, весьма далекие по этиологии? На определенном этапе заболе! ния, при стечении неблагоприятных факторов, это будет: 1. Токс< мия, 2. Тканевая гипоксия и 3. Угнетение функции собственных д< токсицирующих и защитных систем организма. Основным звеном данного патологического каскада является' семия (В. А. Остапенко, 1994). 1. Токсемия Токсемию вызывает избыточное накопление в организме эндх токсинов. С. А. Симбирцев и Н. А. Беляков (1994) классифицир) эндотоксины по следующим группам: • продукты естественного обмена в высоких концентрациях; • активированные ферменты, способные повреждать ткани; 332
• медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества (БАВ); • класс среднемолекулярных веществ различной природы; • перекисные продукты; • неоднородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тканей; • агрессивные компоненты комплемента; • бактериальные токсины (экзо- и эндотоксины). Эндотоксины вызывают деструкцию белков и линидов клеток, блокируют синтетические и окислительные процессы. Особо следует акцентировать внимание на биологически активных веществах (БАВ) и средних молекулах (СМ). Существуют четкие корреляции между концентрацией в крови и тканях продуктов калликреин-кининового каскада, биогенных аминов и степенью структурных поражений при многих острых процессах. Во всех случаях увеличение активности медиаторов воспаления сочетается с усилением тяжести поражений органов и систем (С. А. Симбир- цев, Н. А. Беляков, 1994). Эндотоксины оказывают прямое и опосредованное воздействие на структуру клеток, сами клетки, системы и органы (дистантное действие). По действию на уровне клеточных структур эндотоксины можно классифицировать следующим образом (С. А. Симбирцев, Н. А Беляков (1994):
• обладающие цитолитическим эффектом; • активаторы лизосомальных ферментов; • блокаторы митохондриальной энергетики; • инициаторы свободнорадикальных процессов; • ингибиторы рибосомалъного синтеза;
На уровне межорганньгх и межсистемных влияний (днстаитное повреждение) действие эндотоксинов преломляется следующим обра-;юм (С. А Симбирцев, Н. А. Беляков (1994): ' активаторы комплемента и белых клеток крови;
' активаторы коагуляции и фибринолизиса; ' вещества, изменяющие тонус гладкой мускулатуры; • индукторы агрегации; ' воздействующие на проницаемость сосудистой стенки. 333
Это разделение на группы носит элемент условности, поскол» ку нет четкой границы между особенностями действия эндотоксин нов, когда одни и те же вещества запускают каскадные реакции повреждающий эффект тканевых структур осуществляется сине гическим влиянием с одномоментным включением защитных механизмов. Заключение. Развитие процесса интоксикации можно представил как поступление эндотоксинов из мест образования (очаги воспале* ния, иммунная система, печень как источник синтеза патологически белков) в кровоток. Через кровь они попадают в органы фиксации ц биотрансформации (печень, иммунная система, легкие), органы вй'З деления патологических субстанций (печень, почки, ЖКТ, легки* кожа), а также в органы и ткани депонирования патологических су, станций (жировая, нервная, костная ткань, органы эндокринной ей- стемы, лимфоидная ткань). При различных патологических состояний ях, когда количество естественных продуктов жизнедеятельности орга низма, появившихся в больших количествах в биологических средах, также заведомо агрессивные компоненты превышают возможности и» биотрансформации, развивается СЭИ (К. Я. Гуревич, А. Л. Костючен- ко, 1994). '' 2. Тканевая гипоксия Тканевая гипоксия вызывается эндотоксинами, нарушающи^ ми процессы усвоения кислорода на тканевом уровне. Интеграль-| иым показателем оценки степени тяжести гипоксии является опреч деление парциального давления кислорода в артериальной кровш (р О,) (см. также главу 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТА-1 ТОЧНОСТЬ). 3. Угнетение функции собственных детоксицирующих и защитных систем организм р Необходимым звеном, способствующим развитию и трансформа-; ции СЭИ в полиорганную недостаточность, является (В. А. Остапен-ко, 1994): 1. Угнетение (снижение) функции органов и систем естественной деток-.' сикации. К ним относится: <• • развитие недостаточной детоксикационной, экскреторной и син
• экскреторной функции почек; • нереспираторных функций легких.
• вторичная иммунологическая недостаточность; • угнетение систем естественной резистентности; • угнетение антиоксидантной защиты. 334 Рассмотрение патогенеза СЭИ в свете взаимосвязанности и обусловленности различных звеньев имеет важное прикладное значение в обосновании методов лечения. Клиника Характерными проявлениями СЭИ яатяются симптомы снижения (угнетения) уровня сознания во всем их диапазоне от ясного до полного выключения (см. раздел 23.2. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ и главу 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА). Имеющиеся нарушения сознания сопровождаются слабостью, мышечными и головными болями, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых оболочек, тахикардией, тахи- или брадипноэ, гипо- или гипер-термией. На первоначальных этапах развития СЭИ клинические проявления не в полной мере отражают степень ЭЙ, но в последующем появляется четкая корреляция между клиническими проявлениями и лабораторными данными (см. табл. 1.13., 1.14.). Клиническими проявлениями СЭИ также являются нарушения капиллярной перфузии, реологических свойств крови, водного и электролитного баланса в тканях; нарушения сосудистого тонуса и дефицит ОЦК (при развитом СЭИ — резкая гипотензия); нарушения свертываемости крови (тромбозы, ДВС-синдром); кард иод епрессия; респираторный дистресс-синдром; тканевая гипоксия, деструкция ткани и, как исход кооперативного действия неблагоприятных, условий, — органная (например, острая почечная) или полиорганная недостаточность,
Оценка степени тяжести СЭИ строится на клинических и лабораторных данных. Последние включают в себя следующие группы исследований (Н. А. Беляков, М. Я. Малахова, 1994). !. Гематологические: • НСТ-тест (отражает активацию пероксидазных систем нейтро-филов); • лизосомально-катионный тест (определение катионных белков гранул оцитов); • дегенеративные изменения лейкоцитов (токсигенная зернистость, включения Князькова-Деле, зерна Амато, гиперсегментация ядер и др-); 335
• угнетение миграции и спонтанный лизис лейкоцитов; • гемолитическая устойчивость эритроцитов; • способность к транспорту веществ низкой и средней молеку/ ной массы {ВНСММ).
• вещества средней молекулярной массы (ВСММ) в биологичео] ких жидкостях и олигопептические фракции (ОП); • компоненты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антио! сидантной системы (АОС); • хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов;| • электронный парамагнитный резонанс (ЭПР); ядерно-магнш ньш резонанс (ЯМР); • предельные углеводороды в выдыхаемом воздухе; • компоненты медиаторов воспаления (биогенные амины, ликреин-кининовая система, некоторые классы простаглащц. нов (ПГ) и др.; • метаболиты, характеризующие виды обмена и функции жиэ ненно важных органов. 3. Микробиологические и иммунологические: • бактериальные токсины (лимулюс-тест — определение бактер! альных липополисахаридов (ЛПС), иммунологические выявления бактериальных антигенов); • динамика микрофлоры ротовой полости, зева и кожи; • определение компонентов комплемента; • интегральная оценка выраженности иммуносупрессии;
• лейкоцитарный индекс интоксикации {ЛИИ); • клинические и лабораторные индексы (Марчука, Шугаева, Га риэлян, Малаховой, Гринева и др.).
2. ОП представляют собой пептиды с молекулярной массой не более 10 кД. ОП состоят, по крайней мере, из двух пулов: регуляторные (РП) и нерегуляторные (НП) пептиды. РП — тканевые гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, концентрация которых в крови строго контролируется. НП имеют несколько вариантов образования, главными из которых являются поступившие извне (бактериальные, ожого-вые, кишечные токсины) и образовавшиеся внутри организма (продукты аутолиза, ишемии, гипоксии органов) процессы внеклеточного (в крови) неорганического протеолиза, т. е. пептиды с нерегулируемым уровнем и непредсказуемыми свойствами (М, Я. Малахова, 1994). Величины некоторых клинических и биохимических показателей, наиболее часто используемых для оценки степени эндогенной интоксикации, представлены в табл. 28 и 29.
Обшие принципы детоксикации основываются на купировании основных звеньев патогенеза СЭИ. Ведущее значение принадлежит эфферентным (направленным на выведение) методам коррекции. Принципы активной детоксикации основываются на стимуляции и/или моделировании физиологических процессов детоксикации. В основе биологической детоксикации лежат три основных механизма (К. Я. Гуревич, А. Л. Костюченко, 1994): Первым из них является биологическая трансформация токсических субстанций в печени. Главную роль в ее реализации играет моно-аминоксидазная система печени, а в основе ее функционирования лежат процессы окисления и действия БАБ-ферментов. Этот механизм моделируется такими операциями, как оксигенация крови, фотомодификация крови, перфузия через ксеноорганы, срезы органов и клеточные взвеси. Вторым биологическим механизмом детоксикации является разведение и связывание токсических субстанций. 1п у!уо это реализуется процессами аутогемодилюции и функционирования иммунной системы, распознающей и связывающей с помощью сорбционных механизмов чужеродные вещества. Этот механизм моделируется комплексом сорбционных методик: гемо- и плазмосорбции, лимфо-, ликворо-сорбции и др. Третьим важным механизмом детоксикации служит элиминация (удаление) токсических субстанции. Он обеспечивается функционированием почек, печени, легких, ЖКТ, кожи. Этот механизм моделируется при проведении плазма- и цитофереза, гемодиализа, гемо- и ультрафильтрации и др. Классификация интра- и экстракорпоральных методов эфферентной терапии, в зависимости от моделирования ими биологических Процессов детоксикации выглядит следующим образом. 337
• непрямое электрохимическое окисление крови;* • гемоксигенация; • перфузия через ксеноорганы и клеточные взвеси; • фото модификация крови.*
• инфузионная гемодилюция; * • гемосорбция; • штазмосорбция; • лимфосорбция; • готазмолимфосорбция; • ликворосорбция.
• форсированный диурез;* • перитонеальный диализ; * • энтеросорбция;* • кишечный диализ;* • гемодиализ; • замещение крови; • плазмаферез; • гемофильтрация; • ультрафильтрация. Примечание. * отмечены интракорпоральные методы лечения. Выбор способа проведения детоксикации, его последовательность и продолжительность решается индивидуально и зависит состояния больного и потенциальных возможностей данного лечеб^ кого учреждения. 13.2. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ Несмотря на схожесть патогенеза, СЭИ при каждой нозологичес^ кой форме имеет определенные специфические признаки (Ю. С. Гол! дфарб, 1988; Б. И. Шулутко, 1993; Э. А. Туликова, 1994). Перитон] условно можно назвать классической моделью СЭИ, поэтому его щ лесообразно рассмотреть в качестве базовой модели данного состоян] Патогенез. Выделяют три компонента, участвующих вформиро^ вании СЭИ при перитоните: •' 1. Микробиологический. ' 2. Биохимический. ' 3. Иммунологический. ' В течении СЭИ выделяют три фазы (В. К. Гостищев и соавт., 1992): • I фаза — фаза интоксикации. В формировании СЭИ участвую^ болезнетворные микробы и их токсины, биоактивные вещества, 338
тезируемые в организме в норме, но в данном случае их синтез выходит из-под контроля и вещества начинают накапливаться. II фаза — диспротеинемия. Для нее характерны активные деструктивные процессы в тканях; усиливается распад белков, снижается их синтез, нарушаются процессы дезаминирования. С момента начала деструкции в крови повышается уровень некротических тел, СМ, которые и вызывают токсический эффект. В начале II фазы присоединяются аутоаллергические процессы. III фаза — накопление промежуточных метаболитов. В крови и лимфе накапливаются этанол, аммиак, ацетон и др. Микробный фактор может ускорить переход одной фазы в другую. Тяжесть, время развития и обратимость СЭИ прямо связаны "с тем, какие микробы вызвали заболевание: ранее имевшаяся микрофлора или новые. Клинически в течении СЭИ различают три степени тяжести (В. К. Гостищев и соавт., 1992). Основные критерии клинических данных степеней тяжести эндогенной интоксикации представлены в табл. 1.13. Таблица 1.13. Степени эндогенной интоксикации при перитоните (В. К. Гостищев и соавт., 1992),
Наиболее характерным признаком появления ЭЙ при перитоните является нарушение сознания в виде энцефалопатии (см. главу 23. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ). Больной становится заторможенным и безразличным к окружающему. Вначале данное состояние чередуется с периодами легкой эйфории, в это время больные говорливы, не могут сосредоточиться на одной мысли. При Нарастании интоксикации заторможенность также нарастает, иногда Наоборот, возникает психомоторное возбуждение, переходящее в интоксикационный делирий, после чего возможно наступление комы 339
(см. главу 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА). Для определения сн, жения (угнетения) уровня сознания можно использовать шкалу Гл (см. табл. 1.5). Другим характерным признаком СЭИ является сокращение по' сового диуреза, обусловленное поражением почечных канальцев типу острого нефроза и потери жидкости (рвота, понос, выход жь кости во внеклеточное пространство). Вследствие этого происход дополнительное отравление организма невыведенными продукта белкового обмена. Каждой степени СЭИ соответствует определена суточный диурез (см. табл. 1.13). Критическим является почасовой диу^ в объеме 40 мл/час и менее. При тяжелой степени интоксикации переходом олигурии в анурию возможно формирование ОПН (с* главу 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТО НОСТИ). .(• Появление желтушности кожных покровов и склер является пк гностически неблагоприятным признаком, так как это свидетельств; ет о развитии острой печеночной недостаточности и снижении дето сикационных возможностей организма (см, главу 12 ОСТРАЯ П ЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ). При «чистых» ранениях, несмотря на выраженные симптомы и, токсикации, температура тела может быть нормальной или даже тн ниженной. Для гнойно-воспалительных заболеваний характерна ге] тическая температура тела с подъемом к вечеру до 38-40°С и рез снижением почти до нормы к утру. Гемодинамические изменения при СЭИ, как впрочем и все д гие, не являются специфическими. Причиной учащения пульса, с| жения АД могут быть шок, реакция на боль, кровопотерю, предш& вующая сердечная недостаточность. Следует помнить, что снижец, давления ниже 90 мм рт. ст. характерно для шока И степени (см главу ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ). Основные биохимические показатели СЭИ на фоне перитон представлены в табл. 2.13.
340
Таблица 2.13. Биохимические показатели крови при эндогенной интоксикации различной степени, М±т (В. К. Гостищев и соавт., 1992).
Примечание. 1. ЦИК — циркулирующие имунные комплексы; НТ — некротические тела; СМ — средние молекулы, 2. (лф + мо)х(э-И) ми — мцелоциты; с — сегментоядерные лейкоциты; то — метамиелоциты; п — палочкоядерные лейкоциты; пл — плазменные клетки; лф — лимфоциты; мо — моноциты; э — эозинофилы; 2-3 — стабилизация; 4—9 — значительная бактериальная концентрация; Ю и выше — бактериальный шок. Примечание. Рост ЛИИ и падение лейкоцитоза — плохой прогноз. 341 Больному необходимо обеспечить полноценное парентеральн< питание. Суточный калораж должен быть не менее 3000 ккал/суткт! 2/3 этой потребности рекомендуется обеспечивать за счет концентри-1 рованных растворов глюкозы, а 1/3 — за счет жировых эмульсий (205 раствор интралипида, липофундина). Общий объем вводимой жидкости в период острой интоксика* ции — 4-5 л/сутки. Из этого количества 2,5-3 литра должно прихо-1 диться на кристаллоидные растворы, остальное — коллоиды и бел-! ковые препараты крови (плазма, альбумин, протеин). Выбор инфу-1 зионно-трансфузионных сред, их комбинация определяются характе-1 ром волемических нарушений, дефицитом белкового и электролитной го состава крови. Коррекцию вод но-электролитного состава осущест вляют с помощью солевых растворов типа Рингер-Локка. Ко цию диспротеинемий проводят с помощью белковых гидролизато! плазмы и протеинов. Простым и широко используемым методом лечения ЭЙ являете форсированный диурез, основанный на использовании естественно! процесса удаления токсических веществ из организма. Предварительнс проводят умеренную гемодилюцию, для чего используют растворы кр* сталлоидов, низкомолекулярных декстранов, а при гиповолемии — бел<* ковые кровезаменители. Один из вариантов водной нагрузки: в/в ве дится 1000 мл физиологического раствора, 200 мл 4% раствора бикау боната натрия и 400 мл реополиглюкина, затем маннитол из расче 1 — 1,5 г/кг или 40—80 мг лазикса; после этого продолжают вливание раствора глюкозы, белковых препаратов (плазма крови, раствор альб) мина, белковый гидролизат) в объеме 1000-1500 мл. Кроме того, состав трансфузионных сред включают растворы хлорида каш (40-60 мл 10% раствора или 100-120 мл 4% раствора дробно) хлорида натрия (50 мл 10% раствора), хлорида кальция (30 10% раствора) для коррекции неизбежной при проведении мете дики форсированного диуреза потери электролитов. Лечение ществляется под контролем почасового диуреза и ЦВД, электр< литного и белкового баланса организма, КЩС, остаточного азота Антибактериальная терапия проводится препаратами широко! спектра действия в сочетании трех препаратов разных групп. П] этом учитывается вид микроорганизма и его чувствительность препарату. В качестве иммунокоррегирующей терапии используют иммунс модуляторы: Тактивин (синоним: Т-активин) по 1 мл 0,01 % раствори ра и/к (ежедневно, курс 10-12 инъекций), тималин, взрослым 5-20 мг ежедневно (30-100 мг на курс), левамизол (обычно 50 м* 3 раза в день в течение 4—5 дней, через 7 дней курс повторяют; ил! по 150 мг 1 раз/день, курс 5-7 дней), диуцифон по 0,1 г 3-4 раза день или вводят в/м по 4 мл 5% р-ра (0,2 г) 1 раз в сутки. 342
1. Банин В. В. Роль сосудистого эндотелия в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994 — С.-Петербург, 1994.-С. 10-17. 2. Беляков Н. А., Малахова М. Я. Критерии и диагностика эндогенных интоксикаций. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994. — С.-Петербург, 1994. — С. 60-62. 3. Габриэлян Н. И., Левицкий Э. Р., Щербаков О. И. идр. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии. // Тер. арх., 1983, №6. - С. 76-78. 4. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит. — М.: Медицина, 1992. - 224 с.: ил. 5. Гуревич К. Я., Костюченко А. Л. Современная концепция применения методов эфферентной терапии при эндогенной интоксикации. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. - С.-Петербург, 1994. - С. 89-94. 6. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А. И. Мартынов — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 15ВЫ 5-88816-025-3. 7. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С. Патогенез эндотоксикоза при острых экзогенных отравлениях и методы его коррекции. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994г. - С.-Петербург, 1994. - С. 37. 8. Малахова М. Я. Формирование биохимического понятия «субстрат эндогенной интоксикации*. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. — С.-Петербург, 1994. - С. 38. 9. Малахова М. Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации. // Эфферентная терапия, 1995., том 1, №1. — С. 61-64. 10. Малахова М. Я., Беляков Н. А., Симбирцев С. А., Ершов А. Л. Количественная оценка тяжести критического состояния и фаз развития эндогенной интоксикации. В кн.: Эндогенные интоксикации; Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. — С.-Петербург, 1994. - С. 77. 11. Остапенко В. А. К патогенезу синдрома эндогенной интоксикации. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. - С.-Петербург, 1994. — С. 43. 12. Руководство для врачей скорой медицинской помощи./Под ред. В. А. Михайловича, А. Г. Мирошниченко. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: «Невский диалект», 2001. — 704 с.: ил. И. Симбирцев С. А., Беляков Н. А. Патофизиологические апекты эндогенных интоксикаций. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. — С.-Петербург, 1994.-С. 5-9. Каталог: 209 -> UKR -> Moduli -> Farmakologiya -> Biblioteka 209 -> Общая фармакология 209 -> Болезни кожи у собак и кошек в тюменской области 1,2 Farmakologiya -> Перечень вопросов для подготовки Скачать 2.62 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||