Репродуктивное здоровье молодёжи на современном этапе. Медицинские и социальные аспекты 14. 01. 01 Акушерство и гинекология

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Защита диссертации состоится «16» декабря 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, пр-т К.Маркса, 165 "б").

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (443001. г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан « ____» ___________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.С.Гасилина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

Результаты современных исследований позволяют рассматривать репродуктивные органы человека как динамическую и многокомпонентную по видовому составу экосистему. Урбанизация, экологические и социальные проблемы, медицинские и ятрогенные факторы влияют на иммунный статус человека, вызывая изменения в сложившихся биоценозах макроорганизма (Доброхотова Ю.Э., 2005).

Постоянно изменяющиеся социальные условия жизни трансформируют поведенческие реакции, снижают нравственные критерии в межличностных отношениях, меняют ценностные критерии индивидуального здоровья. Неблагоприятные условия жизни, работы, воздействия факторов экологического неблагополучия, приводит к специфическим реакциям организма разной степени выраженности и, нарушая гомеостаз микроэкосистемы репродуктивных органов, реализуются в репродуктивные потери (Архипова Е.И., Стрибук В.В. и соавт., 2006; В.А. Мельников, 2000).

По данным литературы, одной из самых серьезных проблем международной и национальной служб здравоохранения является увеличение заболеваемости генитальными инфекциями, их широкое распространение среди молодежи и значительное влияние на уровень репродуктивного здоровья и воспроизводства населения (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А. и соавт., 1996; В.П. Адаскевич, 2004; Архипов Е.И. и соавт., 2006).

По мнению ряда авторов, генитальные инфекции занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья в молодежной среде. Вызывая воспалительные заболевания органов малого таза, они определяют такие серьезные осложнения как эктопическая беременность и бесплодие, а также являются причиной широкого спектра неблагоприятных исходов беременности, от выкидышей и преждевременных родов до острых поражений глаз и пневмонии у новорожденных.

Однако в последние годы наблюдается увеличение частоты инфекций, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры репродуктивных органов человека, которая при определенных условиях приобретает патогенные свойства. Увеличилась частота бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза у женщин и негонококкового уретрита у мужчин. Клиническое значение этих инфекций определяется тем, что, непосредственно не угрожая жизни человека, они значительно ухудшают качество его жизни, вызывая широкий спектр проблем от дискомфорта и боли, обусловленных первичной инфекцией, до серьезных психологических травм, влияющих на интимную, сексуальную составляющую межличностных отношений. Но, возможно наибольшее опасение вызывает их воздействие на организм беременной женщины, поскольку они могут приводить к угрозе прерывания беременности, многоводию, преждевременному разрыву околоплодных оболочек, хорионамниониту, послеродовому метроэндометриту. (Цвелев Ю.В. и соавт., 1994; Кулаков В.И., Вихляева В.М., 1995; Доброхотова Ю.Э., 2005).

Принимая во внимание важность проблемы, обусловленной влиянием генитальных инфекций на репродуктивное здоровье молодёжи, нами был проведен анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья молодых мужчин, женщин и супружеских пар в возрастной группе от 18 до 25 лет для выявления наиболее значимых факторов риска, приводящих к нарушению репродуктивной функции у молодых людей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – оптимизация предгравидарной подготовки молодой супружеской пары с учетом медицинских и социальных факторов риска, влияющих на репродуктивное здоровье.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. 
   Провести ретроспективный анализ соматического и репродуктивного здоровья мужчин и женщин в возрастной группе от 18 до 25 лет на основе клинико-анамнестических данных.
   
2. 
   Выявить наиболее значимые медицинские факторы риска, приводящие к нарушению репродуктивного здоровья молодых женщин и мужчин.
   
3. 
   Выявить наиболее значимые социальные факторы риска, приводящие к ухудшению репродуктивного здоровья молодых людей.
   
4. 
   Провести анализ состояния биоценоза репродуктивных органов молодых женщин и мужчин в возрастной группе от 18 до 25 лет.
   
5. 
   Оценить репродуктивный потенциал молодой супружеской пары на современном этапе и создать алгоритм её догестационной подготовки.
   

Впервые в Самарском регионе проведено системное исследование состояния репродуктивного здоровья женщин, мужчин и супружеских пар в возрастном интервале от 18 до 25 лет.

Обосновано положение о том, что репродуктивное здоровье является многофакторной составляющей, функционирование которой зависит от таких параметров как состояние репродуктивной системы, состояния соматического здоровья, социальные и поведенческие предпосылки.

Доказано, что характер репродуктивного поведения (раннее начало половой жизни, неустойчивость в сексуальных отношениях), снижение ценностных критериев индивидуального здоровья являются факторами риска по реализации заболеваний репродуктивных органов.

Проведенные исследования показали, что наиболее частой медицинской проблемой молодых супружеских пар при попытке реализации репродуктивной функции является бесплодие.

Показана четкая разница в состоянии микроэкосистемы половых органов молодых людей, в зависимости от перенесенных заболеваний, репродуктивного поведения, социальной принадлежности.

Дополнен алгоритм догестационной подготовки супружеской пары с целью более раннего выявления факторов риска, способных осложнить реализацию репродуктивной функции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

^{Анализ итогов ежегодных профилактических осмотров молодежи медицинской службой РЖД демонстрирует своевременность усилий по внедрению в медицинскую практику мер для сохранения и укрепления репродуктивного потенциала женщин и мужчин.}

Проведенные исследования показали, что генитальная инфекция является основным фактором, ухудшающим репродуктивное здоровье молодых женщин и мужчин в возрастной группе от 18 до 25 лет.

Соматическое здоровье, поведенческие и социальные факторы непосредственно влияют на реализацию репродуктивной функции в данной возрастной категории.

<sup>Впервые применен новый методологический подход проведения профилактических осмотров молодежи на предприятиях, определены контингенты риска ухудшения репродуктивного здоровья молодых людей в зависимости репродуктивного поведения, социального положения и перенесенных заболеваний, что позволяет формировать группы риска для проведения первичной профилактики.

Обоснован и апробирован индивидуальный подход к экспертной оценке состояния репродуктивного здоровья женщин и мужчин.</sup>

Предложен алгоритм догестационной подготовки супружеской пары, имеющий целью в максимально короткий срок определить возможные причины нарушения репродуктивного здоровья.

1. 
   На современном этапе наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья молодежи в возрасте от 18 до 25 лет является генитальная инфекция.
   
2. 
   Реализация репродуктивной функции зависит от состояния репродуктивной системы, соматического здоровья, социальных и поведенческих факторов.
   
3. 
   Повышенный инфекционный индекс, соматически болезни, вредные привычки, характер репродуктивного поведения, социальные условия вызывают нарушения в микроэкосистеме репродуктивных органов человека.
   
4. 
   Бесплодие является наиболее частой медицинской проблемой, с которой сталкиваются молодые супружеские пары при реализации репродуктивной функции.
   
5. 
   Дифференцированный подход к догестационной подготовке супружеской пары позволит в максимально короткий срок определить возможные причины нарушения репродуктивной функции и направить пациентов на этап оказания специализированной помощи.
   

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу женской консультации НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО «РЖД», кафедры акушерства и гинекологии № 1 Самарского государственного медицинского университета, муниципального учреждения здравоохранения центральной городской больницы городского округа Чапаевск.

Автор лично проводил клинический осмотр 138 женщин и 44 супружеских пар для научного исследования, совместно с врачом-урологом проводил осмотр 78 мужчин и 22 мужчин из супружеских пар, активно участвовал в их лабораторно-инструментальном обследовании, определял тактику ведения, осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Получено два удостоверения на рационализаторское предложение: № 586 от 5 февраля 2008 г., №587 от 2 апреля 2008 г.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, двух приложений. Работа изложена на 165 страницах, иллюстрирована 13 рисунками, содержит 45 таблиц. В работе использовано 219 источников, из них 166 отечественных и 53 зарубежных авторов.

Проведен анализ состояния репродуктивного здоровья 138 женщин и 78 молодых мужчин в возрастной группе от 18 до 25 лет. Данное исследование проводилось методом случайной выборки в ходе профилактических осмотров, которым подлежат все работники железнодорожного транспорта в соответствии с приказом Министерства путей сообщения, в условиях НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО «РЖД» с использованием ее лабораторно-диагностического потенциала. Согласно этому приказу, в обследовании принимают участие терапевт, окулист, эндокринолог, хирург, отоларинголог, невропатолог, уролог, венеролог, психиатр, нарколог, профпатолог, исследуются биохимические и общие показатели крови, мочи, электрокардиограмма. Все данные заносятся в амбулаторную карту и в специальную карту профилактических осмотров (форма АКУ-23).

Для реализации поставленной цели было проведено анонимное анкетирование и комплексное клиническое обследование работающих женщин и мужчин, включающее традиционное гинекологическое, урологическое и специальные лабораторные методы исследования, такие как микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по методу Грама, метиленовым синим, культуральные исследования влагалищного и уретрального отделяемого с использованием полужидких питательных сред, позволяющих провести полуколичественную оценку содержания микроорганизмов в исследуемом материале, а также молекулярно-биологический метод полимеразной цепной реакции.

Среди других исследований проводились биохимические и серологические анализы крови для исследования на сифилис, вирусные гепатиты В и С, вирус иммунодефицита, а также общий анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез.

Оценка биотопа влагалища проводилась по классификации, предложенной Кира Е.Ф. Диагноз бактериального вагиноза ставился с использованием критериев Amsel, а кандидозного вагинита по наличию специфической клинической картины и нахождения в мазках мицелия грибов. В отдельных случаях для постановки диагноза использовалось Международная Классификация Болезней X пересмотра.

Для анонимного опроса была разработана специальная анкета, включающая 38 вопросов.

Полученные данные подвергались статистической обработке. Для оценки статистической достоверности различий между категориями использовались метод хи-квадрат и критерий Фишера, а для оценки непрерывных переменных применялся t тест с поправкой для неравной дисперсии. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента и его аналогу для непараметрических распределений – Критерию Манна-Уитни. Достоверными считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше (Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994).

Для анализа и интерпретации результатов исследований использовали средства обработки данных статистического пакета STATISTIKA (версия 6) фирмы StatSoft (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998; Боровиков В.П., 2003), табличного процессора Microsoft Excel 2002 (Новиков Ф.А., Яценко

А.Д., 1999) и пакета MathCad 2001 (Макаров Е.Г., 2003).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ условий труда женщин показал, что 60,9% женщин трудились в качестве рабочих, их условия труда, в значительной степени, были сопряжены с воздействием вредных факторов производства, а 39,1 % человек группы работали в качестве служащих и в меньшей степени подвергались воздействию производственных вредностей.

Ретроспективный анализ условий, в которых росли молодые женщины, показал, что большинство представительниц рабочей среды - 78,6% воспитывались в неполных семьях, чаще всего матерью, при этом большинство родителей имели только среднее или средне-специальное образование - 50%. Вместе с тем, большинство женщин-служащих имели обоих родителей - 75,9% и только 24% констатировали наличие одного из них, причем 68,5% человек отмечали наличие высшего образования у обоих родителей. По данным авторов (Тихомиров А.Л., 2004; Краснянская О.И. 2005), исследовавших взаимосвязь между уровнем образования родителей в семье и наличием добрачных половых контактов среди женщин, существует прямая зависимость: в семьях, где оба родителя получили высшее образование, дети реже вступают в добрачные половые связи.

Нельзя назвать высоким уровень образования самих молодых респондентов из рабочей среды: только 16,4% человек смогли получить высшее образование, 44% средне-специальное и больше, чем третья часть группы - 39,3% человек сразу после школы начали работать. В ходе исследования стало ясно, что женщины-служащие превосходят своих сверстниц из рабочей среды по уровню образования: 72,2% человек имеливысшее образование, 20,4% - средне-специальное и только 7,4% - среднее (рис. 1).

Рис. 1. Уровень образования женщин исследуемых групп
Анализируя отношение молодых женщин к употреблению алкоголя, наркотиков и табакокурению, мы пришли к выводу, что среди представительниц рабочих профессий довольно низкий «ценностные критерии индивидуального здоровья» поскольку 82,1% респондентов курили, 78,6% регулярно с разной периодичностью употребляли алкоголь и в подавляющем большинстве не занимались спортом - 73,8% человек. Среди женщин-служащих значительно преобладали пациентки, которые не курили - 27,8% человек, редко употребляли алкоголь - 72,2% человек, активно занимались спортом - 53,7% человек. Однако в ходе исследований не было выявлено значительной разницы употребления наркотических веществ: 77,4% женщин-рабочих и 88,9% женщин-служащих никогда не употребляли наркотики.

По поводу того, как используется свободное время, 64,3% женщин-рабочих сообщили, что они «просто общаются с друзьями», в том числе в ночных клубах, при этом, как правило, присутствует алкоголь и никотин, которые, в свою очередь, способствует раскрепощенному поведению, позволяет проще вступать в интимные отношения. Средний возраст начала половой жизни среди представительниц рабочей среды составил 16,7±2,8 лет, при этом большинство из них - 60,7% человек не имели постоянного полового партнера, т.е. были ориентированы на беспорядочные половые связи. Полученные данные соотносятся с данными литературы (Белокриницкая Т.Е., 2005), согласно которым, женщины, употребляющие алкоголь и курящие отмечают значительно более раннее начало активной сексуальной жизни по сравнению с женщинами, не употребляющими психоактивные вещества. Среди служащих было достаточно много любительниц ночных клубов и общения с друзьями - 42,6%, однако, вместе с тем, 53,7% человек в свободное время активно занимались спортом и 69,7% посвящали досуг повышению интеллектуального уровня. Женщины-служащие несколько позже начали жить половой жизнью. Так, средний возраст первого сексуального опыта среди служащих составил 19,5±3,4лет. Как показал анализ анамнестических данных, женщины-служащие более ответственно относились к выбору сексуальных партнеров. Так, 22,2% человек среди них проживали в браке, 64,8% проживали не в браке, но с постоянным половым партнером и только 5,5% были склонны к случайным половым контактам. Возможно, поэтому женщины-служащие в 3,9 раза реже имели нежелательные беременности, которые заканчивались медицинскими абортами и у них в 2 раза реже происходили самопроизвольные выкидыши по сравнению с пациентками из рабочей среды.

Следует сказать, что женщины обеих групп использовали контрацепцию, при этом преобладали такие методы как барьерный и coitus interrupts. Однако женщины-служащие в 3 раза чаще пользовались оральными контрацептивами.

Анализ перенесенной в анамнезе соматической патологии показал, что у женщин-рабочих достаточно высокий показатель данной заболеваемости: 2,6 на одну женщину, в то время как среди служащих - 1,9 на одну женщину. Преобладали такие заболевания как хронический пиелонефрит, заболевания органов дыхания, хронический тонзиллит.

Исследования данных, касающихся состояния репродуктивного здоровья показал, что возраст menarhe был сопоставим в обеих группах и составил 13,7±2,1 лет и 13,5±2,5 лет соответственно. Менструальный цикл установился сразу у 91,7% женщин-рабочих и у 90,7% женщин-служащих, т.е. по данному показателю достоверных различий также не наблюдалось.

Анализ анамнестических данных перенесенных гинекологических заболеваний женщинами обеих групп показал, что в подавляющем большинстве они носили инфекционно-воспалительный характер и количество случаев перенесенных заболеваний репродуктивных органов среди женщин-рабочих значительно превосходило таковые среди женщин-служащих. Так, хронический аднексит встречался у 76,2% рабочих и 38,9% служащих; урогенитальная инфекция у 72,6% и у 37,0% соответственно; псевдоэрозия шейки матки у 39,6% и 27,8% соответственно; остроконечные кондиломы в 17,9% и 7,4% случаев соответственно; гиперпролактинемия у 14,3% и 11,1% соответственно; синдром поликистозных яичников у 8,3% и 7,4% соответственно. Полученные данные соответствуют данным литературы (Стрижаков, А.Н. и соавт., 2003; Тихомиров А.Л., 2004; Серов В.Н., 2005) согласно которым воспалительные заболевания половых органов занимают первое место в структуре гинекологических нозологии и составляют 60-65% всех гинекологических больных.

Микроскопическое исследование показало, что состояние нормального биоценоза влагалища присутствовало только у 8,3% женщин-рабочих, в то время как среди служащих таких пациенток оказалось 20,4%, «промежуточный» тип мазков среди представительниц рабочей среды встречался в 26,2% случаев, но наиболее часто у них выявлялся бактериальный вагиноз - 46,4% мазков. Вместе с тем, у служащих наиболее часто встречался именно промежуточный тип - 70,4% мазков и только 5,5% случаев - бактериальный вагиноз. 10,7% мазков, взятых у женщин-рабочих, соответствовал микотическому вагиниту и 8,3% - трихомониазу. У служащих, микотический вагинит обнаружен в 3,7% случаев, трихомониаз не выявлен ни у одной из женщин.

Дальнейшее исследование биоценоза влагалища при помощи метода ПЦР и бактериологического метода показало, что обсемененность половых путей патогенными и условно-патогенными микроорганизмами значительно выше среди женщин-рабочих по сравнению с женщинами-служащими.

Так, Clamydia trachomatis обнаружена у женщин-рабочих в 26,2% случаев и только у 11% женщин-служащих, Ureaplasma urealyticum выявлялась наиболее часто среди других микроорганизмов и была найдена у 58,3% женщин-рабочих методом ПЦР и подтверждена бактериологически в диагностическом титре в 40,5% случаев и в титре, меньшем, чем диагностический в 17,9% случаев. У женщин-служащих данный микроорганизм был обнаружен в 24% случаев методом ПЦР и подтвержден бактериологическим в 16,7% в диагностическом титре и в 7,4% случаев в титре, меньшем, чем диагностический. Mycoplasma genitalium диагностировалась только методом ПЦР и присутствовала в половых путях 19% женщин-рабочих и 5,5% женщин-служащих. По результатам бактериологического исследования влагалищная трихомонада чаще была выявлена у молодых женщин из рабочей среды - 26,2% случаев и только у 9,3% женщин из числа служащих. Гонорея была обнаружена только среди 2,4% женщин-рабочих (рис. 2).

Рис. 2. Урогенитальные инфекции, выявленные методом ПЦР у женщин

исследуемых групп
Таким образом, нами обнаружено, что женщины-рабочие с точки зрения состояния репродуктивных органов менее здоровы, чем женщины-служащие.

Для оценки состояния репродуктивного здоровья мужчин была сформирована группа из 78 человек в возрастной категории от 18 до 25 лет. Рабочие составили 61,5% группы, служащие - 38,5% группы. Средний возраст рабочих составил 21, 1±3,3 лет, служащих 22,4±3,1 лет.

Так же как и женщины, мужчины обеих групп различались по уровню образования. При этом в группе служащих он был без сомнения, выше: 70% служащих имели высшее образование и только 10,4% рабочих окончили высшее учебное заведение. Третья часть группы рабочих- 35,4% имели только среднее образование, в то время как среди служащих таких служащих было только 3,3%. Большинство мужчин-рабочих - 81,3% воспитывались в неполных семьях, при этом 68,8% родителей данной категории молодежи имели только среднее образование. В то же время, мужчины-служащие, на наш взгляд, имели более благоприятные социальные условия, в которых прошло их детство: 70% группы имели обоих родителей, причем 56,7% из них закончили высшее учебное заведение (рис. 3). Следует сказать, что по данному социальному параметру мужские группы не отличались от женских.

Рис.3. Уровень образования мужчин исследуемых групп

Данные анамнеза, касающиеся первого сексуального опыта, показали, что в отличие от женщин, среди мужчин обеих социальных категорий, в равной степени, наблюдалась тенденция к раннему началу половой жизни; 16,3±2,8 лет и 17,1±2,6 лет соответственно и отсутствию постоянного полового партнера: 77% среди рабочих и 70% среди служащих склонны к беспорядочным половым контактам.

Анамнестические данные, касающиеся экстрагенитальной патологии, показали, что мужчины-служащие более здоровы, чем мужчины-рабочие. Так, на одного служащего пришлось 1,7 заболевания, тогда как на одного рабочего 2,6 заболевания.

Интересными, на наш взгляд, оказались сведения, касающиеся заболеваний репродуктивных органов среди мужчин исследуемых групп: во-первых, преобладали инфекционно-воспалительные заболевания мужской половой сферы, во-вторых, несмотря на то, что большинство мужчин в обеих группах в равной степени были склонны к беспорядочным половым контактам, мужчины-рабочие перенесли больше заболеваний репродуктивной сферы в анамнезе, чем мужчины служащие на одного рабочего пришлось 1,8 заболевания, на одного служащего только 0,96 заболеваний. Вероятно, это связано с более ответственным отношением к своему здоровью среди служащих, которое, безусловно, изначально формируется семьей и той социальной средой, в которой воспитывался молодой человек, его интеллектуальным уровнем.

Среди заболеваний репродуктивных органов оказался уретрит: его перенесли 90,7% среди рабочих и 53,3% среди служащих, за ним следовал баланопостит: 29,2% и 16,7% соответственно, далее – простатит - 27,2% и 133%соответственно и везикулит: 18,896 и 6,7% соответственно. Варикоцеле констатировали 2,1% в группе рабочих и 3,3% среди служащих. Из литературы известно, что наиболее частой причиной инфекционно-воспалительных заболеваний мужских репродуктивных органов является урогенитальная инфекция и условно-патогенная флора половых путей. В амбулаторных картах мужчин обеих групп чаще других фигурировал уретрит, обусловленный неспецифической бактериальной микрофлорой; 45,8% и 33,3% соответственно: Ureaplasma urealyticum, как причина заболевания в 37,5% и 13,3% случаев соответственно; трихомониаз в 33,3% и 13,3% случаев соответственно-, хламидиоз в 2 3% и 10% случаев соответственно-, гонорея в 20,8% и 10% случаев соответственно. 29,2% мужчин-рабочих и 2 3,3% мужчин служащих перенесли генитальный герпес.

По результатам микроскопии мазков из уретры, на момент исследования, можно было сказать, что половые пути 68,8% рабочих 36,7% служащих могли находиться в состоянии воспаления, поскольку в мазках определялись полиморфноядерные лейкоциты в количестве более 5-ти в поле зрения и смешанная флора.

Микробиологическое исследование подтвердило высокую обсемененность половых путей как патогенными, так и условно-патогенными микроорганизмами в обеих группах мужчин, но среди рабочих уровень инфицирования был несколько выше, чем среди служащих, так, на одного мужчину-рабочего пришлось 2,0± случаев выявления микроорганизмов, а на одного служащего 1,0± случаев. Смешанные инфекции имели место у 79,2% рабочих и 33,3% служащих.

Бактериологическое исследование показало, что наиболее часто в половых путях мужчин исследуемых групп была выявлена Ureaplasma urealyticum, причем, в диагностическом титре, т.е. > чем 104 КОЕ/мл, она была обнаружена у 47,9% рабочих и у 10% служащих; за ней следовала Trichomonadis vaginalis - 22,9% и 10% соответственно и Mycoplasma hominis в диагностическом титре у 16,7% рабочих и 3,3% служащих. По результатам нашего исследования, в отличие от данных литературы, гонорея присутствовала достаточно редко: только 6,3% рабочих, в то время как в группе мужчин-служащих отсутствовала совсем (табл. 1).

Таблица 1

Причинные факторы инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивных органов мужчин исследуемых групп в анамнезе

Третий этап исследования посвящен анализу состояния репродуктивного здоровья супружеских пар. В ходе исследования нас интересовали факторы, негативно влияющие на реализацию репродуктивной функции и препятствующие воспроизводству здорового полноценного потомства. С этой целью было отобрано 44 пары, которые планировали беременность и согласились на предгравидарную подготовку. Наблюдение велось в течение года, в итоге пары распределились следующим образом: 72,7% пар констатировали беременность, а 27,3% были признаны бесплодными. Среднее время проживания в супружеской паре, страдающей бесплодием 3,2 года, в группе с сохраненной фертильностью – 3,1 года. Средний возраст женщин в группе составил 24,1 года и 23,7 года соответственно, мужчин – 29,7 лет и 27,4 лет соответственно.

По профессиональному признаку женщины в обеих группах были представлены рабочими и служащими, примерно, в равных пропорциях: 58,3% рабочих и 46,9% служащих и 41,7% и 53% соответственно. Среди мужчин преобладали служащие и частные предприниматели 41,7% и 33,3% и 34,4% и 34,4% соответственно; в меньшем количестве – рабочие 25% и 28,1% соответственно и совсем мало безработных, они присутствовали только в «фертильной» группе – 3,1%.

Следует сказать, что уровень образования, как среди женщин, так и среди мужчин обеих групп был достаточно высоким. Среди женщин преобладало высшее и средне-специальное образование: 41,7% и 50% и 50% и 40,6% соответственно, а среди мужчин высшее: 58,3% и 53,1% соответственно.

Анализ анамнестических данных показал, что женщины, страдающие бесплодием, начали жить половой жизнью раньше, чем женщины с сохраненной фертильной функцией: средний возраст начала половой жизни составил 16,3±2,3 лет и 18±3,8 лет соответственно. Однако, среди мужчин первый сексуальный контакт состоялся достаточно рано в обеих группах: средний возраст начала половой жизни составил 16,3±2,3 лет и 16,6±3,1 лет соответственно.

Женщины и мужчины обеих групп отличались по количеству перенесенных в прошлом соматических заболеваний. На одну «бесплодную» женщину пришлось 3,3± соматических заболевания, на одну «фертильную» - 1,9± заболевания. Среди мужчин прослеживалась та же тенденция: в группе «болели» чаще, чем в группе «фертильных» - 3,1 и 1,8 соответственно.

Среди женщин преобладали такие заболевания, как хронический тонзиллит - 41,7% и 21,9% соответственно; аппендицит с последующей аппендэктомией – 41,7% и 15,6% соответственно; хронический пиелонефрит – 33,3% и 12,5% соответственно. Среди мужчин преобладали хронический пиелонефрит – 41,7% и 12,5 соответственно, заболевания органов дыхания.

Анализируя состояние репродуктивного здоровья женщин обеих групп, мы выяснили, что нарушение менструального цикла чаще имели функциональный характер. Среди женщин, страдающих бесплодием, преобладали менструальные циклы более 35 дней, и менее 21 дня, по сравнению с женщинами с сохраненной фертильностью: 58,3% и 18,8% соответственно и 8,3% и 3,1% соответственно. Кроме того, среди пациенток с нарушенной репродуктивной функцией, чаще встречались менструальные выделения до 3-х дней: 41,7% группы против 15,6% среди «фертильных», и характеризуемые ими как «скудные»: 41,7% против 25% среди «фертильных». 33,3% женщин, страдающих бесплодием говорили о вторичной аменорее, в то время как среди «фертильных» таких было 6,3% человек.

Данные анализа показали, что у женщин обеих групп в анамнезе были беременности, но среди «фертильных» пациенток их было 1,09± на одну женщину, в то время как среди «бесплодных» только 0,33±, более того, в группе с нарушенной фертильностью родами не закончилась ни одна беременность и имела место эктопическая беременность, что составило 0,08±, в то время как, среди фертильных такой патологии не было.

Изучение гинекологической заболеваемости в анамнезе у женщин обеих групп выявило определенные тенденции: во-первых, безусловно, преобладали воспалительные заболевания органов малого таза и заболевания, связанные с генитальной инфекцией; во-вторых, среди женщин, страдающих бесплодием, количество случаев гинекологической заболеваемости значительно превышал таковые среди женщин с сохраненной фертильностью. Так, на одну «бесплодную» женщину пришлось 3,2± гинекологических заболевания, в то время как на одну «фертильную» только 1,3±. Чаще других встречался хронический аднексит: 83,3% и 43,8% соответственно; урогенитальные инфекции: 75% и 34,4% соответственно; псевдоэрозии шейки матки: 41,7% и 21,9% соответственно.

Следует сказать, что среди пациенток, страдающих бесплодием, достаточно часто встречались нейроэндокринные синдромы, в то время как среди женщин с сохраненной фертильностью – это единичные случаи. В данном случае речь идет о синдроме поликистозных яичников: 33,3% и 3,1% соответственно и гиперпролактинемия: 16,7% и 3,1% соответственно.

Женщинам обеих групп, в ходе исследования, было предложено микроскопическое, бактериологическое и микробиологическое исследования.

По результатам микроскопии влагалищных мазков можно сказать, что явление нормоценоза – это редкость для женщин, страдающих бесплодием, он встречался только у 8,3% пациенток, несколько чаще был обнаружен промежуточный тип мазков – 16,7% случаев. Большая часть мазков, взятых у женщин из «бесплодной» группы соответствовал бактериальному вагинозу – 50% случаев и микотическому вагиниту – 16,7% случаев. В тоже время, 50% мазков, взятых у женщин с сохраненной фертильной функцией соответствовал «промежуточному» типу, 28,1% мазков – нормоценозу и только 12,5% – бактериальному вагинозу. Микотический вагинит встречался в 9,4% случаев.

Микробиологическое и бактериологическое исследования показали: во-первых, обсемененность микроорганизмами половых органов женщин «бесплодной» группы в несколько раз выше, чем у женщин в группе с сохраненной фертильной функцией, а, во-вторых, в половых путях «бесплодных» пациенток чаще встречались абсолютные патогенны, такие как хламидии - 41,7% и 6,3% соответственно; Mycoplasma genitalium в 25% и 6,3% случаев соответственно; Trichomonadis vaginalis – 33,3% и 6,3% случаев соответственно; Ureaplasma urealyticum в диагностическом титре– 33,3% и 12,5% соответственно. Кроме того, в половых путях в группе «бесплодных» женщин значительно преобладали смешанные инфекции.

Анамнестические данные, касающиеся репродуктивного здоровья мужчин, показали, что большая часть перенесенных в прошлом заболеваний носили инфекционно-воспалительный характер и значительно реже были обусловлены нарушениями развития половой системы. У 91,7% в «бесплодной» группе мужчин и 46,9% «фертильных» перенесли, в прошлом, уретрит; 16,7% страдающих бесплодием и 3,1% «фертильных» лечились по поводу простатита; 33,3% и 15,6% соответственно лечились по поводу баланопостита; 25% и 6,3% соответственно – по поводу везикулита. Варикоцеле значительно преобладало в группе страдающих бесплодием и составило 33,3% данной группы мужчин, что соответствует данным литературы, согласно которым расширение вен семенного канатика в структуре мужской инфертильности является одной из ведущих причин (Окулов А.Б., 2005).

Данные анамнеза свидетельствовали о значительном количестве генитальных инфекций, перенесенных мужчинами обеих групп. Однако, количество случаев заболеваний среди пациентов «бесплодной» группы, значительно превосходило таковые в группе с сохраненной фертильной функцией. Наиболее часто встречался хламидиоз – 50% и 9,4% случаев соответственно. Хотя, по данным литературы, наиболее частой инфекцией, встречающейся среди заболеваний мужской репродуктивной системы, является гонорея. На втором месте по частоте находилась Ureaplasma urealyticum. Данный микроорганизм был выявлен у 41,7% в «бесплодной» группе мужчин и у 15,6% в группе «фертильных» мужчин. Гонорея находилась только на третьем месте по частоте случаев обнаружения. Ее перенесли, в прошлом, 33,3% мужчин «бесплодной» группы и 12,5% «фертильной» группы. С такой же частотой встречалась неспецифическая бактериальная флора (как источник воспаления) и трихомониаз. У 91,7% мужчин «бесплодной» группы и 37,5% «фертильной» группы перенесли смешанные инфекции.

Микроскопия мазков, проведенная мужчинам обеих групп во время исследования подтвердила состояние хронического воспаления в уретре достаточно большого количества пациентов, но 83,3% из них входили в группу с нарушенной фертильной функцией.

Более углубленное обследование методом ПЦР подтвердило достаточно высокий уровень инфицирования мужчин обеих групп, прежде всего, уреаплазмами – 41,7% и 21,9% соответственно; хламидиями – 33,3% и 3,4% соответственно и вирусом простого герпеса – 25% и 12,5% соответственно.

Таким образом, проведенные исследования показали, что наиболее часто при попытке реализовать репродуктивную функцию супружеские пары сталкивались с проблемой бесплодия, при этом обнаружена четкая разница в видовом составе биотопа половых путей женщин и мужчин из бесплодных супружеских пар и пар с сохраненной фертильной функцией.

Анализ результатов исследования показал, что в настоящее время основными факторами, влияющими на репродуктивное здоровье молодых людей в возрасте от 18 до 25 лент является генитальная инфекция и бесплодие. Поэтому, актуальной является работа с молодежью по профилактике данной патологии. Она включает воспитание и образование населения, обеспечение доступа к информации об инфекциях, передающих ся половым путем, внедрение эффективных методов личной профилактики и средств контрацепции. Программ надзора за генитальными инфекциями должна обеспечивать соблюдение прав человека и интегрироваться в общую систему здравоохранения, быть простыми, постоянно действующими и контролируемыми (Маслюкова С.А. и соавт., 2004) .

По данным ВОЗ, если частота бесплодного брака приближается к 20%, то такой уровень определяется как критический и отрицательно влияющий на демографические показатели. В связи с этим проблема своевременной диагностики и лечение бесплодия приобрела помимо медицинской большую социально-демографическую значимость (Серебрянникова К.Г., 2004).

Основная роль в быстром и правильном установлении причин бесплодия принадлежит амбулаторно-поликлиническому звену уже на этапе догестационной подготовки. В связи с этим нами разработан алгоритм действий врача общей практики или участкового гинеколога, позволяющий уже при первом контакте заподозрить наличие патологии и случае необходимости направить супружескую пару на этап оказания специализированной помощи (рис. 4).

2. Характер репродуктивного поведения, снижение ценностных критериев индивидуального здоровья, условия жизни являются наиболее значимыми социальными факторами риска по реализации заболеваний репродуктивных органов.

3. Имеется достоверная разница в состоянии микробиоценоза нижнего отдела половых органов, как у женщин, так и у мужчин, в зависимости от социальной принадлежности. Чем выше социальное положение субъекта, тем ниже инфекционный индекс (г = 0,9). Клинически генитальная инфекция чаще проявляется уретритом у мужчин (78,2%) и дисбиозом влагалища у женщин (43%).

4. Наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья супружеской пары является бесплодие, которое встречается в 27,5% случаев.

5. Предложенный дифференцированный подход к догестационной подготовке супружеской пары позволяет в максимально короткий срок определить возможные причины нарушения репродуктивной функции и направить пациентов на этап оказания специализированной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении профилактических осмотров молодежи на предприятиях следует формировать группы риска по ухудшению репродуктивного здоровья молодых людей в зависимости от <sup>репродуктивного поведения, социального положения и перенесенных заболеваний.

2. При экспертной оценке состояния репродуктивного здоровья молодых женщин и мужчин необходимо применять индивидуальный подход.</sup>

3. Первичная профилактика распространения генитальных инфекций в молодежной среде должна быть направлена на формирование определенных поведенческих факторов: отсрочка начала половой жизни, ограничение числа половых партнеров, использование барьерных методов контрацепции.

4. Лечение инфекций должно быть широко доступно и эффективно, возможно оказание помощи в лечебных учреждениях первичного уровня с целью назначения терапии уже при первом посещении.

5. Целесообразно широкое применение пробиотиков и пребиотиков с целью профилактики и коррекции микробиоценоза репродуктивных органов.

6. Необходимо активно выявлять потенциально бесплодные супружеские пары уже на этапе профилактических осмотров с целью раннего начала обследования и соответствующего лечения.

7. Предложенный алгоритм догестационной подготовки супружеской пары следует ввести в стандарты оказания медицинской помощи, имеющий целью в максимально короткий срок определить возможные причины нарушения репродуктивного здоровья.

3. Ермолаева Е.В. Особенности биоценоза влагалища женщины в предгравидарном периоде и первом триместре беременности / В.А. Мельников, С.В. Стулова, Ю.М. Черезова, А.П. Тикина, Н.А. Семенова, В.Ю. Щукин, Д.М. Юсупов, Е.В. Ермолаева // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». – Самара. 2010. – С. 194-198.

4. Ермолаева Е.В. причины развития дисбиоза влагалища у женщин в ранние сроки беременности / В.А. Мельников, С.В. Стулова, Ю.М. Черезова, А.П. Тикина, Н.А. Семенова, В.Ю. Щукин, Д.М. Юсупов, Е.В. Ермолаева // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». – Москва. 2010.

5. Ермолаева Е.В. Репродуктивное здоровье женщин и мужчин на современном этапе / Е.В. Ермолаева // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. - №7-8. – С. 86-91.

2. Ермолаева, Е.В. Способ лечения бактериального вагиноза, ассоциированного с вагинальным кандидозом / Е.В. Ермолаева, Т.С. Высоцких, Е.А. Чернышова, М.А. Усова, В.Ю. Щукин, Е.Е. Пелягина, М.Х. Беккиева. Рационализаторское предложение №587, принятое СамГМУ от 02.04.2008 г.