Иммунологическое бесплодие: алгоритм диагностики и тактики ведения

В популяции бесплодных супружеских пар распространенность иммунологического бесплодия составляет 5-15%. Частота выявления АСАТ у мужчин достигает 15%, у женщин вдвое выше (32%). Механизм действия АСАТ проявляется в следующем: нарушение сперматогенеза, как известно, приводящее к олиго-, терато- и азооспермии; снижение и/или подавление подвижности сперматозоидов; подавление процесса взаимодействия гамет на следующих этапах; трубно-перитонеальный фактор; блокирование процесса имплантации эмбриона. АСАТ могут присутствовать у одного или обоих половых партнеров в сыворотке крови и/или различных секретах половой системы: в эякуляте, цервикальной слизи, перитонеальной и фолликулярной жидкостях, внутриматочном содержимом и т.д.

АСАТ относятся к иммуноглобулинам классов IgG, IgA и IgM. Различают антиспермальные антитела спермоиммобилизирующие, спермоагглютинирующие, спермолизирующие. Возможно выявление АСАТ и определение места их прикрепления к сперматозоидам. Так, антитела IgG прикрепляются к головке и хвосту сперматозоида, антитела IgA к хвосту сперматозоида и реже к головке, антитела IgM к хвосту сперматозоида. Прикрепление АСАТ к головке сперматозоида приводит к подавлению пенетрационной способности сперматозоида, прикрепление к хвосту – способности к миграции через цервикальную слизь. У мужчин чаще образуются IgG и IgA, у женщин с одинаковой частотой вырабатываются все три класса иммуноглобулинов. К иммунологическому бесплодию относят и образование аутоантител к блестящей оболочке яйцеклетки и к клеткам зернистого слоя, а также аутоиммунные тотальные поражения яичников.

Иммунологический фактор может быть единственной причиной бесплодия. Однако чаще встречаются сочетанные формы бесплодия, поэтому необходимо обследовать всех пациентов на иммунологическую форму бесплодия при условии сохраненных сперматозоидов и овуляторных циклов. Выявление АСАТ особо значимо при бесплодии неясного генеза, когда отсутствуют явные причины нарушения фертильности.

Разработан четкий алгоритм диагностики и тактики ведения пациенток при иммунологическом бесплодии, состоящий из нескольких этапов. На первом из них в первом менструальном цикле проводятся ультразвуковые исследования органов малого таза женщины (фолликулометрия) для определения овуляции. При ановуляции проводят индукцию овуляции. В следующем менструальном цикле осуществляется анализ спермограммы для подтверждения фертильности спермы. Если сперма субфертильна, необходима консультация андролога. Для выявления мужского фактора иммунологического бесплодия проводится MAR-тест. Увеличение показателей MAR-теста ≥ 50% служит основанием для постановки диагноза иммунной формы бесплодия у мужа и проведения искусственного осеменения предварительно обработанной спермой мужа (ИОСМ) или ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ). Проводится также выявление АСАТ у женщин в цервикальной слизи и крови.

В третьем менструальном цикле проводят пробу Шуварского (посткоитальный тест). Положительная проба исключает иммунную форму бесплодия. При отрицательной пробе в четвертом менструальном цикле повторяют пробу Шуварского. Положительная проба исключает иммунную форму бесплодия. При отрицательной пробе в пятом менструальном цикле проводят пробу Курцрока-Миллера (пенетрационный тест, перекрестная проба). Положительная проба исключает иммунную форму бесплодия. Далее планируется ИОСМ либо вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО с ИКСИ). Выявление АСАТ у женщин имеет меньшую клиническую значимость, чем у мужчин. Показано, что при нормозооспермии у мужа и отрицательном посткоитальном тесте (ПКТ) беременность у женщин наступает, но несколько реже, чем при положительном ПКТ. Предложенный алгоритм используется в ежедневной практической работе врачей акушеров-гинекологов ЦПСиР МУЗ КРД №1 г. Омска.

Приведем клинический пример.

Пациентка Ф. 25 лет, состоит в браке 7 лет, беременность не наступает в течение 4-х лет регулярной половой жизни без контрацепции. На первом этапе была обследована на ИППП, TORCH, гормональный статус, проведена фолликулометрия (циклы овуляторные), спермограмма (астеноспермия). На втором этапе – консультация и лечение обострения хронического простатита у андролога. Мужской фактор бесплодия исключен. Проведена гистеросальпингография, трубный фактор исключен. В следующем менструальном цикле проведено исследование на наличие АСАТ в цервикальной слизи. Получены высокие значения АСАТ: > 250 Е/ml (при норме 0-60 Е/ml). В этом же цикле проведена проба Шуварского, результат отрицательный (сперматозоидов в цервикальном канале 15-18 в поле зрения, из них 0-1 с колебательными движениями, остальные обездвижены; в заднем своде 18-20 сперматозоидов, из них 1-2 с активным продвижением, 3-4 с колебательными движениями, остальные неподвижные). В четвертом менструальном цикле проведена проба Курцрока-Миллера, результат неудовлетворительный (5 сперматозоидов в 1-ом, ближайшем к интерфейсу, поле зрения, 0-1 сперматозоидов во 2-ом поле зрения). Данный результат не исключает иммунологическую форму бесплодия. У данной пациентки планируется 2-3 ИОСМ, при неэффективности ЭКО с ИКСИ.