Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов с ишемической болезнью сердца 14. 01. 04 внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Симерзин

доктор медицинских наук, профессор Кондурцев

доктор медицинских наук, профессор Сиротко

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « __ » ____ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Захарова Н.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к числу наиболее распространенных заболеваний в экономически развитых странах, ее доля среди всех причин смертности населения составляет более 20% в Европе и более 50% в Российской Федерации (ЕОК, 2008; ВОЗ, 2009).

В настоящее время ведется активный поиск факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ), к которым в последнее время относят фактор Виллебранда (фВ) и D – димер (Крюков Н.Н., 2010). Также изучается роль этих показателей в прогнозировании риска смерти от ССЗ у больных ИБС, однако данные противоречивы, что не позволяет включать эти показатели в шкалы стратификации риска (Morange P.E., 2006; Tzoulaki I. et al., 2007; Woodward M. et al. 2007; Folsom A.R. et al., 2009; Wannamethee S.G. et al., 2009; Kaski J.C., et al. 2010).

К лекарственным препаратам, используемых для снижения риска смерти от ССЗ у больных ИБС, относятся ингибиторы ГМГ – КоА – редуктазы (статины) (ВНОК, 2009; Сусеков А.В. с соавт., 2010; Fletcher B. et al., 2005; ЕОК, 2007). В настоящее время хорошо изучены их плейотропные эффекты, одним из которых является антитромботическое действие (Аронов Д.М., 2008; Щукин Ю.В. с соавт., 2008; Кулев Б.Д., 2009; Задионченко В.С. с соавт., 2010; ЕОК, 2007; Mitsios J.V. et al., 2010). Однако, мнения авторов о влиянии статинов на уровень фВ, который отражает степень выраженности эндотелиальной дисфункции, и D – димера - маркера внутрисосудистой активации свертывания крови, противоречивы (Бубнова М.Г., 2004; Castaño G. et al., 2003; Tekten T. et al., 2004; Bolaman Z., 2006; Squizzato A. еt al. 2006; Walter T. et al., 2010).

Традиционный подход к ведению больных ИБС включает в себя оценку категории 10 – летнего риска смерти от ССЗ и вторичную профилактику с коррекцией дислипидемий и достижением целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (ВНОК, 2009; АТР III, 2002; ЕОК, 2008). Актуальной представляется разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма дифференцированной терапии статинами с учетом не только показателей липидного обмена, но и гемостазиологических нарушений.

1. 
   В субпопуляции пациентов с ишемической болезнью сердца оценить особенности клинической картины заболевания, липидемических, гемостазиологических нарушений, ремоделирования камер сердца и артерий брахиоцефального ствола.
   
2. 
   Выявить показатели липидного обмена, гемостаза, гемодинамики, ассоциированные с риском смерти от сердечно – сосудистых заболеваний у больных ишемической болезнью сердца.
   
3. 
   Разработать модель прогнозирования риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца.
   
4. 
   Оценить эффективность фармакотерапии статинами по динамике клинических, липидемических, гемостазиологических нарушений, морфофункциональных изменений камер сердца и ремоделирования экстракраниальных артерий брахиоцефального ствола.
   
5. 
   Разработать алгоритм дифференцированной терапии статинами с учетом липидемических и гемостазиологических показателей.
   

В работе научно обоснован и реализован системный и комплексный подход к прогнозированию риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний и лечению пациентов с ишемической болезнью сердца. Наряду с традиционными, выявлены дополнительные факторы риска: D – димер, фактор Виллебранда, АДФ – индуцированная агрегация тромбоцитов, конечно – диастолический объем левого желудочка, конечно – диастолический размер левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, триглицериды и степень выраженности каротидного атеросклероза.

Создана модель прогнозирования риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний у больных ишемической болезнью сердца.

Разработан алгоритм дифференцированной терапии статинами с учетом показателей липидного обмена и гемостаза, включающий выбор препарата, расчет дозового режима, его эскалацию для достижения целевых значений атерогенных липопротеидов и коррекции гемостазиологических нарушений.

В работе обоснована необходимость исследования показателей липидного обмена, гемостаза, морфофункциональных изменений камер сердца и артерий брахиоцефального ствола, являющихся факторами, ассоциированными с риском смерти от сердечно – сосудистых заболеваний у больных ишемической болезнью сердца.

Внедрение модели, созданной в ходе исследования, позволит определять категорию риска с учетом гемостазиологических, гемодинамических показателей и степени выраженности каротидного атеросклероза.

Разработанный алгоритм дифференцированной терапии статинами будет способствовать повышению эффективности лечения пациентов за счет коррекции дислипидемий и гемостазиологических нарушений.

1. 
   У больных ИБС категорий высокого и очень высокого риска показателями, ассоциированными с риском смерти от ССЗ, являются триглицериды, АДФ – индуцированная агрегация тромбоцитов, D – димер, фактор Виллебранда, конечно – диастолический объем и конечно – диастолический размер левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, наличие стенозов внутренней сонной артерии.
   
2. 
   Разработанная в ходе исследования модель позволит осуществлять стратификацию риска смерти от ССЗ у больных ИБС с учетом липидемических, гемостазиологических, гемодинамических показателей и степени выраженности каротидного атеросклероза.
   
3. 
   Дифференцированная терапия статинами с эскалацией их дозового режима позволяет добиться целевого уровня ХС ЛНП, сопровождается уменьшением тромбогенного потенциала крови за счет снижения уровня D – димера и фактора Виллебранда и приводит к регрессу каротидного атеросклероза.
   
4. 
   В ходе исследования разработан алгоритм дифференцированной терапии статинами у пациентов с ИБС категории высокого и очень высокого риска с учетом гемостазиологических показателей.
   

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность «Центра профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» на базе клиники факультетской терапии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава. Оформлено рационализаторское предложение №116 от 14 января 2011 года «Способ прогнозирования риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний у больных ишемической болезнью сердца».

Основные положения диссертации были представлены на XII конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр факультетской терапии и гериатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 15.11.2010 года.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ, из них – 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с изложением результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 12 рисунками. Библиография включает 175 источников литературы, в том числе 99 иностранных авторов.

Работа выполнена на базе кафедры и клиники факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета. В исследование включено 132 пациента с ИБС в возрасте от 42 до 60 лет с дислипидемией и атеросклеротическим поражением артерий брахиоцефального ствола (БЦС) и 60 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту, которые составили контрольную группу (ГК).

У всех пациентов проводился сбор жалоб, анамнеза, выполнялись физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

На втором этапе после получения информированного согласия на участие в исследовании были обследованы 132 пациента с ИБС. Все больные разделены на 2 группы в зависимости от категории 10 – летнего риска смерти от ССЗ (ВНОК, 2009). К I группе отнесены пациенты категории высокого риска (63 человека), ко II группе – категории очень высокого риска (69 человек).

К категории высокого риска были отнесены пациенты с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС (стенокардия напряжения стабильная I – III ф.кл.). К категории очень высокого риска были отнесены пациенты с ОКСБП ST (ВНОК 2009).

В дальнейшем пациенты каждой группы в зависимости от уровня ХС ЛНП, общего холестерина (ОХ) и проводимого лечения были разделены на три подгруппы. В подборе препарата мы руководствовались данными рекомендаций ATP III (США, 2002) и ВНОК (2009) о сравнительной эффективности статинов в зависимости от дозы и степени снижения уровня ХС ЛНП и ОХ.

• 
  IА группа – пациенты категории высокого риска с оптимальным уровнем ОХ (<5,0 ммоль/л) и ХС ЛНП (<3,0 ммоль/л) (21 человек). До лечения средний уровень ХС ЛНП составил 2,73±0,22 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,5 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 0,23 ммоль/л (8,4%), поэтому больным данной группы назначен симвастатин (Зокор, MSD) в стабильной дозе 20 мг/сутки.
  
• 
  IВ группа – пациенты категории высокого риска с умеренно повышенным уровнем ОХ (5,0-5,9 ммоль/л) и ХС ЛНП (3,0-3,9 ммоль/л) (22 человека). До лечения средний уровень ХС ЛНП составил 3,56±0,11 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,5 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 1,06 ммоль/л (29,8%), поэтому пациентам данной группы назначен аторвастатин (Липримар, Pfizer) в начальной дозе 20 мг/сутки с последующим титрованием до 40 мг/сутки.
  
• 
  IС группа - пациенты категории высокого риска с высоким уровнем ОХ (≥6,0 ммоль/л) и ХС ЛНП (≥4,0 ммоль/л) (20 человек). До лечения средний уровень ХС ЛНП составил 4,51±0,8 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,5 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 2,01 ммоль/л (44,6%), поэтому пациентам данной группы назначен розувастатин (Крестор, Astra Zeneka) в начальной дозе 10 мг/сутки с последующим титрованием до 20 мг/сутки.
  
• 
  IIА группа – пациенты категории очень высокого риска с оптимальным уровнем ОХ (<5,0 ммоль/л) и ХС ЛНП (<3,0 ммоль/л) (24 человека). До лечения средний уровень ХС ЛНП составил 2,82±0,18 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,0 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 0,82 ммоль/л (29%), поэтому пациентам данной группы назначен симвастатин (Зокор, MSD) в дозе 40 мг/сутки.
  
• 
  IIВ группа – пациенты категории очень высокого риска с умеренно повышенным уровнем ОХ (5,0-5,9 ммоль/л) и ХС ЛНП (3,0-3,9 ммоль/л) (23 человека). До лечения средний уровень ХС ЛНП составил 3,6±0,1 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,0 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 1,6 ммоль/л (44%), поэтому пациентам данной группы назначен аторвастатин (Липримар, Pfizer) в начальной дозе 40 мг/сутки с последующим титрованием до 80 мг/сутки.
  
• 
  IIС группа - пациенты категории очень высокого риска с высоким уровнем ОХ (≥6,0 ммоль/л) и ХС ЛНП (≥4,0 ммоль/л) (22 человека). До лечения средний уровень ХС ЛНП составил 4,62±0,58 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,0 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 2,62 ммоль/л (56,7%), поэтому пациентам данной группы назначен розувастатин (Крестор, Astra Zeneka) в дозе 20 мг/сутки.
  

Период наблюдения составил 24 недели. Оценка клинических данных, динамики течения заболевания, показателей липидемического профиля и системы гемостаза проводилась через 4, 12 и 24 недели наблюдения, ультразвуковая допплерография артерий БЦС, ЭхоКГ – через 24 недели во время контрольного визита пациентов.

В процессе наблюдения регистрировались «конечные точки», включающие новые случаи ИМ, эпизоды нестабильной стенокардии, ОНМК, смерть от ССЗ.

Трансторакальная эхокардиография проводилась на аппаратах Logiq – 5;7 (США) в М-, В-, D- режимах. Определялись линейные показатели, расчитывались объемы левого желудочка (ЛЖ) и предсердий, фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Допплерографическое исследование использовалось для оценки диастолической функции ЛЖ и выраженности регургитаций.

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов проводилась на ультразвуковых сканерах Logiq – 5;7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц.

В работе для оценки состояния атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦС рассчитывалась площадь поперечного сечения просвета сосуда по формуле: S = πD² / 4 (мм²), где S, мм² – площадь поперечного сечения просвета сосуда; D, мм – диаметр просвета сосуда с учетом утолщения КИМ или наличия бляшки.

Для оценки состояния системы гемостаза проводилось определение протромбинового времени по A. Quick (1935) с расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО); активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с использованием набора «АПТВ – тест» (Технология – Стандарт, Россия), тромбинового времени (ТВ) - набора Тромбо – тест (Технология – Стандарт, Россия), фибриногена по Clauss (1957); АДФ – индуцированной агрегации тромбоцитов (АДФ - ИАТ) по А.С. Шитиковой (1984); D – димера - набора D – Dimer Test (Roche Diagnostics, Швейцария), фВ - набора STA LIATEST vWF (Roche Diagnostics, Швейцария). Значения фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время, ТВ и фВ определялись с использованием коагулометра STA – COMPACT (Roche, Швейцария).

Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования, включавшие общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением белка, билирубина, мочевины, креатинина, АлАТ, АсАТ, КФК, КФК (МВ), глюкозы по общепринятым методикам.

У всех больных категории очень высокого риска отмечалась трансформация ОКСБП ST в прогрессирующую стенокардию напряжения. К моменту выписки из стационара пациенты II группы отмечали стабилизацию состояния, уменьшение приступов стенокардии при физической нагрузке.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с ИБС

категорий высокого и очень высокого риска

Группы Показатели		I группа (n=63)	II группа (n=69)	p I - II
Пол	мужской	35 (56%)	36 (52%)	0,7
	женский	28 (44%)	33 (48%)	0,23
Средний возраст, лет		53,7 ± 4,3	55,0 ± 5,2	0,48
Курение		16 (25%)	21 (30%)	0,34
Ожирение		27 (43%)	27 (39%)	0,78
Гипертоническая болезнь		53(84%)	52 (75%)	0,9
ИМ в анамнезе		5 (8%)	11 (16%)	0,1
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей		8 (13%)	7 (10%)	0,75
ОНМК в анамнезе		1 (2%)	2 (3%)	0,5
Средний балл по ШОКС		2,4 ± 0,4	2,7 ± 0,3	0,15
Нарушения ритма		4 (6%)	11 (16%)	0,09
Сахарный диабет		1 (2%)	3 (4%)	0,16

У пациентов I и II групп было выявлено повышение уровня ОХ на 37% и 38% и уровня ХС ЛНП на 29% и 30% соответственно по сравнению с ГК (p<0,001). Уровень ТГ у больных высокого риска достоверно не отличался от показателей ГК, а у пациентов очень высокого риска отмечалось повышение уровня ТГ на 28% (p=0,049). У больных II группы уровень ТГ был на 19% выше, чем у пациентов I группы (p=0,028) (таблица 2).

Таблица 2

Показатели липидного обмена у пациентов категории

высокого и очень высокого риска

Группа Показатель	Группа контроля (n=60)	I группа (n=63)	II группа (n=69)
ХС ЛНП, ммоль/л	2,57±0,4	3,6 ± 0,88*	3,68 ± 0,83*
ОХ, ммоль/л	3,6±0,5	5,67 ± 1,4*	5,8 ± 1,46*
ХС ЛВП, ммоль/л	1,3±0,2	1,22 ± 0,5	1,2 ± 0,4
ТГ, ммоль/л	1,51±0,23	1,7 ± 0,7	2,1 ± 1,0*,**

* - p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** - p<0,05 по сравнению с I группой
Таким образом, у пациентов с ИБС категории высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ отмечалось повышение уровня ХС ЛНП, ОХ, а у больных очень высокого риска - и ТГ по сравнению с ГК.

При исследовании системы гемостаза было выявлено достоверное снижение АЧТВ, МНО, ТВ и повышение ПТИ, фибриногена у пациентов I и II групп по сравнению с ГК, при этом различия между данными показателями у пациентов обеих групп были статистически недостоверными.

Уровень фВ у пациентов I и II групп был на 24% и 34%, а уровень D – димера – на 54% и 64% соответственно выше по сравнению с ГК (p<0,001). Время начала АДФ – ИАТ у пациентов I группы достоверно не отличалось от ГК, а у пациентов II группы было на 6% меньше (p<0,001).

У пациентов II группы уровень фВ и D-димера был на 13% (p<0,001) и 22% (p=0,04) соответственно выше, а время начала АДФ – ИАТ - на 7% меньше (p=0,002) по сравнению I группой (таблица 3).

Таблица 3

Показатели системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца

При анализе эхокардиографических показатателей у пациентов I и II групп было выявлено достоверное повышение уровня конечно – диастолического объема (КДО), конечно – систолического объема (КСО), конечно - диастолического размера (КДР), конечно – систолического размера (КСР), размера левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и снижение ФВ ЛЖ и уровня Е/А по сравнению с ГК.

У пациентов II группы было выявлено достоверное повышение уровня КДО, КДР, а также МЖП на 5%, 3% и 9% соответственно по сравнению с I группой. Данные представлены в таблице 4.

Таким образом, у пациентов категории очень высокого риска наблюдается достоверное увеличение объема полости левого желудочка в диастолу, что проявляется в росте показателей КДО и КДР.

Таблица 4

Гемодинамические показатели у пациентов категории

высокого и очень высокого риска

Группа Показатель	Группа контроля (n=60)	I группа (n=63)	II группа (n=69)
КДО, мл	95,1 ± 27,2	119,6 ± 17,2*	132,8 ± 18,9*,**
КСО, мл	38,8 ± 3,0	41,6 ± 8,1*	43,5 ± 10,5*
КДР, мм	46,7 ± 4,3	49,1 ± 6,5*	52,6 ± 7,3*,**
КСР, мм	31,2+1,9	34,2 ± 4,9*	35,6 ± 7,2*
ЛП, мм	36,1 ± 1,9	39,2 ± 2,9*	39,8 ± 2,3*
ФВ ЛЖ,%	61,7 ± 1,7	58,3 ± 5,7*	56,6 ± 5,6*
Е/А	1,2 ± 0,14	0,96 ± 0,1*	0,98 ± 0,1*
МЖП, мм	10,2 ± 0,2	11,1 ± 1,6*	12,2 ± 2,2*,**
ЗСЛЖ, мм	10,0 ± 0,1	11,6 ± 1,5*	12,0 ± 2,2*

* - p<0,05 по сравнению с группой контроля; ** - p<0,05 по сравнению с I группой

Для оценки степени выраженности каротидного атеросклероза рассчитывалась площадь поперечного сечения просвета общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и подключичной артерии (ПКА) с обеих сторон. Площадь поперечного сечения просвета ВСА справа у пациентов II группы была на 18% меньше (p=0,02), а ВСА слева – на 16% меньше (p=0,02) соответственно по сравнению с пациентами I группы. Различия между группами по степени выраженности атеросклероза других артерий БЦС не достигли статистической значимости (таблица 5).

Таблица 5

Площадь поперечного сечения просвета артерий БЦС у больных ИБС

В нашей работе проводился корреляционный анализ между показателями липидного обмена, системы гемостаза, гемодинамическими показателями, степенью выраженности каротидного атеросклероза и риском смерти от ССЗ у больных ИБС (таблица 6).

Таблица 6

Показатели, ассоциированные с риском

смерти от сердечно – сосудистых заболеваний у больных ИБС

Переменные	Коэффициент корреляции	p
ТГ и риск смерти от ССЗ	0,2	0,03
фактор Виллебранда и риск смерти от ССЗ	0,36	0,001
D – димер и риск смерти от ССЗ	0,2	0,04
АДФ – ИАТ и риск смерти от ССЗ	-0,28	0,002
КДО и риск смерти от ССЗ	0,34	0,001
КДР и риск смерти от ССЗ	0,26	0,005
МЖП и риск смерти от ССЗ	0,28	0,002
Стенозы ВСА и риск смерти от ССЗ	0,28	0,002

Средние корреляционные взаимосвязи с риском смерти от ССЗ были выявлены для фВ, АДФ – ИАТ, КДО, КДР, МЖП и стенозов ВСА, слабые – для ТГ, D – димера, при этом для всех показателей значение p находилось в пределах статистической достоверности. Таким образом, все вышеперечисленные показатели вносят определенный вклад в стратификацию риска смерти от ССЗ у больных ИБС.

При проведении ROC – анализа наиболее чувствительным показателем для прогнозирования риска смерти от ССЗ у больных ИБС оказался уровень фВ более 140%, а наиболее специфичным – уровень ТГ более 2 ммоль/л, при этом чувствительность и специфичность других показателей была менее 75% (таблица 7).

Таблица 7

Чувствительность и специфичность показателей в прогнозировании

риска смерти от ССЗ у больных ИБС

При проведении однофакторного регрессионного анализа отношение шансов для уровня ТГ более 2 ммоль/л составило 1,6 (доверительный интервал (ДИ) 1,04-2,5), для фВ более 140% - 2,5 (ДИ 1,2-5,2), времени начала АДФ - ИАТ более 13,5 секунд – 0,7 (ДИ 0,6-0,9), D – димера более 1 µg/мл - 1,9 (ДИ 0,99 до 3,5), КДО более 123 мл – 4,4 (ДИ 2,0–9,5), КДР более 51 мм – 3,0 (ДИ 1,4-6,3), толщины МЖП более 11,5 мм - 2,8, (ДИ 1,3-5,9) для стенозов ВСА - 3,2 (ДИ 1,5-6,8) (рисунок 2). Уровень p для всех показателей был менее 0,05.

Рисунок 2. Результаты однофакторного регрессионного анализа у больных ИБС категории высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ

Рисунок 3. Результаты многофакторного регрессионного анализа у больных ИБС категории высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ

В процессе исследования было выявлено, что показатели скрининговой коагулограммы такие, как АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген и ТВ у больных обеих групп не могут использоваться для стратификации риска смерти от ССЗ в связи с нормальным уровнем в обеих группах пациентов и отсутствии значимых корреляционных связей с риском смерти от ССЗ. В тоже время, уровень фВ, АДФ – ИАТ и D – димера можно рассматривать в качестве предикторов риска смерти от ССЗ у больных ИБС. Результаты нашего исследования в целом согласуются с S.G. Wannamethee et al. (2009) об ассоциации между уровнем фВ, D – димера и увеличением риска смерти от ИМ и ИБС, а также с данными A. Wilson еt al. (1992) о достоверной ассоциации между АДФ – ИАТ и риском смерти от ИБС.

Данные нашей работы согласуются с результатами, полученными в отделе сердечной недостаточности института кардиологии имени А.Л. Мясникова о значительном повышении смертности пациентов, имеющих КДР более 5,5 см (Беленков Ю.Н., 2000). На основании данных, полученных в нашем исследовании, рекомендуется определение уровня КДО, КДР и толщины МЖП для стратификации риска смерти от ССЗ у больных ИБС.