Клинические рекомендации по интенсивной терапии и анестезии при кровопотере в акушерстве

База для разработки клинических рекомендаций

• Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н

• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.

World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet­rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA),  European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, утвержденные МЗ РФ,

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Reviews,базы данных EMBASE и MEDLINE.

• 
  Консенсус экспертов
  
• 
  Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
  

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Консенсус экспертов.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не

анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка;

• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФАР (www.far.org.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно

проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Общие положения

ПОЛОЖЕНИЕ 1.

На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам.

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.
Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения
	Этиологический фактор	Клинические проявления
Тонус–нарушение сократительной способности матки	Перерастяжение матки	Многоводие Многоплодие Крупный плод
	Истощение миометрия	Быстрые роды Длительные роды Многорожавшие
	Функциональная или анатомическая деформация матки	Миома матки Предлежание плаценты Аномалии матки
Ткань - сохранение продуктов плацентации в матке	Сохранение частей плаценты Аномалии плаценты Сохранение добавочной доли	Нарушение целостности плаценты после родов Последствия операций на матке Многорожавшие Аномалии плаценты по данным УЗИ
	Оставшийся сгусток крови	Гипотония/атония матки
Травма – травма родовых путей	Разрывы шейки матки, влагалища и промежности	Стремительные роды Оперативные роды
	Растяжение, размозжение при кесаревом сечении	Неправильное положение Глубокое вставление
	Разрыв матки	Предыдущие операции на матке
	Выворот матки	Многорожавшие
Тромбин – нарушения коагуляции	Существовавшие ранее заболевания: Гемофилия ингибиторная Болезнь Виллебранда	Врожденные коагулопатии Патология печени
	Приобретенные коагулопатии: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения при преэклампсии ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром	Подкожные гематомы Подъем АД Задержка развития плода Лихорадка, лейкоцитоз Дородовое кровотечение Шок
	Применение антикоагулянтов	Отсутствие образования сгустка

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

• 
  Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)
  
• 
  Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)
  
• 
  Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)
  
• 
  Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)
  

• 
  Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)
  

• 
  Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)
  
• 
  Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)
  
• 
  Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)
  

• 
  Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)
  
• 
  Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
  
• 
  Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)
  
• 
  Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)
  
• 
  Эпизиотомия (OR- 5,0)
  
• 
  Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)
  
• 
  Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)
  
• 
  Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)
  
• 
  Гипертермия в родах (OR- 2,0)
  
• 
  Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)
  

• 
  Преэклампсия
  
• 
  Артериальная гипертония
  
• 
  Отслойка плаценты в предыдущих родах
  
• 
  Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).
  
• 
  Диабетическая ангиопатия.
  
• 
  Фиброзные опухоли
  
• 
  Возраст старше 35 лет
  
• 
  Хорионамнионит
  
• 
  Длительный безводный период (более 24 ч)
  
• 
  Низкий социально-экономический статус
  
• 
  Употребление наркотиков, курение
  
• 
  Травма
  
• 
  Мужской пол плода
  
• 
  Внезапная декомпрессия (амниоцентез)
  

• 
  Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)
  
• 
  Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно - ОR -2.2, два ОR - 4.1, три ОR - 22.4)
  
• 
  Преждевременные роды в анамнезе
  
• 
  Мультипаритет
  
• 
  Материнский возраст (> 40 лет)
  
• 
  Многоплодная беременность
  
• 
  Курение
  
• 
  Повреждение эндометрия :
  

• 
  рубец на матке
  
• 
  эндометрит
  
• 
  ручное отделение плаценты
  
• 
  кюретаж полости матки
  
• 
  подслизистая фиброзная опухоль
  

• 
  Вспомогательне репродуктивные технологии
  

• 
  Увеличение материнского возраста
  
• 
  Преэклампсия/эклампсия
  
• 
  Травма
  
• 
  Сахарный диабет
  

• 
  Антенатальная гибель плода
  
• 
  Дистресс плода
  
• 
  Макросомия плода
  

• 
  Отслойка плаценты
  
• 
  Оперативное родоразрешение
  
• 
  Амниоцентез
  
• 
  Мекониальная амниотическая жидкость
  
• 
  Перерастяжение матки
  
• 
  Хорионамнионит
  
• 
  Индуцированные роды
  
• 
  Разрыв плодных оболочек
  
• 
  Разрыв матки
  
• 
  Повреждение шейки матки
  
• 
  Амниоинфузия кристаллоидов
  
• 
  Реинфузия крови
  
• 
  Многоводие
  
• 
  Многоплодие
  
• 
  Дискоординированная родовая деятельность
  

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первого до третьего уровня оказания помощи, определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. В любой ситуации, связанной с высоким риском кровопотери должны быть готовы компоненты крови и возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови на III уровне.

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.

В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения.

Интервал «принятие решения-родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а на III уровне оказания помощи - трансфузиолога и сосудистого хирурга.

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствующих расходных материалов, инструментов и оборудования.

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются:

- Ушивание повреждений мягких тканей

- Ручное обследование полости матки

- Вакуум-аспирация полости матки

- Управляемая баллонная тампонада матки

- Компрессионные швы

- Перевязка маточных артерий

- Перевязка внутренних подвздошных артерий

- Гистерэктомия

ПОЛОЖЕНИЕ 7.

При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы: 1 этап- после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап - анестезиолог-реаниматолог занимается стабилизацией основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения, когда это адекватно осуществить просто невозможно. 3 этап - после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в принципиально другой клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.

Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля органов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотечения (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.

Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для немедленного перехода к следующему этапу: от консервативных методов к оперативным.

Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств (тахокомб).

• 
  Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).
  
• 
  Допустимая артериальная гипотония (АДсист не более 90-100 мм рт.ст.) до остановки кровотечения.
  
• 
  Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.
  
• 
  Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.
  
• 
  Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Агрессивная инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока (2000-3000 мл). Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью.
  
• 
  Раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты: плазма : тромбоциты в соотношении 1:1:1
  
• 
  Соответствующее использование факторов коагуляции (rFVIIa - коагил), фибриногена (криопреципитат) и концентратов свертывания крови
  
• 
  Использование эритроцитов минимального срока хранения.
  
• 
  Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
  

ПРИКАЗ от 2 апреля 2013 г. N 183н Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов

• 
  Возможность немедленного введения
  
• 
  Для эптакога альфа активированного – более локальное действие в зоне повреждения
  
• 
  Иммунологическая и инфекционная безопасность
  
• 
  Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
  
• 
  Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
  
• 
  Вводятся физиологические антикоагулянты
  

Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Societyon Thrombosis and Haemostasis, 2001.

При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.

При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса и тромбоциты в соотношении 1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 2000 мл при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).

При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения.

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. Оптимальный вариант: аппаратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении.

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, закись азота).

После окончания операции продленная ИВЛ показана:

• 
  При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.
  
• 
  Продолжающемся кровотечении.
  
• 
  При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
  
• 
  Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
  
• 
  Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
  

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:

• 
  Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
  
• 
  АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (норадреналина).
  
• 
  Уровень гемоглобина более 70 г/л.
  
• 
  Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
  
• 
  Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
  
• 
  Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
  
• 
  Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.
  

В акушерской практике должны использоваться методы сбережения крови:

• 
  Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия
  
• 
  Острая нормоволемическая гемодилюция
  
• 
  Использование регионарной анестезии
  
• 
  Искусственная гипотония
  
• 
  Местные гемостатические средства
  
• 
  Аппаратная интраоперационная и послеоперационная реинфузия - Sell Saver
  
• 
  Препараты железа
  
• 
  Эритропоэтин
  
• 
  Антифибринолитики
  
• 
  Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания