Динамика показателей ремоделирования ЛЖ у пожилых больных ХСН

** - отличия от результатов группы до лечения статистически достоверны р<0,001

При сравнении толщины стенок левого желудочка выявлено, что толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки в диастолу, а также стандартизированные значения массы миокарда достоверно больше у лиц, посещавших групповые занятия в школе по ХСН, по сравнению с группой, где проводились индивидуальные занятия.

По мере улучшения клинических данных и замедления процессов ремоделирования концентрация BNP снижалась у всех пациентов (в среднем на 235 пг/мл), но динамика была лучше в группах пациентов, которым реализованы индивидуальные обучающие программы.

Следующим этапом исследования явилась оценка поражения других органов-мишеней у больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда (таблица 6).

Фармакотерапия у пациентов ХСН пожилого возраста с дисфункцией миокарда, несмотря на положительную динамику клинических данных, не всегда способствовала замедлению прогрессирования патологических процессов в органах-мишенях. Использование модели эффективного врачебного консультирования позволяло лучше контролировать имеющиеся факторы риска у пациентов. Более того, при классической групповой модели обучения отмечалось увеличение числа пациентов с признаками поражения почек, имеющих уровень МАУ более 300 мг/сут и снижение СКФ менее 60 мл/мин. Достоверно лучшее функциональное состояние почек имели больные в группе индивидуального обучения, также они быстрее достигали целевых значений липидного профиля и характеризовались меньшей распространенностью атеросклероза периферических артерий.

Таблица 6

В настоящем исследовании при оценке степени приверженности пациентов к лечению получены следующие результаты.

Люди с высшим образованием показали приверженность лечению в 2,1 раза выше, чем со средним образованием (р<0,01). При этом оказалось, что приверженность лечению у работающих пациентов пожилого возраста несколько выше, чем у неработающих, хотя статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

При изучении факторов, влияющих на приверженность установлено, что она минимальна у пожилых, проживающих в одиночестве. При этом выявлена высокая приверженность пациентов, чьи родственники обладали высоким материальным уровнем и были готовы оплачивать дорогостоящее лечение.

Всего из 201 опрошенных, которым было назначено лечение, 24 (11,9%) не продолжали прием рекомендованных препаратов после выписки, среди них 13 пациентов самостоятельно отменили прием медикаментов в течение первых 3 месяцев после начала курса терапии, 7 больных - после 3—6 месяцев, и еще 4 — после 10 месяцев лечения. При анкетировании были выявлены основные причины нарушения приема лекарственных препаратов у пожилых пациентов (рис.12).

Чаще всего опрошенные пациенты ссылались на финансовые проблемы (79%). В большинстве случаев пациентам назначалась комбинированная терапия, что также способствовало снижению приверженности из-за сложных и неудобных схем приема препаратов (45%).

Среди причин нерегулярного приема лекарственных препаратов также были названы желание пациентов сделать перерывы в лечении для того, чтобы «отдохнуть от лекарств» (17%), и отсутствие медикаментов в нужный момент в аптеке (24%). Менее распространенными причинами, побудившими прервать терапию, были: недооценка тяжести заболевания и, соответственно, отсутствие видимой необходимости лечения у 4% пациентов, советы родственников и друзей (5%), отсутствие уверенности в эффективности лечения - у 5%. Плохая переносимость терапии была отмечена у 9%, в то время как 3% пациентов забывали вовремя принимать лекарства.

Рис.12. Основные причины нарушения приема лекарственных препаратов

Выявление таких причин низкой приверженности, как «желание отдохнуть от лекарств» и «недооценка тяжести заболевания», свидетельствует: пациенты были недостаточно осведомлены о течении и прогнозе заболевания, необходимости длительного лечения и неукоснительного соблюдения режима дозирования и приема препаратов. Больные не осознали, что гарантия успешного лечения — высокая приверженность. В связи с этим врачам желательно проводить индивидуальное обучение пациентов на основе модели эффективного врачебного консультирования и активный амбулаторный мониторинг. Так, в нашем примере, подобный подход позволил добиться значительного улучшения приверженности к терапии пожилых больных (рис.13).

Исходно в обеих группах число пациентов с хорошей приверженностью (прием более 80% от назначенных препаратов) не превышало 62%. По результатам исследования, при реализации классической групповой программы обучения через 1 год после выписки из стационара из 101 комплаентными оказались 57 пациентов (55,9%). В группе пациентов, которым реализована индивидуальная модель обучения, в 87 случаях из 100 (87,0%) была достигнута хорошая приверженность к выполнению врачебных назначений.

Рис.13. Приверженность к терапии у пожилых больных ХСН

Суммируя результаты проведенного исследования, можно обозначить основные направления гармонизации лечения пациентов с дисфункцией миокарда в современной гериатрической кардиологии.

Оптимальная схема терапии пожилого пациента с ХСН помимо приема лекарственных препаратов, устраняющих симптоматику (диуретики, дигоксин, инотропная поддержка), улучшающих качество жизни и благоприятно влияющих на прогноз (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона, β-блокаторы), должна включать меры, направленные на коррекцию сопутствующих аффективных нарушений. Также одним из важнейших условий полноценного контроля симптомов ХСН у больных старше 60 лет является улучшение их приверженности к выполнению врачебных назначений.

1. 
   При прогрессировании ХСН и нарастании сердечной дисфункции достоверно возрастало число больных с неудовлетворительным КЖ. Степень ухудшения КЖ коррелировало со снижением ФВ ЛЖ (r=-0,47; р<0,001) и ударного объема (r=-0,52; р<0,001), увеличением КДР ЛЖ (r= 0,48; р<0,05) и концентрации BNP в плазме крови (r= 0,69; р<0,001).
   
2. 
   Сопутствующая патология у пожилых больных с дисфункцией миокарда достоверно ухудшала КЖ только при наличии выраженной симптоматики, ограничивающей физическую активность пациентов. Из социально-экономических факторов наиболее неблагоприятное влияние на уровень КЖ по Миннесотскому опроснику оказывало наличие инвалидности (r=0,61; р<0,001), проживание в одиночестве (r=0,42; р<0,01) и недостаточная социальная поддержка (r=0,39; р<0,01).
   
3. 
   В условиях стационара у 72 (35,8%) больных с ХСН пожилого возраста были выявлены депрессивные расстройства, причем тяжелая депрессия наблюдалась у 23 (11,4%) больных. Высокий уровень личностной тревожности регистрировался у 109 (54,2%) пациентов, в то время как реактивной тревожности - у 88 (43,8%) пациентов. По данным Миннесотского опросника уровень качества жизни у больных ХСН с тревожно-депрессивными нарушениями был достоверно ниже по сравнению с пациентами без аффективных расстройств - 61,86±2,39 и 44,74±2,52 баллов соответственно (p<0,05).
   
4. 
   Назначение препарата из группы СИОЗС циталопрама в дозе 20 мг в сутки для коррекции выявленных аффективных нарушений являлось эффективным (снижение суммарного балла по опроснику CES-D на 50% и более от исходного уровня у 93% больных) и безопасным, способствовало улучшению КЖ пациентов по данным опросника SF-36 (45,74±2,03 балла – психологический компонент и 46,18±1,99 баллов физический компонент здоровья) и Миннесотского опросника (46,93±1,84 балла).
   
5. 
   Терапевтическое обучение больных ХСН в течение года с применением индивидуальной и групповой моделей способствовало увеличению ФВ ЛЖ (∆ 9,3% и 2,4%), снижению КДР ЛЖ (∆ 2,4 мм и 1,3 мм) и уровня BNP (∆358,4 и 232,7 пг/мл) соответственно (p<0,05). Индивидуальная образовательная программа с активным амбулаторным мониторингом позволила достоверно улучшить функциональный статус пациентов (уменьшение показателя ШОКС на 1,1 балл; увеличение дистанции ТШХ на 45,8 м), снизить частоту повторных госпитализаций и вызовов СМП (в 1,9 раза), и обращаемость за медицинской помощью в связи с декомпенсацией ХСН (в 1,4 раза) в течение 1 года наблюдения по сравнению с группой контроля.
   
6. 
   Использование любой организационной модели обучения пожилых пациентов с ХСН способствовало повышению приверженности к выполнению врачебных назначений, однако реализация индивидуального подхода позволила добиться достоверно лучших результатов: в основной группе через 1 год после выписки из стационара комплаентными оставались 87,0% пациентов в сравнении с 55,9% в группе контроля (p<0,05).
   

1. 
   В повседневной практике врачу терапевтического профиля целесообразно определять качество жизни и характеристики психологического статуса у пожилых больных ХСН как с целью более полной и всесторонней оценки клинического и функционального статуса пациента, так и в качестве критерия для дифференцированного назначения лечения и определения его эффективности.
   
2. 
   Для комплексного исследования уровня качества жизни у больных ХСН пожилого возраста возможно применение Миннесотского опросника в сочетании с неспецифической методикой оценки качества жизни SF-36. При изучении психологического статуса пожилых больных ХСН наиболее удобно применение стандартизированных методик – специализированных психометрических шкал CES-D и Спилбергера-Ханина.
   
3. 
   При лечении тревожно-депрессивных расстройств у больных ХСН пожилого возраста предпочтение следует отдавать эффективному и безопасному препарату из группы СИОЗС циталопраму в дозе 20 мг в сутки в течение 6 недель дополнительно к проводимой базисной терапии ХСН.
   
4. 
   Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое использование у пациентов старше 60 лет методики эффективного врачебного консультирования на индивидуальном уровне в сочетании с проведением традиционных групповых школ здоровья для больных ХСН для лучшего контроля приверженности к терапии.
   
5. 
   Для улучшения качества лечения и снижения затрат на госпитализацию необходимо выявлять индивидуальные причины плохой приверженности к лечению у пожилых больных ХСН и проводить постоянную их коррекцию на госпитальном и амбулаторном этапах.
   

1. 
   Симерзин, В.В. Мультидисциплинарный подход при лечении больных с хроническими социально значимыми заболеваниями / В.В. Симерзин, И.В.Гаглоева, С.В. Гарькина // Вестник Самарского государственного университета. – 2007. - № 9/1 (59). – С. 307-316.
   
2. 
   Симерзин, В.В. Рациональная фармакотерапия в кардиологии / В.В.Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина, Л.И. Реут // Вестник Самарского государственного университета. – 2008. - № 2 (61). – С. 303-311.
   
3. 
   Гарькина, С.В. Влияние психо-эмоционального статуса и когнитивных нарушений на качество жизни пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью / С.В. Гарькина, В.В. Симерзин, Э.А. Каримова // Тезисы докладов III конгресса (IX конференция) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность ‘2008». – Москва, 2008. – С.54.
   
4. 
   Гарькина, С.В. Когнитивные особенности и тревожно-депрессивные расстройства у больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда / С.В.Гарькина, В.В. Симерзин // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии: Сборник научных трудов, посвященный 90-летию ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». – 2009. – С. 72-75.
   
5. 
   Гарькина, С.В. Качество жизни и приверженность к терапии пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью / С.В.Гарькина // Аспирантский вестник Поволжья. - 2009. - №3-4. - С. 40-44.
   
6. 
   Симерзин, В.В. Роль индивидуального обучения в повышении эффективности и приверженности к фармакотерапии пожилых пациентов с артериальной гипертензией / В.В. Симерзин, С.В. Гарькина, Л.И. Реут // Тезисы докладов Второго международного конгресса «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней». – Санкт-Петербург, 2009. – С.99.
   
7. 
   Гарькина, С.В. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / С.В. Гарькина // Материалы российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – Т.8(6), Приложение 1. - С.85.
   
8. 
   Гарькина, С.В. Сравнительная эффективность различных организационных подходов к обучению пожилых пациентов с ХСН / С.В.Гарькина, В.В. Симерзин, Л.И. Реут // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им.И.И. Мечникова. Специальный выпуск. – 2009. – № 2/1 (31). – С. 10-14.
   
9. 
   Гарькина, С.В. Роль терапевтического обучения больных пожилого возраста в лечении хронической сердечной недостаточности / С.В. Гарькина // Аспирантские чтения – 2009. Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицины». - Самара, 2009. - С. 82-88.
   
10. 
    Гарькина, С.В. Модели обучения пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью / С.В. Гарькина // III Международный Молодежный Медицинский Конгресс "Санкт-Петербургские научные чтения-2009"– материалы конгресса. – Санкт-Петербург, 2009. - С.74.
    
11. 
    Гарькина, С.В. Психологические проблемы пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью и пути их коррекции / С.В.Гарькина // Материалы четвертого Национального конгресса терапевтов. – М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2009. – С.302.
    
12. 
    Симерзин, В.В. Сравнительная эффективность различных подходов к организации обучения пожилых пациентов с артериальной гипертензией / В.В.Симерзин, С.В. Гарькина, Л.И. Реут // Тезисы докладов российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы». – Ярославль, 2009. – С.72.
    
13. 
    Гарькина, С.В. Сравнение различных подходов к обучению пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью / С.В. Гарькина // IV конгресс (X конференция) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность ‘2009» - тезисы докладов. - Москва, 2009. - С. 74-75.
    
14. 
    Симерзин, В.В. Особенности внутрисердечных морфофункциональных нарушений у пожилых пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью / В.В. Симерзин, С.В. Гарькина // Современные аспекты кардиологии: Сборник научных трудов, к 30-летию ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росмедтехнологий». – Саратов: «Аванта-принт», 2010. – С. 143-149.
    
15. 
    Симерзин, В.В. Роль аффективных нарушений у больных ХСН пожилого возраста: влияние психосоциального стресса / В.В. Симерзин, С.В. Гарькина // Там же, С. 149 – 154.
    
16. 
    Симерзин, В.В. Формирование приверженности к лечению у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью / В.В. Симерзин, С.В.Гарькина // Там же, С. 154 – 159.
    

ГАРЬКИНА СВЕТЛАНА ВИТАЛЬЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бумага типографская. Печать оперативная. Усл.-печ. л. 1,0

Тираж 100 экз. Заказ № 1859. Гарнитура Times New Roman

Отпечатано с оригинал макета заказчика