Современный взгляд на значение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии у пожилых
Скачать 150.82 Kb.
|
| СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ
М. С. Пристром, В. Э. Сушинский Белорусская медицинская академия последипломного образования Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний у пожилых пациентов. Частота встречаемости ее в общей популяции составляет 18%-20%, а в старших возрастных группах увеличивается до 70%. Так в российском исследовании АГ у лиц старших возрастных групп (АРГУС) при первом осмотре повышение АД зафиксировано у 73,6% пациентов [13]. Характерной особенностью АГ у пожилых является развитие ее в сочетании с многими другими заболеваниями внутренних органов. В первую очередь отмечаются ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких. Одним из ключевых моментов, отраженных в современной классификации АГ, является определение степени риска сердечно-сосудистых осложнений. К факторам, определяющим степень риска, относят наличие гипертрофии левого желудочка, атеросклеротическое поражение сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты, нарушение углеводного и липидного обмена, повышение количества фибриногена и др. Структурные изменения сердца и сосудов при АГ зачастую неотделимы от возрастных изменений у лиц пожилого и старческого возраста. В старших возрастных группах, чаще чем у молодых отмечается развитие гипертрофии левого желудочка, сердечного ремоделирования, развитие диастолической, а затем и систолической дисфункции сердца. Происходит изменение структуры сосудов – отмечается увеличение количества коллагена, уменьшение количества эластина, отложение солей в стенке сосуда. Данные изменения в большей степени касаются сосудов эластического типа – аорты, сонных артерий. Принимая во внимание их важное значение в регуляции АД, как следствие, происходит дисбаланс регуляторных систем. Известно, что у лиц старших возрастных групп чаще встречается ожирение, нарушение липидного обмена, отмечается смещение спектра липопротеидов в сторону липопротеидов низкой плотности и липопротеидов очень низкой плотности. Одним из наиболее важных процессов, отмечающихся у лиц старших возрастных групп, является развитие и прогрессирование атеросклероза. С возрастом происходит активация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты организма, что имеет значение в патогенезе развития многих заболеваний, в том числе и АГ. У лиц старших возрастных групп чаще наблюдаются нарушения углеводного обмена, развивается сахарный диабет. В тоже время сахарный диабет и часто встречающийся у пожилых хронический пиелонефрит являются одной из частых причин развития хронической почечной недостаточности. При ряде заболеваний, имеющих преимущественное распространение в старших возрастных группах, происходят изменения реологических свойств крови, изменяются свойства тромбоцитов. Таким образом, возникла необходимость в препаратах, имеющих положительное влияние на все вышеозначенные процессы. Препараты должны хорошо переносится, и не иметь противопоказаний для назначения при сахарном диабете, хронической сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, ожирении. В настоящее время ВОЗ/МОГ рекомендовано для лечения АГ 6 групп препаратов. Чаще для использования в гериатрической практике рекомендуют назначение диуретиков и β-адреноблокаторов. В то же время другие медикаментозные средства зачастую получают недостаточную оценку. Одной из таких групп препаратов, имеющей несомненные достоинства для лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). С момента открытия этой группы препаратов в конце 70-х годов прошлого столетия иАПФ активно используются для лечения АГ. С течением времени на основании многочисленных исследований сформированы основные показания для назначения препаратов этой группы. Рекомендовано лечение иАПФ у больных страдающих АГ, сердечной недостаточностью, левожелудочковой дисфункцией, диабетической нефропатией, а также после перенесенного инфаркта миокарда. Со времени возникновения иАПФ широко используются у лиц старших возрастных групп. Это объясняется тем, что частота встречаемости заболеваний, являющихся основными показаниями для назначения иАПФ, увеличивается с возрастом. В тоже время, учитывая, что у пожилых преобладают низкорениновые формы АГ, использование иАПФ для лечения АГ в старших возрастных группах не представлялось столь очевидным. С целью уточнения показаний к назначению иАПФ у лиц пожилого и старческого возраста проведено большое количество крупных многоцентровых исследований. В ряде исследований у пожилых иАПФ сравнивались с так называемыми «старыми» препаратами для лечения АГ - диуретиками и β-адреноблокаторами. В других исследованиях определялось значение иАПФ для снижения смертности и предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. При этом в ряде исследований целенаправленно отбирались лица старших возрастных групп, в других выделялись группы лиц старших возрастов. В настоящее время широко обсуждаются результаты недавно завершившегося исследования ALLHAT [40]. В исследование первоначально включено 42418 больных старше 55 лет. Все больные были поделены на 4 группы, которым был назначен один из медицинских препаратов: хлорталидон, амлодипин, лизиноприл, доксазозин. В качестве целевого выбрано АД < 140/90 мм рт ст, для достижения которого было разрешено назначать β-адреноблокаторы, клонидин, резерпин и гидралазин. В качестве первичной конечной точки оценивались смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) и нефатальные инфаркты миокарда. Вторичными конечными точками исследования были выбраны смерть от всех причин, инсульт, сердечно-сосудистая заболеваемость, осложнения ИБС. Исследование в группе больных, получающих доксазозин, было досрочно прекращено из-за более высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений и сердечной недостаточности. Больные в остальных группах завершили исследование. Наибольший интерес представляет сравнения групп больных, получающих диуретики и иАПФ. У лиц, получающих диуретики, отмечен меньший риск развития инсульта (5,6% против 6,3% р=0,01), меньшая частота всех сердечно-сосудистых заболеваний (30,9% против 33,3% р<0,001) и сердечной недостаточности (7,7% против 8,7% р<0,01). В тоже время, по частоте смерти от ИБС и нефатальных инфарктов миокарда группы не различались. При этом у больных, получавших диуретики, чаще выявлялись электролитные (гипокалиемия) и метаболические нарушения (более высокий уровень холестерина и глюкозы), новые случаи сахарного диабета. Однако нельзя однозначно трактовать результат исследования из-за целого ряда замечаний. Практически одновременно опубликованы результаты другого многоцентрового сравнительного исследования ANBP2 [42]. В исследование включено 6083 больных в возрасте 65-84 года. Больные получали эналаприл или гидрохлортиазид. За период более чем четырехлетнего наблюдения отмечено снижение частоты всех сердечно-сосудистых событий или смерти от всех причин в группе больных, получавших иАПФ (56,1 на 1000 пациентолет против 59,8 на 1000 пациентолет). Наблюдалось также достоверное снижение частоты инфарктов миокарда в группе больных, получавших иАПФ. Большее снижение, наблюдавшееся на фоне применения иАПФ по частоте сердечной недостаточности, сердечных событий, цереброваскулярных событий было недостоверно. Наибольшие различия были получены в группе мужчин, что связывается авторами с более высоким риском, отмечаемым у мужчин. Задачей исследования STOP-Hypertension-2 было сравнение эффективности для снижения сердечно-сосудистой смертности так называемых «старых» препаратов (диуретиков и β-адреноблокаторов) и «новых» (иАПФ и антагонистов кальция). В исследование включено 6628 лиц в возрасте 70-84 лет страдающих АГ. По результатам исследования отмечается, что степень снижения АД не отличалась в различных группах. Не выявлено различий и в показателях сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [31]. В исследовании FOPS изучалось влияние фозиноприла при двух формах АГ у пожилых – систолодиастолической АГ и изолированной систолической АГ. Терапия фозиноприлом привела к нормализации АД более чем у 80% больных в обеих группах. Препарат хорошо переносился, в том числе у больных с нарушенной функцией почек [33]. На наш взгляд большой интерес представляют данные, полученные в ходе исследования HOPE [41]. В исследование включались лица старше 55 лет с высоким риском осложнений – характерной особенностью АГ у лиц старших возрастов. Вовлечено в исследование 9297 больных, около половины из которых имели АГ. Больные, поделенные на две группы, одна из которых получала рамиприл в дозе 2 мг/с, другая - плацебо. В результате более 3-х летнего наблюдения в группе лиц получающих иАПФ отмечено снижение частоты смерти от сердечно-сосудистых и всех причин, инфаркта миокарда, инсульта. Наилучшие результаты получены в подгруппах лиц старше 65 лет, и лиц страдающих гипертензией. Как уже отмечалось, в старших возрастных группах АГ часто сочетается с ИБС, что является взаимоотягощающим фактором, влияющим на течение, прогноз и лечение указанных заболеваний. В недавнее время завершилось исследование EUROPA – исследование по оценке эффективности иАПФ периндоприла в снижении сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов со стабильной ИБС. Выявлено положительное влияние периндоприла во всех возрастных подгруппах, включая подгруппу лиц старше 65 лет. Положительное действие было отмечено в равной степени у больных с АГ и без нее [29]. Вызывают интерес исследования, в которых изучалось применение иАПФ у больных с АГ и нарушенной систолической функцией сердца. В исследовании SOLVD включались лица с фракцией выброса левого желудочка ≤35%. Благоприятные эффекты эналаприла получены в группах как с повышенным систолическим АД, так и с повышенным диастолическим АД, а также у лиц с АГ в анамнезе [34]. Схожие выводы о целесообразности назначения иАПФ у больных с дисфункцией левого желудочка были получены и в исследовании SAVE, где лица, имевшие в анамнезе АГ, составляли 43% [39]. В исследовании PROGRESS изучалось использование иАПФ для вторичной профилактики инсультов. Средний возраст лиц включенных в исследование составил 64 года. Всего в исследование включено 6105 больных, которым назначался иАПФ периндоприл или плацебо. Большинство (80%) в анамнезе перенесли инсульт, АГ в анамнезе отмечалось у 48% больных. Наилучшие результаты получены в отношении различных видов инсульта. Снижение относительного риска повторного инсульта у больных АГ было более выраженным (на 33%), чем у лиц с нормальным АД. Суммарная частота сердечно-сосудистых событий (инсульта, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти) в группе у больных с АГ достоверно снизилась на 31% [38]. В исследовании LIFE оценивалось значение блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных старших возрастных групп (возраст 55-80 лет) с АГ и развившейся гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Использовался блокатор рецепторов ангиотензинтензина II - лозартан. Отмечено положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В исследовании LIFE показано, что уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка у больных АГ в процессе лечения улучшает прогноз заболевания [37]. Значительную ценность представляют небольшие исследования, в которых изучалось действие иАПФ на отдельные патогенетические звенья. У пожилых лиц под влиянием терапии фозиноприлом наблюдалось оптимальное снижение АД в дневное и ночное время, а также обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. Отмечается, что больные хорошо переносили лечение, при этом наблюдалось улучшение показателей качества жизни. В этом исследовании улучшение показателей качества жизни отмечалось уже после 4 недель лечения [13]. Мартынов А. И. и др. провели сравнительный анализ влияния различных классов гипотензивных препаратов на регресс ГЛЖ у пожилых больных. По результатам исследования отмечено, что все группы препаратов снижали систолическое и диастолическое АД, вызывали обратное развитие ГЛЖ. Наибольший эффект отмечен у диуретика - индапамида, иАПФ – фозиноприла, антагониста кальция – амлодипина [11]. Применение иАПФ в большей степени рекомендовано у лиц с эксцентричной и концентрической моделями ГЛЖ [32]. Улучшение суточного профиля АД под влиянием лечения иАПФ отмечают и другие авторы [5, 14], в том числе при лечении изолированной систолической АГ [26]. Ряд исследователей обращают внимание на целесообразность использования иАПФ при изолированной систолической АГ [20, 23, 24, 26]. Некоторые ученые отмечают улучшение показателей вариабельности ритма сердца под воздействием иАПФ [1, 5]. При оценке растяжимости аорты у лиц старших возрастных групп на фоне лечения различными классами гипотензивных средств выявлено, что наилучшие результаты были при применении индапамида и фозиноприла Наблюдавшееся улучшение растяжимости аорты не зависит от гипотензивного действия препаратов, которое было сходным у различных классов препаратов [12]. Положительное влияния иАПФ на растяжимость аорты подчеркивается и другими авторами [26, 28]. X. Girerd и др. при изучении влияния 36-недельной терапии иАПФ – периндоприлом отметили уменьшение гипертрофии сосудистой стенки артерий среднего и крупного калибра, а также увеличение податливости общей сонной артерии у пожилых больных с АГ [30]. Органопротективное действие периндоприла и амлодипина выявлено и у больных с изолированной систолической АГ – происходило снижение массы миокарда левого желудочка и возрастала податливость сосудистой стенки [24]. Улучшение эластических свойств крупных артерий под влиянием терапии иАПФ отмечается и в других исследованиях [17]. Некоторыми авторами отмечается положительный антиишемический эффект иАПФ у пациентов с ИБС и дисфункцией эндотелия [7]. Хороший результат получен при применении иАПФ для лечения АГ у женщин с климактерическим синдромом. Авторы связывают результат схожим влиянием эстрогенов и иАПФ на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [6]. Лечение АГ иАПФ сопровождается нормализацией церебральной гемодинамики за счет снижения сопротивления и восстановления реактивности интракраниальных артерий [27]. Терапия иАПФ приводит к снижению агрегации тромбоцитов и улучшению реологических свойств крови [3], в том числе и у лиц старших возрастных групп [8]. Проводились исследования влияния гипотензивной терапии на состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ). Было доказано, что иАПФ понижают активность процессов ПОЛ и улучшают состояние АОЗ [1, 18, 35], в том числе и у пожилых [2, 8, 10, 21]. В Республике Беларусь проводилось исследование применение иАПФ – лизиноприла у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией. Было выявлено достоверное повышение суммарной антиоксидантной активности, изменение других продуктов ПОЛ было недостоверным. При применении лизиноприла отмечалось снижение АД у пожилых больных с АГ до уровня целевого [21]. Применение эднита (эналаприла) у больных с АГ повышает устойчивость липопротеинов низкой плотности к окислению, приводит к снижению уровня продуктов ПОЛ в липопротеинах низкой плотности [19]. При исследовании применения эднита у пожилых пациентов с АГ устойчивость липопротеидов низкой плотности к окислению увеличилась на 40% уже через 4 недели. В тоже время, влияние на содержание ретинола и α-токоферола сыворотки крови не выявлено [10]. Сравнительное исследование выявило высокую эффективность действия иАПФ на процессы ПОЛ у больных АГ [17]. При применении иАПФ наибольшее действие оказывалось на снижение интенсивности процессов ПОЛ, в тоже время, антиоксидантная активность увеличилась в меньшей степени [2]. Имеются данные, что различные иАПФ отличаются по силе влияния на систему ПОЛ/АОЗ [35]. Однако степень снижения АД под влиянием лечения иАПФ вероятнее всего не отличается [4]. Во многих исследованиях отмечают, что терапия АГ иАПФ хорошо переносилась и улучшала показатели качества жизни, в том числе и у лиц старших возрастных групп [1, 12, 16, 21]. Хорошие результаты использования иАПФ подтверждаются клинической практикой. Так, по результатам российского исследования АРГУС среди реально назначаемых препаратов первое место заняли иАПФ, которые 50,3% врачей отнесли к препаратам выбора для лечения АГ у пожилых [15]. В то же время следует учитывать, что АГ у пожилых, чаще чем у лиц более молодого возраста встречается в виде АГ II-III степени. В старших возрастных группах АГ имеет большую длительность и характеризуется высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Ряд исследований показывают, что у таких больных необходимо проведение комбинированной терапии. Например в французском исследовании АГ у пожилых – SHEAF комбинированная терапия потребовалась у 55% больных [36]. Таким образом, результаты многочисленных исследований позволяют нам утверждать о высокой эффективности иАПФ для лечения АГ и необходимости активного использования препаратов этой группы в гериатрической практике.
Каталог: downloads -> gerontology downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие) downloads -> Министерство здравоохранения республики беларусь downloads -> Неврологические «маски» системной красной волчанки gerontology -> Рецензент ы gerontology -> Этапы и направления формирования гериатрической службы в Республике Беларусь gerontology -> Исправлено патология органов пищеварения при алкоголизме gerontology -> Функциональные расстройства жкт в терапевтической практике Скачать 150.82 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|