Опыт применения спинальной анестезии в многопрофильной больнице скорой медицинской помощи

Э.А. Левичев, А.М. Каверин

РЕЗЮМЕ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Стандарт ASA – стандарт Американской Ассоциации анестезиологов

ПГБ – постпункционная головная боль

ЭТН – эндотрахеальный наркоз

Fi O2 – фракция кислорода

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Подготовка и проведение анестезии осуществлялись на основе стандартов ASA. Премедикация накануне и в день операции была традиционной и включала в себя психологическую подготовку, информированное согласие больного на вид анестезии, медикаментозную подготовку. Вечером накануне операции назначались препараты диазепинового ряда фенобарбитал 0,1, а утром, за 30 – 40 минут до операции назначались антигистаминные препараты (димедрол, супрастин) в обычных дозировках в комбинации с промедолом 2% - 1 мл, а также метацин или атропин 0,1% от 0,5 до 1мл по исходной частоте сердечных сокращений.

Бензодиазепиновые препараты (сибазон, реланиум, седуксен) использовались нами и во время операции для устранения эмоционального дискомфорта (в дозе 0,1 – 0,15 мг/кг). У отдельных больных в ходе СА применяли препараты с анальгетической активностью для предупреждения позиционного дискомфорта (кетамин 0,25 – 0,75 мг/кг, фентанил 1,4 мкг/кг дробно).

Субарахноидальное пространство в условиях хирургической асептики пунктировали на уровне L₂ – L₃, L₃ – L₄ в положении пациента на боку. Для пункции использовали иглы «Qoincke» и «Pencil point» 22 и 25G фирмы «Braun». Кожу между остистыми отростками позвонков анестезировали 0,5% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина. При использовании иглы 25G пользовались интрадьюсером, имеющимся в наборе, или стерильной иглой нужного диаметра (вместо интрадьюсера). Спинальное пространство верифицировали по появлению ликвора с помощью аспирационной пробы, после чего медленно за 2-3 минуты вводили 2% лидокаин из расчета 1 мг/кг или 0,5% маркаин (2 – 3 мл). Перед извлечением спинальной иглы вновь вводили обтурирующий мандрен. Больного осторожно, без резких движений укладывали на операционном столе в горизонтальное положение.

Для профилактики выраженных гемодинамических сдвигов проводили преинфузию в объеме не менее 800 – 1200 мл растворов кристаллоидов. Инфузию растворов продолжали и во время оперативного вмешательства. Для стабилизации и пролонгирования СА использовали комбинированное введение местных анестетиков с морфиновыми анальгетиками. Мы не используем интратекальное введение морфина из-за риска отсроченного угнетения дыхания в послеоперационном периоде, т.е. в качестве адъюванта использовали фентанил.

Из 500 больных – 475 (95%) оперированы в условиях анестезиологического пособия, основным компонентом которого была одномоментная СА. У 25 (5%) пациентов СА являлась компонентом комбинированной анестезии с ИВЛ (17 гинекологических, 4 – хирургических и 4 - урологических больных). Для формирования СА использовали в 238 (47,6%) случаях лидокаин и в 262 (52,4%) маркаин. Самостоятельное дыхание осуществлялось воздушно-кислородной смесью через негерметичную лицевую маску или носовые катетеры (FiO2 35 - 45%). Операционный риск у 74% больных был на уровне 1 - 2 класса шкалы ASA, у 26% - 3 класса ASA. В качестве сопутствующей патологии наиболее часто отмечались ожирение, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические заболевания органов дыхания.

Столетний опыт применения СА свидетельствует, что, обеспечивая мощную защиту организма от операционного стресса, она в конечном итоге дает значительно меньше неблагоприятных последствий для пациентов. Все функциональные осложнения СА имеют два общих свойства: (1) при своевременном обнаружении, они легко и быстро поддаются коррекции, и (2) своевременно устраненные, они не оставляют после себя неблагоприятных последствий для пациента [1].

Осложнения спинальной анестезии

2) Тотальный спинальный блок. Он связан с переменой положения пациента до момента “фиксации” анестетика в субарахноидальном пространстве (это занимает не менее 20 мин), нежели с передозировкой анестетика [2].

3) Выпадение зон аналгезии или ее латерализация. Это обычно обусловлено наличием септ в субарахноидальном пространстве [2].

4) Недостаточный уровень анестезии и/или неудовлетворительная длительность сенсорной блокады (поскольку спинальная анестезия проводится методом single-shot и действует недолго) [2].

5) Головная боль и боль в спине (которая может отмечаться даже при использовании игл 25G и тоньше). Считается, что цефалгия связана со снижением давления цереброспинальной жидкости вследствие потери некоторого ее количества через прокол твердой мозговой оболочки во время пункции [2].

6) Нестабильность гемодинамики [2].

7) Кожный зуд на фоне проведения спинальной анестезии [2].

Из 500 пациентов осложнения в виде постпункционной головной боли (ПГБ) имели место у 30 (6%), в т.ч. у 22 (4,4%) женщин от 19 до 54 лет и у 8 (1,6%) мужчин в возрасте от 24 до 35 лет. У 15 (3%) пациентов ПГБ протекала в легкой степени, ее симптомы купированы в течение 3-х суток. У 12 (2,4%) больных цефалгия была более выражена и купировалась за период от 5 до 7 суток. У 3 (0,6%) пациентов отмечалось тяжелое течение ПГБ. 8 (1,6%) больным в комплексе лечения цефалгии использовали ГБО (от 2 до 4 сеансов). У одной больной было проведено 7 сеансов. Отчетливого клинического эффекта от применения ГБО мы не наблюдали. Использовали традиционное лечение цефалгии: постельный режим, седативные средства, инфузионную терапию. Количество ПГБ при применении стандартных игл 22G составило 23 (4,6%) случая, при использовании игл калибра 25G частота ПГБ была меньше в 3 раза и составила 7 (1,4%) случаев. ПГБ как осложнение СА, безусловно, представляет собой серьезную проблему и до настоящего времени может быть причиной жалобы на врача [1].

При проведении СА мы имели 24 (4,8%) случая артериальной гипотонии. К такого рода осложнениям мы относили снижение уровня систолического АД на 30% и более от исходного. Коррекцию артериальной гипотонии проводили путем увеличения скорости инфузионной терапии (коллоиды, кристаллоиды); при выраженной брадикардии, которая сама по себе может вести к снижению АД, использовали коррекцию атропином в дозе от 0,5 – 1 мг. При определенной резистентности гипотонии к инфузионной терапии использовали эфедрин в дозе от 5 – 7 до 15 – 20 мг в/в дробно.

Для профилактики гипотонии необходим тщательный отбор пациентов, обязательная преинфузия перед проведением СА. Большинство больных, которые оперированы под СА в плановом порядке, были подготовлены к операции лучше, чем экстренные.

Недостаточный эффект СА мы наблюдали у 12 (2,4%) пациентов. У всех больных в качестве анестетика применялся 2% раствор лидокаина, из них у 7 (1,4%) пациентов в анамнезе уже были люмбальные пункции. У 10 (2%) больных при проведении пункции субарахноидального пространства проводилась смена уровня из-за неудавшейся пункции.

Боли в спине после проведения СА мы наблюдали у 14 (2,8%) больных. Они носили слабый или умеренно выраженный характер, продолжались не более 8 – 12 дней и проходили при лечении покоем, а также физиопроцедурами за счет местного применения тепла.

Задержка мочи, тошнота, рвота. После операции и анестезии отмечено 6 (1,2%) случаев задержки мочи и 7 (1,4%) случаев тошноты и рвоты. Для устранения этих осложнений использовали спазмолитики, раннюю активизацию, седативные, противорвотные средства. Более серьезных осложнений (апноэ, остановка сердца, высокий моторный блок, травма спинного мозга, синдром конского хвоста, асептический и септический арахноидит, параплегия и др.) в связи с проведением СА мы не наблюдали.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

1. Шурыгин И.А. Cпинальная анестезия при кесаревом сечении. 2000//  https://www.okontur.narod.ru  -  «Открытый контур», Петрозаводск, 2000.

2. Dalens, Pediatric Regional Anesthesia, 1988;   Smith's Anesthesia for Infants     and Children, 6th edition, 1996;   Handbook of Clinical Anesthesia (J. B. Lippincott Company, 1991)   //   https://www.rusanesth.com - "Русский Анестезиологический Сервер", Москва, 2000.

АВТОРЫ

Служебный адрес: 164523, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, Морской проспект 49, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2», рабочие телефоны: (818-42)-3-72-98, 98-5-21, 98-5-10.

1965 г.р., ординатор отделения анестезиологии и реаниматологии больницы скорой медицинской помощи №2 г. Северодвинска, стаж работы по специальности 12 лет, 1 квалификационная категория.


Каверин Алексей Михайлович 164512, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, ул. Орджоникидзе, д. 2в, кв. 59, домашний телефон: (818-4)- 52-88-68, рабочий телефон: (818-42)-3-26-83, E-mail: kaverin@severodvinsk.ru

Служебный адрес: 164523, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, Морской проспект 49, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2», рабочие телефоны: (818-42)-3-26-83 E-mail: hospit2@atnet.ru