Тактика и исходы лечения острого деструктивного панкреатита в многопрофильной больнице скорой медицинской помощи

Лечение острого деструктивного панкреатита остается актуальной проблемой современной медицины. В настоящее время используются три основных метода дренирующих операций при ОДП, которые условно подразделяются на закрытые, открытые, полуоткрытые. По материалам ОАРИТ больницы СМП г. Северодвинска за десять лет (1991 – 2000 гг.) ретро и проспективным путем исследованы течение и исходы 100 случаев острого панкреонекроза, где в качестве хирургических подходов лечения были использованы, в основном, открытый и полуоткрытый методы. У 96% больных были выполнены оперативные вмешательства. С момента диагностики ОДП больные в предоперационном и послеоперационном периоде находились в ОАРИТ. Основные результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом: выздоровели - 50% пациентов, умерло – 28%, переведены из ОАРИТ с осложнениями – 22%.

The treatment acute destructive pancreatitis remains by an actual problem of modern medicine. Three basic methods of draining operations will now be utilized at ADP, which one are conditionally subdivided on enclosed, opened, semiopen. On materials reanimation’s department of hospital №2 Severodvinsk for ten years (1991 - 2000 years) by retro and prospective methods are investigated(studied) current and outcomes 100 cases of an acute pancreatonecrosis, where as the surgical approaches of treatment utilized, basically, opened and semiopen methods. For 96 % ill the operative measures were executed. From the moment of diagnostic ADP ill before operation and postoperative period were in reanimation’s department. The basic results of treatment ill with acute by destructive pancreatitis: 50 % of the patients have recovered, 28 % has died, and 22 % are transferred from reanimation’s department with complications.

больница СМП больница скорой медицинской помощи

ОДП острый деструктивный панкреатит

ОАРИТ отделение анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии

КЩС кислотно-щелочное состояние

УЗИ ультразвуковая диагностика

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

КОС кислотно-основное состояние

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОССН острая сердечно-сосудистая недостаточность
Keywords

ADP acute destructive pancreatitis

AAS an acid - alcalinous state

UD ultrasonic diagnostic

TEDPA thrombus and embolus disease of pulmonary groundwater artery

AMI an acute myocardial infarction

ACVI acute cardiovascular insufficiency
Количество больных с острым панкреатитом постоянно растет, по данным В.С. Савельева и соавт. (2001) оно варьирует от 200 до 800 случаев на 1 млн. человек населения в год [1]. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита приобретает деструктивный, некротический характер [1,2]. Ведущими этиологическими факторами в развитии острого панкреатита являются воспалительные заболевания внепеченочных желчных путей (билиарный панкреатит) и хронический алкоголизм (алкогольный панкреатит). К развитию острого деструктивного панкреатита (ОДП) приводят также заболевания двенадцатиперстной кишки, травмы поджелудочной железы, острые и хронические нарушения кровообращения с расстройствами микроциркуляции, острые отравления и др. Летальность при деструктивном панкреатите колеблется по данным разных авторов от 20 до 85% [1-5].

В настоящее время используются три основных метода дренирующих операций при ОДП, которые условно подразделяются на закрытые, открытые, полуоткрытые. Концепция закрытого лечения ОДП требует хорошего лечебно-диагностического обеспечения. Лабораторные исследования при его использовании должны выполняться в полном объеме (включая активность ферментов в сыворотке, брюшном экссудате и моче, регулярное измерение КЩС крови, определение уровня С-реактивного белка, интерлейкина-6 и 10, эластазы нейтрофилов, прокальцитонина крови и т.п.). Большинство из перечисленных лабораторных тестов во многих больницах, в том числе и в нашей, не может выполняться из-за ограниченных ресурсов и слабого материально-технического обеспечения. Компьютерная томография на настоящем этапе - «золотой стандарт» в топической диагностике панкреонекроза, высокие диагностические возможности имеет и метод ядерного магнитного резонанса.

Для интегральной оценки степени тяжести больного с ОДП и прогнозирования исхода заболевания применяются различные клинико-лабораторные шкалы балльной оценки параметров физиологического состояния, которые обеспечивают точность прогнозирования до 70-80%. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы В.С. Савельева, Ranson, APACHE 2, SAPS. К сожалению, лабораторные и физиологические показатели, необходимые в качестве ведущих критериев этих шкал, в полной мере нам не доступны.

Для верификации формы панкреонекроза мы использовали клиническую оценку степени тяжести течения панкреатита, традиционные показатели клинических и биохимических лабораторных исследований, УЗИ, лапароскопию, ФГДС, рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей. Не секрет, что нередко диагноз деструктивного панкреатита ставится интраоперационно во время выполнения экстренной лапаротомии по поводу острого живота.

По материалам ОАРИТ больницы СМП г. Северодвинска за десять лет (1991 – 2000 гг.) ретро и проспективным путем мы исследовали течение и исходы 100 случаев острого панкреонекроза, где в качестве хирургических подходов лечения были использованы открытый и полуоткрытый методы. По клиническим критериям тяжести исходного состояния, исследованные больные были разделены на три группы (таблица №1).

По возрасту больные распределились следующим образом: до 40 лет – 30 чел.(30%), от 40 до 60 лет 42(42%), более 60 – 28(28%), из них мужчины составили 67%, женщины 33%. Среди ведущих причин ОДП заболевания внепеченочных желчных путей составили – 51%, хронический алкоголизм - 42%, посттравматический панкреонекроз – 4%, к прочим видам ОДП отнесены 3%.

Одним из наиболее доступных критериев, отражающих степень тяжести острого деструктивного панкреатита, служит уровень амилазы крови и уровень амилазы экссудата брюшной полости, причем более достоверным показателем тяжести ОДП мы считаем уровень амилазы экссудата. Об этом можно судить по лабораторным данным, характеризующим исходное состояние в группах больных. Обращает внимание, что статистически достоверным различие лабораторных данных в группах было лишь при сравнении активности амилазы в экссудате брюшной полости (таблица №2).

Таблица №2 Лабораторные данные у исследуемых больных при поступлении (М+_m, p)

Примечание: достоверность различий рассчитана в сравнении с первой группой по критерию Стьюдента. *p<0,05; **p<0,01.

Таблица №3 Сроки оперативных вмешательств у исследуемых больных с острым панкреонекрозом (n = 100)

В анализируемых группах больных 88% оперативных вмешательств выполнены открытым и полуоткрытым методом и только 8% операций были выполнены закрытым методом.

Характер первичных операций:

• 
  лапаротомия, холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости – 53%;
  
• 
  лапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости – 23%;
  
• 
  лапароскопия, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости – 8%;
  
• 
  холецистэктомия, дренирование холедоха, лапаростомия – 4%;
  
• 
  лапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства – 4%;
  
• 
  лапаротомия, холецистостомия, оментобурсостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства – 3%;
  
• 
  вскрытие абсцесса поджелудочной железы, оментобурсостомия – 1%.
  

Характер повторных операций:

• 
  релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости – 7(30,4%);
  
• 
  ушивание лапаростомы – 4(17,4%);
  
• 
  релапаротомия, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства – 3(13%);
  
• 
  релапаротомия, дренирование подпеченочного пространства - 3(13%);
  
• 
  релапаротомия, вскрытие абсцесса ПЖ, дренирование – 2(8,69%);
  
• 
  прочие операции – 4(17,4%)
  

С момента диагностики ОДП больные в предоперационном и послеоперационном периоде находились в ОАРИТ. Интенсивная терапия была направлена на стабилизацию гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений КОС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода, блокаду секреторной активности функции поджелудочной железы и медиатоза (применялся сандостатин или октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней, у отдельных больных 5-фторурацил в дозе 10 мг/кг однократно на протяжении 2-3 суток). Широко использовали ингибиторы протеаз в доступных дозировках (контрикал, гордокс, трасилол). По показаниям проводилась интра и экстракорпоральная детоксикация (форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферез с УФО), антибактериальная профилактика и терапия, нутритивная поддержка. Методом выбора при обезболивании больных с деструктивным панкреатитом является длительная эпидуральная блокада на уровне Th7-Th8. Считаем важным условием постоянную эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, проведение локальной наружной гипотермии. Для устранения дискинезии использовали спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.) на фоне адекватного восполнения ОЦК. Все больные получали полное или частичное парентеральное питание с последующим переходом на энтеральное питание в ранние сроки заболевания. В первые 1 – 3 дня ОДП на фоне увеличения уровней липаземии и амилаземии, развитии стойкого пареза кишечника проводили полное парентеральное питание (использовали препараты липофундин и аминоплазмаль фирмы B.Braun) до нормализации функции ЖКТ.

При выборе антибактериальных препаратов при остром деструктивном панкреатите мы стремились соблюдать два основных условия: 1) спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции; 2) чем лучше проникает антибиотик в ткани поджелудочной железы через гематопанкреатический барьер, тем эффективнее он действует на микроорганизмы. Учитывая эти условия, последние годы мы преимущественно применяли цефалоспорины 3 поколения (цефатоксим, цефтазидим), цефалоспорины 4 поколения (цефепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин), карбапенемы (тиенам, меронем) как в виде монотерапии, так и в комплексе с другими антибактериальными препаратами (аминогликозидами, метронидазолом). С целью селективной деконтаминации тонкого кишечника использовали зондовое введение смеси аминогликозидов (гентамицин от 160 до 240 мг/сут), полимиксина М (до 400 мг/сут), дифлукана или флуканозола (от 100 до 200 мг/сут).

Результаты и их обсуждение

В среднем больные с острым деструктивным панкреатитом находились в ОАРИТ от 6 до 8 суток, в т.ч. 51% больных находились в реанимации до 5 дней, 21% - от 5 до 10 дней, 15% - от 10 до 15 дней и 13% - более 15 суток. Среднее пребывание в стационаре у больных первой группы составило 34,5±6,7 койко-дней, второй 31,8±6,3, третьей группы 18,6±4,3. В третьей группе в силу тяжести ОДП наблюдалась высокая летальность в ранние сроки, чем объясняется снижение среднего койко-дня.

Основные результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом: выздоровели - 50% пациентов, умерло – 28%, переведены из ОАРИТ с осложнениями – 22% (таблица №4).

Таблица №4 Основные результаты лечения больных с панкреонекрозом

Осложнения наблюдались у 22 пациентов. Преобладающим осложнением были различные виды свищей, которые развились у 20 больных, у 2 больных сформировалась киста поджелудочной железы.

Наибольшая летальность наблюдалась в третьей группе больных. Инфекционно-токсический шок панкреатогенного характера относится к числу ранних токсемических осложнений деструктивного панкреатита, который приводит к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу. По данным различных авторов [1- 4] в стадии острой панкреатогенной токсемии погибает от 11 до 40% больных с панкреонекрозом. У исследуемых больных этот фактор был причиной смерти 18 пациентов (64,2% от общего числа умерших). Вторая фаза тяжести ОДП связана с развитием постнекротических гнойных осложнений. В этот период пациенты умирают от развития панкреатогенного сепсиса, септического шока и септической полиорганной недостаточности. При развитии инфицированного панкреонекроза летальность варьирует от 40 до 70%. В исследуемых группах от панкреатогенного сепсиса погибло 7 пациентов. Еще 3 пациентов умерли в отдаленный послеоперационный период от ТЭЛА, ОИМ, ОССН.
Заключение

Острый деструктивный панкреатит остается актуальной проблемой ургентной хирургии и интенсивной терапии. Панкреонекроз является одним из тяжелых, трудно прогнозируемых заболеваний, однако комплексная консервативная терапия и выбор оптимального срока и вида оперативного вмешательства позволяют добиться более благоприятных результатов. На сегодняшний день наиболее часто избираемыми вариантами дренирующих операций при ОДП являются открытый и полуоткрытый методы. При использовании активной хирургической тактики и комплексной интенсивной терапии в условиях ОАРИТ можно получить хорошие результаты выздоровления, которые по данным нашей больницы в исследованной группе из 100 больных с ОДП, достигнуты в 72% случаев.

1. 
   В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов, Е.Ц. Цыденджапов. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии. Интенсивная терапия в хирургии. CONSILIUM MEDICUM, ТОМ 2, №9, 2000.
   
2. 
   В.И. Филин, А. Л. Костюченко. Неотложная панкреотология. «Питер». – СПб, 1994; 410.
   
3. 
   В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект)* (Проект составлен по материалам 9 Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября 2000 года в г. Волгограде). CONSILIUM MEDICUM, ТОМ 3, №6, 2001.
   
4. 
   В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов, Е.Ц. Цыденджапов. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации). CONSILIUM MEDICUM, ТОМ 2, №7, 2000.
   
5. 
   А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин. Алгоритмы ведения больных с острым и хроническим панкреатитом.CONSILIUM MEDICUM, ТОМ 2, № 7, 2000.
   

164523, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, ул. Чеснокова, д. 22/69, кв. 29, домашний телефон: (818-4) 52-95-52, рабочие телефоны: (818-42) 3-72-98, 98-5-21, 98-5-10, E-mail: airfel@atnet.ru

2. Каверин Алексей Михайлович 1958 г.р., главный врач МУЗ «Северодвинская городская больница №2 скорой медицинской помощи», стаж работы 21 год, 1 квалификационная категория.

164512, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, ул. Орджоникидзе, д. 2в, кв. 59, домашний телефон: (818-4) 52-88-68, рабочий телефон: (818-42) 3-26-83, E-mail: kaverin@severodvinsk.ru или hospit2@atnet.ru

3. Шишкин Виктор Петрович 1953 г.р., ординатор отделения анестезиологии и реаниматологии больницы скорой медицинской помощи №2 г. Северодвинска, стаж работы по специальности 23 года, 1 квалификационная категория.