Основы сердечно – лёгочной реанимации. Понятие о реанимации. Терминальные состояния, определение признаков клинической и биологической смерти. Определение объёма и последовательности реанимационных мероприятий

Проведение искусственного дыхания методами «рот – в рот», и «рот – в нос», с помощью воздуховода. Методы элементарной сердечно – лёгочной реанимации одним и двумя спасателями.

Для нормальной жизнедеятельности организма необходима постоянная доставка кислорода к клеткам, осуществляемая одно­временной и неразрывной работой органов ды­хания и кровообращения; поэтому остановка дыхания и (или) крово­обращения приводит к быстро нарастающему кислородному голоданию тканей всего организма, в конечном счете, к биологической (окончательной) смерти организма. Однако, чаще всего, остановке дыхания и кровообращения предшествует «подготовительный» период - так называемые терминальные состояния. При этих состояниях в организме происходят столь тяжёлые острые нарушения функций жизненно важных органов и систем, при которых организм сам не в состоянии справится с возникшими нарушениями. Терминальные состояния включают преагональный период и агонию, а также (после остановки дыхания и кровообращения) - клиническую смерть.

Преагонольный период - начальный этап умирания, при котором происходят тяжёлые нарушения функций всех жизненно важных систем организма.

Нарушения функций центральной нервной системы проявляются различной степенью расстройствами сознания больного или пострадавшего от лёгкой заторможенности до глубокой комы - и могут сопровождаться двигательным и психическим возбуждением, судорогами.

Нарушения дыхания в этот период носят различный характер. Дыхание может быть частым поверхностным или редким. Может быть неритмичным. В любом случае эти нарушения дыхания сопровождаются тяжёлым кислородным голоданием тканей, одним из признаков которого является изменение цвета кожных покровов, которые могут быть бледными, синими, серыми и иметь другие оттенки.

Нарушения кровообращения характеризуются падением артериального давления, резким учащением пульса (становится нитевидным), тяжёлым нарушением тканевого кровообращения (положительный симптом ногтевого ложа), резким изменением цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Преагональное состояние, развиваясь, заканчивается глубокой комой, при которой артериаль­ное давление падает до нуля, пульс резко учащается и ста­новится нитевидным, дыхание неравномерное поверхностное, затруднен­ное, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. При дальнейшем углублении комы зрачки расширяются, реакция их на свет исчезает. В конце преагонального периода иногда наблюдается терминальная пауза - кратковременная остановка дыхания при сохранении ослабленной сердечной деятельности. В дальнейшем дыхание возобновляется, и пострадавший переходит в состояние агонии.

Агония. В этой стадии терминального состояния пульс и артериальное давление не определяются; реакция зрачков на свет отсутствует. Дыхание низкой амплитуды или судорожное, иногда с участием скелетных мышц.

Смерть не наступает непосредственно в момент прекращения дыхания и (или) кровообращения, и между этим моментом и собственно смертью (биологической) существует ещё одно «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В. А. Неговский). Такое состояние называется клинической смертью. В этот период, наступающий немедленно после остановки дыхания и сердца, полностью исчезают все проявления жизнедея­тельности, но необратимые повреждения клеток, прежде всего ЦНС, пока еще отсутствуют.

Длительность периода клинической смерти ограничивается устой­чивостью к глубокому кислородному голоданию и дефициту питательных веществ именно клеток коры головного мозга. Разрушение их начинается с первых минут умирания, однако еще и через 5—6 минут (а иногда и в более поздние сроки) изменения в большей части клеток еще обратимы. Следует запомнить, что длительность периода клинической смерти при нормальной температуре пострадавшего, оставляющая надежду на полное или почти полное восстановление функции головного мозга, не превышает 5—7 минут.

В состоянии клинической смерти дыхание и сердечная деятельность у пострадавшего отсутствуют, зрачки расширены (но при проведении эффективной сердечно – лёгочной реанимации, как правило, отмечается их сужение), кожные покровы холод­ные, бледные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реани­мации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в смерть биологическую, истинную.

- наличие симптома «кошачий глаз», когда при боковом сдавливании глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель (появляется этот симптом через 15 минут после наступления смерти);

- помутнение и высыхание роговицы глаза;

- появление трупных пятен чаще в отлогих местах;

- трупное окоченение (воз­никает через 2—4 часа после смерти).

Реанимация – в широком понимании это совокупность методов лечения терминальных состояний.

Сердечно – лёгочная реанимация (СЛР) - это последовательность действий (обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца), направленные на поддержание дыхания и кровообращения при их остановке и, в итоге, на их полное восстановление.

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— создание адекватной вентиляции легких;

— поддержание кровообращения путем наружного массажа сердца.

Конечной целью СЛР является восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания.

Как бы то ни было, мероприятия по оживлению необходимо начинать по возможности немедленно при возникновении критической ситуации. По мере увеличения времени неоказания помощи процент успешных результатов падает с 80—90 (сердечно – лёгочная реанимация начата немедленно) до 10—20 (сердечно – лёгочная реанимация начата через 5 минут после остановки кровообра­щения). Необходимо помнить - фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата сердечно – лёгочной реанимации. Это требует максимально быстрой и достоверной диагностики остановки крово­обращения, моментального принятия правильного решения относи­тельно особенностей проведения СЛР в конкретной обстановке, правильной расстановки и распределения обязанностей среди лиц выполняющих реанимационные мероприятия.

Без свободной проходимости дыхательных путей реанимация будет неэффектив­ной.

Ниже представлены наиболее часто встречающиеся причины нарушения проходимости верхних дыхательных путей (носовой и ротовой полостей, гортани, трахеи):

- переломы лицевого скелета, которые приводят к закрытию носовых проходов, а переломы основания черепа затёку крови в дыхательные пути;

- западение языка у лиц в бессо­знательном состоянии (ослабление мышечного тонуса приводит к тому, что челюсть отвисает и тянет за собой язык, который своим основанием закрывает вход в гортань);

- инородные тела (Рис. 73);

- аспирация крови и рвот­ных масс довольно часто встречается при черепно-мозговой травме (Рис. 74).

Признаки полной непроходимости дыхательных путей:

- не определяется поток воздуха изо рта и носа, и нет дыхательного шума;

- при вдохе наблюдается западение межрёберных промежутков надключичных и подключичных пространств грудной клетки и мышц шеи.

Признаки частичной непроходимости дыхательных путей:

- шумное затруднённое дыхание, западение меж­реберных промежутков и надключичной области при дыхании.

Для освобождения дыхательных путей от инородных тел голову пострадавшего следует слегка отвести назад (максимальное отведение головы может привести к сужению дыхательных путей), выдвинуть нижнюю челюсть, очистить рот и глотку салфеткой или носовым платком, обёрнутые вокруг пальца.

Оптимальные условия для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей создаются при одновременном запрокидывании головы, предельном выдвижении нижней челюсти и раскрытии рта больного (тройной приём Сафара).

• 
  больного укладывают горизонтально на спину;
  
• 
  голову разгибают (для этого оказывающий помощь спасатель подкладывает одну руку под шею, другую помещает на лоб пострадавшего); удаляют имеющиеся инородные тела, после чего делают пробный вдох методом «рот в рот»;
  
• 
  в случае неэффективности пробного вдоха дополнительно применяют максимальное выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх. Для этого либо поднимают подбородок одной рукой, помещая 1й палец в рот больного, либо захватывают нижнюю челюсть двумя руками у основания; зубы нижней челюсти должны располагаться впереди линии зубов верхней челюсти. Затем в целях немедленного обеспечения лёгких пострадавшего воздухом следует приступить к искусственному дыханию.
  

Если пострадавший не дышит или дышит неадекватно (меньше 10 и больше 30 дыхательных движений в минуту) и имеет синюшную окраску кожного покрова, необходимо взять дыхание под свой кон­троль. Для обеспечения вашей безопасности следует использовать мас­ку или другие простейшие приспособления для защиты спасателя (та­кой клапан вы можете найти в автомобильной аптечке). В крайнем случае, используйте салфетку или носовой платок или целлофановый пакет, проделав в нём небольшое сквозное отверстие, которое накладывают на рот пострадавшему и через него вдувают воздух.

В экстренных случаях искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляют методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Необходимое условие для их выполнения - строгое соблюдение герметичности при прохождении воздуха и должны быть свободно проходимы дыхательные пути

Метод «изо рта в рот». Пострадавшего укладывают на твердую поверхность. Оказывающий помощь спасатель одну руку подкладывает под шею, другую кладёт на лоб пострадавшего и запрокидывает ему голову.

Таким образом, создаются условия для свободного поступления воздуха в дыха­тельные пути. Пальцами, расположенными на лбу, закрывают нос, чтобы не было утечки воздуха. Оказывающий помощь плотно охватывает своим ртом рот постра­давшего и производит активный выдох в его легкие, одновременно контролируя экскурсию грудной клетки. (Рис. 76) Затем следит за состоявшимся пассивным выдохом больного. При проведении ИВЛ необходимо все время наблю­дать за экскурсиями грудной клетки: при вдохе грудная клетка должна расширять­ся, при выдохе — сжиматься. При хороших экскурсиях для достижения эффекта достаточно 16 раздуваний легких в минуту. В процессе ИВЛ воздух может попадать в желудок, что мешает полноценному раздуванию легких и способствует попада­нию содержимого желудка в дыхательные пути. Для удаления воздуха из желудка следует во время выдоха осторожно надавливать ладонью на область левого подре­берья. Во избежание аспирации содержимого желудка голову пострадавшего нужно повернуть набок.

Для проведения ИВЛ целесообразно использовать S-образные трубки (воздухо­вод). Воздуховод отодвигает корень языка вперед, обеспечивая свободный доступ воздуха к дыхательным путям. Необходимо помнить, что введение воздуховода не гаранти­рует проходимости дыхательных путей, поэтому всегда требуется разгибание головы. В реанимационном наборе необходимо иметь воздуховоды разных размеров. Воздуховод вводят в рот пострадавшего выпуклой поверхностью, скользя по языку, заводят за корень и одновременно делают поворот на 180 градусов для предотвращения западения последнего и обеспечения проходимости дыхательных путей. Щиток — ограничитель прижимается к губам пострадавшего, создавая герметичность рото­вой полости, необходимую в момент вдувания воздуха. При этом нос пострадавше­го следует зажать пальцами.

Искусственное дыхание может быть произведено мешком «Амбу». Маска плот­но фиксируется левой рукой к нижней челюсти пострадавшего. Мешок сжимается правой рукой с опорой на собственную грудь или бок с частотой 20 раз в мин (1 раз/3 сек). Критерием правильности проведения ИВЛ будут движения грудной клетки, исчезновение синевы кожных покровов и слизистых оболочек пострадавшего, сужение зрачков (если они расширялись), появление самостоятельного дыхания. Если, несмотря ни на что, вы всё - таки не достигаете цели, у пострадавшего, скорее всего, заблокированы дыхательные пути.



Рис. 76. Дыхание методом "рот в рот".


Рис. 77. Дыхание одновременно через нос и рот у детей до года.
НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА является наиболее простым и оперативным спо­собом экстренного искусственного поддержания кровообращения. К наружному (закрытому) массажу сердца следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее причин и механизмов. Поэтому массаж сердца должен немедлен­но начинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал остановку кровообращения.

Заключается он в ритмичном сдавливании сердца между передней стенкой грудной клетки и позвоночником.

1. Поражённый должен лежать на твердой поверхности, иначе давление на грудину приведет к смещению всего тела, сердце останется не сдавленным и кровь не попадет в сосуды.

2. Поражённый должен находиться на уровне колен делающего реанимацию спасателя (осевая линия, проходящая по плечевым суставам поражённого должна проходить через продольную середину туловища спасателя). Плечи реанимирующего располагаются параллельно грудине больного. Следует оказывать давление на грудную клетку прямыми руками, за счет усилия спины, руки располагают перпендикулярно поверхности грудной клетки. Это увеличивает усилия реанимирую­щего в целом, сохраняет его силы, позволяет использовать тяжесть собственного тела.

3. Точка приложения давления должна соответствовать проекции желудочков сердца на переднюю стенку грудной клетки. Такой областью является нижняя треть грудины (на два поперечных пальца выше мечевидного отростка).

4. Сдавливание грудины производят прилегающей к запястью частью ладони, положив одну ладонь на другую. Пальцы обеих рук следует при этом приподнять. Это позволяет сконцентрировать усилие в ограниченной области и избежать переломов ребер. У детей массаж проводят одной рукой, а у новорождённых кончиками двух пальцев (ребенка можно положить на ладонь другой руки). (Рис. 80)

5. Сила давления на грудину должна быть достаточной для полно­ценного опорожнения полостей желудочков от крови. Грудину смещают по направлению к позвоночнику на 4—5 см. у взрослых, на 2—4 см. у детей и 1—2 см. у новорожденных. 50% времени цикла затрачивают на компрессию грудной клетки, 50%—на заполнение сердца кровью. Частота сдавливания грудной клетки для взрослых составляет 60—80 раз в минуту, для детей и младенцев — 100—120 раз.

Для проведения наружного массажа сердца поражённого укладывают на спину.

Оказывающий помощь спасатель становится сбоку (с любой стороны) от пострадавше­го, который должен находится на уровне колен и нащупывает грудину. Руки располагает на 2 см выше мечевидного отростка: одну кисть — перпендикулярно к грудине, другую — сверху параллельно грудине. Вы­прямленные в локтевых суставах руки массирующего располагаются таким образом, чтобы давление производилось всей тяжестью плечевого пояса на запястье. Реаниматор толчками нажимает на грудину по направлению к позвоночнику. После каждого толчка быстро расслабляют руки, не отрывая их от грудины. Таких движений должно быть не менее 60 в 1 минуту, продолжительность одной компрессии грудной клетки — 0,5 с, ин­тервал между отдельными компрессиями — 0,5—1 с. пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.

Наружный массаж сердца необходимо сочетать с искусственной вентиляцией легких. Эти реанимационные мероприятия целесообразно проводить вдвоем: один проводит массаж сердца, а другой — искусственное дыхание. (Рис. 79). Делают одно раздувание легких, а затем 5 массажных движений. Проводящий искусствен­ное дыхание спасатель контролирует его эффективность, определяет пульсацию на крупных сосудах и следит за размерами зрачков. Через каждые 2—3 минуты на несколько секунд прекращают массаж и прослушивают сердцебиение. При восста­новлении сердечной деятельности, появлении пульсации на сонных артериях и сужении зрачков массаж сердца прекращают. ИВЛ продолжают до появления самостоятельного дыхания. В тех случаях, когда помощь оказывает один спасатель, он должен сначала сделать два вдоха в лёгкие пострадавшему, а затем 15 надавливаний на грудную клетку. Далее в том же режиме, продолжая сердечно – лёгочную реанимацию он контролирует её эффективность и продолжительность.

. К р и т е р и я м и эффек­тивности наружного массажа сердца следует считать:

- изменение цвета кожных покровов, они становятся менее бледными, серыми, исчезает синева;

- сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции зрачков на свет;

- по ходу проведения массажа сердца его эффективность контролируется помещением двух пальцев на область проекции сонных артерий, при этом в момент сжатия сердца должна ощущаться пульсация сонной артерий.

- появление пульсации на сонных артериях после кратковременного (не более 3—5 секунд) прекращения массажа;

- определение артериального давления на уровне 60—70мм рт. ст. при измерении на плече;

- иногда — появление самостоятельных дыхательных движений.

Изложенный выше материал больше отражает теорию и технику проведения сердечно - лёгочной реанимации. Спасателю важно знать весь алгоритм действий при её выполнении на практике.

Обнаружив поражённого и убедившись, что подход к нему не опасен, а поражающий фактор устранён (электрический ток, газ, ядовитый дым и т.д.), спасатель должен:

- определить наличие или отсутствие сознания. С этой целью обращаются к поражённому с вопросом: "как себя чувствуете" или "что с вами" и т.п. Если ответа нет, выполняют болевую пробу, прижимая двумя пальцами трапецивидную мышцу. При отсутствии, на этот раз, какой - либо ответной реакции убеждаются в отсутствии у поражённого сознания;

- далее следует быстро занять правильное положение около поражённого;

- выполнить необходимые мероприятия по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей;

- определить наличие или отсутствие дыхания (выполнить приём "вижу - слышу - чувствую": спасатель наклоняет свою голову к дыхательным путям пациента, смотрит экскурсию грудной клетки, слушает дыхательные шумы, ощущает ухом и щекой поток воздуха);

- при отсутствии самостоятельного дыхания выполнить два инициальных вдоха под контролем подъёма грудной клетки;

- определить наличие пульса на общей сонной артерии, у детей можно на плечевой (Рис. 81);

- при отсутствии пульса, предварительно выполнив ещё два вдоха, приступают к непрямому массажу сердца с соблюдением всех правил;

- в зависимости от количества реанимирующих спасателей выбрать правильное чередование искусственной вентиляции лёгких и непрямого массажа сердца (1 вдох и 5 надавливаний двумя спасателями, и 2 вдоха и 15 надавливаний при одном реанимирующем спасателе)

- через каждые 1 - 2 минуты выполнять контроль пульса на общей сонной артерии.

.

Следует подчеркнуть, что сроки прекращения реанимационных меро­приятий зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки кровообращения и дыхания, а также эффективности реанима­ционного пособия. С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекра­щают, а продолжают только ИВЛ до восстановления спонтанного, адекват­ного дыхания.

Неэффективность закрытого массажа сердца обусловлена рядом оши­бок, нередко встречающихся при выполнении приемов сердечно-легочной реанимации:

1) проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой, пружинящей поверхности;

2) неправильное расположение рук реаниматора, что приводит к пере­лому ребер или неэффективному массажу;

3) слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину; в первом случае массаж будет неэффективен, во втором — возможна травма грудной клетки (перелом грудины и ребер) и ее органов;

4) длительный, более 5 — 10' с, перерыв в массаже, который способ­ствует постепенному нарастанию кислородного голодания мозга и миокарда и уменьшает возможность достижения окончательного успеха реанимации;

5) проведение массажа без искусственной вентиляции лёгких. В этом случае массаж бесполезен, так как кровь не насыщается кислородом.

Поскольку лицевой череп у детей очень мал, новорожденным и грудным детям воздух вдувают одновременно в рот и нос, охватывая их губами. (Рис. 77). Если пострадавший — ребенок возрастом до одного года, дышите объёмом щек. Если визуальный контроль ИВЛ у маленького ребенка показывает отсутствие эффекта, следует подумать о возможной закупорке дыхательных путей инородным предметом и немедленно попытаться освободить их. Для этого младенца укладывают на ладонь левой руки животом вниз, пальцами левой руки удерживают шею и плечи ребенка, руку несколько опускают (так, чтобы голова ребенка была ниже туловища), а правой рукой наносят несколько коротких энергичных ударов по спине младенца, соизмеряя силу удара с размерами

тельца ребенка.

ИВЛ у взрослых проводят с частотой 12 вдохов в минуту, т.е. 1 раз в 5 секунд. У новорожденных и грудных детей воздух вдувают приблизительно 20 раз в минуту.

Проведение наружного массажа сердца достаточно часто сопровождается переломами ребер реанимируемого, реже ведет к повреждению легочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость, разрывами сосудов и излиянием в плев­ральную полость крови. Реаниматор должен стремиться следовать правилам проведения СЛР и личной гигиены, и не наносить такого вреда пострадавшему. Будете осторожны, не давите сильно на мягкие ткани подбородка, по­скольку это может привести к нарушению проходимости дыхательных путей.

а б в