Боль в спине

БОЛЬ В СПИНЕ

Боль в спине — одна из самых частых причин обращения к врачу. В течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине отмечается у 70-80% населения. По данным эпидемиологических исследований распространенность болей в нижней части спины достигает 40-80%, а ежегодная заболеваемость составляет 5%. При этом, у 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Именно эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, и на нее приходится около 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине. Проблема боли в спине остается до сих пор мало понятной, а методов лечения, имеющих серьезную доказательную базу, очень мало.

Этиология
В соответствии с классификацией МКБ-10 боли в спине принято рассматривать в группе, обозначенной как дорсопатии. «Дорсопатии» - это болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника (Таблица 1).
Таблица 1. Дорсопатии
Дорсопатии (М40-М54)

Кифоз

Сколиоз

Болезнь Шейермана

Спондилолистез
Другие дорсопатии
М50-М54
Деформирующие
дорсопатии
М40-М43
Спондилопатии
М45-М49

Спондилез
(
остеоартроз, остеофиты)

Анкилозирующий
спондилит

Сакроилеит

Дисциит

Стеноз канала

Травма

Туберкулез

Дегенерация
межпозвонковых
дисков

Дорсалгии
- Цервикалгия
- Люмбалгия
- Радикулопатия

Однако в большинстве случаев врачи имеют дело с так называемой неспецифической болью в спине, регрессирующей в течение нескольких недель. У 90% таких пациентов она полностью или значительно уменьшается в течение 1-3 мес. Тем не менее в 25-30% случаев боль в спине возобновляется в течение года и может перейти в хроническую у 10-
20% больных. Значительно реже встречаются боли, обусловленные компрессией нервного корешка при радикулопатиях и спинальном стенозе (10-15%). Еще реже боли в спине обусловлены специфическими причинами (онкологическая патология, заболевания внутренних органов) (1-2%).
Клинические проявления
Рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы

Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные мышечно- тонические и миофасциальные болевые синдромы, которые чаще всего развиваются при неспецифической боли, но также могут присутствовать и при поражениях нервных корешков, заболеваниях внутренних органов. В развитии этого типа боли большую роль играет локальный мышечный гипертонус, который формируется под влиянием статической нагрузки в течение длительного времени (переохлаждение, рефлекторное напряжение мышцы при висцеральной патологии, неправильный двигательный стереотип, неудобная поза, заболевания позвоночника и т.д). Патогномоничным признаком миофасциального болевого синдрома является наличие триггерных точек. Выделены следующие критерии диагностики миофасциального болевого синдрома:
Главные критерии (необходимо наличие всех пяти):
1. Жалобы на локальную боль
2. Пальпируемый «тугой» тяж в мышце
3. Участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа
4. Характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств
5. Ограничение объема движений
Дополнительные критерии (необходимо наличие одного из трех):
1. Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек
2. Локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»)
3. Уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.

Компрессионная радикулопатия
Радикулопатия чаще всего связана с компрессией или растяжением корешков вследствие выпадения межпозвоночного диска или спондилеза. Радикулопатия также может развиваться при заболеваниях спинного мозга, диабете и раке. Боль ощущается преимущественно на поверхности кожи в зоне иннервации пораженного нерва, но может быть и в мышцах. Чихание, кашель, нагрузка на позвоночник обычно усиливают боль вследствие повышения внутрипозвоночного давления. Чаще всего радикулопатия встрчается на пояснично-крестцовом уровне и значительно реже на шейном и грудном уровнях. Почти 75% случаев радикулярной компрессии происходят в пояснично- крестцовом отделе позвоночника, а именно между последним поясничным и первым крестцовым позвонком.
Представления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились. Сегодня очевидным является тот факт, что выраженность болевого синдрома не всегда кореллирует с размерами грыжи диска и степенью компрессии нервного корешка. Клиницисты хорошо знакомы с ситуацией, когда у больного с интенсивными болями при проведении МРТ обнаруживаются негрубые изменения, и, наоборот, у пациента с умеренным болевым синдромом может быть обнаружена грыжа диска больших размеров.
В настоящее время рассматриваются несколько механизмов формирования боли при компрессионной радикулопатии. Помимо непосредственной механической компрессии корешка и развития очагов эктопической патологической импульсации, избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, источником боли могут быть повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный процесс, когда медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений. Еще одним механизмом хронической боли является центральная сенситизация – повышенная чувствительность и активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов.
Относительно новой является гипотеза ранних структурных изменений при хронизации болевых синдромов. Показано, что интенсивная ноцицептивная импульсация, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели спинальных ингибиторных интернейронов, в норме находящихся в постоянной тонической активности и

подавляющих ноцицептивную афферентацию. При снижении числа этих ингибиторных нейронов создается ситуация, когда периферические ноцицептивные нейроны оказываются хронически дезингибированными, что приводит к генерации болевого ощущения даже в отсутствие болевых стимулов.
Разумеется, нельзя забывать и о существенной роли психогенных факторов в развитии и хронификации болевого синдрома. Все эти механизмы позволяют отчасти объяснить несоответствие интенсивности боли и выраженности структурных изменений в позвоночнике при хронических болях в спине. В специальных исследованиях было показано, что грыжа диска может не сопровождаться корешковым болевым синдромом, она не влияет на прогноз заболевания и на выбор методов лечения. В 30% регрессирует или исчезает через 6 недель при адекватном консервативном лечении. В 60% регрессирует или исчезает через 6 месяцев Modick, 1995, 2005.
Стеноз позвоночного канала
Стеноз позвоночного канала, чаще в поясничном отделе позвоночника, может быть врожденным, но в основном это приобретенное сужение центральной части позвоночного канала с компрессией корешков конского хвоста и спинальных корешков. Он формируется гипертрофическим разрастанием краевой поверхности дугоотростчатых суставов, протрузией межпозвоночных дисков, задними остеофитами, спондилолистезом и гипертрофией желтой связки. Характерным является сочетание боли в покое с болью при ходьбе, не вынуждающей пациента к остановке и отдыху. Распространяется боль также по ходу корешка от ягодицы до стопы, но ее характер иной, чем при изменении межпозвоночных дисков. Характерно уменьшение боли при наклоне вперед.
Ограничение разгибания туловища отмечается в 80% случаев, а положительный симптом
Ласега в 75% случаев. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и нейровизуализации (КТ и/или МРТ).
Фасеточный синдром
Одной из причин боли в спине является патология дугоотросчатых (фасеточных)
суставов, синовиальная капсула которых богато иннервируется суставными нервами, являющимися ветвями задних ветвей спинномозговых нервов и малыми добавочными нервами от мышечных ветвей. Частота патологии фасеточных суставов составляет у пациентов с болями в пояснично-крестцовой области от 15% до 40%. Патогномоничных симптомов их поражения не существует. Боль, обусловленная патологией дугоотросчатых суставов, является локальной, но может иррадиировать в паховую область, по задней

и наружной поверхности бедра, в область копчика. Клиническими диагностическими особенностями являются боль в поясничном отделе, усиливающаяся при экстензии и ротации с локализованной болезненностью в проекции дугоотросчатого сустава, а также положительный эффект блокад с местными анестетиками в проекцию сустава.
Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений
Встречается у 53% пациентов с болями в спине, а в 30% случаев является причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными по данным МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Боль из крестцово-подвздошного сочленения может иррадиировать в пах, в зону дерматома S1. Интенсивность боли, как правило, уменьшается после ходьбы. Боли обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшаются к вечеру. Диагностическим критерием явялется положительный эффект диагностических блокад с местными анестетиками. При этом уменьшение боли лишь более чем на 90% признается достаточным для диагностики болевого синдрома, связанного с патологией крестцово-подвздошного сочленения.
Диагностика
В первую очередь необходимо убедиться, что боль не является проявлением серьезной патологии, такой, как перелом позвонка, опухоль, инфекция, заболевания внутренних органов. В этом плане важно обращать внимание на ряд настораживающих параметров («красные флаги») (Табл.1).
Таблица 1. «Красные флаги» (факторы, настораживающие в отношении серьезной патологии при болях в спине)

«Красные флаги»
Факторы, настораживающие в отношении специфической патологии

Усиление боли ночью

Лихорадка и необъяснимая потеря веса

Возраст моложе 20 лет или старше 50 лет

Недавняя травма

Онкологический процесс в анамнезе

Тазовые нарушения

Прогрессирующий неврологический
дефицит

Нарушение походки

Факторы риска спинальной инфекции
Анализ истории заболевания, общее обследование помогают исключить вторичный характер боли в спине. Некоторым пациентам необходимо провести дополнительные исследования
(МРТ,
КТ,
ЭНМГ, лабораторные исследования).
Следующий диагностический шаг направлен на выявление возможной компрессии нервных корешков грыжей диска или спинальном стенозе. Для этого важен неврологический анализ, выявляющий симптомы выпадения в соответствующих зонах, снижение рефлексов, особый характер боли, поведение больного. Дополнительно необходимо провести МРТ исследование. При отсутствии симптомов, указывающих на серьезную спинальную патологию или радикулопатию, высока вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер (неспецифическая боль в спине). Из дополнительных методов исследования при болях в спине проводят рентгенографию, КТ и МРТ.
Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофических изменений пояснично- крестцового отдела включают:
 снижение высоты диска,
 субхондральный остеосклероз,
 формирование остеофитов,
 кальцификацию пульпозного ядра или фиброзного кольца,
 артроз межпозвонковых суставов,
 скошенность тел позвонков,

 смещения позвонков.
Рентгенография с функциональными пробами позволяет выявить функциональный блок и/или гипермобильность (нестабильность) отдельных ПДС.
Проявления дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным компьютерной томографии включают:
 выбухание, кальцификацию диска,
 вакуум-феномен,
 передние, задние, боковые остеофиты,
 центральный и латеральный стеноз позвоночного канала;
по данным МРТ:
 выбухание межпозвоночного диска,
 снижение интенсивности сигнала от диска,
 складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок,
 вакуум-феномен,
 кальцификацию, стеноз канала.
Следует отметить, что прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений и тяжестью болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации не выявлено.
Примерно у 50% асимптомных лиц выявляются изменения дисков: дегидратация, протрузии и грыжи. Поэтому обнаружение рентгенологических, КТ или МРТ изменений само по себе не является доказательством этиологии болевого синдрома.
В диагностике причин боли в спине важно анализировать болевое поведение пациента.
Болевое поведение – способ, которым люди сообщают окружающим о наличии у них боли. Оно в большой степени зависит от того, что пациенты думают о происхождении симптомов и болезни. Болевое поведение при болях в спине, как и при других болезнях, является нормальным проявлением заболевания и в большинстве случаев пропорционально физической проблеме. Однако в отдельных случаях оно носит непропорциональный характер и, скорее, отражает мыслительные и психологические аспекты, нежели лежащее в основе физическое страдание. Болевое поведение может даже вызывать или усиливать боль и инвалидизацию. Показано, что представления пациента относительно возможностей возвращения к работе является более мощным прогностическим фактором возвращения к труду по сравнению с интенсивностью боли,

восприятием пациентом рабочей среды или продолжительностью отсутствия на работе из- за боли в спине. Если у пациента имеется неправильное убеждение в том, что боль от пораженных мышц свидетельствует о продолжающемся повреждении, с его точки зрения будет правильным и логичным ограничивать физические упражнения; он будет не только избегать лечения, связанного с болевыми ощущениями (например, мобилизацию), но может и воздерживаться от лечебных и реабилитационных мероприятий. Для выявления симптомов, являющихся проявлением болевого поведения у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией были предложены специальные критерии, которые получили название «желтые флаги» (Таблица 2).
Таблица 2. «Желтые» флаги (критерии, указывающие на роль психо-социальных факторов при болях в спине)
«Желтые флаги»
Критерии, указывающие на значимость психо-социальных факторов

Катастрофизация (чувство беспомощности)

Избегание деятельности из-за страха усиления боли

Ожидание усиления боли при возвращении на работу

Пассивное отношение к реабилитации

Высокая тревога, депрессия, раздражительность

Нежелание выполнять физические упражнения
При проведении дифференциальной диагностики важно иметь ввиду, что боли в спине могут быть и полностью психогенными по своей природе. Среди психиатрических диагнозов наиболее тесно связанным с понятием психогенной боли является соматоформное болевое расстройство (СБР). Ключевой чертой соматоформных расстройств является наличие симптомов, которые нельзя полностью объяснить имеющейся соматической патологией. Эти симптомы приводят к нарушению социальной адаптации, затруднению профессиональной деятельности. В отличие от имитируемых расстройств или симуляции, симптомы при соматоформных расстройствах не являются преднамеренными или произвольно производимыми. Согласно МКБ-10 устойчивое СБР диагностируется на основании наличия выраженной боли, вызывающей дистресс и отмечающейся почти постоянно на протяжении по меньшей мере 6 мес., которая не может быть адекватно объяснена физиологическими причинами или соматическим

заболеванием. В таблице 3 представлены критерии Waddell, указывающие на отсутствие органической причины боли в спине.
Таблица 3. Критерии Waddell, указывающие на отсутствие органической причины боли в спине.
Критерии Waddell
,
указывающие на отсутствие органической причины боли в спине
и/или психогенный ее характер

Боль на вершине копчика

Боль «во всей ноге»

Онемение всей ноги

Ощущение, что «подкашиваются ноги»

Уменьшение симптома Ласега при отвлечении
внимания
Лечение
Традиционно терапия боли в спине в большинстве случаев сводится к применению фармакологических средств и методов нелекарственного лечения, таких как массаж, мануальная терапия, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура, лазеротерапия и других. Из инвазивных методов широко используются лекарственные блокады с новокаином, кортикостероидами или ботулиническим токсином в различные мышечные точки или даже суставы. Что касается фармакотерапии, то накоплен достаточно большой практический опыт по применению простых анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), мышечных релаксантов, антидепрессантов и капсаицина. Однако эффективность этих методов в терапии боли в спине, и, в частности, нейропатического компонента, в большинстве случаев не является очевидной с точки зрения принципов доказательной медицины. Существуют также отличия в терапии острой и хронической боли (Таблица 4).

Таблица 4. Рекомендации по лечению боли в спине с точки зрения доказательной медицины
Лечение
Боль в спине
Рекомендации
Острая боль
< 4 недель
Хроническая боль
> 4 недель
Самопомощь
Оставаться активным
*
*
Брошюры для пациентов, разъяснение причин боли
*
*
Местно – тепло
*
Фармакотерапия
Парацетамол
*
*
НПВП
*
*
Миорелаксанты
*
Трициклические антидепрессанты
*
Бензодиазепины
*
*
Трамадол, опиоиды
*
*
Немедикаментозная терапия
Мануальная терапия
*
*
Физические упражнения
*
Массаж
*
Акупунктура
*
Йога
*
Когнитивно-поведенческая терапия
*
Релаксация
*
Интенсивная
Междисциплинарная реабилитация
*
* - лечение имеющее степень доказательности «В» (т.е. определенные доказательства по крайней мере умеренного или малого положительного эффекта при отсутствии серьезных побочных реакций). Ни один из методов лечения не имеет степень доказательности «А» (т.е. убедительные доказательства существенного положительного эффекта).

Фармакотерапия боли в спине должна быть комбинированной, с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов.
Для планирования фармакотерапии боли в спине важно знание патофизиологических механизмов. Диагностика только структурных изменений позвоночника является недостаточной для выбора терапии. Наряду с очень важной оценкой всех изменений происходящих в позвоночнике, необходимо учитывать, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание, со своими периферическими и центральными механизмами патогенеза.
Клиницист должен подходить к фармакотерапии боли в спине через понимание таких важных периферических механизмов как нейрогенное распространение хронической воспалительной боли, периферическая гипералгезия и аллодиния, активность натриевых каналов нейронов и эктопическая активность. Также нужно оценивать влияние этих периферических изменений на процессы в центральной нервной системе: феномен взвинчивания, центральную сенситизацию, вторичную гипералгезию.
Несмотря на то, что клинический опыт не равен доказательству, многие направления фармакотерапии боли в спине используются на практике. В практическом плане можно рассмотреть стратегии дифференцированной фармакотерапии в зависимости от наличия структурных изменений, патофизиологии боли, механизмов и мишеней действия лекарственных препаратов и способов их применения.
Стратегии фармакотерапии в зависимости от структурных изменений
Необходимо уточнить - вызвана нейропатическая боль преходящим сдавлением корешка и его отеком, что проявляется периодическими болями или имеет место постоянная его компрессия. При преходящей компрессии целесообразно назначить пластины с лидокаином, опиоидный анальгетик и препарат из группы НПВП. В случае постоянной компрессии нервного корешка наиболее эффективными будут лидокаиновые пластины, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты.
При воспалении тканей, окружающих межпозвонковый диск и при фасеточном синдроме эффективны НПВП. Однако при воспалении внутренних отделов диска они будут малоэффективны вследствие плохого кровоснабжения этих отделов. В этом случае наилучшим выбором может быть опиоидный анальгетик, действующий через центральные механизмы. При переломах позвонков или при процессах восстановления после хирургических операций назначать НПВП нежелательно, так как они способствуют

задержке остеосинтеза. Боли, обусловленные арахноидитом, лучше поддаются лечению опиоидными анальгетиками и антиконвульсантами.
Стратегии фармакотерапии с учетом патофизиологии боли
Анализ патофизиологических механизмов позволяет более точно подбирать фармакологические препараты. При развитии каскада воспалительных явлений можно рекомендовать НПВП. При явлениях аллодинии показаны пластины с лидокаином, антиконвульсанты и антидепрессанты. Эти же средства можно назначить при симпатически поддерживаемой боли.
При локальном мышечном гипертонусе эффективны миорелаксанты
(тизанидин,толперизон, баклофен) при миофасциальном болевом синдроме – локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки.
При хронической активации NMDA рецепторов нарушается ГАМК-обусловленная ингибиция. Таким образом, препараты, обладающие ГАМК-ергическим действием, могут рассматриваться как потенциально эффективные препараты для лечения боли. Среди антиконвульсантов к таким средствам относятся тиагабин, топирамат и частично габапентин. В эту группу можно включить и баклофен, обладающий четким ГАМК- ергическим действием на спинальном уровне.

Стратегии фармакотерапии с учетом механизмов действия препаратов
НПВП и опиоиды более эффективны при периферических поражениях, так как мишенью для них является каскад провоспалительных реакций, а опиоиды способны уменьшать выброс субстанции Р.
Как уже упоминалось, в случае вовлечения в процесс нервных структур шире зоны непосредственного поражения могут быть полезными антиконвульсанты и местное применение лидокаина. Опиоиды наиболее активно действуют в области задних рогов спинного мозга, но следует помнить, что здесь может развиваться толерантность к опиоидам, опосредованная активацией NMDA рецепторов.
Для предотвращения развития толерантности к опиоидам могут быть использованы малые дозы трициклических антидепрессантов (амитриптилин 25мг/сут), которые частично блокируют NMDA рецепторы.
Агонисты ГАМК рецепторов могут быть рекомендованы при повышенной тревожности и нарушениях сна (бензодиазепины, золпидем). Депрессия и тревога являются постоянными спутниками хронической боли и для их лечения могут быть

назначены антидепрессанты с лучшим профилем безопасности (дулоксетин, венлафаксин).
Главным принципом фармакотерапии боли в спине является принцип рациональной полифармакотерапии. Сегодня решить проблему боли, применяя только один препарат или один класс препаратов, практически не удается. Но выбор тех или иных фармакологических средств лечения должен основываться на знании патофизиологических механизмов боли и механизмов действия лекарств. (Таблица 5).
Таблица 5. Фармакотерапия боли в спине
Фармакотерапия
острой боли в спине
Нисходящая
модуляция
Опиоиды
Трамадол
Бензодиазепины
Нейропатический
компонент
Габапентин
Прегабалин
Ca
2+
Ноцицептивный
компонент
(артропатии, др.)
НПВП
ЦОГ-2
Ноцицептивный
компонент
(мыш.спазм)
Миорелаксанты
Стратегии лечения с учетом разных способов введения препаратов
Назначение препаратов с учетом способа их введения также является одной из возможных стратегий для лечения боли в спине. Большинство препаратов для лечения боли назначаются внутрь. Однако это часто связано с риском системных побочных эффектов, в том числе и со стороны ЦНС вследствие их нежелательного проникновения через ГЭБ в мозг. В этом плане перимуществом обладают препараты назначаемые местно в виде пластин, содержащих лидокаин (Версатис). Еще одним способом местного лечения является трансдермальная система с опиоидным анальгетиком фентанилом (Дюрогезик), обеспечивающая медленное поступление препарата на протяжении длительного времени.
Внутримышечное и внутривенное введение лекарств обычно рекомендуют проводить

больным, находящимся в стационаре. Иногда имплантируют интратекальные помпы для постоянной инфузии баклофена и/или опиоидных анальгетиков в небольших дозах. Это позволяет избежать нежелательных побочных явлений, однако сама имплантация помпы является хирургической процедурой и может сопровождаться осложнениями.
Терапия боли в спине остается сложной задачей. В ее решении практическому врачу могут быть полезны указанные выше стратегии подбора препаратов. При выборе лекарств важно соблюдать баланс между их эффективностью и риском нежелательных эффектов, а при комбинированной терапии - учитывать возможность их взаимодействия.
Лечение острой и хронической боли в спине
В таблице 6 суммированы рекомендации по лечению острой боли в спине. Все усилия должны быть направлены на уменьшение боли, которое должно сопровождаться скорейшим возвращением пациента к повседневной двигательной активности.
Длительный постельный режим противопоказан. Такая тактика признана наиболее эффективной, т.к. препятствует развитию феноменов сенситизации в ЦНС и хронификации боли.
Таблица 6. Лечение острой боли в спине
Лечение острой боли в спине

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
–
Сухое тепло
–
Мануальная терапия
–
Лечебная гимнастика
–
По возможности оставаться
активным
–
Раннее (но плавное) возвращение
к привычному уровню
двигательной активности
–
Формирование адекватных
ожиданий пациента

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
–
Парацетамол
–
НПВП
–
Миорелаксанты
–
Бензодиазепины
–
Трамадол
–
Опиоидные анальгетики
–
Габапентин
Главная задача быстро уменьшить боль , тревогу и вернуть
пациента к повседневной двигательной активности
Roger Chou et al. Guideline from the American College of Physicians and the American
Pain Society.
Ann Intern Med. 2007;147:478-491.
В терапии хронической боли главную роль играет комплексная мультидисциплинарная реабилитация, включающая физические, психологические и поведенческие методы. Фармакотерапия является одним из направлений в этой работе.
Наиболее эффективными для лечения хронической боли признаны антидепрессанты.
(Таблица 7).

Таблица 7. Мультидисциплинарный подход в лечении хронической боли.
Лечение хронической боли в спине
(мультидисциплинарный подход)

Физическая реабилитация
–
комплекс физических упражнений
–
кинезиотерапия
–
мануальная терапия, массаж
–
рефлексотерапия , физиотерапия
–
йога, релаксационные техники
–
диета, снижение веса

Психологическая реабилитация
–
поведенческая терапия
–
когнитивная терапия
–
аутогенная тренировка
–
коррекция аффективных нарушений

Медикаментозное лечение
–
Трициклические антидепрессанты
–
Опиоидные анальгетики
–
Габапентин, прегабалин ?
–
Миорелаксанты ?
–
НПВП ?

Социальная адаптация пациента
Roger Chou et al. Guideline from the American College of Physicians and the American
Pain Society.
Ann Intern Med. 2007;147:478-491.
В заключение следует еще раз подчеркнуть отсутствие прямой связи между болью и структурными изменениями в позвоночнике. Важно правильно оценивать роль психо- социальных факторов, играющих зачастую доминирующую роль в формировании болевого поведения. Фармакотерапия должна проводиться дифференцированно с учетом патофизиологических механизмов боли и действием лекарственных препаратов. В реабилитации больных с болью в спине очень важно активное участие самих пациентов.
Хирургическое лечение должно проводиться строго по разработанным показаниям и не должно опираться только на выявленные органические изменения в позвоночнике
(Таблица 8).
Таблица 8. Показания к хирургическом у лечению при болях в спине
Показания к хирургическому лечению
при болях в спине

Массивная грыжа с двусторонними парезами и тазовыми
расстройствами (синдром конского хвоста)

Острое развитие выраженного пареза

Сохранение выраженных симптомов выпадения в течение 2-4
недель несмотря на адекватное консервативное лечение

Очень интенсивная боль, которую не удается купировать или
контролировать с помощью адекватных консервативных
мероприятий (при доказанном поражении корешка)

Каталог: files -> misc
misc -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
misc -> Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию
misc -> Соматоформные расстройства и основы психосоматики
misc -> Программа по психиатрии и наркологии для 4 курса стоматологического факультета
misc -> Минздрав россии
misc -> Ю. Ю. Шамукрова Тестовые задания для ига ординаторов по специальности Пульмонология
misc -> Научные платформы