Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Иванова Галина Евгеньевна.

автореферат диссертации

На правах рукописи

Полунина

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: заслуженный врач России

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ректор Российской академии медико-социальной реабилитации

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Блохин Борис Моисеевич

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РУДН Федерального агентства по образованию

Кича Дмитрий Иванович

Ведущее учреждение : Государственное учреждение «Научный Центр здоровья детей» Российской Академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «___» ___________2008 г. в ____часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете (117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «______»___________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Иванова Г.Е.

Актуальность исследования. Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению имеет огромное значение, так как ведущим звеном в организации медицинского обеспечения детей являются детские поликлиники. В свою очередь дальнейшее повышение качества амбулаторного звена здравоохранения во многом зависит от совершенствования форм и методов работы детских амбулаторно-поликлинических учреждений, внедрения в их деятельность новых медико-организационных технологий, улучшения материально-технической базы и повышения уровня квалификации медицинского персонала.

Устойчивый рост благосостояния населения и экономического потенциала страны находятся в прямой зависимости от уровня здоровья населения, которое в значительной степени определяется здоровьем детей, поэтому, повышая уровень здоровья детского населения, государство и общество в целом создает основу для воспроизводства здоровых поколений.

Опубликованные материалы научных исследований и данные официальной статистики свидетельствуют, что в стране имеет место выраженный демографический спад, характеризующийся сокращением не только общей численности населения со 148,5 млн. (1991 г.) до 142,3 млн. человек (2007 г.), но и значительным снижением численности детского населения – более чем на 11,5 млн. детей. Безусловно, сокращение численности населения ведет к снижению производственного потенциала страны.

Одновременно с этим отмечены неблагоприятные показатели здоровья детей, в том числе имеет место рост заболеваемости детского населения, увеличение численности детей-инвалидов. Так, за период с 1992 г. по настоящее время уровень заболеваемости детей возрос практически в 2 раза с 1247 ‰ до 2437 ‰, а число детей-инвалидов – с 3,9 до 29,1 детей-инвалидов в расчете на 10 000 детского населения. Бесспорно, это требует повышенного внимания к изучению причин ухудшения здоровья детского населения и поиска методов, направленных на их устранение и сохранение здоровья детей.

Одним из приоритетных направлений отечественной педиатрии является улучшение состояния здоровья длительно и часто болеющих детей, относящихся к группе медико-социального риска. Установлено, что именно за счет данной группы детей формируется более половины всей заболеваемости детей. Помимо этого, в этой группе детей особенно высок риск возникновения хронических заболеваний, нередко приводящих к инвалидизации ребенка (Баранов А.А., 2002; Оприщенко С.А., 2003; Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и соавт., 2004; Павлова С.В., 2006; и др.).

Сложившаяся ситуация заставляет искать принципиально новые подходы к организации и совершенствованию медицинской помощи длительно и часто болеющим детям, поскольку их оздоровление дает реальную возможность сократить заболеваемость и соответственно инвалидность среди детского населения. Медико-социальная значимость изучения часто и длительно болеющих детей определяется так же и тем обстоятельством, что у них по сравнению с редко болеющими детьми заметно чаще отмечаются отклонения от нормы показателей функционального состояния организма и физического развития, выявляется хроническая патология.

Выполненные исследования позволили отработать методику изучения состояния здоровья детей различных возрастных групп; акцентировать внимание на наиболее существенные факторы и условия формирования здоровья детей, определить различные мероприятия медицинского характера, позволяющие улучшить показатели, характеризующие здоровье исследованных групп детей (Коровина Н.А. с соавт., 2003; Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004; Яковлева Т.В., 2005; Закономерная Е.А., 2005; Муспахова Э.М., 2005; Валиева Б.И., 2006; и др.).

При лечении длительно и часто болеющих детей используется широкий спектр лекарственных препаратов, в тоже время многие дети страдают аллергическими заболеваниями, что ограничивает возможности медикаментозной терапии. Кроме того, часто фармакологические препараты оказывают побочное действие различного характера, нарушающие реактивность организма и ухудшающие его функциональное состояние. Поэтому в комплексной терапии длительно и часто болеющих детей придается большее значение использованию немедикаментозных средств, обладающих неспецифическим и специфическим воздействием на иммунитет и общую реактивность организма. В арсенале средств, обладающих подобным воздействием, особое место принадлежит рефлексотерапии.

Рефлексотерапия широко применяется у взрослых при лечении различных заболеваний (Богданова Т.А., 1996; Табеева Д.М., 1994; Авакян Г.Н., 1999; Лувсан Г., 2000; Pham Quang Chau, 1988; Beck R., 1992). У детей рефлексотерапия в настоящее время имеет ограниченное применение, однако опубликованы работы, свидетельствующие о высокой эффективности рефлексотерапии в педиатрической практике (Смолкин Ю.С., 1993; Лысенко И.М., 1995; Смирнова Т.А., 1995; Рольщикова К.П., Леонова Е.Ю., 1998; Комарова И.Б., 2001; Яценко С.В., 2001, Епифанцев А.В., 2007; и др.). Известно, что рефлексотерапия способствует восстановлению процессов возбуждения и торможения церебральных нейронов, нормализации нейромедиаторного обмена, повышению уровня эндогенных опиатов, обладает иммуномодулирующим действием, улучшает бронхиальную проводимость, микроциркуляцию крови.

В то же время, несмотря на достаточно широкое изучение и освещение в литературе вопросов, касающихся медико-социальных аспектов здоровья детей, очевиден дефицит информации по целому ряду актуальных вопросов. Так, не определены особенности заболеваемости длительно и часто болеющих детей, не оценена эффективность применения различных методов рефлексотерапии у этой группы детей, не выяснена роль комплексной реабилитации в профилактике заболеваний, имеющих длительное течение и частые обострения, не исследована целесообразность внедрения медико-организационных технологий, позволяющих на амбулаторно-поликлиническом этапе проводить оздоровление длительно и часто болеющих детей. Указанное обстоятельство делает целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования, подчеркивает научно-практическую значимость сформулированных цели и задач.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи.

• 
  Проанализировать уровень и структуру заболеваемости исследуемой группы детей по данным обращаемости за медицинской помощью и результатам диспансерного наблюдения, выявить влияние различных факторов на состояния их здоровья детей;
  
• 
  Разработать комплексные реабилитационные мероприятия, включающие рефлексотерапию, по оздоровлению длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе;
  
• 
  Оценить влияние применения методов рефлексотерапии на показатели здоровья длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе;
  
• 
  Провести сравнительный анализ эффективности применения на амбулаторно-поликлиническом этапе у длительно и часто болеющих детей различных методов медицинской реабилитации;
  
• 
  Разработать и внедрить в деятельность детских амбулаторно-поликлинических учреждений программу комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей.
  

Впервые разработана программа комплексной реабилитации длительно и часто болеющих детей, включающая три основных раздела: медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию, и оценена эффективность ее внедрения в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Впервые медицинская реабилитация рассмотрена с позиции использования рефлексотерапии в системе немедикаментозных восстановительных мероприятий у длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе. Представлены результаты эффективности использования различных методов рефлексотерапии (поверхностной иглотерапия, корпоральной и аурикулярной иглотерапии, баночного массажа, лазеропунктуры и прижигания) при лечении длительно и часто болеющих путей. Доказано благоприятное влияние рефлексотерапии на баланс вегетативной нервной системы, на психологическое состояние детей, на показатели гуморального иммунитета. Предложена адаптированная для детей различного возраста схема проведения рефлексотерапии у длительно и часто болеющих детей, обоснованы преимущества ее проведения в сравнении с физиотерапией и лечебной физкультурой.

Впервые оценена эффективность включения рефлексотерапии в комплекс реабилитационных методов, по следующим клиническим критериям: уменьшение вегетативных нарушений и стабилизация психологического состояния, нормализация показателей лейкоцитарной формулы крови и иммунитета, сокращение частоты и длительности заболеваний у длительно и часто болеющих детей.

• 
  Отмечен высокий уровень общей и хронической заболеваемости у длительно и часто болеющих детей школьного возраста и низкая медицинская активность детей и их родителей;
  
• 
  Комплекс восстановительных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе должен включать наряду с традиционными методами лечения (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия) рефлексотерапию, которую можно использовать как средство выбора для повышения неспецифической резистентности длительно и часто болеющих детей;
  
• 
  Схема проведения рефлексотерапии на амбулаторно-поликлиническом этапе у длительно и часто болеющих детей должна включать: поверхностную иглотерапию, корпоральное и аурикулярное иглоукалывание, легкий баночный массаж паравертебральных областей спины, лазеропунктуру местных точек на лице и шее, прогревание базисных точек на ладонной и тыльной поверхности кисти; необходим индивидуальный подход к выбору точек акупунктуры с учетом симптомов заболевания и жалоб пациента;
  
• 
  Клиническая эффективность комплексной реабилитации и рефлексотерапии выражается в уменьшении вегетативных нарушений, в нормализации показателей лейкоцитарной формулы крови и иммунитета, что способствует сокращению длительности и кратности заболеваний у длительно и часто болеющих детей.
  

Разработанная программа комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей, должна обязательно включать проведение рефлексотерапии, так как результаты ее апробации в условиях типовой детской поликлиники подтвердили улучшение здоровья детей.

Проведенное исследование показывает возможность, целесообразность и эффективность включения рефлексотерапии в программу комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Реализация результатов исследования (внедрение). Разработанная программа комплексной реабилитации с применением рефлексотерапии используются в детских поликлиниках г. Москвы при оздоровлении длительно и часто болеющих детей.

Результаты, полученные при проведении исследования, включены в практические занятия со студентами и практическими врачами, в элективные курсы на кафедрах лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания, общественного здоровья и здравоохранения, восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ Российского государственного медицинского университета.

Работа апробирована на совместном заседании кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания ГОУ ВПО РГМУ, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава от 09.06.2008.

Выполнение настоящего исследования осуществлялось в соответствии с разработанной схемой, включающей несколько разделов. Ее реализация позволила дать характеристику общей и хронической заболеваемости детей школьного возраста; выявить роль социальных факторов в формировании группы длительно и часто болеющих детей школьного возраста; проанализировать организацию рефлексотерапевтической помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе; разработать критерии и оценить эффективность комплексной программы медико-социальной реабилитации с использованием рефлексотерапии.

Особенность настоящего исследования состоит в том, что оно проводилось путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, поэтому было сформировано несколько объектов научного анализа. Сплошной метод наблюдения был использован при изучении общей и хронической заболеваемости 4628 детей школьного возраста, прикрепленных к детской поликлинике № 39 САО г. Москвы. Изучение заболеваемости детей школьного возраста, в том числе 2327 мальчиков и 2301 девочки, осуществлялось на основании регистрации всех случаев острых заболеваний и первичных обращений по поводу хронических заболеваний, полученных при обработке сведений из медицинской документации ребенка. Анализ уровня и структуры заболеваемости, кратности обращений в течение года по поводу заболевания, длительность течения заболеваний в течение года позволил выделить группу длительно (40 и более дней в году) и часто (4 и более заболеваний в год) болеющих детей.

Медико-социальная характеристика длительно и часто болеющих детей была изучена на основании сведений о заболеваемости 914 детей и анкетирования их родителей. Для установления влияния факторов образа жизни на высокий уровень заболеваемости детей данной группы было обследовано по аналогичной программе 622 детей школьного возраста, которые имели менее 4-х заболеваний с общей длительностью заболеваний менее 40 дней в течение года. Обе исследуемые группы были уравновешены по таким признакам, как пол, возраст, место жительства и наблюдение в одном лечебно-профилактическом учреждении. Это позволило выявить социальные факторы риска формирования группы длительно и часто болеющих детей.

Выборочный метод был применен для изучения эффективности оздоровления длительно и часто болеющих детей на основе применения комплексного подхода к реабилитации 326 детей (166 мальчиков и 160 девочек) в возрасте от 7-ми до 10-ти лет, которым было проведено клиническое, инструментальное и лабораторное обследование 326 длительно и часто болеющих детей младшего школьного возраста. В эту группу вошли дети с частыми острыми респираторными заболеваниями, в том числе у 56,4% детей ОРЗ сочетались с наличием очагов хронической инфекции в носоглотке: с хроническим аденоидитом у 27,3%, с хроническим тонзиллитом у 29,1%. Практически у половины (47,5%) данной группы длительно и часто болеющих детей выявлены разные формы аллергии. Установлено, что пищевая аллергия наблюдалась у 34,2% пациентов, атопический дерматит – у 15,6%, поллиноз и лекарственная аллергия отмечались у каждого пятого ребенка – соответственно у 23,3% и 19,6%.

Учитывая ведущее значение в реабилитации длительно и часто болеющих детей медицинского раздела, в зависимости от вида назначаемой терапии были разделены на три группы. В группе А, насчитывающей 112 детей (57 мальчиков и 55 девочек), медицинская реабилитация включала медикаментозную терапию, физиотерапию, ЛФК и рефлексотерапию. Дети группы В, состоящей из 108 человек (55 мальчиков и 53 девочки), наряду с медикаментозной терапией получали рефлексотерапию. Группа С в количестве 106 детей (54 мальчика и 52 девочки), явилась группой сравнения, так дети этой группы получали только медикаментозную терапию. Все дети получали рекомендации по психологической и социальной реабилитации.

Общеклиническое обследование данной группы детей включало: анамнез жизни, жалобы, общий осмотр носоглотки, пальпацию регионарных лимфоузлов, аускультацию и перкуссию грудной клетки, подсчет частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, измерение артериального давления с помощью мембранного тонометра по Короткову, пальпация живота; антропометрию (измерение роста, веса, окружности грудной клетки), оценку неврологического и вегетативного статуса, психоэмоционального состояния. Общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование осуществлялось на разных этапах реабилитации: в начале, через 1 месяц, в середине (через 6 месяцев) и после проведения полного курса реабилитации (через 12 месяцев).

Инструментальное обследование включало электрокардиограмму, вариабельность ритма сердца, оценку функции внешнего дыхания: жизненную емкость легких. Лабораторное обследование включало: общий анализ крови и мочи; иммунологический анализ крови (определение содержания иммуноглобулинов А, М, G, интерлейкинов 1, 6, фракций лимфоцитов в сыворотке крови).

Исходный вегетативный тонус определялся по вегетативному индексу Кердо, по индексу напряжения Баевского-Парина. Подсчет индекса напряжения, вегетативная реактивности, вегетативного обеспечения производился по данным анализа вариабельности ритма сердца с применением диагностического программно-аппаратного комплекса «Электроника МКА-2» (Минск). Проводимые ЭКГ записывались в покое в 12 общепринятых отведениях на аппарате ЭКГ-system 1222-60 (Болгария). Для оценки функции дыхания измерялась жизненная емкость легких (ЖЕЛ) с использованием аппарата Shiller SP 1.

При оценке анализов крови особое внимание уделялось оценке лейкоцитарной формулы, так как это играет большую роль в обеспечении неспецифической иммунологической защиты организма. Оценка иммунологического статуса производилась путем определения в крови уровня иммуноглобулинов А, М, G, уровня интерлейкинов 1 и 6, субпопуляций Т-лимфоцитов.

Определение уровня иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в сыворотке крови проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Manchini G. et al., (1965) и при подсчете количества субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD22) в периферической крови использовался метод иммунофлюоресценции с моноклональными антителами фирмы Сорбент Лтд. Полученные данные оценивались до и после проведенного лечения. Определение количества IL-1β, IL-6 проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (вариант сэндвич-ELISA).

Психологическое тестирование производилось с помощью трех тестов: опросника САН, уровень личной тревожности Спилберга-Ханина, цветовой тест Люшера. После компьютерной обработки результатов тестирования, анализировались качественные психологические характеристики детей.

Физическое развитие и его гармоничность оценивались по центильным таблицам, используя метод сигмальных отклонений и построения антропометрических профилей, путем измерения роста, веса и окружности грудной клетки.

Результаты исследования и их обсуждение.

Уровень заболеваемости у детей в возрасте от 7-ми до 14-ти лет составил 1839,8 ‰, что достоверно в 1,4 раза превышает данные по Российской Федерации (1269,8 ‰ у детей школьного возраста р < 0,0001). Однако полученные результаты согласуются с официальными данными по г. Москве (1791,9‰ у детей школьного возраста). При изучении уровня заболеваемости детей по возрастным группам отмечено снижение уровня заболеваемости с увеличением возраста ребенка.

Установлено, что в общей структуре заболеваемости детей школьного возраста первые 7 ранговых мест, составляющие 78,1% среди всей выявленной патологии, занимают следующие классы болезней (по МКБ-Х): болезни органов дыхания, пищеварения, глаза и его придаточного аппарата, травмы и несчастные случаи, инфекционные и паразитарные болезни, болезни костно-мышечной системы, кожи и подкожной клетчатки.

Ведущим критерием формирования индивидуальной оценки заболеваемости являются кратность перенесенных заболеваний в течение года и общая длительность заболеваний. Полученные результаты выявили, что в среднем каждый четвертый ребенок школьного возраста (24,3%) относится к часто болеющим детям (4 и более заболеваний в год). Наибольшее число часто болеющих детей приходится на возрастную группу от 7 до 10 лет, когда 29,1% детей болели более четырех раз в течение года, что достоверно в 1,5 раза выше, чем в возрасте от 11 до 14 лет (18,7%, р < 0,001).

Установлено, что у 26,7% детей общая длительность заболевания в течение года составляла 40 и более дней, при этом в подавляющем большинстве случаев высокая длительность заболеваний в течение года сопровождалась наличием частых заболеваний в течение года (более 4-х заболеваний). Именно эти дети составили группу длительно и часто болеющих детей, удельный вес которых среди детей школьного возраста составил 23,4 %.

В группе длительно и часто болеющих детей по сравнению с эпизодически болеющими (менее 4 заболеваний в год с длительностью заболеваний менее 40 дней) выше уровень общей (2549,8 ‰, против 1599,2 ‰, p < 0,001);) и хронической заболеваемости (218,2 ‰ против 44,9‰, p < 0,001).

Лидирующие места в структуре хронической заболеваемости длительно и часто болеющих детей школьного возраста занимают болезни органов дыхания и органов пищеварения, на долю которых приходится более 40% всей выявленной патологии. В связи с этим оздоровление в первую очередь длительно и часто болеющих детей, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания и пищеварения, позволит существенно сократить уровень общей заболеваемости детей.

Таким образом, проведенный анализ заболеваемости детей школьного возраста дал возможность определить количественные и качественные характеристики, выявить возрастные особенности распространенности ведущей патологии, оценить индивидуальные характеристики заболеваемости и определить группу длительно и часто болеющих, что легло в основу разработки патогенетически обоснованных рекомендаций по их оздоровлению.

Изучение социально-гигиенической характеристики исследуемой группы детей установило достоверное влияние на показатели здоровья детей факторов, характеризующих медицинскую активность детей и их родителей. Выявлено, что среди факторов, способствующих развитию заболеваний с длительным течением и частыми обращениями к врачу детей школьного возраста, наиболее значимым являются недостаточная информированность и неподготовленность детей и их родителей по вопросам профилактики заболеваний, отсутствия у них заинтересованности в осуществлении оздоровительных мероприятий, несвоевременность обращения к врачам детской поликлиники, не выполнение рекомендаций медицинского персонала, высокая распространенность вредных привычек в семье. Так, в группе длительно и часто болеющих детей стремятся получить знания о здоровье, факторах риска и методах их нивелирования, о профилактике отдельных заболеваний лишь 35,7% родителей (в группе сравнения – 57,1%), при заболевании ребенка несвоевременно обращаются к врачу более 26% родителей (в группе сравнения – 17,1%), не считают нужным выполнять рекомендации врача 19,4% родителей (в группе сравнения – 11,3%).

Распространенность вредных привычек среди родителей длительно и часто болеющих детей показало, что 76,3% отцов и 58,1% матерей курит, что существенно выше, чем в группе сравнения (64,3% отцов и 43,5% матерей, p < 0,01). Исследованием установлено, что в семьях длительно и часто болеющих детей по сравнению с эпизодически болеющими достоверно чаще дети ведут малоподвижный образ жизни (62,9% против 39,5%, р < 0,05), реже проводятся закаливающие процедуры (22,7% против 44,5%, p < 0,05).

Приведенные результаты свидетельствуют о низком уровне медицинской активности семей с длительно и часто болеющими детьми необходимости ее повышения при проведении социальной реабилитации.

В последние годы при оказании медицинской помощи детям все большее внимание уделяется реализации оздоровительных мероприятий, позволяющих нивелировать негативное влияние факторов риска и оптимизировать проведение реабилитации. Ведущим звеном в структуре амбулаторно-поликлинического учреждения являются подразделения, осуществляющие лечебно-оздоровительные мероприятия, успешная деятельность которых определяется медицинским персоналом соответствующего профессионального уровня, степенью оснащенности современным оборудованием.

В процессе исследования была разработана программа проведения комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей, которая основывалась на обязательном использовании медицинского, социального и психологического разделов. Принципы проведения медико-социальной реабилитации заключались в комплексном использовании методов восстановительной медицины, в строгом индивидуальном подходе с учетом анатомо-физиологических особенностей развития детского организма, психоэмоционального состояния ребенка, в непрерывности и последовательности проводимых мероприятий.

Социальную реабилитацию длительно и часто болеющим детям назначал и контролировал ее выполнение участковый врач-педиатр. Социальная составляющая комплекса медико-социальной реабилитации базировалась на внедрении в повседневную жизнь длительно и часто болеющих детей элементов здорового образа жизни, поскольку, как выявили результаты выполненного исследования, значительная часть родителей и их детей имеет низкий уровень медицинской активности.

Индивидуальная программа социальной реабилитации состояла из формирования установок на повышение медицинской грамотности и внедрение в повседневную жизнь детей и их родителей правильного медицинского поведения и элементов здорового образа жизни.

Особое внимание врач-педиатр уделял своевременному обращению к врачу при заболевании ребенка и на выполнение его рекомендаций в полном объеме. Кроме того, важное место в социальной реабилитации занимало формирование у длительно и часто болеющих детей навыков по оптимизации двигательной активности, обязательным условием которой является регулярность и дозированность. Ребенку любого возраста было рекомендовано выполнять комплекс гигиенической гимнастики в соответствии с возрастом и с учетом имеющегося у него заболевания; регулярно совершать пешие прогулки. Немаловажным элементом социальной составляющей программы реабилитации длительно и часто болеющих детей является воздействие естественных физических факторов при проведении закаливающих процедур.

Обязательным условием выполнения медико-социальной реабилитации является реализации психологических аспектов реабилитации, которая осуществляется психологом и состоит в определении психоэмоционального состояния ребенка. Психолог разрабатывал комплекс рекомендаций по нормализации психоэмоционального статуса ребенка.

Психологическая реабилитация была построена на психокоррекционной работе и проводилась психологом, работающим в детской поликлинике, в виде групповых и индивидуальных занятий с детьми и их родителями. Ее основная задача состояла в обучении пациентов методам психологической разгрузки и была направлена на уменьшение нервно-психического напряжения. Это способствовало в конечном итоге улучшению состояния здоровья длительно и часто болеющих детей.

Медицинская реабилитация состояла из комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма и повышение неспецифической резистентности детей. В программу медицинской реабилитации были включены: медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, лечебный массаж и рефлексотерапия. Этапы проведения медицинской реабилитации представлены на схеме 1.

Наблюдение за длительно и часто болеющим ребенком в поликлинике осуществлял участковый педиатр, который направлял его по мере необходимости на консультацию к врачам-специалистам соответствующего профиля. Назначение медикаментозной терапии производилось педиатром и специалистом, после чего ребенок направлялся педиатром на реабилитацию в отделение восстановительного лечения.

Заведующий этим отделением составлял на основе разработанной программы индивидуальный комплекс медицинской реабилитации, который включал физиотерапию и рефлексотерапию, лечебную физкультуру и массаж.

Схема 1. Этапы проведения медицинского раздела комплексной медико-социальной реабилитации

Назначение физиотерапевтических процедур осуществлял физиотерапевт, выполнение этих процедур – медицинская сестра кабинета физиотерапии. Комплекс физиотерапевтических методов лечения назначался с первых дней заболевания ОРВИ при отсутствии гипертермии. Своевременное применение физиотерапии уменьшало выраженность симптомов заболевания, способствовало более быстрому разрешению воспалительного процесса и предупреждало развитее осложнений. Использовались следующие физиотерапевтические методики: ультравысокочастотная терапия, ингаляции, эндоназальный электрофорез, КУФ на область носа и миндалин. В течение года проводилось 3 курса лечения, длительностью по 5-7 процедур.

Врач лечебной физкультуры назначал комплекс лечебной гимнастики, который проводился групповым методом, и контролировал степень ее выполнения. Кроме того, врач лечебной физкультуры давал рекомендации массажисту по проведению лечебного массажа. При проведении ЛФК длительно и часто болеющим детям использовались общеразвивающие упражнения для различных групп мышц из разных исходных положений с постепенным возрастанием дозировки нагрузки, а также спортивные виды упражнений циклического характера (ходьба, бег, челночный бег, аэробика) и подвижные игры.

Важной задачей оздоровления ДЧБД является расширение функциональных резервов дыхательной системы, развитие и тренировка дыхательной мускулатуры, активизация лимфо- и кровообращения в бронхолегочной системе. В основе ее решения лежит нагрузка на дыхательную систему. Для решения указанной задачи использовались дыхательные упражнения: статические и динамические, то есть сочетание дыхательных движений с движениями туловища и конечностей. Дыхательные упражнения проводились групповым методом вместе с лечебной гимнастикой. В течение года было сделано 3 курса лечебной гимнастики и дыхательных упражнений по 10 занятий в каждом курсе с интервалом в 4 месяца.

Лечебный массаж является эффективным методом реабилитации длительно и часто болеющих детей, так как он способствует улучшению бронхолегочного кровообращения, вентиляции легких, микроциркуляции и метаболизма в тканях, нормализации деятельности ЦНС и эндокринной системы. Лечебный массаж проводился 3 раза в год по 10 сеансов. В течение 20 минут массировались область спины и передней поверхности грудной клетки, с применением поглаживания, растирания, разминания и вибрационных приемов.

Одним из компонентов медицинской реабилитации является рефлексотерапия. Рефлексотерапия – это общепризнанный метод лечения, основанный на активизации биологически активных зон различными видами физического воздействия и который применяется наряду с другими видами реабилитации.

Рефлексотерапия проводилась параллельно с физиотерапией, ЛФК и массажем. Основной задачей рефлексотерапии было сначала уменьшение выраженности симптомов ОРВИ, процедуры оказывали противовоспалительный и противоотечный эффект, а также бронхолитический и отхаркивающий эффект, улучшалось общее крово- и лимфообращение. Затем, вне острого периода, рефлексотерапия была направлена на повышение защитных сил организма, улучшение общего состояния и самочувствия ребенка.

Рефлексотерапия является одним из видов лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости. Эффективность этих мероприятий зависит от их рациональной организации. К основным принципам, способствующим успешному результату при проведении рефлексотерапии, относится активное взаимодействие врача и пациента. Результат лечения в значительной степени зависит от взаимопонимания и доверия пациента врачу. Причина болезни часто связана с образом жизни или особенностями психологической реакции пациента. Врачу-рефлексотерапевту необходимо разобраться во всех особенностях течения заболевания и помочь больному справиться с последствиями и причиной болезни. Исключительно большое внимание уделяется профилактике заболеваний. Существенное значение имеет сочетание различных способов воздействия на акупунктурные точки у пациента. Определение комплекса акупунктурных точек зависит от этиологии заболевания, выраженности клинических симптомов, устанавливая первоочередность и последовательность лечебных мероприятий в каждый конкретный момент.

Организация кабинета рефлексотерапии в детской поликлинике базируется полностью на регламентирующих документах Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Особенностью организации кабинета рефлексотерапии в детской поликлинике является присутствие родителей, наличие игрушек и отвлекающих картинок на стенах, звучание спокойной музыки, так как это помогает ребенку расслабиться и преодолеть страх перед проведением иглоукалывания.

Важное значение для повышения эффективности рефлексотерапии имеет проведение психологической подготовки ребенка к проведению акупунктуры. Рефлексотерапия связана с воздействием различными физическими факторами на тело пациента, иногда болезненным, поэтому проведение лечения требует особого доверия маленького пациента. При общении с ребенком перед проведением сеанса необходимо рассеять чувство страха, объяснить, какие ощущения следует ожидать, не следует его обманывать. При проведении сеанса следует использовать элементы игры и отвлекающие моменты. Необходимо, чтобы у ребенка был положительный эмоциональный настрой во время проведения всех процедур.

Методика иглотерапии в педиатрии имеет свои особенности. С целью уменьшения болевой реакции у детей необходимо применять тонкие иглы, вводимые через направитель. Глубина введения игл в акупунктурные точки у детей меньше, чем у взрослых, длительность оставления игл в точках у детей также меньше, и обычно не превышает 10-15 минут. Время оставления иглы зависит от возраста ребенка, чем меньше возраст, тем меньше время оставления иглы в акупунктурной точке. При введении акупунктурных игл ребенку основным ориентиром служат не только топографические особенности акупунктурной точки, но и появление кожной вегетативной реакции. Предусмотренные ощущения у детей не являются обязательным критерием правильности постановки акупунктурной иглы. При работе с детьми используется бесконтактный метод прижигания с использованием полынных сигар и конусов, использование этого метода дает хорошие результаты при профилактике простудных заболеваний, а также оказывает общеукрепляющее действие.

По мере роста и развития детей у них формируются точки акупунктуры, изменяются их размеры, а также степень выраженности кожных вегетативных реакций, возникающих в месте воздействия на точки акупунктуры. В процессе роста ребенка изменяется характер ответных реакций: чем младше ребенок, тем более генерализованный ответ ожидается на рефлекторное воздействие. Поэтому при лечении детей младшего возраста обычно ограничиваются введением небольшого количества игл в акупунктурные точки или используют магнитно-вакуумные присоски, поверхностную иглорефлексотерапию.

Длительность курса лечения у детей определяется индивидуально и зависит от остроты и длительности заболевания. Сеансы рефлексотерапии проводились ежедневно или через 1-2 дня. Общая длительность курса 10-15 сеансов. При хронических заболеваниях необходимо проведение нескольких курсов лечения в год, частота проведения в среднем колеблется от 2 до 4 курсов.

При лечении детей использовались различные принципы сочетания акупунктурных точек, а также комбинировали разнообразные способы воздействия на них. Вопрос о подборе и сочетании акупунктурных точек является творческим и строго индивидуальным с учетом выраженности симптомов заболевания, состояния пациента и его самочувствия. У всех длительно и часто болеющих детей точки общего действия (хэ-гу GI4, цюй-чи GI11, ле-цюе P7, нэй-гуань МС6, вай-гуань TR5, фу-лю R7, сань-инь-цзяо RP6, цзу-сань-ли Е36, тай-чун F3, мин-мэнь VG4, да-чжуй VG14 ци-хай VС6, фэн-чи VB20, бай-хуэй VG20) комбинировались со специфическими и местными точками, точками, регулирующими вегетативный тонус. Обычно симметричные точки, расположенные на руках, сочетались с симметричными точками, расположенными на ногах, а также с точками на срединной линии тела.

В один сеанс использовалось от 4-х до 7-ми корпоральных акупунктурных точек и 1-2 аурикулярные точки в зависимости от выраженности симптомов заболевания и возраста ребенка. Сеанс иглоукалывания в среднем длился от 10 до 20 минут в зависимости от возраста ребенка. В основном использовались гармонизирующий и тормозной способы воздействия на акупунктурные точки.

Помимо иглоукалывания мы использовали поверхностную иглотерапию, баночный массаж, прижигание точек с помощью полынных минимокс, лазеропунктуру на местные точки. Курс рефлексотерапии состоял из 14-15 процедур, которые проводились 2-4 раза в неделю. Повторные курсы для профилактики заболеваний проводились через 3-4 месяца. В течение года проводилось 3 курса лечения, которые обычно сочетались с профилактическими курсами физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа.

В начале сеанса рефлексотерапии применялась поверхностная иглотерапия с помощью массажного валика точек, расположенных вдоль позвоночника, в течение 2-5 минут. В этой области на первой линии меридиана мочевого пузыря расположены сочувственные точки всех основных внутренних органов. Эта процедура создавала благоприятный фон для проведения иглоукалывания, успокаивала ребенка и настраивала его на проведение акупунктуры.

После сеанса иглоукалывания проводился баночный массаж на спине по паравертебральным зонам в течение 3-5 минут в зависимости от реактивности кожи. Эта процедура очень эффективна при обструктивных синдромах вследствие улучшения оттока мокроты из легких. Также она улучшает кровообращение и активирует точки, расположенные на меридианах мочевого пузыря и заднесрединном.

При проведении лазеропунктуры использовались местные точки, расположенные на лице и шее. Из местных точек мы применяли меридианные точки акупунктуры: ин-сян GI20, хэ-ляо GI19, тянь-чуан IG16, тянь-жун IG17, тин-гун IG19, и-фэн TR17 и внемеридианные: инь-тан РС3, шан-ин-сян РС14, би-лю РС16, шан-лянь-цюань РС21. Работа осуществлялась на аппарате лазеротерапии Мустанг со световодом для воздействия на точки акупунктуры. Использовалось низкоинтенсивное лазерное излучение с частотой 2,4 Гц, время действия на точки зависела от возраста пациента и выраженности симптомов заболевания. Для профилактики простудных заболеваний на точки проводилось воздействие в течение 7-15 секунд на каждую точку. В один сеанс обычно применялось 10-12 основных местных точек, которые оказывали действие на область носоглотки и уха. При наличии простуды в зависимости от симптомов заболевания (насморк, боли в горле, явления отита и тубоотита) использовались те же точки, но увеличивалось время воздействия на них, которое в зависимости от возраста колебалось от 10 до 20 секунд.

Прижигание проводилось по системе су джок на базисные точки, оказывающие влияние на весь организм в целом, а также на точки в области проекции носа, горла, ушей. Базисные точки располагались на срединной линии кисти и области проекции 1 пястной кости с тыльной (6 точек) и ладонной (5 точек) поверхности. Точки, используемые при заболеваниях носа, горла и уха, определялись также по системе су джок в основной системе соответствия. Использовались полынные минимоксы на подставке. Прижигание в каждой точке проводилось однократно до появления сильного ощущения тепла. Правая и левая руки чередовались каждый сеанс.

Для оценки эффективности комплексной реабилитации длительно и часто болеющих детей в трех исследуемых группах (А, В, С) были изучены в динамике клинические критерии. Установлено, что вегетативные нарушения до проведения медицинской реабилитации отмечались у 78,3% длительно и часто болеющих детей. При анализе этих нарушений было выявлено, что у половины обследуемых детей отмечается повышенная потливость (49,8%) и у 1/3 детей – эмоциональные нарушения, проявляющиеся тревожностью, раздражительностью, пониженным настроением, плаксивостью (30,4%). По частоте встречаемости и выраженности вегетативных нарушений до лечения дети трех сравниваемых групп статистически значимо не различались.

При исследовании влияния комплекса реабилитационных мероприятий на клиническое состояние длительно и часто болеющих детей использовалась шкала бальной оценки клинических проявлений вегетативных нарушений в модификации С.Б. Шваркова (1993). Исходно дети всех трех сравниваемых групп по показателям бальной оценки достоверно не различались между собой. При анализе шкалы бальной оценки через месяц от начала реабилитации в группе А и группе В отмечено достоверное уменьшение метеочувствительности (на 41,7% и 23,5% соответственно), эмоциональных нарушений (на 32,1% и 19,6% соответственно), нарушений сна (на 37,5% и 25,6% соответственно). В третьей подгруппе С, через месяц после начала лечения также несколько уменьшилась частота и выраженность указанных симптомов, что, однако, не было статистически значимым по сравнению с исходным уровнем.

При сравнении исходной суммарной балльной оценки по группам наблюдения было отмечено, что во всех трех группах она статистически не различалась и составляла в среднем 20,8 ± 0,2. Через 1 месяц после начала (рис. 1.) проведения реабилитации было отмечено достоверное снижение балльной оценки в группе А до 16,1 балла (снижение на 25,%, p < 0,01), в группе В – до 17,5 балла (снижение на 16,3%, p < 0,05), в группе С – 19,3 балла (снижение на 3,5%, р > 0,05). Через 12 месяцев после проведения реабилитации в группе А количество баллов уменьшилось вдвое (на 51,2%), в группе В – на 43,1%, в группе С – на 16,9%.

Рис. 1. Динамика уменьшения суммарной балльной оценки вегетативных нарушений у длительно и часто болеющих детей в зависимости от вида и длительности реабилитации (показатель наглядности, в %)

При проведении корреляционного анализа отмечена сильная прямая достоверная корреляционная связь между комплексной реабилитацией и снижением количества баллов (r ± m = 0,702±0,047, р < 0,001).

Определение вегетативных статуса, реактивности и обеспечения проводилась на основе оценки вегетативного индекса Кердо, индекса напряжения Баевского-Парина и данным анализа вариабельности ритма сердца. Анализ изменений вегетативного статуса в процессе реабилитации (рис. 2–4) выявил увеличение пациентов с эйтонией, уменьшение количества детей с исходной ваготонией. Через 6 месяцев после начала реабилитации количество детей с ваготонией уменьшилось в группе А на 23,7% (р < 0,05), в группе В на 14,5% (р > 0,05), в группе С на 5,7% (р > 0,05). Через 12 месяцев после начала реабилитации количество детей с ваготонией уменьшилось в группе А на 35,6% (р < 0,01), в группе В на 20,1% (р < 0,05), в группе С на 7,5% (р > 0,05).

В группе А через 12 месяцев после начала проведения комплексной реабилитации, количество детей с ваготонией достоверно (р < 0,05) уменьшилось. В других группах изменения являются не достоверными (р > 0,05). В процессе реабилитации количество детей с симпатикотонией статистически достоверно не менялось во всех группах. Количество детей с эйтонией в группе А через 6 месяцев увеличилось на 50,1%, а через 1 год – на 78,1% со сравнению с исходным количеством. Эти изменения произошли за счет уменьшения количества детей с ваготонией. Изменения достоверны (р < 0,001). В других группах изменения являются не достоверными (р > 0,05).

Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители, характеризуют собой вегетативную реактивность. При изучении динамики вегетативной реактивности было отмечено увеличение количества детей с нормотонической реактивностью вегетативной нервной системы и, следовательно, уменьшение количества детей с пониженной и повышенной вегетативной реактивностью.

Рис. 2. Динамика вегетативного тонуса в группе А в процессе комплексной реабилитации (в % к итогу)

Рис. 3. Динамика вегетативного тонуса в группе В в процессе реабилитации рефлексотерапией и медикаментами (в % к итогу)

Рис. 4. Динамика вегетативного тонуса в группе С в процессе реабилитации медикаментами (в % к итогу)

Было выявлено, что количество детей с нормотонической вегетативной реактивностью через 1 месяц после начала реабилитации достоверно (р < 0,05) увеличилось в подгруппе с комплексной реабилитацией – на 32,1% (в 1,3 раза) и в подгруппе, где проводилась рефлексотерапия – на 26,1 %, (в 1,3 раза) в подгруппе с медикаментозной терапией – на 9,1% (в 1,1 раза), не достоверно (р > 0,05). Через 6 месяцев после начала реабилитации это количество детей увеличилось в группе А – на 63,9% (в 1,6 раза), в группе В – на 47,8% (1,5 раза), в группе С – на 18,2% (в 1,2 раза). Через 12 месяцев после начала реабилитации количество детей с нормотонической вегетативной реактивностью еще увеличилось в группе А – в 2,3 раза, в группе В – в 2 раза, в группе С – в 1,4 раза. Изменения в группах А и В являются достоверными (р < 0,001 и р < 0,01 соответственно). Изменения в группе С не достоверны (р > 0,05). Следовательно, комплексная реабилитация и применение рефлексотерапии оказывает положительный эффект на нормализацию вегетативной реактивности длительно и часто болеющих детей.

При исследовании динамики вегетативного обеспечения было отмечено, что количество детей с нормальным вегетативным обеспечением через 1 месяц после начала реабилитации достоверно (р < 0,05) увеличилось в группе с комплексной реабилитацией – на 32,1% (в 1,3 раза) и в группе, где проводилась рефлексотерапия – на 26,1 %, (в 1,3 раза) в группе с медикаментозной терапией – на 9,1% (в 1,1 раза), не достоверно (р > 0,05). Через 6 месяцев после начала реабилитации увеличилось в группе А – на 63,9% (в 1,6 раза), в группе В – на 47,8% (1,5 раза), в группе С – на 18,2% (в 1,2 раза). Через год после начала реабилитации количество детей с нормальным вегетативным обеспечением еще увеличилось в группе А – в 2,3 раза, в группе В – в 2 раза, в группе С – в 1,4 раза. Изменения вегетативного обеспечения в группе А и группе В являются достоверными (р < 0,001 и р < 0,01 соответственно). Изменения в группе С, где использовалась только медикаментозная терапия, не достоверны (р > 0,05). Показатели вегетативного обеспечения перехода из вертикального положения в горизонтальное позволяют судить об адекватном вегетативном обеспечении поведения. Обеспечение деятельности осуществляется преимущественно эрготропной системой. Поэтому снижение вегетативного обеспечения свидетельствует о недостаточной функции эрготропной системы. Следовательно, комплексная реабилитация и рефлексотерапия достоверно способствуют улучшению вегетативного обеспечения детей.

Таким образом, комплексная реабилитация с использованием методов рефлексотерапии достоверно снижают количество детей с ваготонией и увеличивает количество детей с эйтонией, оказывает положительный эффект на нормализацию вегетативной реактивности длительно и часто болеющих детей, достоверно способствуют улучшению вегетативного обеспечения детей.

По данным нашего исследования снижение жизненной емкости легких отмечалось у каждого пятого длительно и часто болеющего ребенка (22,7%). После проведения реабилитационных мероприятий отмечалось увеличение жизненной емкости легких. В группе А средняя жизненная емкость легких через 6 месяцев после начала реабилитации достоверно (р < 0,05) увеличилась на 150,2 мл, что составляет 9,2%, через 12 месяцев – отмечалось достоверное (р < 0,01) увеличение на 220,4 мл (13,4%). В группе В средняя жизненная емкость легких через 6 месяцев после начала реабилитации достоверно (р < 0,05) увеличилась на 99,9 мл (6,1%), через 12 месяцев – отмечалось достоверное (р < 0,01) увеличение на 161,1 мл (9,8%). В группе С не отмечено статистически значимых изменений жизненной емкости легких. Следовательно, при проведении комплексной реабилитации и рефлексотерапии длительно и часто болеющих детей происходит достоверное увеличение жизненной емкости легких, причем в группе А эти изменения являются достоверно более высокими, чем в группе В, что свидетельствует о большей эффективности комплексной реабилитации с использованием физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии и медикаментов.

При реабилитации длительно и часто болеющих детей не происходит статистически достоверных (р > 0,05) изменений частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Проведение психологического тестирования производилось с помощью трех психологических тестов: оценки самочувствия, активности и настроения (опросника САН), определения уровня личностной тревожности (тест Спилберга-Ханина) и субъективной оценки работоспособности (цветовой тест Люшера).

Рис. 5. Динамика роста количества баллов при оценке психоэмоционального состояния длительно и часто болеющих детей по группам наблюдения в процессе реабилитации (показатель наглядности, в %)

Оценка психологического состояния в динамике (рис. 5.) показала, что количество баллов увеличилось через 1 месяц после начала реабилитации во всех группах статистически не достоверно (р > 0,05). При проведении тестирования через 6 месяцев количество баллов в группе с комплексной реабилитацией увеличилось на 11,3%, в подгруппе, получающей рефлексотерапию и медикаменты – на 9,8% (достоверно, р < 0,05), в группе, получающей только медикаменты – только на 2,1% (не достоверно, р > 0,05). При проведении тестирования через 12 месяцев после начала реабилитации количество баллов увеличилось в группе А – до 45,7 баллов, в группе В – до 44,7 баллов, в группе С – до 39,3 баллов. Изменения статистически достоверны по сравнению с исходным уровнем в группе А и В (р < 0,01), в группе С – не достоверны (р > 0,05). Следовательно, комплексная реабилитация и рефлексотерапия достоверно улучшают психологическое состояние длительно и часто болеющих детей.

При общем анализе крови оценивались количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов. При изучении показателей анализа крови было выявлено изменение лейкоцитарной формулы у длительно и часто болеющих детей. Это проявлялось главным образом в увеличении количества эозинофилов (умеренная эозинофилия), которая, по-видимому, объясняется частым наличием сопутствующих аллергических заболеваний у часто болеющих детей, а также незначительные нейтропения (42,9±1,2) и лимфоцитоз (46,4±1,6).

При изучении динамики эозинофилии, нейтропении и лимфоцитоза в процессе реабилитации было отмечено достоверное уменьшение количества эозинофилов и лимфоцитов до нормальных значений в группах А и В, а также достоверное увеличение количества нейтрофилов в этих же группах (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно). В группе С статистически достоверных изменений не наблюдалось (р > 0,05). Таким образом, из полученных данных следует, что комплексная реабилитация и рефлексотерапия достоверно улучшают гематологических показателей.

Патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма. Изменения, происходящие при этом, являются неспецифичными и могут затрагивать различные звенья иммунитета. В проведенном исследовании изучались динамика уровня иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM, количество лимфоцитов и их субпопуляций (CD3, CD4, CD8, CD22), а также содержание IL-1β, IL-6 в сыворотке крови.

Рис. 6  Динамика показателей иммуноглобулинов IgА в группах наблюдения в процессе реабилитации (г/л)

Снижение IgG способствует формированию более кратковременной иммунной защиты, и, следовательно, большей заболеваемостью органов дыхания у детей с отягощенным аллергоанамнезом. Изменение уровня иммуноглобулина IgА свидетельствуют о недостаточности гуморального и местного иммунитета. Интенсивные и длительные воспалительные процессы обычно сопровождаются накоплением в крови провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6). Снижение уровня провоспалительных интерлейкинов свидетельствует о снижении иммунного ответа у длительно и часто болеющих детей.

При анализе исходных данных было отмечено снижение содержания субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+ и CD22+), снижение провоспалительных интерлейкинов IL-1β и IL-6, повышение уровня IgA и снижение уровня IgG. В процессе проведения реабилитации (рис. 6–7) отмечено снижение иммуноглобулина А и повышение иммуноглобулина G во всех группах наблюдения.

Рис. 7 .Динамика показателей иммуноглобулинов IgG в группах наблюдения в процессе реабилитации (г/л)

Однако, в группе С снижение уровня IgА не было достоверным (р > 0,05), в группах А и В эти изменения были достоверными (р < 0,001). Повышение уровня иммуноглобулина IgG во всех группах было достоверным (р < 0,001), однако, в группе С уровень иммуноглобулина не достиг нормальных показателей.

Отмечено достоверное (р < 0,05) увеличение уровня IL-1β при проведении комплексной (рис. 8–9) реабилитации и рефлексотерапии, применение только медикаментов не повысило достоверно уровень интерлейкина IL -1β. Достоверное (р < 0,05) повышение интерлейкина IL-6 отмечалось только в группе А, в группах В и С эти изменения не были достоверными (р > 0,05). При этом необходимо отметить, что увеличение интерлейкинов до нормальных показателей наблюдалось через 6 месяцев после начала реабилитации в группах А и В.

Рис. 8. Динамика показателей интерлейкина IL-1β в группах наблюдения в процессе реабилитации (пг/моль)

Это свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с использованием рефлексотерапии обладает пролонгированным воздействием на иммунитет длительно и часто болеющих детей. Следовательно, только комплексная реабилитация и рефлексотерапия достоверно увеличивают сниженный уровень провоспалительных интерлейкинов IL-1β и IL-6 у длительно и часто болеющих детей младшего школьного возраста.

Достоверное повышение уровней субпопуляций лимфоцитов в процессе лечения было отмечено во всех группах наблюдения (р < 0,001). Однако, необходимо отметить, что в группах А и В эти явления отмечались уже через 6 месяцев после начала реабилитации, в группе С – только через 12 месяцев. Следовательно, комплексная реабилитация с использованием рефлексотерапии (группы А и В) оказывает наиболее полное иммуномодулирующее влияние на ослабленный организм длительно и часто болеющих детей младшего школьного возраста.

Рис. 9. Динамика показателей интерлейкина IL-6 в группах наблюдения в процессе реабилитации (пг/моль)

Результаты исследования свидетельствуют, что комплексная реабилитация с применением различных методов рефлексотерапии оказывают общеукрепляющее, иммуномодулирующее, противовоспалительное и противоаллергическое действие на организм длительно и часто болеющего ребенка, способствуя активизации защитных сил организма, улучшению адаптационных механизмов, нормализации вегетативного тонуса и иммунного статуса.

Важными критериями оценки эффективности реабилитационных мероприятий является снижение уровня, частоты и длительности заболеваний в год. Изменение иммунного статуса, состояния вегетативной нервной системы, нормализации лейкоцитарной формулы крови привело к снижению заболеваемости исследуемой группы детей на 38,1% в группе А, на 26,2% в группе В. При этом у детей из группы С уровень заболеваемости практически не изменился.

Рис. 10. Динамика средней кратности заболеваний по группам наблюдения в процессе реабилитации (в случаях)

Анализ динамики кратности обращения к врачу в связи с заболеваниями в течение года установил достоверное ее снижение через 12 месяцев в группе А в 1,7 раза (с 6,2 раза до 3,8 раза), в группе В – в 1,4 раза (с 6,1 раза до 4,2 раза), а через 24 месяца – соответственно в 2 раза и в 1,6 раза. Среди длительно и часто болеющих детей, вошедших в группу С, кратность заболеваний в течение года практически не изменилась в процессе наблюдения и составила от 6,2 случаев в начале лечения до 5,6 случаев через 24 месяца (рис. 10).

При исследовании длительности заболеваний в течение года (рис. 11.) было выявлено достоверное сокращение у детей из группы А – в 1,8 раза, в группе В – в 1,5 раза через 12 месяцев и соответственно в 2 раза и 1,7 раза через 24 месяца. В группе С у длительно и часто болеющих детей длительность заболеваний в течение года практически не изменилась.

Приведенные данные подтверждают целесообразность и оправданность проведения реабилитационных мероприятий среди длительно и часто болеющих детей младшего школьного возраста с использованием различных методов рефлексотерапии, позволяющих нормализовать клинические показатели, снизить кратность повторных заболеваний и длительность течения заболевания.

Рис. 11. Динамика средней длительности заболеваний по группам наблюдения в процессе реабилитации (в днях)