Опухоли слюнных желез. Этиология. Классификация. Клиника

Кафедра Челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Допущен к защите:

Заведующий кафедрой

на тему: Опухоли слюнных желез. Этиология. Классификация. Клиника.

Выполнил (а):

Студент (ка) 5 курса 524 группы

Гетежева Софиат Муссаевна

(фамилия, имя, отчество)

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент

Удальцова Наталья Александровна

(фамилия, имя, отчество)

2016 год

СЖ – слюнные железы

ОУСЖ – околоушная слюнная железа

ПЧСЖ – поднижнечелюстная слюнная железа

МСЖ – малые слюнные железы

ПР – полость рта

ЛУ – лимфатический узел

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

2

Оглавление:

Перечень условных обозначений и символов ……………………... 2

Введение ………………………………………………………………... 4

Основная часть ………………………………………………………… 6

Глава 1. Обзор литературы ………………………………………….. 6

1.1. Анатомия слюнных желез ……………………………………….. 6

1.2. Этиология опухолей слюнных желез ……………………………. 12

1.3.Классификация опухолей слюнных желез ………………………. 15

1.4.Клиника опухолей слюнных желез ………………………………. 18

Глава 2. Материал и методы исследования ………………………… 20

2.1.Контингент обследованных больных ………………………….... 20

2.2.Методы обследования больных ………………………………….. 20

2.2.1. Общие методы ………………………………………………….. 21

2.2.2. Частные методы ………………………………………………… 24

2.2.3. Специальные методы …………………………………………... 27

Глава 3. Результаты исследования …………………………………… 36

Выводы ………………………………………………………………….. 44

Список используемой литературы ……………………………………. 48

3

Введение

В настоящее время врачам стоматологам на своем приеме часто приходится наблюдать пациентов с различными заболеваниями слюнных желез (СЖ), большая часть из них относится к заболеваниям воспалительного происхождения. Однако есть и так категория пациентов, у которых могут встречаться заболевания СЖ, которые относятся к истинным опухолям – злокачественные и доброкачественные новообразования СЖ. Обычно эти пациенты впервые обращаются к врачам поликлиники: стоматологам, отоларингологам, хирургам и т.д. Именно эти врачи должны проявить онкологическую настороженность и направить пациента на консультацию к врачу онкологу. Новообразование может возникнуть в любой СЖ ,а так как их большое множество, то это затрудняет их распознавание. Также большие трудности возникают при определении гистологического строения опухоли, клинического течения и т.д. Поэтому в наши дни именно диагностика опухолей СЖ является серьезной и актуальной проблемой, требующей тщательного обследование больного

Цель исследования:

Цель данного исследования заключается в ранней (своевременной) дифференциальной диагностики больных с опухолями СЖ.

Для достижения нашей цели мы должны поставить и решить следующие задачи:

1.Провести тщательное, расширенное обследование больных с целью дифференциальной диагностики опухолей СЖ

2. Выявит наличие факторов, которые могут привести к образованию опухолей СЖ

3. Оценить частоту и тяжесть поражения СЖ

4

Научная новизна:

Оценив результаты обследования, мы смогли:

-выявить ряд этиологических факторов, предрасполагающих к образованию опухолей СЖ;

- определить наиболее распространенную локализацию опухолей СЖ.

5

Основная часть

Изучив литературу, мы пришли к выводу, что существует большое количество противоречий по вопросам клиники , классификации и диагностики опухолей СЖ.

На сегодняшний день мало работ, которые были бы посвящены новообразованием всех опухолей СЖ. Обычно печатаются отдельные материалы в различных профилях ( стоматологическом, онкологическом, отоларингологическом и т.д), чаще всего они касаются опухолей околоушной СЖ и значительно реже опухолей других слюнных желез.

Первое печатное издание ,в котором описывались опухоли всех СЖ, было выпущено в 1938 г. В.Е. Цымбалом. В нем обобщены результаты наблюдений 127 пациентов. За последнее время, опубликовано большое количество работ, изучив которые, мы можем сказать, что наши знания об опухолях СЖ значительно увеличились. Однако несмотря на это существуют большие противоречия в представлениях о клиническом течении , оценки результатов различных методов диагностики , тактики и выбора методов лечения опухолей СЖ.

1. 
   Анатомия СЖ
   

•защитно-трофическую (увлажняют слизистую оболочку полости
рта; вымывают и ферментативно расщепляют пищу, оставшуюся
на зубах в виде налета; формируют барьер из муцинов, антител
неиммуноглобулиновых антимикробных факторов; содержат секреторный иммуноглобулин и слюнную пероксидазу,тормозящую
рост стрептококков; включают лизоцим, защищающий организм
от патогенных микроорганизмов; поддерживают высокий уровень влажности в полости рта, высокий уровень физиологической
регенерации, кариесорезистентность зубов);

•рекреторную (осуществляют транзитное выделение различных
веществ, необходимых для жизнедеятельности организма, и
крови в слюну);

6

•пищеварительную(участвуют в обработке пищевого комка и

•инкреторную(образуют и выделяют в секрет глюкагон, инсулиноподобный белок, паротин, фактор роста нервов, фактор роста
мезодермы; фактор роста сосудистого эндотелия, эритропоэтин,
тимотропный фактор);

•регуляторную(В процессе пищеварения слюна увлажняет пищу, формируя пищевой комок, что способствует его легкому прохождению по пищеводу в
желудок). ( Афанасьев В,В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с.)

Классификация СЖ:

1) По размеру:

- большие ( околоушная слюнная железа – ОУСЖ; поднижнечелюстная слюнная железа- ПЧСЖ; подъязычная слюнная железа );

- малые( подслизистый слой полости рта( ПР) - губные, щечные, резцовые, десневые, язычные)

2) По характеру выделяемого секрета :

- серозные;

- слизистые;

- смешанные.

3) По количеству:

- парные ( ОУСЖ, ПЧСЖ, подъязычная СЖ);

- множественные (малые слюнные железы ( МСЖ )).

Каждая СЖ вырабатывает и выделяет в полость рта ( ПР) свой секрет, где он смешивается и называется слюной. За сутки человек вырабатывает от 0,5 до 1,5 л. слюны .

7

ОУСЖ - самая крупная. Она относится к серозным, расположена в позадинижнечелюстной ямке,кнутри распространяется в окологлоточное пространство, снаружи покрывает наружную поверхность собственно жевательной мышцы. Железа покрыта околоушно-жевательной фасцией ,отдающей отроги в железу. Масса железы составляет 25—30 г. Размеры колеблются в значительных пределах: длина составляет от 48 до 86 мм, ширина — от 42 до
74 мм, толщина — от 22 до 45 мм. ПО форме околоушная слюнная железа (ОУСЖ) может быть полулунной, треугольной, овальной и трапециевидной. В толще железы находится много ( 6-8) лимфатических узлов(ЛУ),играющих роль в развитии воспаления . Через ОУСЖ проходят внутренняя и наружная сонные артерии, занижнечелюстная и внутренняя яремные вены, ствол лицевого нерва , делящийся в толще железы на 5 конечных ветвей, иннервирующие мимическую мускулатуру. Парасимпатическая иннервация осуществляется ушно- височным нервом, симпатическая – ветвями , идущими из верхнего шейного симпатического узла в области наружной сонной артерии . Открывается в ПР сосочком околоушного протока на уровне 1-2 моляров верхней челюсти.

Подъязычная СЖ - смешенная . Расположена на дне ПР в подъязычной

8

области между внутренней поверхностью нижней челюсти и боковой стенкой языка. Железа покрыта тонко
фасциальной капсулой. От капсулы в железу отходят в большом
количестве соединительнотканные отроги, которые отделяют железистые дольки. Чаще встречается 5—8 долек, но количество их может
достигать 16. Размеры железы составляют: продольный — от 15 до
30 мм, поперечный — от 4 до 10 мм и вертикальный от 8 до 12 м.Редко имеет нижний отросток ,проникающий через челюстно- подъязычную мышцу в поднижнечелюстную область, образуя с ПЧСЖ единую железистую ткань. Тесно прилежит к поднижнечелюстному протоку и обычно открывается на уровне его устья, реже – самостоятельно. На уровне 2-3 моляров латерально от ее задней части расположен язычный нерв, который перекрещивает поднижнечелюстной проток.

Рис. 1. Слюнные железы (большие) и малые (преддверия и полости рта). (Атлас Р. Д. Синельникова и Я. Р. Синельникова)

1 — поверхностная часть ОУСЖ; 2 — глубокая часть ОУСЖ; 3 -жевательная мышца; 4 — нижняя челюсть; 5— ПЧСЖ; 6— проток ПЧСЖ;7 — подъязычная СЖ; 8— МСЖ; 9— большой подъязычный проток; 10— подъязычный сосочек; 11— передняя язычная железа; 12— губные железы; 13— щечные железы; 14— молярные железы; 15— щечная мышца; 16— добавочная ОУСЖ; 17— проток ОУСЖ; 18 – фасция ОУСЖ

9

10

В процессе пищеварения слюна увлажняет пищу, формируя пищевой комок, что способствует его легкому прохождению по пищеводу в
желудок.

Слюна содержит много различных ферментов, таких как амилаза, гиалуронидаза, липаза, эстераза, ДНКаза, РНКаза и другие
ферменты, расщепляющие углеводы, белки, жиры и нуклеиновые
кислоты.

Слюна обеспечивает защитно-трофическую функцию: смыв остатков пищи, формирование барьера из муцина и антител типа А, поддержание pH ротовой полости, протективное действие на эмаль зубов,
местный неспецифический гуморальный и клеточный иммунитет,
разрушение вирусов за счет ферментативных систем.

Инкреторная и регуляторная функции СЖ заключаются в синтезе
гормоноподобных веществ, среди которых имеют значение; фактор
роста нервов, паротин, инсулиноподобный белок, эпидермальный
фактор роста и др.

(Афанасьев В,В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с.)

Cиалогия (от греч. sialon — слюна и logos — учение) — учение о заболеваниях и повреждениях слюнных желез, методах их диагностики и лечения. (Афанасьев В,В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с.)

О заболеваниях СЖ было известно еще в древние времена. Античный
врач Клавдий Гален в своем сочинении сообщал о наблюдении у
больного слюны, смешанной «с маленькими телами, похожими на
градинки». Упоминание о конкрементах в области больших слюнных
желез можно найти в «Гиппократовом сборнике», в котором наличие
камней под языком связывается с подагрой. В этом же сборнике в
первой книге «Epidemics» впервые описывается эпидемический паротит (свинка). Упоминания об эпидемическом паротите встречались в
трудах А. Цельса и К. Галена. Изучение заболеваний слюнных желез началось

11

после описания
анатомии трех пар больших слюнных желез (Ватон Т., 1656; Стенсон Н.,
1662; Нак А,, 1685). В дальнейшем было установлено, что имеется два типа слюнных желез; одни железы вырабатывают водянистую слюну,
другие — густую. Р.П. Гейденгайн (1868) назвал железы, выделяющие густой секрет, слизистыми, а жидкий — белковыми 
(Афанасьев В,В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с.)

Отечественная школа сиалологии имеет глубокие корни своего
развития. Такие известные врачи, как Оппокин, Лукомский, Рауэр,
Лимберг, Петров, Зедгенидзе, Рубашев, Васильев, Ромачева и др.,
уделяли большое внимание диагностике и лечению болезней и травм
слюнных желез.

В настоящее время в нашей стране проводятся дальнейшие исследования по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностик
и по разработке новых методов лечения заболеваний слюнных желез

(Афанасьев В,В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с.)

Этиология опухолей СЖ до сих пор до конца неизвестна. Можно выделить ряд общих факторов, которые могут привести к образованию опухоли СЖ. В настоящее время риск развития новообразований СЖ связывают с воспалительными заболеваниями, гормональными нарушениями, генетической предрасположенностью. Также есть данные о роли эпидемического паротита, обнаружены факторы, подтверждающие передачу наследственных изменений в тканях СЖ.

1) Факторы окружающей среды

12

Большое количество авторов указывают на возможный риск ультрафиолетового излучения в развитии опухолей СЖ. Выявлено увеличение частоты опухолей СЖ у людей, которые получали ионизирующее воздействие ранее по поводу других новообразовании головы и шеи. Развитие опухолевого процесса возможно при частом рентгенологическом обследовании головы и шеи. Также среди вредных факторов окружающей среды , которые оказывают влияние на СЖ, большую роль играет высокодозное лучевое воздействие.

К потенциальным факторам риска развития опухоли СЖ относят высокое содержание жиров в пище, низкое содержание витаминов, использование керосина в процессе приготовления пищи. Низкое употребление растительной пищи, желтых овощей, фруктов оказывают негативное воздействие на СЖ.

3) Профессия

Выявлена связь между некоторыми профессиями и частотой заболевания опухолями СЖ. Работники этих профессии (химических лабораторий, асбестовых шахт, металлургической, деревообрабатывающей, резиновой промышленности и т.д.)в процессе производства подвергаются воздействию компонентов никеля, хрома, асбеста, свинца, кремния.

4) Гормоны

Эндогенная гормональная активность обнаружена в нормальной и опухолевой ткани СЖ. В нормальной ткани СЖ рецепторы эстрогенов найдены в 80% случаев у женщин и мужчин, причем в половине случаев опухолей СЖ у женщин выявлена экспрессия эстрогенов как при гормональнозависимом раке молочной железы. Публикации свидетельствуют о наличий в небольшом количестве рецепторов эстрогенов в ацинозно - клеточной, мукоэпидермоидной карциноме, встречаются они в аденоидо–кистозной карциноме и отсутствуют в опухолях из протоков СЖ. Прогестероновые рецепторы выявлены в нормальной ткани СЖ, в некоторых плеоморфных аденомах, однако прогностического значения этот факт не имеет. Андрогеновые рецепторы встречаются более чем в 90% протоковых карцином .

13

Иммунореактивность в отношении рецепторов андрогенов характерна для всех раковых опухолей СЖ из протоков, карцином из плеоморфной аденомы и базальноклеточных аденокарцином. Позитивны к рецепторам андрогенов около 20% мукоэпидермальных, ацинозно-клеточных и аденоидно- кистозных карцином ( Пачес А.И., Таболиновская Т.Д. – Опухоли слюнных желез. – М.: Практическая медицина, 2009.-470 с.:ил.).

Вирус Эпштейна- Барра играет роль в развитии опухолей СЖ. Высокая частота развития опухолей СЖ является результатом увеличения онкогенного потенциала вируса.

6) Генные мутации слюнных онкогенов

Проводимые в последние годы цитогенетические и молекулярные исследования хромосомальных и генных мутаций в доброкачественных и злокачественных опухолях СЖ расширили возможности успешной диагностики, терапии и прогноза течения опухолевого процесса. Специфические структурные хромосомные изменения различных гистологических типов опухолей СЖ являются результатом перемещения генетического материала, вовлекающего хромосому 8 в плеоморфной аденоме, хромосому 11 в мукоэпидермоидной карциноме и транслокации на хромосоме 6 в аденоидно- кистозной карциноме. Наиболее изученной в ряду чередующихся хромосом является Y – хромосома в аденокарциномах.

Анализ генетических отклонений выявляет микросателлитную дупликацию большинства хромосомальных зон и ситуацию, при которой происходит усиление реакции с полимеразой (ПЦР). Это чувствительный маркер, выявляющий репликационные ошибки и геномные мутации. Современные исследования позволили выделить гены, вовлекающие СЖ в опухолевый процесс. Происходит активация онкогенов и инактивация супрессорных генов. Наиболее известный супрессорный ген р53 располагается на хромосоме 17(р13) и часто определяется в некоторых доброкачественных и особенно в злокачественных опухолях СЖ. Мутационный продукт гена р53 аккумулируется в ядре неопластической клетки.

14

Сообщения исследователей указывают, что абберации р53 ассоциировались с регионарными и отдаленными метастазами. Мутации р53 и/или р53-протеиновые экспрессии имеют место в большинстве опухолей СЖ. Изучение онкогенов с-erbВ-2 (HER-2,neu) подтверждает аналогию, существующую между опухолями СЖ и опухолями молочных желез. Другие онкогены (с-fos), участвующие в опухолевом генезе, указывают на снижение дифференцировки ( Пачес А.И., Таболиновская Т.Д. – Опухоли слюнных желез. – М.: Практическая медицина, 2009.-470 с.:ил.).

Предлагаются различные классификации опухолей СЖ, в основу которых авторы обычно кладут два принципа: клинический и морфологический. Пестрая, сложная и своеобразная гистологическая картина опухолей СЖ, трудность дифференциальной диагностики привели к тому, что до настоящего времени общепринятой классификации нет ( Клементов А.В. Болезни слюнных желез. Л., «Медицина»,1975г.,112м.).

В настоящее время большинство авторов используют Международную гистологическую классификацию опухолей полости рта и ротоглотки, раздел «Слюнные железы».

I. Опухоли, исходящие из железистого эпителия.

1. Аденомы.

1.1. Плеоморфная аденома.

1.2. Миоэпителиома ( миоэпителиальная аденома).

1.3. Базально – клеточная аденома.

1.4. Опухоль Уортина ( аденолимфома).

1.5. Онкоцитома (онкоцитарная аденома).

1.6. Каналикулярная аденома.

1.7. Аденома сальных желез

1.8. Протоковая папиллома.

1.8.1. Инвертированная протоковая папиллома.

1.8.2. Внутрипротоковая папиллома.

1.8.3.Сиаладенома апилярная.

1.9. Цистоаденома.

1.9.1.Папиллярная цистоаденома.

1.9.2.Муцинозная цистоаденома.

2. Раки

2.2. Мукоэпидермоидный рак.

2.3. Аденокистозный рак.

2.4.Полиморфный низкодифференцированный аденорак (аденорак концевых протоков).

2.5. Эпителиально-миоэпителиальный рак.

2.6. Базально-клеточный рак.

2.7. Аденокарцинома сальной железы.

2.8. Папиллярная цистоаденокацинома.

2.9. Муцинозная аденокарцинома.

II. Неэпителиальные опухоли.

III.Злокачественные лимфомы.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолеподобные поражения.

1. Сиаладеноз.

2. Онкоцитоз.

3. Некротическая сиалометаплазия ( инфаркт СЖ).

4. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.

5. Кисты СЖ.

6. Хронический склерозирующий сиалоаденит ПЧСЖ (Кюттнера).

7. Кистозно- лимфоидная гиперплазия при СПИДе.

(Афанасьев В,В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с.)

Пачес А.И. ( 2008г.) считал, что для клиницистов более удобна классификация, которая основана на характере роста опухоли: доброкачественный, злокачественный и местнодеструирующий)

Международная гистологическая классификация опухолей СЖ

( ВОЗ, 2005г.)
I. Эпителиальные опухоли
1. Доброкачественные

- Плеоморфная аденома 8940/0

- Миоэпителиома 8982/0

- Базальноклеточная аденома 8147/0

- Аденолимфома ( Уортина опухоль) 8561/0

- Онкоцитома 8290/0

- Каналикулярная аденома 8149/0

- Сальная аденома 8410/0

- Лимфаденома сальная 8410/0

- Лимфаденома несальная 8410/0

- Протоковые папилломы:

Инвертирующая протоковая папиллома 8503/0

Внутрипротоковая папиллома 8503/0

- Сиалоаденома папиллярная 8406/0

- Цистоаденома 8440/0

- Муцинозная аденокарцинома 8480/3

- Мукоэпидермальный рак 8430/3

- Аденоидно-кистозная карцинома 8200/3

- Полиморфный рак низкой степени злокачественности 8525/3

- Эпителиальный- миоэпителиальный рак 8562/3

- Светлоклеточный рак, БДУ 8310/3

- Сальный рак 8410/3

- Сальная лимфаденокарцинома 8410/3

- Цистоаденокарцинома 8440/3

- Крибриформная цистаденокарцинома низкой тепени злокачственности

- Онкоцитарный рак 8290/3

- Рак из протоков СЖ 8500/3

- Аденокарцинома, БДУ 8140/3

- Миоэпителиальный рак 8982/3

- Рак из плеоморфной аденомы 8941/3

- Карциносаркома 8980/3

Метастазирующая плеоморфная аденома 8940/1

- Плоскоклеточный рак 8070/3

- Мелкоклеточный рак 8041/3

- Крупноклеточный рак 8012/3

- Лимфоэпителиальный рак 8082/3

- Сиалобластома 8974/1
III. Опухоли мягких тканей

IV. Опухоли лимфогемопоэтической системы

- Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 9680/3

- Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны 9699/3
V. Вторичные опухоли

17

( Пачес А.И., Таболиновская Т.Д. – Опухоли слюнных желез. – М.: Практическая медицина, 2009.-470 с.:ил.).

Клиническая картина доброкачественных новообразований СЖ довольна похожа, ее можно рассмотреть на примере плеоморфной аденомы.

Плеоморфная аденома среди доброкачественных новообразований СЖ занимает лидирующие позиции.

Рис. Плеоморфная аденома МСЖ твердого неба (Афанасьев В,В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с.)

18

Раньше ее относили к смешенным опухолям СЖ, но в настоящее время, благодаря морфологическим исследованиям, ее относят к эпителиальным опухолям. Преимущественно она локализуется в ОУСЖ, реже в ПЧСЖ, подъязычной СЖ и МСЖ. Больные случайно обнаруживают опухоль. Болевые ощущения отсутствуют, медленный рост. Опухоль может очень длительно не проявляться, но в какой то период жизни она внезапно начинает быстро увеличиваться в размерах (в 2-3 раза), затрудняется открывание рта. Если опухоль находится в ОУСЖ, то она пальпируется в зачелюстной ямке. Плотной консистенции, округлой формы, безболезненная, относительно подвижна. Поверхность опухоли ровная. Опухоли МСЖ выявляются только при внутриротовом обследований. Чаще всего локализуется на границе твердого и мягкого неба. Увеличиваясь в размерах может вызывать воспалительную реакцию окружающих тканей.

19