Глава 2. Материал и методы исследования

Для решения поставленных нами задач в стоматологической поликлинике №29 было обследовано 36 человек ( 20 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 20 до 70 лет. Отмечалась неоднородность и разнообразие социального состава обследованных. Среди них были пенсионеры, учащиеся, домохозяйки, работники деревообрабатывающей и металлургической промышленности. У данной категории пациентов были обнаружены различные виды прикуса, в частности – нормальный ( ортогнатический), переходные формы: ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, прямой, ортогнатический с протрузией или ретрузией передних зубов, а также неярко выраженные аномальные формы: дистальный, мезиальный, глубокий.

Таблица 1.

Распределение больных по возрастным группам и полу.

Из отягощающих анамнез факторов, наличие рака молочной железы, сахарный диабет, ГБ 2 стадий, воспалительные заболевания СЖ.

У большинства обследованных пациентов обнаружены вредные привычки, которые оказывают неблагоприятное воздействие на СЖ и организм в целом. Это курение в течении длительного времени

Многие из них подвергались неблагоприятному воздействию факторов окружающей среды (например: работники металлургической и деревообрабатывающей промышленности).

20

Наличие у данной группы следующих этиологических факторов, способных вызвать развитие опухоли СЖ, можно разделить таким образом:

Для уточнения стадии заболевания, дифференциальной диагностики, степени нарушения функций СЖ используют следующие методы обследования:

- общие методы;

- частные методы;

- специальные методы.

2.2.1. Общие методы обследования

Общими называют такие методы обследования, которые применяются ко всем пациентам. Сюда входит: осмотр, опрос, пальпация, клиническое исследование крови и мочи.

Осмотр и пальпация позволяют нам определить состояние кожных покровов, наличие припухлости в области СЖ, ее размеры, консистенцию железы, болезненность, подвижность.

21

Пальпацию ОУСЖ проводят одновременно с обеих сторон, сравнивая размеры, консистенцию. ПЧСЖ сначала пальпируют как поднижнечелюстные лимфатические узлы, потом проводят бимануальную пальпацию. Необходимо установить степень открывания рта, состояние слизистых оболочек преддверья и ПР, губ, щек, устьев выводных протоков, количество и характер выделяемой слюны.

1. беспокоят ли Вас боли в области СЖ?

-нет

-да: слабые, сильные, постоянные, периодические; утром, вечером, при приеме пищи; боль только с одной или двух сторон, больше справа или слева.

- да: с одной или двух сторон, постоянно, периодически, есть причины или нет; где появилась раньше: справа или слева, одновременно.

-нет
3. изменяется цвет кожи над СЖ при припухлости и болях?

- да

- с болью

- с увеличением температуры

- сухостью рта

- затрудненное и болезненное открывание рта

- ни с чем не сочетается

- Вы не знаете

- после болезни, волнения, стресса и т.д.

- случайно обратили внимание

22
6. беспокоит ли Вас сухость рта и губ?

- да

- только сухость губ

- только сухость рта
7. с чем Вы связываете появление сухости рта и губ

- ни с чем

- после приема лекарственных средств

-после стресса, переутомления, болезни

- нет

- другие вещества

- да: беспокоит или нет; день, месяц, год

- нет
10. болели ли Вы «свинкой» ( эпидемический паротит)

- да

- не знаю

- нет

- да

- да

- да

- не знаю

16. Находитесь ли Вы под наблюдением специалистов?

- нет

- да
17. Имелись ли заболевания СЖ у ваших близких родственников?

- да

Частные методы исследования проводят для обнаружения заболеваний СЖ и постановки окончательного диагноза. К ним относятся:

- сиалография;

- сиалометрия;

- зондирование протоков СЖ;

- обзорная рентгенография СЖ;

- цитологическое исследование секрета СЖ.

Сиалография – рентгенография СЖ с ведением контраста в выводные протоки. Этот метод является одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний СЖ.

Контрастные вещества бывают водорастворимые ( 60% и 76% растворы верографина, урографина и др.) и масляные ( йодипин , иодолипол и др.).

Пациент находится в стоматологическом кресле с несколько запрокинутой головой – при исследовании ОУСЖ, а при исследовании ПЧСЖ – с опущенным подбородком. Слизистую оболочку высушивают, и определяют устье выводного протока, ориентируясь на вытекающую слюну. В расширенное устье протока вводят канюлю ( затупленная и изогнутая инъекционная игла или канюля с напайкой на конце в виде оливы) на глубину до 1см. из канюли должна вытекать слюна. Контрастное вещество вводят с помощью шприца, который присоединяют к катетеру. Если вводят масляный раствор , то необходимо будет убрать излишки препарата из ПР марлевым тампоном. Шприц отсоединяют и закрывают канюлю с помощью обтуратора. Если же и канюля извлекается, то необходимо закрыть устье с помощью обтуратора. Контрастирование воднорастворимыми препаратами необходимо делать в рентгенологическом кабинете непосредственно перед исследованием.

24

Количество контрастного вещества вводимого в СЖ зависит от характера патологического изменения. Для заполнения нормальной ОУСЖ необходимо 1 – 2 мл., ПЧСЖ – 0.5- 1.5 мл.

- сужение протоков 1 -5 ( равномерное, неравномерное);

- четкость контуров протоков (четкие, нечеткие).

Сиалография при доброкачественных новообразованиях СЖ дает возможность увидеть оттеснение протоков СЖ, которые расходятся, образуя округлый контур. При аденомах СЖ определяется наличие дефекта наполнения железы в виде «яблока, лежащего на раскрытой ладони». Протоки, которые окружают опухоль, имеют правильное строение.

Сиалография злокачественных новообразований СЖ дает возможность увидеть как прерываются контрастированные протоки на границе с опухолью.

25

Иногда контрастное вещество может проникать в саму опухоль и тогда можно увидеть пятно различных форм, которые не имеют связь с протоками.

Зондирование протоков СЖ проводят специальным слюнным
или слезным зондом, которые отличаются по диаметру 
части зонда.

Этот метод исследования позволяет определить направление хода протока, имеются ли сужения или его заращения, присутствие
в нем инородного тела и место его расположения.

26

2.2.3. Специальные методы

Специальные методы исследования проводят для уточнения диагноза и изучение состояния СЖ. К ним относятся следующие исследования:

- сиалосонография ( УЗИ СЖ);

- биопсия МСЖ;

- дигитальная субстракционная сиалогрфия;

- компьютерная сиалотомография;

- динамическая и статистическая сиалосцинтиграфия.

Сиалосонография это метод изучения изменений, происходящих в структуре СЖ. Преимуществами этого метода являются высокая информативность , биологическая безвредность, неинвазивность. Этот метод является одним из наиболее чувствительных методов диагностики новообразований СЖ независимо от размера и локализации.

Положение больного – лежа на спине с небольшим наклоном головы в сторону , противоположной той, где проводится исследование. При исследовании ОУСЖ датчик ставят и перемещают параллельно краю ветви нижней челюсти. При исследовании ПЧСЖ датчик ставят и перемещают параллельно краю тела нижней челюсти.

Алгоритм исследования СЖ:

- размер СЖ ( продольный и вертикальный);

- форма СЖ ( треугольная,овальная и др.);

- контуры СЖ (четкие, нечеткие; неровные, ровные);

- капсула ОУСЖ (определяется, нет);

- эхогенность паренхимы (однородная, неоднородная);

- гипоэхогенные участки ( единичные, множественные; контур, размер; феномен ослабления);

- гиперэхогенные участки ( единичные, множественные, точечные, линейные; размер; феномен усиления);

- околоушный или поднижнечелюстной выводные протоки ( видно, нет).

УЗИ СЖ позволяет увидеть структуру и оболочку опухоли, ее соотношение с окружающими тканями.

27

Таблица - Параметры СЖ в норме по данным сиалосонографии

28

Компьютерная сиалотомография (компьютерная томография – КТ) является одним из методов изучения изменений в структуре больших СЖ. Это один из самых чувствительных методов диагностики опухолей СЖ. Позволяет определить локализацию новообразований с учетом топографической анатомии и оценить степень поражения окружающих тканей. Для исследования можно использовать несколько методов:

- КТ с введением контрастного вещества в выводные протоки изучаемой СЖ;

- КТ с внутривенным ведением контрастного вещества для усиления изображения ткани СЖ.

КТ делают в аксиальной проекции с шагом 5 мм. Начинается на уровне подъязычной кости ( наклон Генри 5 для ПЧСЖ и 20 для ОУСЖ). Изменение угла наклона необходимо для уменьшения артефактов от металлических конструкций, которые находятся в ПР. Полученное изображение можно обрабатывать в разных программах, в том числе и компьютерное моделирование.

Опухоли СЖ хорошо визуализируются на КТ только в том случае, если их размер не меньше 33±4,9 мм и они имеют плотность ниже, чем плотность окружающих тканей.

Если плотность опухоли высокая, то провести дифференциальную диагностику между опухолевыми и неопухолевыми процессами чрезвычайно сложно (плеоморфная аденома, аденокистозная карцинома). В этом случае к КТ можно добавить еще одно исследование – сиалосонографию.

Решить вопрос о доброкачественности или злокачественности новообразований СЖ с помощью КТ в настоящее время невозможно.

Таблица – Параметры СЖ в норме по данным КТ

(А.В.Щипский, В.В. Афанасьев – Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциально - диагностического алгоритма. Практическое руководство. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.- 160с.,ил.,табл.)

29

Параметры	ОУСЖ	ПЧСЖ
Наклон Генри	20	5
Поперечный размер	26,7 ± 0,8 мм	16,2 ± 0,6 мм
	(20,1 – 33,3 мм)	( 15,0 – 17,4 мм)
Продольный размер	33,3 ± 1,5 мм	24,1 ± 0,9 мм
	(19,7- 46,9 мм)	( 16,9 – 31,3 мм)
Структура однородная	40%	100%
Структура диффузно равномерно неоднородная	60%	-
Участки повышенной плотности	отсутствуют	отсутствуют
Участки пониженной плотности	отсутствуют	отсутствуют
Околоушной или поднижнечелюстной проток визуализируется	не визуализируется	не визуализируется
Плотность паренхимы отрицательная	-19,7 ± 2,1 Н	-
Плотность паренхимы положительная	+16,8 ± 1,6 Н	+41,8 ± 0,1 Н
- границы	-49,1 Н- + 32,0 Н	+40,8 Н - + 42,8 Н

30

Магнитно-резонансная томография ( МРТ)

Позволяет определить из какой ткани состоит опухоль СЖ и получить картину патологического очага. Чтобы отделить здоровые ткани от ткани, которая вовлечена в опухолевый процесс, используются различные последовательности МРТ – сигнала. Этот метод исследования позволяет определить нахождение опухоли, ее структуру, взаимоотношение пораженного участка с окружающими тканями, полностью увидеть опухоль и оценить обьем радикальных вмешательств.

Целями МРТ СЖ является:

- определение границ внежелезистого или внутрижелезистого поражения;

- обнаружение лицевого нерва и его локализации по отношению к тканям вовлеченных в опухолевый процесс;

- проведение дифференциальной диагностики доброкачественных новообразований от злокачественных.

Преимущества МРТ перед КТ:

- можно получить всю информацию без введения контрастного вещества;

- лучшая контрастность ткани;

- возможность оценки первичной локализации патологического очага;

- возможность оценки опухолевой инфильтрации глубоких мышц лица.

МРТ СЖ является исследованием номер один у больных без предшествующего воспалительного процесса , а также при отсутствии признаков инфекции .

Сиалография , рентгенография и КТ остаются самыми точными методами исследования для дифференциальной диагностики образований СЖ опухолевого и неопухолевого происхождения.

31

Сиалограмма

Дефект наполнения. Стрелкой показаны протоки, которые оттеснены, но при этом сохранены четкие контуры этих протоков.

Сиалограмма злокачественной опухоли ОУСЖ. Мы видим разрушении ткани СЖ и ее протоков в виде дефекта наполнения

32

Дигитальная сиалография — это сиалография, которую проводят на
специальных аппаратах (обычно с цифровой информацией), позволяющих получить более контрастное изображение и анализировать его
в динамике наполнения железы и эвакуации контрастного вещества.

Сиаладенолимфография.

Метод предложили В.В. Неустроев и соавт.
(1984) и Ю.М. Харитонов (1989) для диагностики заболеваний слюнных желез на основе изучения их лимфатического аппарата (внутри- и
внеорганной лимфатической системы). С помощью шприца и иглы
в околоушную железу чрескожно вводят 4 мл водорастворимого или 2мл масляного контрастного вещества. Через 5 и 20 мин, 2 и
24 ч делают серийные сиаладенолимфографии. При
опухолях определяется дефект наполнения.

Радиосиалография ОУСЖ

разработана Л.А. Юдиным (рис. 2.25). Исследование заключается в
записи кривых интенсивности радиоактивного излучения над околоушными железами и сердцем после внутривенного введения пертехнетата (Тс-99т) в дозе 7,4-11,1 МБк и позволяет объективно оценить их функцию. Радиосиалограмма
неизмененных околоушных желез
в норме состоит из трех кривых;
в первую минуту наблюдается
резкий подъем радиоактивности
над слюнными железами, затем —
небольшой быстрый спад (первый
сосудистый отрезок кривой). Далее на протяжении 20 мин радиоактивность постепенно нарастает. Этот участок называется концентрационным отрезком.

33

Нарастание радиоактивности прекращается или
идет менее интенсивно (плато).

Сиалосцинтиграфия (сканирование) — метод радиоизотопного исследования, позволяющий одновременно получить изображение всех
слюнных желез и объективно оценить их секреторную активность. Выполняется на у-камере (или сканере) через 20 мин после
внутривенного ведения 37-74 МБк Тс-пертехнетата.

Выделительная функция СЖ оценивается по степени накопления и падения радиоактивности в них после дачи стимулятора слюноотделения. 


(Афанасьев В,В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с).

34



Схема применения неинвазивных и инвазивных методов исследования для дифференциальной диагностики опухолей СЖ.

35