ГЛАВА 6. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ БЕЗОПАСНОСТИ МНОГОКУРСОВОЙ ФОТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

С целью изучения факторов риска развития ближайших и отдаленных побочных эффектов методов ультрафиолетовой терапии (ПУВА-терапия и УФВ-311) методом корреляционного анализа было исследование влияния молекулярно-генетических, клинических и анамнестических факторов у 80 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза.

Основным ближайшим побочным эффектов фототерапии является развитие фототоксической эритемы. Оценивались взаимосвязь клинических, анамнестических и молеклярно-генетических факторов с двумя критериями: развитием фототоксической эритемы при проведении текущего курса фототерапии и наличием фототоксических реакций в анамнезе. Установлена обратная корреляционная связь между развитием фототоксических реакций на текущем курсе лечения и типом кожи (r=-0,47; p<0,05), в частности отмечено повышение риска фототоксичности у больных со светочувствительной кожей (1 и 2 тип). Такие фенотипические признаки как цвет глаз, волос не влияли на данный показатель.

Частота ранее развившихся фототоксических реакций (в анамнезе) у больных псориазом, длительно получавших курсы фототерапии, коррелировала с длительным наружным или парентеральным применением кортикостероидных препаратов (r=0,4; р<0,05). Такие фенотипические признаки как цвет глаз, волос, тип кожи не влияли на данный показатель.

При оценке влияния анамнестических и клинических факторов на развитие фототоксических реакций (длительность заболевания, поражение суставного аппарата, наличие солнечных ожогов, их количество, количество ранее проведенных курсов ПУВА-терапии и УФВ/УФВ-311, количество процедур ПУВА-терапии и УФВ/УФВ-311, эффективность терапии), статистически значимых результатов не выявлено. Среди больных, имевших в анамнезе фототоксические реакции, на текущем курсе лечения аналогичные реакции отмечены у 8 из 25 (32%) больных, тогда среди больных, в анамнезе которых указания на такие реакции отсутствовали, на текущем курсе лечения они не зарегистрированы ни у одного больного (p<0,001). Этот факт свидетельствует о прогностической роли данных анамнеза о наличии или отсутствии у больного фототоксических реакций, развившихся во время предыдущих курсов фототерапии, которые могут быть использованы в качестве критерия безопасности фототерапии.

Наиболее часто встречающимися клиническими признаками развития отдаленных побочных эффектов фототерапии разных спектральных диапазонов были веснушки и лентиго, себорейный кератоз и диффузная стойкая гиперпигментация кожи. Для оценки факторов влияющих на развитие отдаленных побочных эффектов ультрафиолетовой терапии (ПУВА-терапии и УФВ-311) был проведен корреляционный анализ фенотипических, клинических и молекулярно-генетических показателей и вышеуказанных признаков хронического фотоповреждения кожи у 56 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, получавшими многокурсовую фототерапию.

Значимо влияли на риск развития себорейного кератоза количество фототоксических реакций в анамнезе (r=0,4; p<0,05), развитие фототоксических реакций в процессе текущей фототерапии (r=0,47; p<0,05), наличие в анамнезе солнечных ожогов (r=0,48; p<0,05), количеством солнечных ожогов в анамнезе (r=0,6; p<0,05). Так же выявлена прямая корреляционная связь между длительностью заболевания и себорейными кератозом (r=0,49; p<0,05). Кроме того развитие себорейного кератоза значимо коррелировало с общим количеством курсов ПУВА-терапии (r=0,66; p<0,05), общим количеством процедур ПУВА-терапии (r=0,66; p<0,05), общим количеством курсов УФВ-311 (r=0,5; p<0,05), общим количеством процедур УФВ-311 (r=0,55; p<0,05). Ассоциаций между фенотипическими признаками (типом кожи, цветом глаз, волос) и развитием себорейного кератоза не установлено. Не было найдено корреляционной зависимости между развитием отдаленных побочных эффектов фототерапии: лентиго, диффузной стойкой гиперпигментации кожи и клиническими показателями.

Была изучена возможная ассоциация частоты развития лентиго, диффузной стойкой гиперпигментации кожи и себорейного кератоза у больных, получавших методы фототерапии и всеми установленными генотипами изученных генов эксцизионной репарации ДНК (XPC,XPD,XPF,XRCC1, ERCC1), однако достоверно значимых показателей корреляционной зависимости выявлено не было.

Кроме того, была оценена связь ближайших побочных эффектов и эффективности методов фототерапии. Корреляционный анализ с использованием метода Спирмена выявил в у больных, получавших УФВ-терапию 311 нм, сильную корреляционную связь количества фототоксических реакций в анамнезе с общим количеством ранее полученных курсов (r=0,81; p<0,001) и общим количеством ранее полученных процедур фототерапии (r=0,80; p<0,001), а также умеренную корреляционную связь тяжести клинических проявлений с длительностью заболевания (r=0,66; p=0,002). У больных, длительно получавших ПУВА-терапию, установлена слабая корреляционная связь количества фототоксических реакций в анамнезе с общим количеством ранее полученных курсов ПУВА-терапии (r=0,36; p=0,002). В группе больных с недостаточным эффектом терапии ∆PASI<75 установлена умеренная корреляция эффективности фототерапии с типом кожи (r=0,61, p=0,013), курсовой дозой облучения (r=0,75, p=0,001), а также отрицательная корреляция величины индекса PASI после лечения с количеством фототоксических реакций в анамнезе (r=-0,67, p=0,006). Установлена умеренная корреляция между недостаточным эффектом фототерапии ∆PASI<75 и длительным применением наружно или парентерально кортикостероидных препаратов (r=0,32; p<0,05) и метотрексатом (r= 0,38; p<0,05).

Кроме того, в результате проведенного статистического анализа установлено негативное влияние на эффективность фототерапии длительного предшествовавшего применения глюкокортикостероидных препаратов: у больных с ∆PASI<75 указания в анамнезе на их применение встречались достоверно чаще, чем у больных с ∆PASI≥75: соответственно у 9 (60%) и 20 (29%) (p=0,04). Аналогичные данные получены в отношении применения метотрексата: у больных с ∆PASI<75 указания в анамнезе на его применение встречались достоверно чаще, чем у больных с выраженным клиническим эффектом (∆PASI≥75): соответственно у 9 (60%) и 19 (27,5%) больных (p=0,03).

На основании полученных данных определены факторы, влияющие на эффективность и безопасность методов фототерапии у больных псориазом:

У больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, при длительном наружном или парентеральном использовании кортикостероидных препаратов отмечается повышение риска развития фототоксических реакций. Длительное применение кортикотероидных препаратов (наружно или парентерально), длительное использование метотрексата снижает эффективность фототерапии. Наличие фототоксических реакций в анамнезе у больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза снижает эффективность фототерапии.

1. 
   Проведение менее 200 процедур ПУВА-терапии
   
2. 
   Кумулятивная доза облучения ПУВА-терапии не более 1000 ДЖ/cм²
   
3. 
   Ограничение длительного бесконтрольного применения глюкокортикостероидных препаратов ввиду повышения риска фототоксичности при использовании методов фототерапии и снижения эффективности фототерапии.
   
4. 
   При наличии выраженной фототоксичности при применении метода ПУВА-терапии или узкополосной (311 нм) фототерапии целесообразно ограничить применение методов.
   
5. 
   При среднетяжелом течении псориаза у больных, ранее получавших многокурсовую ПУВА-терапию рекомендован перевод больного на лечение методом узкополосной (311 нм) фототерапии.
   
6. 
   Отсутствие признаков выраженного фотоповреждения кожи (лентиго, актинический эластоз, себорейный ретикулярный кератоз, крапчатая пигментация кожи).
   
7. 
   Наличие генотипа низкого риска фототоксической эритемы: генотип СС гена XPF 27945.
   
8. 
   Отсутствие молекулярных маркеров повышенного риска злокачественной меланомы кожи (генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945).
   

Псориаз остается одной из наиболее актуальных проблем в современной дерматологии, что обусловлено значительной распространенностью заболевания, хроническим, зачастую тяжелым течением, значительным снижением качества жизни. Распространенность псориаза составляет от 0,91% до 8,5% [Мордовцев В.Н., 1995, Boehncke W.H., 2005, Parisi R.,2013], оно ассоциировано с рядом сердечно-сосудистых, метаболических, и аутоиммунных заболеваний [Rapp, 1999, Griffiths С, 2007]. Среди средств базисного лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза значительное место отводится методам фототерапии. В настоящее время наиболее широкое распространение получили методы узкополосной средневолновой (311 нм)фототерапии и ПУВА-терапии.

Воздействие терапевтических спектров ультрафиолетового облучения на кожу вызывает ряд фотобиологических эффектов, наиболее важными из которых являются иммуносупрессивное, противовоспалительное и антипролиферативное действие. Рецидивирующий характер течения заболевания подразумевает многокурсовое применение указанных методов. Однако, несмотря на высокую эффективность, длительное цитотоксическое и иммуносупрессивное действие методов фототерапии повышает риск развития побочных эффектов и осложнений. В современной литературе широко обсуждается проблема потенциальной канцерогенности методов фототерапии при многокурсовом применении. Известно, что ультрафиолетовое излучение обладает мутагенным действием на ДНК клетки, что может способствовать развитию злокачественных новообразований. [Ravanat J.L., 2001, Barysch MJ,2010]. Так, по данным Osmancevic А. (2014) у больных псориазом, получивших более 100 процедур УФВ/УФВ-311 риск развития злокачественных опухолей кожи увеличивался пропорционально количеству ранее проведенных процедур. В исследовании Nijsten T.E. [2003] больные псориазом, получавшие высокие дозы ПУВА-терапии, имели значительно более высокий риск развития БКК и ПКР по сравнению с получавшими низкие дозы ПУВА-терапии. По результатам Studniberg H.M. [2005] среди больных псориазом, имевших низкую кумулятивную дозу облучения при проведении ПУВА-терапии ни в одном случае не было зарегистировано случаев развития злокачественных новообразований кожи. Проведенный в работе анализ данных литературы свидетельствует о дозозависимом повышении риска развития злокачественных новообразований кожи при проведении многокурсовой фототерапии, тем не менее, не установлены предельно допустимые дозы спектральных диапазонов УФ-излучения, обеспечивающие безопасное применение методов, как и не определены потенциальные факторы риска, повышающие риск развития опухолей кожи.

Важнейшим фактором защиты организма от развития злокачественных новообразований кожи является система эксцизионной репарации ДНК, удаляющая мутации, возникающие под влиянием ультрафиолетового излучения [Friedberg E.C., 1995, Lehmann A.R., 1995]. Снижение функциональной способности к репарации ДНК является одним из факторов, предрасполагающим к возникновению опухолей кожи [Wei Q., 1993; Grossman L., 1995]. Многочисленными исследованиями были установлены полиморфные варианты генов эксцизионной системы репарации ДНК, ассоциированные с риском развития ряда злокачественных опухолей, в том числе и злокачественной меланомы кожи у больных разных популяций [Tomescu D., 200, Qiao Y., 2002, Han J., 2005, Applebaum K.M., 2007 ].

Предполагается, что функциональная активность системы эксцизионной репарации ДНК модулируется генетическими полиморфизмами генов эксцизионной репарации ДНК. Каждый вариант генотипа может частично влиять на фенотип и, таким образом, на генетическую восприимчивость к развитию злокачественных новообразований. Все вышеизложенное определяет актуальность проведения данного исследования.

Целью работы явилось выявление факторов риска развития побочных эффектов и злокачественных новообразований кожи при проведении многокурсовой фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия) больных псориазом на основании анализа клинико-анамнестических данных и полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК.

В основу работы положены результаты комплексного клинического и молекулярно- генетического обследования 147 больных среднетяжелыми и тяжелыми формами бляшечного псориаза, получавших в ГНЦДК однокурсовое или многокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВА-терапия или УФВ-311). Контрольную группу составили 44 человека, из которых 24 больных злокачественной меланомой кожи и 20 здоровых добровольцев.

Для достижения цели исследования была проведена сравнительная оценка клинической эффективности методов фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза при однокурсовом и многокурсовом применении, определены возможности ротации метода ПУВА-терапии на УФВ-311 при среднетяжелом течении, оценены ближайшие и отдаленные эффекты методов фототерапии. Для выявления возможной фотоадаптации к методом фототерапии при многократном применении проведен сравнительный анализ динамики клинической эффективности последних 4 курсов фототерапии.

В работе проводились исследования полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) у больных псориазом и оценивалось влияние различных спектральных диапазонов ультрафиолетового облучения на развитие возможных мутаций указанных генов в коже. Были проанализированы полиморфизмы генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) у больных псориазом и больных злокачественной меланомой кожи и определены молекулярно-генетические предикторы повышенного риска развития меланомы кожи у больных псориазом, получающим фототерапию.

Для изучения нуклеотидных замен генов эксцизионной системы репарации ДНК применены современные методы исследования: выделение ДНК из биоптатов кожи и образцов крови, ПЦР для амплификации ДНК, электрофоретическое разделение продуктов амплификации ДНК, секвенирование ДНК.

В результате проведенных исследований было установлено, что эффективность фототерапии с применением методов ПУВА-терапии и УФВ-311 при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза не снижается при многокурсовом применении. Эффективность (∆ PASI ≥75) ПУВА-терапии при однокурсовом и многокурсовом применении составила 84,2% и 82,3%, эффективность УФВ-311 - 77,3 и 75%, р>0,05. Для оценки эффективности лечения при ротации метода ПУВА-терапии на УФВ-311 и при многокурсовом применении УФВ-311 у больных среднетяжелыми формами псориаза оценивались значения ΔPASI у 20 больных, получивших текущее курсовое лечение методом УФВ-311 и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, у 26 больные, получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии и у 20 больных, получавших многокурсовое лечение методом УФВ-311. Отмечалось сохранение высокого терапевтического эффекта у больных среднетяжелыми формами бляшечного псориаза при ротации метода ПУВА-на УФВ-311 (80%) сравнительно с группой больных среднетяжелым псориазом, получавших многокурсовую ПУВА-терапию (88,46%), (р=0,70). Отмечено так же сохранение высокого терапевтического потенциала УФВ-311 терапии у больных среднетяжелыми формами псориаза при многокурсовом применении у 80% пациентов (ΔPASI≥75). С целью изучения динамики терапевтической эффективности при многокурсовом применении различных методов фототерапии и развития возможной фотоадаптации к многократно проводимому методу лечения был проведен сравнительный анализ среднего количества процедур и оценка эффективности (ΔPASI) терапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза в течение последних 4 курсов. В группе больных при ротации ПУВА-терапии на УФВ-311 для достижения терапевтического эффекта потребовалось большее количество процедур УФВ-311 (23,75±3,33) по сравнению с средним количеством ранее проводимых курсов ПУВА-терапии (18,7±2,29, 19,1±1,74- 19,9±2,08), p<0,05. Среди больных, получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии при сравнении среднего количества процедур ранее проведенных курсов ПУВА-терапии существенных различий не отмечалось: 18,96±1,9 и 18,88±1,72; 19,15±2,07; 18,7±2,2), р>0,05.

У больных со средне-тяжелым течением псориаза, получавших многокурсовое лечение методом УФВ-311 (n=20) среднее количество процедур так же не различалось: 20,7±2,29, 20,06±2,37; 21,0±2,29; 21,15±1,89, р>0,05. Оценка сравнительной эффективности (ΔPASI) лечения у больных у больных среднетяжелым псориазом при ротации ПУВА-терапии на метод УФВ-311 показала отсутствие статистически значимых различий в эффективности УФВ-311 (82,82±17,23) и ранее проведенных курсов ПУВА-терапии (90,9±6,85; 91,1±5,34 и 89,95±7,58), р>0,05. У больных, получающих многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, так же сохранялся высокий терапевтический эффект от проводимой терапии независимо от количества ранее проведенных курсов ПУВА-терапии. Среднее значение ΔPASI текущего курса составило 91,93±20,59; эффективность предыдущих курсов ПУВА-терапии составляла 93,65±7,02; 93,03±7,53; 91,7±8,48 соответственно, p>0,05. Аналогичные результаты были получены и в отношении метода УФВ-311 п у больных среднетяжделым бляшечным псориазом. Среди больных, получающих многокурсовое лечение методом УФВ-311 эффективность текущего курса составила 83,69±10,87; эффективность предыдущих курсов УФВ-311 составляла 83,35±9,69; 81,95±8,30; 82,82±8,2 соответственно, p>0,05.

С целью изучения развития возможной фотоадаптации к многократно проводимым методам фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) при тяжелом течении псориаза у 25 больных с тяжелым течением псориаза (PASI>20) проводилась оценка эффективности терапии (ΔPASI) в течение последних 4 курсов фототерапии. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в эффективности ПУВА-терапии при многокурсовом применении (22,5±2,25, 23,1±4,54- 23,7±4,23, 21,7±2,8), p>0,05.

Таким образом, установлено сохранение высокой эффективности лечения при ротации метода ПУВА-терапии на УФВ-311 у больных среднетяжелым бляшечным псориазом при сохранении высокого терапевтического эффекта. При этом обязательным условием сохранения эффективности использования данной схемы является обьективная оценка тяжести и степени выраженности инфильтрации псориатических высыпаний в период обострения.

При оценке генетического полиморфизма генов эксцизионной системы репарации ДНК с клиническими симптомами фотоповреждения кожи установлено наличие ассоциации генотипа GG гена XRCC1(еxon10) с развитием диффузной стойкой гиперпигментации у больных псориазом, получавших в течение жизни многокурсовую фототерапию и достоверно значимого отсутствия данного признака у больных с генотипом GА, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности лиц с данным генотипом к развитию диффузной стойкой гиперпигментации. Данное обстоятельство может свидетельствовать о том, ген XRCC1 участвует в регуляции пролиферации меланоцитов при длительной применении методов фототерапии.