Клинические рекомендации

1. Определение деменции, эпидемиология, факторы и группы риска, скрининг.

2. Классификация деменций.

3. Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике.

4. Алгоритм ведения пациента с подозрением или установленным синдромом деменции врачом общей практики.

5. Показания для направления врачом общей практики пациента с деменцией на консультацию врача-психиатра.

6. Показания для госпитализации пациента с деменцией.

7. Меры социальной защиты и социального обслуживания пациентов с деменцией. Взаимодействие врача общей практики с социальными службами.

Приложение 1.

Список литературы.

- нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в неспособности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях – в затруднении воспроизведения ранее усвоенной информации. Нарушения должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов.

- нарушения других когнитивных функций – способности к выработке суждений, мышлению (планированию, организации своих действий) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы с помощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем.

- нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания.

- наличие по меньшей мере одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения.

Для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течении по меньшей мере 6 мес.; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.

Таблица №1

Нозологическая классификация деменции

Группа	Заболевания
Первичная деменция	Болезнь Альцгеймера Лобно-височные дегенерации Задняя корковая атрофия
Деменции при мультисистемных дегенерациях («деменция-плюс»)	Деменция с тельцами Леви Болезнь Паркинсона с деменцией Кортикобазальная дегенерация Прогрессирующий надъядерный паралич Гепатолентикулярная дегенерация Лобно-височная деменция с паркинсонизмом Лобно-височная деменция с БАС Болезнь Геттингтона Спиноцеребеллярные дегенерации
Вторичная деменция	Деменция при цереброваскулярных заболеваниях (сосудистая деменция) Метаболические/токсические энцефалопатии Нормотензивная гидроцефалия Посттравматическая энцефалопатия Демиелинизирующие заболевания Деменция при инфекционных заболеваниях
Смешанная деменция	Болезнь Альцгеймера+цереброваскулярное заболевание Болезнь Альцгеймера+ болезнь телец Леви

Таблица №2

Частота основных нозологических форм деменции

Заболевание	% от общего числа больных с деменцией
Болезнь Альцгеймера	25-45
Болезнь Альцгеймера+цереброваскулярное заболевание	10-25
Деменция с тельцами Леви	10-20
Сосудистая деменция	10-15
Алкогольная деменция	4-10
Лобно-височная деменция	3-5
Нормотензивная гидроцефалия	2-3
Опухоли головного мозга	1-2
Дисметаболическая энцефалопатия	<1
Посттравматическая энцефалопатия	<1

Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) деменция может классифицироваться в классе «Болезни нервной системы» (G), «Цереброваскулярные заболевания» (I), «Психические расстройства и расстройства поведения» (F) (табл. №3) [2].

Деменция в МКБ – 10

Первые признаки приближающейся деменции могут заключаться в снижении памяти на текущие события, ослаблении интереса к окружающему, рассеянности; снижении инициативы, социальной, физической и интеллектуальной активности; усилении зависимости от окружающих; стремлении переложить ответственность за принятие решений, связанных с финансовыми вопросами или ведением домашнего хозяйства, на супруга и других близких людей. У пациентов появляется повышенная сонливость в дневное и вечернее время, нередко отмечается угнетенное настроение, повышенная тревожность, тенденция к самоизоляции, круг общения резко ограничивается; ослабляется чувство времени [7].

основные – возраст, наследственная отягощенность, наличие аполипопротеина е4 (подтвержденные факторы риска).

Дополнительные – синдром Дауна у родственников (подтвержденный фактор риска), черепно-мозговая травма в анамнезе, гипотиреоз, депрессия, дефицит витамина В12, низкий уровень образования, женский пол, инфаркт миокарда в анамнезе [1].

Таблица №4

Факторы риска и защитные факторы при болезни Альцгеймера

Факторы риска	Относительный риск	Защитные факторы	Относительный риск
Систолическое давление > 160 мм РТ.ст	1,5	Образование более 15 лет	0,5
Содержание холестерина в сыворотке > 6,5 ммоль/л	2,1	Высокий уровень физической активности	0,5
Курение	1,7	Умеренное употребление алкоголя (от 1 до 2 стандартных доз в день)	0,5
ЧМТ умеренная тяжелая	1,8 2,3	Применение статинов	0,8
		Применение НПВС	0,5

(по C. Patterson et al., 2008) [4].
Диагностические критерии болезни Альцгеймера национального (США) Института неврологических и коммуникационных расстройств и инсульта и Общества болезни Альцгеймера и ассоциированных расстройств (NINCDS-ADRDA) (McKahn G. Et al., 1984). [2]. Авторами критериев NINCDS–ADRDA выделено 8 когнитивных функций, которые могут быть нарушены при болезни Альцгеймера: память, речь, восприятие, внимание, способность созидать, ориентация, способность принимать решение и способность выполнять какую–либо работу/задание.
Таблица №5

Диагностические критерии болезни Альцгеймера

Таблица №6

Основные клинические характеристики болезни Альцгеймера

	Дебют болезни Альцгеймера (легкая деменция)	Развернутая стадия (умеренная деменция)	Поздние стадии (тяжелая деменция)
Когнитивные расстройства	1.Нарушения памяти на недавние события Отдаленная память сохранена. 2.Амнестическая дезориентировка во времени. 3.Нарушения ориентировки в неизвестной местности. 4. Трудности называния предметов.	1. Выраженные нарушения памяти: вспоминает лишь главные события жизни. 2. Дезориентировка в месте и времени. 3. Апрактико-агностический синдром. 4. Амнестическая, позже сенсорная афазия	1. Отсутствие когнитивной деятельности, утрата речи
Эмоциональные и поведенческие расстройства	Тревожно-депрессивные расстройства	Подозрительность, бред ущерба, агрессивность, галлюцинации	Апатия, снижение витальных мотиваций
Невроло- гический статус	Нет нарушений	Нет нарушений. Редко: гипокинезия, повышение тонуса по пластическому типу	Нарушения походки и мочеиспускания. Редко: миоклонии
МРТ голов-ного мозга	Атрофия гиппокампа	Диффузная атрофия с акцентом на теменно-височные отделы	Грубая диффузная церебральая атрофия

Пример диагноза: Вероятная болезнь Альцгеймера. Развернутая стадия. Умеренная деменция.

Таблица № 7

Дифференциальный диагноз: Основные причины деменции и недементных когнитивных расстройств

1. Нейродегенеративные заболевания: Болезнь Альцгеймера Деменция с тельцами Леви Лобно-височная дегенерация Первичная прогрессирующая афазия Задняя корковая атрофия Болезнь Паркинсона Прогрессирующий надъядерный паралич Множественная системная атрофия Кортико-базальная дегенерация Болезнь Геттингтона Спинно-церебеллярные дегенерации Другие дегенеративные заболевания головного мозга 2. Сосудистые заболевания головного мозга: Инфаркт мозга Мультиинфарктное состояние Геморрагический инсульт Дисциркуляторная энцефалопатия Сочетанное сосудистое поражение головного мозга 3. Токсические и дисметаболические энцефалопатии вследствие: Гипоксии Печеночной недостаточности Почечной недостаточности Гипогликемии Гипотиреоза, тиреотоксикоза Гипер- и гипокортицизма Гипопитуитаризма Дефицитарных состояний (недостаточность витаминов В1, В6, В12, фолиевой кислоты) Промышленных и бытовых интоксикаций (тяжелые металлы, растворители, инсектициды, алкоголизм, наркомании) Лекарственных интоксикаций (антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики, антиконвульсанты, антиаритмики, гипотензивные, антихолинергические средства, химиотерапевтические препараты для лечения онкологических заболеваний, лучевая энцефалопатия) 4. Комбинированные (сосудисто-нейродегенеративные и дисметаболические) когнитивные расстройства. 5. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания: ВИЧ – ассоциированная энцефалопатия Губчатый энцефалит (болезнь Крейтцфельда-Якоба) Прогрессирующие панэнцефалиты Абсцесс мозга Рассеянный склероз Лейкодистрофии Саркоидоз Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Болезнь Уиппла Болезнь Бехчета 6. Травматическое повреждение головного мозга 7. Опухоли головного мозга 8. Паранеопластические состояния: Лимбический энцефалит 9. Ликвородинамические нарушения: Нормотензивная гидроцефалия Внутричерепная гипертензия 10. Эмоциональные и другие психические расстройства (депрессия, мании, шизофрения и др.) 11. Нарушения сна и бодрствования

Принципы лечения

Учитывая наличие при болезни Альцгеймера дегенерации холинергических нейронных систем и снижение активности холинацетилтрансферазы в мозге. В качестве базисной применяется холинергическая заместительная терапия (особенно на стадии легкого и умеренного дефицита) (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А) [4, 10].

Схема назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы при болезни Альцгеймера

Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии является улучшение или стабилизация симптомов на протяжении не менее 6 мес. Если, несмотря на проводимую терапию, продолжается ухудшение когнитивных функций, следует заменить используемый препарат на другой ингибитор ацетилхолинэстеразы [2]. Чтобы улучшить комплайенс, рекомендуется назначать всю суточную дозу ингибиторов ацетилхолинэстеразы один раз в день (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А). Ингибиторы холинэстеразы нужно принимать длительно (уровень доказательности 2++, сила рекомендаций А) и избегать больших перерывов в лечении (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций А) [10].

Рекомендуется поменять препарат в случаях непереносимости (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А) и рассмотреть эту возможность при плохой эффективности (уровень доказательности 3, сила рекомендаций C) [10].

Альтернативой, особенно у пациентов с умеренной и тяжелой деменцией, может быть блокатор глутаматных NMDA- рецепторов мемантин. Если предполагается плохая эффективность ингибиторов холинэстеразы, также рекомендуется их сменить на мемантин у пациентов с легкой/умеренной тяжестью деменции при болезни Альцгеймера (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций B) [10]. Противопоказанием к назначению мемантина – неконтролируемая эпилепсия. Данный препарат назначается в начальной дозе 5 мг 1 раз в день, далее суточная доза увеличивается на 5 мг каждую неделю до терапевтической (20 мг/сут. В 2 приема) [7]. Мемантин рекомендуется для пациентов с умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера (MMSE 11–19 баллов) (уровень доказательности 1+, сила рекомендаций B) [10].

В случае непереносимости ингибиторов холинэстеразы пациентам с легкой/умеренной тяжестью деменции при болезни Альцгеймера рекомендуется мемантин (MMSE 11–19 баллов — уровень доказательности 1++, 20–22 балла — уровень доказательности 1+, сила рекомендаций B) [10]. Мемантин и донепезил рекомендуются в качестве препаратов выбора при лечении тяжелой деменции (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А). Европейское агентство оценки лекарственных средств дало положительное заключение только для мемантина. Всю суточную дозу мемантина, так же как и ингибиторов холинэстеразы, рекомендуется применять одномоментно один раз в день для улучшения комплайенса (уровень доказательности 1+, сила рекомендаций А) [10]. Следует отдавать предпочтение комбинированной терапии с использованием мемантина и ингибиторов холинэстеразы у пациентов с тяжелой или умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера (MMSE 5–14 баллов) (уровень доказательности 1+, сила рекомендаций А) [10].

С симптоматической целью при развитии депрессии или поведенческих расстройств применяются антидепрессанты и нейролептики.

Антидепрессанты назначаются при наличии синдрома депрессии, которая нередко развивается в начале болезни Альцгеймера. Согласно общепринятой гериатрической практике, при сочетании когнитивных нарушений и депрессии терапию следует начинать с лечения депрессии, так как когнитивные расстройства в таком случае могут иметь вторичный характер по отношению к эмоциональным нарушениям. Лечение депрессии проводится по стандартным схемам с привлечением врача-психиатра. Используют препараты без дополнительного холинолитического эффекта, так как последний крайне нежелателен для пожилых лиц с когнитивными расстройствами. Наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

При наличии выраженных поведенческих нарушений, не отвечающих на ацетилхолинергическую и\или глутаматэргическую терапию назначаются нейролептики (после консультации психиатра). Показаниями для назначения данного класса препаратов являются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивность. Предпочтительны атипичные нейролептики, которые реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, рисперидон, клозапин).

У пациентов с болезнью Альцгеймера следует воздерживаться от назначения бензодиазепинов и барбитуратов, так как данные лекарственные препараты могут оказывать негативный эффект в отношении когнитивных функций и поведения. Для симптоматического лечения нарушений сна можно использовать препараты мелатонина, низкие дозы зопиклона.