На правах рукописи жилова марьянна борисовна эффективность и безопасность многокурсовой
Скачать 6.65 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- Длительность
Таблица 13Характеристика клинических показателей (M±SD) и частоты встречаемости симптомов фотоповреждения кожи в общей группе больных, получавших фототерапию, и в группе сравнения (проценты)Клинические показатели Группа больных, Группа и симптомы фото- получавших ФТ сравнения повреждения кожи (n=106) (n=20) Возраст (лет) 48,3±12,5 43,8±11,4 Пол (муж/жен)* 78/28 15/5 Тип кожи*: I и II типы кожи/ 43 12 III и IV типы кожи 63 8 Длительность заболевания (лет) 23,7±12,4 16,8±11,1† Лентиго/веснушки 65,0 20,0† Диффузная гипер- пигментация 32,0 0† Каплевидный гипомеланоз 3,9 0 Крапчатая пигментация 2,9 0 Ретикулярный себорейный кератоз 15,5 0 Актинический эластоз 23,3 0† Телеангиэктазии 6,8 0 Венозные сосудистые пятна 6,7 0
Характеристика клинических показателей (M±SD) и частоты встречаемости симптомов фотоповреждения кожи в зависимости от количества процедур фототерапии, полученных больными (проценты)Клинические показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа и симптомы фото- (n=33) (n=58) (n=15) повреждения кожи __________________________________________________________________ Возраст (лет) 47,2±11,6 47,5±13,2 53,7±10,6 Пол (муж/жен)* 26/7 45/13 7/8‡§ Тип кожи*: I и II типы кожи/ 13 25 5 III и IV типы кожи 20 33 10
Количество полученных процедур фототерапии 66,4±17,1 132,2±26,4 342,7±142,6 Лентиго/веснушки 36,4 69,0† 100,0‡§ Диффузная гипер- пигментация 0 41,4† 60,0‡§ Каплевидный гипомеланоз 0 3,4 13,3 Крапчатая пигментация 0 0 20,0‡§ Ретикулярный себорейный кератоз 0 13,8† 53,3‡§ Актинический эластоз 0 19,0 86,7‡§ Телеангиэктазии 0 6,9 20,0‡ Венозные сосудистые пятна 3 6,9 13,3 __________________________________________________________________ Примечание: 1-я, 2-я и 3-я группы – группы больных, получивших соответственно 60-100, 101-200 и более 200 процедур фототерапии; * - абсолютное число больных; † - P<0,05 при сравнении показателей в 1-й и 2-й группах; ‡ - P<0,05 при сравнении показателей в 1-й и 3-й группах; § - P<0,05 при сравнении показателей во 2-й и 3-й группах. При сравнительной оценке частоты развития симптомов фотоповреждения кожи среди больных 1 и 2 групп, получивших 60-100 процедур фототерапии и 101-200 процедур, отмечено статистически значимое дозозависимое увеличение частоты развития таких симптомов как веснушки/ лентиго (36,4% и 69% соответственно), актинический эластоз (0% и 19%), ретикулярный себорейный кератоз (0% и 13,8%), стойкая гиперпигментация (0% и 41,4%). При сравнительной оценке клинических проявления фотоповреждления кожи среди больных 1 группы (60-100 процедур) и 3 группы (более 200 процедур) отмечалось достоверно значимое увеличение частоты следующих симптомов: веснушки /лентиго (36,4% и 100%), актинический эластоз (0% и 86,7%), ретикулярный актинический кератоз (0%и 53,3%), диффузная гиперпигментация (0% и 60%), крапчатая пигментация (0% и 20%), телеангиоэктазии (0% и 20%), P<0,05. Клинические проявления фотоповреждения в больных 2 группы (101-200 процедур ) и 3 группы (более 200 процедур) имели так же существенные различия. Так, частота развития ряда симптомов достоверно увеличивалась: веснушки и лентиго имели частоту 69% и 100% соответственно, актинический эластоз 19% и 86,7% соответственно, ретикулярный себорейный кератоз 13,8% и 53,3%, крапчатая пигментация (0% и 20% ), ( p<0,05). Рис. 8. Лентиго у больного С., 48 лет, получившего 230 процедур фототерапии. А. Клинические проявления: на левой голени имеются множественные, неравномерно окрашенные пятна коричневого и темно-коричневого цвета неправильной и овальной формы, с четкими границами, диаметром до 1-1,5 см; Б. Дерматоскопическая картина. 
А
Б Рис. 9. Диффузная гиперпигментация у больной Г., 58 лет, получившей 200 процедур фототерапии: кожа спины имеет коричневый цвет с бронзовым оттенком. 
Рис. 10. Актинический эластоз у больного Л., 65 лет, получившего 300 процедур фототерапии: кожа правого плеча выглядит морщинистой и дряблой, с сероватым оттенком, наблюдается ксероз и уменьшение эластичности кожи. 
Рис. 11. Проявления фотоповреждения кожи у больного Х., 72 лет, получившего 220 процедур фототерапии. А. Ретикулярный себорейный кератоз: на коже спины имеются плотные папулы желтовато-коричневого цвета с бородавчатой поверхностью и роговыми кистами, которые формируются на месте лентиго; Б. Каплевидный гипомеланоз: на коже туловища наблюдаются мелкопятнистые очаги депигментации кожи с четкими контурами, округлой формы, диаметром от 0,2 до 0,5 см, не сливающимися между собой. 
А.
Б. Приводим клиническое наблюдение: Пациент П., 77 лет, диагноз: «Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия». Анамнез заболевания: Болен с 7 летнего возраста, когда впервые появились высыпания на коже в/части головы. В течение 14 лет патологический процесс носил ограниченный характер. В возрасте 21 года высыпания распространились по всему кожному покрову. В 1961 году обратился в ЦНИКВИ, был установлен диагноз: «Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия». С 1961 г. по 1976 гг. ежегодно направлялся на стационарном лечение, где проводилась дезинтоксикационная и наружная терапия с хорошим терапевтическим эффектом. С 1977 по 2003 год ежегодно в стационаре ГНЦДК получал курсы общей ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизатора (22 курса), в 2004-2005 гг. были проведены 2 курса узкополосной средневолновой фототерапии. Общее количество процедур ПУВА-терапии составила около 450-500, кумулятивная доза облучения более 1500 Дж/см2. Общее количество процедур УФВ-311 составило 45, суммарная доза облучения – 36,9 ДЖ/см2. Помимо методов фототерапии проводилась дезинтоксикационная, противовоспалительная, наружная терапия (препараты салициловой кислоты, нафталана, дегтя). В результате проводимых курсов лечения с применением ПУВА-терапии отмечался полный регресс псориатических высыпаний на коже. Продолжительность ремиссии составляла около 1 года. В связи с очередным обострением заболевания пациент был госпитализирован в стационар ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 стадия, 2 степени, риск 3. Стеатоз печени. Дискинезия желчевыводящих путей. Локальный статус при поступлении в стационар: кожный процесс носил распространенный характер. Локализовался на коже в/части головы, туловища, плечей, предплечий, бедер и голеней. На коже в/части головы, заушных областей имелись множественные воспалительные бляшки розового цвета с умеренной инфильтрацией, на поверхности высыпаний отмечалось пластинчатое шелушение. На коже туловища, преимущественно передней брюшной стенки, спины, пояснично-крестцовой области визуализировались множественные бляшки розового цвета, диаметром от 5 см до 10 см, сливающиеся между собой, с умеренной и выраженной инфильтрацией и пластинчатым шелушением. На коже верхних и нижних конечностей определялись множественные папулы и бляшки розового цвета с четкими границами диаметром от 1 см до 5 см, с умеренной и выраженной инфильтрацией, на поверхности высыпаний отмечалось пластинчатое шелушение. Псориатическая триада положительная. Индекс PASI составил 18,3. Видимо здоровая кожа туловища, плечей, предплечий, кистей, бедер, голеней с признаками ксероза, шероховатая, морщинистая, визуализируются множественные лентигинозные элементы светло и темно-коричневого цвета а диаметром от 0,7 см до 1,5 см неправильной формы, участки диффузной гиперпигментации. На коже передней брюшной стенки отдельные мелкие пигментные пятнистые образования черного цвета с синюшным оттенком до 4 мм в диаметре (крапчатая пигментация кожи). На коже верхней трети правого предплечья визуализируется единичное новообразование в виде бляшки розового цвета диаметром около 1 см, округлой формы, плотно-эластической консистенции с выраженным гиперкератозом, в центральной части определяется западение. С учетом клинико-анамнестических данных больному П. был поставлен предварительный диагноз: "Кератоакантома". Было проведено хирургическое иссечение новообразования в пределах здоровой кожи с последующим гистологическим исследованием. Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, КСР на сифилис, ИФА на ВИЧ, вирусы гепатита В и С - без патологических изменений. В биохимическом анализе крови: АЛТ -22,1 МЕ/л, АСТ -25,6 МЕ/л, общий белок – 75 г/л, глюкоза – 4,7 ммоль/л, триглицериды – 0,77 ммоль/л,холестерин 3,6 ммоль/л, билирубин общий – 29,1* мкмоль/л, билирубин прямой – 7,19* мкмоль/л, креатинин -78,8 мкмоль/, мочевина – 3,84 ммоль/л. Результаты гистологического исследования биоптата (рис 1.): опухоль представлена пластами многослойного плоского эпителия с ороговением и формированием множественных «жемчужин». Отмечается умеренно выраженный клеточный полиморфизм, атипия, единичные митозы, в том числе патологические. В строме выраженная инфильтрация. По краю резекции комплексов опухолевой ткани не выявлено. Заключение: Высокодифференцированный ороговевающий рак. Больной консультирован онкологом по месту жительства, признаков прогрессирования онкологического заболевания не выявлено.  
Проведенная терапия по поводу основного заболевания: гемодез 400,0 в/в кап. №5, супрастин 1таб. 1р/д 10 дней, капотен 1/2 таб. 1р/д длительно. Наружная терапия: 2% серно-салициловая мазь,2%, 10% салициловая мазь, мазь Локоид, 5%, 10%, 30% нафталановая мазь, 2%, 5%, 10% крем с мочевиной. В результате проведенной терапии отмечался регресс более 90% псориатических высыпаний на коже туловища и конечностей. Больной выписан из стационара со значительным улучшением. Рекомендовано динамическое наблюдение у онколога. В марте 2007 года в связи с очередным обострением основного заболевания больной П. был госпитализирован в отделении клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Индекс PASI до лечения составил 20,4. На момент осмотра новообразований кожи не выявлено. Проведенная терапия: гемодез 400,0 в/в кап. №8, метотрексат 10-20 мг еженедельно№3, тавегил 1таб. 1р/д 10 дней, фенозепам 1таб 1р/д 10 дней, Силимар 1таб 3р/д 20 дней, Капотен 1/2 таб. 1р/д постоянно. Наружная терапия:2% серно-салициловая мазь,2%, 10% салициловая мазь, мазь локоид,5%, 10% нафталановая мазь, 2%,5%, 10% крем с мочевиной. Выписан со значительным улучшением. В январе 2008 года связи с очередным обострением псориаза больной П. был госпитализирован в отделение клинической дерматологии ГНЦДК. Больной предьявлял жалобы на наличие множественных высыпаний на коже туловища и конечностей, а так же на появление отдельных новообразований кожи. Новообразования развились около 8 месяцев назад на коже нижних конечностей. При осмотре: на коже туловища, предплечий, бедер и голеней имеются множественные воспалительные папулы и бляшки ярко-розового цвета диаметром от 1 см до 15 см, сливающиеся между собой, с четкими границами, умеренной и выраженной инфильтрацией и мелкопластинчатым шелушением. Псориатическая триада положительная. На коже передней поверхности средней трети левого бедра и передней поверхности средней трети правого голени визуализируются два новообразования, возвышающиеся над уровнем кожи, полусферической формы, розового цвета, плотноэластической консистенции, с небольшим западением в центре и размерами 0,7 см и 1 см в диаметре. С целью верификации диагноза было проведено хирургическое удаление образований в пределах здоровой кожи с последующим гистологическим исследованием. Результаты гистологического исследования (рис 2.): При гистологическом исследовании опухоль была представлена утолщенными, пластами анаплазированного многослойного плоского эпителия, в супрабазальных отделах или в центральной части которых был резко выражен акантолиз. При этом опухоль сохраняла способность к ороговению, имелись участки дискератоза с образованием типичных «роговых жемчужин», клеточной атипией, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, гиперхромией ядер. Митотическая активность клеток опухоли была умеренно выражена, встречались единичные митозы. Заключение: акантолитическая форма высокодифференцированного ороговевающего плоскоклеточного рака. а б б  
с 
Акантолитический плоскоклеточный рак кожи (АПКР) составляет 2-4% от всех форм ПКР и локализуется на открытых участках тела, подверженных УФ-облучению (кожа лица, шеи, ушей). Клинически акантолитический ПКР мало отличается от других форм ПКР. В прогностическом плане эта форма менее благоприятна по сравнению с типичной формой высокодифференцированного ороговевающего плоскоклеточного рака: частота метастазирования АПКР составляет от 3% до 10% , смертность - от 3% до 19% [43-45]. При обследовании у онколога по месту жительства у больного П. признаков метастазирования не выявлено. При последующих госпитализациях в стационар с 2009 года по 2011 годы новых случаев или рецидива опухоли не отмечалось. Пациенту проводилось курсовое лечение с применением синтетического ретиноида ацитретина, десенсибилизирующей терапии, антигистаминных препаратов, наружной терапии с хорошим клиническим эффектом. Таким образом, у больного П., на фоне длительной иммуносупрессии кожи в результате многокурсового воздействия методом ПУВА-терапии и последующего УФ облучения с применением спектра 311 нм отмечалось развитие высокодифференцированного ороговевающего рака кожи. После хирургического удаления опухоли последующее курсовое лечение псориаза проводилось с применением антиметаболического препарата метотрексат, который так же может использоваться при лечении отдельных форм ПКР [46]. Через год у больного был диагностирован новый случай плоскоклеточного рака кожи, что согласуется с данными зарубежных авторов, отмечающих повышенный риск развития повторных случаев ПКР после многокурсовой ПУВА-терапии [47] . Особенностью данного случая является развитие другого гистологического варианта ПКР с более высокой вероятностью метастазирования. Клиническое наблюдение №2. Пациентка Г., 53 года, Диагноз: «Псориаз обыкновенный, прогрессирующая стадия». Анамнез заболевания: Больна псориазом 35 лет. Первые высыпания появились на коже лба и груди. Обратилась в КВД по месту жительства, где был поставлен диагноз "распространенный псориаз". Была назначена наружная терапия с временным положительным эффектом. В течение 13 лет (с 1983 по 1996г.) принимала метотрексат по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней каждые 7-10 месяцев, отмечался кратковременный положительный эффект,. В июне 1996 года получала лечение методом ЭИФТ (экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном), после чего началось обострение кожного процесса с развитием генерализованного поражения кожных покровов, нарушением общего состояния (повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов). Был назначен преднизолон в дозе 25 мг/сутки, ежедневно, с положительным эффектом (длительность терапии преднизолоном неизвестна . В 1997 году обратилась в ЦНИКВИ, был назначен курс общей ПУВА-терапии с выраженным положительным клиническим эффектом. Отмечалось полное разрешение высыпаний. Период ремиссии составил 12 месяцев. В течение 10 лет периодически получала курсы ПУВА-терапии, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, наружную терапию с положительным эффектом. Длительность ремиссий достигала 7-8 месяцев. В 2008 году при проведении очередного курса общей ПУВА терапии с 3 капсулами оксоралена на 10 процедуре у пациентки возникла фототоксическая реакция (через три часа после процедуры отмечался подъем температуры до 37,3 градусов, озноб, жжение кожи, появилась разлитая эритема на коже туловища и верхних конечностей). Процедуры были отменены. Был введен преднизолон в дозе 60 мг/сутки в/в №3. После разрешения островоспалительных явлений пациентке был назначен неотигазон в дозе 30 мг/сутки в течение 5 недель с последующей отменой. Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Детские инфекции. Наследственность не отягощена. Локальный статус: Кожный процесс носит распространенный характер, процесс локализован на коже волосистой части головы, грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей. Представлен множественными папулами и бляшками ярко-красного цвета с выраженной инфильтрацией, диаметром от 0,5 до 5 см с четкими границами, покрытыми серебристыми чешуйками. На коже туловища, бедер, плеч, голеней имеются признаки хронического фотоповреждения кожи: множественные пигментированные пятнистые элементы от 0,3 см до 0,8 см, коричневого цвета, округлой или полигональной формы (веснушки и лентиго), отмечается выраженная сухость кожных покровов туловища и конечностей, эластичность и тургор снижены, множественные телеангиоэктазии кожи туловища, предплечий, бедер, участки диффузной гипо и гиперпигментации кожи туловища и конечностей. На коже спины, передней брюшной стенки имеются множественные пигментные образования до 0,3 см в диаметре насыщенно-черного цвета, полигональной формы не возвышающиеся над уровнем кожи (крапчатая пигментация кожи).Учитывая длительное многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, изменение чувствительности к методу с развитием фототоксических реакций, признаков выраженного хронического фотоповреждения кожи (крапчатая пигментация кожи) методы ультрафиолетовой терапии были отменены с пожизненным запретом. Клиническое наблюдение №3. Больной Ж., 73 лет, с диагнозом: «Псориаз обыкновенный». Считает себя больным с 1974 года, когда впервые на коже подошв отметил появление единичных высыпаний. Обратился к дерматовенерологу по месту жительства, был выставлен диагноз: "Псориаз", проведено лечение наружными средствами (название указать не может) с полным регрессом высыпаний. В течение 20 лет а отмечалась ремиссия заболевания. В 1994 году пациент отметил обострение заболевания с распространением на кожу туловища и конечностей. Лечился амбулаторно. В 1995 г., 1997,2000,2003,2008,2010 гг. получал курсовое лечение с применением УФВ-311 терапии ( по 20 процедур на курс) в коммерческих клиниках. Всего было проведено 6 курсов, количество процедур №120. Ремиссия после курса УФ-терапии составляла в среднем 8 месяцев. Пациент отмечает ежегодное пребывание на морских курортах, степень естественной инсоляции со слов больного – средняя. В 2004 году пациент отметил появление высыпаний на коже волосистой части головы. Обратился в ГКБ №14 им. В.Г. Короленко, было проведено лечение наружными средствами (названия препаратов указать не может), с положительным эффектом. В декабре 2011 года пациент обратился в "Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии" по поводу появления новых высыпаний на коже волосистой части головы, нижних конечностей, было проведено 12 процедур узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с кратковременным положительным эффектом. В 2012 году в условиях стационара НИИ Иммунологии был проведен курс плазмафереза (количество процедур больной указать не может). В феврале 2014 года пациент обратился с жалобами на сохраняющиеся высыпания в "Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии", было проведено следующее лечение: эссенциале 5,0 в/в №5, цетиризин перорально, дезинтоксикационная и наружная терапия с кратковременным положительным эффектом. В марте 2014 года в связи с сохраняющимися высыпаниями обратился к дерматовенерологу в КДЦ ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России, было назначено следующее лечение: дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая и наружная (2% серно-салициловая мазь, крем Скин-кап, аэрозоль Скин-кап, 2% - 5% мазь с мочевиной, 10% нафталановая мазь, 5% салициловая мазь, крем Унны,) терапия, эффекта от проводимой терапии не отмечалось. В связи с отсутствием эффекта был госпитализирован в стационар ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Локальный статус: Высыпания локализованы на коже туловища, верхних и нижних конечностей. На коже туловища имеются умеренно инфильтрированные воспалительные бляшки розового цвета, с четкими границами, размерами от 1 до 3 см в диаметре, со среднепластинчатым шелушением на поверхности высыпаний. На коже верхних и нижних конечностей, преимущественно предплечий, коленных суставов, голеней, отмечаются множественные бляшки ярко-розового цвета, размерами от 2 до 7 см в диаметре, с умеренно выраженной инфильтрацией и мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Псориатическия триада положительная. Была проведена дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая и наружная терапия ( 2% серно-салициловая мазь, крем Скин-кап, аэрозоль Скин-кап, 2% - 5% мазь с мочевиной, 10% нафталановая мазь, 5% салициловая мазь, крем Унны) с регрессом псориатических высыпаний. После регресса псориатических высыпаний на коже левого предплечья визуализируется пятнистое меланоцитарное образование неправильной формы черно-коричневого цвета, размерами 1,5 см на 2,0 см, с неравномерной пигментацией. С целью верификации диагноза было проведено хирургическое иссечение меланоцитарного новообразования в пределах здоровых тканей с захватом до7мм по краям и до 1,5см в глубину. Результаты гистологического исследования: В препарате полнослойный биоптат кожи с участком подкожно-жирового слоя. В центре биоптата внутри эпидермиса обнаруживаются гнёздные скопления из атипичных эпителиоидноклеточных меланоцитов. В прилегающих участках биоптата наблюдается лентигинозная меланоцитарная дисплазия. Вокруг сосудов поверхностного сплетения небольшая полимофрноклеточная инфильтрация. Наблюдается умеренно выраженная базофильная деструкция коллагеновых волокон сосочкового слоя дермы.Заключение: выявленные изменения наблюдаются при поверхностно распространяющейся меланоме на фоне лентигинозной меланоцитарной дисплазии.  Рисунок 14. Патологические изменения при меланоме кожи, развившейся у больного псориазом, получавшего многокурсовую УФВ-311 терапию.
В связи с установлением диагноза: «Поверхностно распространяющаяся меланома» больной направлен на консультацию к онкологу. Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что при длительной многокурсовой фототерапии отмечается развитие и прогрессирование симптомов фотоповреждения кожи у большинства больных. Наиболее ранними клиническими симптомами, развивающимися в результате проведения 100 процедур фототерапии явились симптомы нарушения пигментообразования в виде появления веснушек. По мере увеличения количества процедур (от 101 до 200) клинические проявления фотоповреждения прогрессировали у большинства больных. Увеличивалась частота развития веснушек/лентиго, развивались симптомы актинического эластоза и отмечалось формирование ретикулярного себорейного кератоза. Было установлено увеличение частоты развития телеангиоэктазий, венозных сосудистых пятен. При значительном количестве процедур (от 201 до 600) отмечено дальнейшее достоверно значимое прогрессирование ряда симптомов тяжелого фотоповреждения кожи (нарушения пигментообразования, актинического эластоза, ретикулярного себорейного кератоза) у большинства больных, а так же развитие всех других клинических симптомов хронического фотоповреждения. Наиболее серьезным осложнением многокурсовой фототерапии явилось развитие плоскоклеточного ороговевающего рака кожи у больного П.. Данный больной имел большинство других признаков выраженного фотоповреждения кожи, включающих лентиго, диффузную гиперпигментацию, кератоз, актинический эластоз, телеангиоэктазии, крапчатую пигментацию кожи. Больному П., а так же четырем пациентам, ранее получавшим длительные курсы фототерапии и имевшим симптомы тяжелого фотоповреждения кожи, было принято решение о пожизненном запрете на дальнейшее лечение ультрафиолетовым облучением. Таким образом, основываясь на полученных результатах, установлено дозозависимое фотоповреждение структур кожи и формированием характерных клинических симптомов. Установлено, что начальные проявления фотоповреждения кожи при проведении курсового лечения методами ПУВА-терапии, УФВ/УФВ-311 в виде развития веснушек после проведения 70-100 процедур фототерапии. Развитие лентиго, ретикулярного себорейного кератоза, диффузной гиперпигментации, актинического эластоза отмечалось у больных, получивших более 150-180 процедур. При этом признаки актинического эластоза пребладали у больных, получивших более 200 процедур фототерапии независимо от возраста (от 44 до 73 лет). Развитие наиболее редко встречающего симптома - крапчатой пигментации кожи было отмечено у 3 больных с разным количеством процедур фототерапии (от 200 до 600), что свидетельствует в пользу различия фенотипических особенностей фотоповреждения кожи у больных псориазом. Следует отметить необходимость индивидуализации подхода к ведению больных распространенными и тяжелыми формами псориаза, получающими фототерапию. Этот подход включает в себя документальную фиксацию вида фототерапии, общего количества процедур, кумулятивной дозы облучения, полученных пациентом и оценку степени выраженности клинических проявлений хронического фотоповреждения кожи как предиктора потенциального канцерогенеза. Наиболее ранними клиническими симптомами фотоповреждения кожи является симптомы нарушения пигментообразования (веснушки/лентиго), которые развиваются в результате проведения не менее 70-100 процедур фототерапии. После проведения 101-200 процедур фототерапии у больных псориазом отмечалось развитие и достоверно значимое увеличение частоты встречаемости симптомов фотоповреждения кожи по сравнению с больными псориазом, не получавшими фототерапию: веснушки/ лентиго (69%), актинический эластоз (19%), ретикулярный себорейный кератоз (13,8%), диффузная гиперпигментация (41,4%). После проведения более чем 200 процедур фототерапии у больных псориазом отмечалось достоверно значимое увеличение частоты развития симптомов фотоповреждения кожи по сравнению с больными псориазом, получившими 101-200 процедур: веснушки/ лентиго (100%), актинический эластоз (86,7%), ретикулярный себорейный кератоз (53,3%), крапчатая пигментация (20%). Оценка клинических симптомов (веснушки/лентиго, актинический эластоз, ретикулярный себорейный кератоз, диффузная гиперпигментация) у больных псориазом, получающих многокурсовую фототерапию позволяет обьективно оценить степень УФ-индуцированного повреждения кожи. Для статистического расчета риска развития злокачественных новообразований кожи у больных псориазом, длительно получавших методы фототерапии были использованы данные государственной медицинской статистики по форме № 7 за 2012 г. Использованы данные Росстата о распределении умерших от злокачественных новообразований по полу (форма № 5). В качестве показателей заболеваемости использовался «грубый» показатель на 100 000 населения (Каприн А.Д, и др., 2012). Таблица 14 Злокачественные новообразования кожи в 2006 году.
Злокачественные новообразования в России в 2012 году. (ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ). Под редакцией А.Д. КАПРИНА, В.В. СТАРИНСКОГО, Г.В. ПЕТРОВОЙ. Отношение рисков развития НМРК в группе больных псориазом мужчин (n=80), длительно получающих методы фототерапии составило RR= 29,2; 95%CI(4,; 211), X2=31,9; p=0,02 . За статистический критерий взята нижняя граница доверительного 95% интервала, т.е. риск развития НМРК и у мужчин больных псориазом повышен в 5 раз. Отношение рисков развития НМРК в группе больных псориазом обоих полов (n=106), длительно получающих методы фототерапии составило RR= 23,3; 95%CI (3,3;172), X2=17,4; p=0,03. За статистический критерий взята нижняя граница доверительного 95% интервала. Риск развития НМРК и у больных псориазом обоих полов повышен в 3 раза. Каталог: docs docs -> Учебная программа по спецкурсу «Особенности фр при заболеваниях и повреждениях у детей и подростков» для специальности 1- 03 02 01 «Физическая культура» docs -> I семестр Лечебная физическая культура docs -> Антейкер В. В. обвиняется в нанесении побоев и иных насильственных действий, причинивших физическую боль, но не повлекших последствий, указанных в ст. 115 Ук РФ docs -> Клинические рекомендации Скачать 6.65 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
| ||||||||||||
