На правах рукописи жилова марьянна борисовна эффективность и безопасность многокурсовой
Скачать 6.65 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- 1.2. Системная терапия псориаза (эффективность основных групп лекарственных препаратов).
- 1.3. Фототерапия различных спектральных диапазонов у больных псориазом.
- УФВ и УФВ-311 излучение.
| Глава 1 . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.Современные аспекты патогенеза псориаза. Псориаз относят к хроническим воспалительным заболеваниям мультифакторной природы, с преимущественным поражением кожи и доминирующим значением в развитии генетических факторов. Распространенность псориаза в мире варьирует в зависимости от возраста, географического положения, этнической принадлежности. Диапазон распространенности псориаза у взрослых варьирует от 0,91 до 8,5% , у детей - от 0 до 2,1% [Stern RS , 2004, Kurd SK , 2009, Parisi R.,2013]. Основные пики дебюта заболевания приходятся на возраст 20-29, 30 - 39 и 50 - 69 лет [Ferrandiz et al., 2001; Simpson et al., 2002; Parisi R.,2013]. Отмечается существенное влияние географического положения на заболеваемость псориазом: распространенность заболевания, как правило, увеличивается с увеличением расстояния от экватора, при этом не отмечается гендерных различий [Farber Е.,1998; Plunkett A., 1998; Christophers E.,, 2001; Naldi L., 2004; Neimanne A.,, 2006; Gudjonsson J.,2007; Chandran V., 2010, Rachakonda T.D., 2014]. Псориаз относят к наследственно обусловленным заболеваниям, однако тип наследования не установлен [Elder JT, 1994]. Идентифицированы несколько локусов предрасположенности к псориазу: PSORS1 (HLA 6p21.3), PSORS 2 (17q25), PSORS 3 (4q34), PSORS 4 (1q21), PSORS 5 (3q21), PSORS 6 (19p13), PSORS 7 (1p32), PSORS 8 (16q) and PSORS 9 (4q31), однако основное значение имеет локус PSORS1, расположенный в главном комплексе гистосовместимости HLA (хромосома 6р21.3) [Pasić A., 2009]. Идентифицированы множество аллелей генов HLA, ассоциированных с предрасположенностью к псориазу: HLA-B13, HLA-B37, HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cw1, HLA-Cw6, HLA-DR7,HLA-DQ9 [Risch N, 1996, Sagoo GS,2004]. Из них аллель HLA-Cw6 ассоциируется с наиболее высоким риском развития псориаза и псориатического артрита [Elder JT, 1994]. Большинство исследователей сегодня склоняются к мультифакториальному типу наследования в результате взаимодействия нескольких генов и факторов внешней среды. По данным Мордовцева В.Н. (1982) распространенность псориаза среди родственников пробанда I степени родства составляет 5,6-6,3%, II степени - 3,1%, III степени - 1,35%, в контрольной группе - 0,75%. При исследовании монозиготных близнецов конкордантность по псориазу составляла от 35% до 73% и значительно превышала этот показатель у дизиготных близнецов [Brandrup F., 1982, Duffy D.L., 1993]. Кроме того, отмечалось уменьшение конкордантности к псориазу у монозиготных и гетерозиготных близнецов по мере приближения к экватору [Duffy D.L., 1993]. Влияние географического положения на заболеваемость, а так же значительный терапевтический эффект ультрафиолетовых лучей при псориазе, по мнению ряда ученых, указывает на то, что УФ-излучение является главным компонентом внешней среды, который взаимодействует с генетическими факторами [Вольф К. и др., 2012]. К основным факторам, влияющим на течение псориаза, относят стресс, курение, алкоголь, возраст, ожирение, нарушение диеты, инфекции, прием лекарственных препаратов, псохоэмоциональные перегрузки, географическое положение [Poikolainen K, 1990, Naldi L, 1992, Mills C,1992, Christophers E.,2001]. При псориазе повышен риск развития метаболического синдрома, гипертензии, кардиоваскулярной патологии, сахарного диабета [Tan WC, 2004, Prodanovich S, 2009, Mehta NN, 2011, Tsai TF,, 2011, Langan SM,2012]. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости псориазом, в том числе тяжелыми, инвалидизирующими формами среди трудоспособного населения [Farber E, 1998, Griffiths C, 2006, Simpson CR, 2002]. В 2011 г. на территории Российской Федерации распространенность псориаза достигла 217,4 на 100 000 населения [Знаменская Л.Ф., 2012]. Заболевание имеет длительное рецидивирующее течение и характеризуется значительным снижением качества жизни и нарушением социальной адаптации больных [Rapp SR, 1999, Nast A, 2011]. Патогенез псориаза является многофакторным, что обусловлено сочетанием генетических, экологических и иммунологических факторов [Nestle FO, 2009, Tonel G, 2009, Nickoloff BJ,2007, Prinz JC, 2010, Girolomoni G., 2012]. Основными патологическими изменениями, наблюдаемыми при псориазе являются гиперпролиферация эпидермиса, нарушение дифференцировки кератиноцитов, воспалительная инфильтрация в эпидермисе и дерме, дилятация и рост новых кровеносных сосудов [Andrés RM , 2013]. Первичным звеном в патогенезе заболевания является активация наивных T-клеток дендритными антиген-презентирующими клетками (АПК). Дендритные клетки презентируют антиген, связанный с молекулой главного комплекса гистосовместимости, а затем в результате взаимодействия со зрелыми антигенными пептидами, лимфоцит-ассоциированные антигенами -1 (LFA-1), интегрином, внутриклеточными молекулами адгезии-1 (ICAM-1) происходит дальнейшая активация наивных T-клеток с последующей дифференцировкой CD4+ клеток - в Т-хелперы 1 типа (Th1) и СD8+ клеток - в регуляторные клетки (Tc1). Тh1 стимулируют выработку различных провоспалительных цитокинов, включая TNF-α, IFN-γ, IL-2, фактор эпидермального роста GM-CSF, которые в свою очередь потенцируют каскад запуска других провоспалительных цитокинов [Das RP, 2009]. Функция регуляторных клеток Тс1 направлена на подавление воспаления и аутоиммунных реакций. Специфичным маркером Т-регуляторных клеток является транскрипционный фактор Foxp3, посредством которого реализуется их супрессорная активность [Tang Q., 2008]. FOXP3 может ингибировать факторы транскрипции NFAT и NF-κB, контролирующие реализацию клеточного иммунного ответа при псориазе [Bettelli E.,2005]. Транскрипционные факторы NFAT и NFκB в свою очередь регулируют транскрипцию генов, ответственных за дифференцировку Т-клеток и экспрессию провоспалительных цитокинов (TNF-α γ-IFN — γ, IL-2 —и др.), факторов роста клеток (GM-CSF — гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора) и IL-3, мембранных CD40L и CTLA-4, молекул межклеточной адгезии ICAM, молекул адгезии эндотелия сосудов VСАМ, хемокинов [Feske S.,2000]. При псориазе отмечается пониженная экспрессия транскрипционного фактора Тс1 (FoxP3) и нарушение ингибиторной регуляции эффекторных клеток [Singh TP,2010]. Фактор некроза опухоли TNF-α является одним из ключевых цитокинов, вовлеченных в патогенез псориаза. [Krueger JG, 2005, Nestle F, 2009]. TNF-α запускает и участвует в развитии воспалительной реакции путём стимуляции целого ряда провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, макрофагально-гранулоцитарного колониестимулирующего фактора GM-CSF, трансформирующего фактора роста и др. TNF-α повышает высвобождение цитокинов лимфоцитами и хемокинами макрофагов, повышает экспрессию ICAM-1 в кератиноцитах и сосудистых белков клеточной адгезии (VCAM-1) в эндотелиальных клетках, способствует пролиферации кератиноцитов и эндотелиальных клеток с формированием новых капилляров и увеличению рециркуляции лимфоцитов, поддерживая диапедез лимфоцитов [Lima E. A., 2011]. Продуцируемый TNF-α цитокин IL-6 стимулирует пролиферацию кератиноцитов, IL-8 увеличивает хемотаксис нейтрофилов, способствует разрыву десмосом в кератиноцитах и формированию микроабсцессов Мунро, а так же влияет на трансформирующий фактор роста, ответственный за ангиогенез и проницаемость сосудов [Gillitzer R, 1996, Galimova ES, 2008]. Цитокин IFN-γ способствует гиперпролиферации кератиноцитов путем ингибирования апоптоза, увеличения экспрессии ICAM-1. [Krueger JG, 2005, Mehlis S, 2004]. В результате гиперпролиферации увеличивается число митозов, происходит неполное созревание клетки, уменьшается синтез липидов для формирования десмосом кератиноцитами. Tc1 лимфоциты, активно мигрирующие в очаг поражения проникают в межклеточные пространства кератиноцитов, усиливая воспалительный процесс, что в конечном итоге приводит к формированию псориатической бляшки [Nestle F, 2009]. Помимо дендритных клеток в эпидермисе и дерме активируются миелоидные и плазмацитоидные клетки, презентируя сигнал, который так же способствуют развитию Th1 и Tc1. В свою очередь в кератиноцитах Т-клетками секретируются индукторы HLA-DR, которые так же активизируют эпидермальные и сосудистые изменения в клетках [Das RP, 2009]. В 2005 году был выявлен новый подтип T-хелперов —Th17, который также играет важную роль в развитии псориаза. IL-17A является ключевым продуктом Th17 клеток, индуцирует образование антимикробных пептидов (β дефенсина-2, S100A7, S100A8 и S100A9), муцинов (MUC5B и MUC5AC). Кроме того, IL-17A стимулирует выработку цитокинов (TNF-a, IL-6), гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF), вызывает активацию клеток межклеточной адгезии (ICAM-1), матриксных металлопротеиназ (ММР1, MMP3, ММР9, ММР12, ММР13). IL-17A стимулирует продукцию хемокинов (CXCL1, CXCL5, ИЛ-8, CCL2 и CCL7), которые играют ключевую роль в активизации нейтрофилов и поддержании местной воспалительной реакции [Aggarwal S., 2000, Shabgah A,2014]. Несмотря на решающую роль в развитии псориаза Т-хелперов 1 типа и связанных с ними цитокинов, недавние исследования подчеркивают значительную роль врожденных иммунных механизмов, включающих активацию толл-подобных рецепторов [Катунина О.Р., 2010, Lowes MA 2007, Albanesi C, 2005]. Толл-подобные рецепторы (TLRs) являются классом консервативных рецепторов, которые распознают патоген-ассоциированные микробные структуры. Эти рецепторы также экспрессируются на клетках кожи, в том числе кератиноцитах, меланоцитах и клетках Лангерганса. Активация клеток после взаимодействия PAMP с TLR приводит к последовательным этапам развития воспалительной реакции, являющейся основным механизмом реализации врожденного иммунитета. Связывание лигандов с TLRs ведет к быстрому формированию мембраннопроксимальных сигнализирующих комплексов, состоящих из TLR_цитоплазматического домена, адаптерного белка MyD88, сериновой/треониновой киназы IRAK (необходимых для TLRсигналов) и индукции быстрого иммунного ответа, необходимого для киллинга патогена. Одним из ключевых по значимости событий является активация ядерного фактора каппа-В (NF-kB), который в свою очередь связываясь с промоторными участками ряда генов активирует синтез комплекса провоспалительных цитокинов, стимулирующих большинство этапов воспаления и обеспечивающих активацию различных типов клеток, участвующих в поддержании и регуляции воспаления [Сорокина Е.В., 2012, Nestle FO, 2005, Girolomoni G, 2012]. Наиболее распространенным клиническим вариантом псориаза является бляшечный псориаз, характеризующийся наличием папул и бляшек, покрытых серебристыми чешуйками, отмечается симметричное расположение высыпаний с преимущественным вовлечением кожи волосистой части головы, пояснично-крестцовой области и разгибательных поверхностей конечностей. Реже высыпания локализуются на коже лица и в складках. Другие клинические подтипы включают каплевидный, эритродермический, генерализованный пустулезный и локализованный пустулезный псориаз [Ayala F, 2007]. Около трети пациентов имеют среднетяжелые и тяжелые формы заболевания (с поражением более чем 10% площади поверхности тела). 60-90% больных имеют поражение ногтевых пластинок, у 6-40% развивается псориатический артрит [Ayala F, 2007, Mc Laughlin M,2014, Baran R, 2014]. Каковы бы ни были взгляды на этиологию и патогенез псориаза, полученные данные об иммунологических механизмах возникновения псориаза позволяют сделать вывод о том, что псориаз является системным аутоиммунным заболеванием c преимущественным поражением кожи. 1.2. Системная терапия псориаза (эффективность основных групп лекарственных препаратов). При системной терапии среднетяжелых и тяжелых форм псориаза широко применяются различные группы лекарственных препаратов: антиметаболиты, синтетические ретиноиды, цитостатики. С 80 годов 20 века и по настоящее время в терапии тяжелых и резистентных форм псориаза и псориатического артрита широко используется препарат Метотрексат (MTX). Метотрексат является антиметаболитом группы структурных аналогов фолиевой кислоты, подавляет синтез и репарацию ДНК, клеточный митоз, влияет на синтез РНК и белка. При псориазе тормозит усиленную пролиферацию кератиноцитов, угнетает продукцию таких медиаторов воспаления, как лейкотриены, TNF-a, коллагеназа, IL-1,IL-6, но в то же время повышает продукцию противоспалительного IL-10. [Jeffes EW, 1995, Vlcek F,1995]. Эффективность терапии, а так же тяжесть побочных реакций зависит от дозы препарата. Основными ближайшими побочными эффектами являются миелосупрессия (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), стоматит, гингивит, фарингит, диспепсические расстройства, выпадение волос, язва желудка, снижение резистентности к инфекциям, отит, цистит, поражение почек. К отдаленным токсическим эффектам препарата относят гепатотоксичность (цирроз печени при длительном приеме препарата), легочный фиброз и повышение риска лимфопролиферативных новообразований [Richardson SK , 2008,Menter A, 2009]. Результаты трех рандомизированных контролируемых исследований показали, что эффективность MTX при псориазе (PASI75) у пациентов, получавших метотрексат, была соответственно 60% на 16-й неделе, 24% на 12 неделе, и 35,5% на 16 неделе лечения. Частота побочных реакций была дозозависима и составила 28%, 0% и 5,5% соответственно [Heydendael VM, 2003, Flytström I,,2008, Saurat JH, 2008]. Для лечения резистентных форм псориаза МТХ может использоваться в составе комбинированной терапии в сочетании с методами фототерапии [Кондратьева Н.Н.,2012]. Описано комбинированное использование с биологическими агентами [De Groot M, 2008]. По данным многоцентровых исследований эффективность МТХ была сопоставима циклоспорином и уступала биологическому препарату адалимумабу [Heydendael VM, 2003, Flytström I,,2008, Saurat JH, 2008]. Препаратом выбора системной иммуносупрессивной терапии при тяжелых, резистентных к другим видам терапии формах псориаза является препарат Циклоспорин. Он представляет собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Специфически и обратимо ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла иммунокомпетентных лимфоцитов, предотвращает активацию Т-лимфоцитов и антиген-зависимое высвобождение лимфокинов, ингибирует высвобождение медиаторов тучных клеток, пролиферацию и секрецию цитозина на кератиноцитах. Циклоспорин оказывает противоспалительный эффект, не подавляет гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитов. [Lee SC,2007]. Наиболее частыми побочными эффектами препарата являются повышение АД и нефротоксичность. При длительном использовании повышает риск развития злокачественных новообразований [Correia SS, 1993]. К базисным методам системной терапии псориаза относят препарат Ацитретин - синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты. При псориазе и нарушениях ороговения ацитретин нормализует процессы пролиферации, дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и обладает противовоспалительным действием за счет супрессивного действия на хемотаксис нейтрофилов [Goldfarb MT,1988]. Механизм действия препарата остается, в основном, неизвестным. Предполагается, что ацитретин связывается с рецепторами ретиноевой кислоты, которые приводят к изменению транскрипции генов и развитию антипролиферативного и противовоспалительного эффектов [Tong PS, 1990, Wiegand UW, 1998]. Ацитретин стимулирует дифференциацию и нормализует ускоренную пролиферацию клеток эпидермиса, ингибирует производство кератиноцитов сосудистого эндотелиального фактора роста и пролиферацию клеток в фибробластах. Одним их механизмов действия препарата является ингибирование ангиогенеза опухолевых клеток и модуляция клеточного апоптоза [ Pilkigton T, 1992]. Основными побочными эффектами препарата являются симптомы гипервитаминоза А (сухость кожи и слизистых, трещины, шелушение ладоней и подошв), тератогеннное действие на плод, гепатотоксичность. Эффективность монотерапии ацитретином составляет около 56% [Gruber R, 2012]. При тяжелых и торпидных формах заболевания наиболее эффективным считается комбинированное применение с методом ПУВА-терапии. Использование данной методики значительно увеличивает эффективность терапии, позволяет уменьшить количество процедур, снизить кумулятивную дозу УФ-облучения [Кубанова, Жилова М.Б., 2000]. Сочетание ацитретина с метотрексатом и циклоспорином противопоказано ввиду высокого риска токсичности и канцерогенности. Существующие подходы к назначению терапевтических агентов системного действия при средне-тяжелых и тяжелых формах псориаза предполагают применение вышеуказанных препаратов в виде поддерживающей терапии. Однако, длительное использование метотрексата, ацитретина и циклоспорина характеризуется кумулятивной токсичностью, что ограничивает их долгосрочное использование [McClure SL, 2002]. Следующим шагом в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза явилась разработка и внедрение принципиально нового класса лекарственных средств – биологических препаратов, действие которых направлено непосредственно на основные звенья патогенеза псориаза. Биологические препараты на современном этапе являются методом выбора при лечении тяжелых, инвалидизирующих форм псориаза и псориатического артрита, при неэффективности и непереносимости других видов терапии. В настоящее время в дерматологии утверждены для применения 2 типа биологических препаратов: моноклональные антитела и рекомбинатные цитокины человека. Одним из наиболее широко применяемых биологических агентов является препарат Инфликсимаб — химерные мышино-человеческие IgG1 моноклональные антитела, состоящие из вариабельной (Fv) области высокоаффинных нейтрализующих мышиных моноклональных антител к TNF-α и фрагмента молекулы IgGl человека. Обладая высокой аффинностью к TNF-α, препарат образует устойчивый комплекс, как с растворимой, так и с мембран-ассоциированной формами человеческого TNF-α, снижая его функциональную активность. Другим препаратом данной группы является Адалимумаб—рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgGl человека. Селективно связываясь с TNF-α, блокирует его взаимодействие с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами, и нейтрализует TNF-α, снижает показатели С-реактивного белка, СОЭ, сывороточных цитокинов (IL-6), матриксных металлопротеаз 1 и 3. [Menter A., 2008]. К препаратам на основе моноклональных антител относят препарат Этанерцепт, который так же является конкурентным ингибитором связывания TNF-α с его рецепторами на поверхности клетки. Препарат предупреждает клеточный ответ, опосредованный TNF-α, способствуя его биологической инактивации. В последние годы синтезирован новый препарат на основе человеческих моноклональных антител класса IgG1k – Устекинумаб. Препарат обладает высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов IL-12 и IL-23, блокирует биологическую активность IL-12 и IL-23, предотвращая их связывание с рецептором IL-12R-ß1, экспрессируемым на поверхности иммунных клеток и прерывая каскад реакций передачи сигнала и секреции цитокинов, которые играют ключевую роль в развитии псориаза. В 2011 году в результате мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных до 2008 года была показана сравнительная эффективность инфликсимаба, истекинумаба, адалимумаба, этанерцепта в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза. При сравнительном анализе средняя эффективность (PASI 75) инфликсимаба составила 80%, устекинумаба 90 мг - 74%, устекинумаба 45 мг - 69%, адалимумаба - 58 %, этанерцепта 50 мг -52%, этанерцепта 25 мг -39%, плацебо -4% [Griffiths CE , 2010, Reich K,20012, Galvan-Banqueri M, 2013]. Несмотря на высокую эффективность, все биологические агенты обладают рядом побочных эффектов. К ближайшим побочных эффектам относят симптомы раздражения ЦНС, развитие депрессии, анемии, лимфо-, лейко –и тромбоцитопении, инфекций дыхательных, мочевыводящих путей, кожи, инфекционные и паразитарные заболевания, аллергические реакции и т.д.. Применение инфликсимаба может снижать иммунный ответ, повышать риск оппортунистических инфекций, развития аутоиммунного процесса (волчаночного синдрома), описаны случаи развития злокачественных новообразований [Singh JA,2011, Curtis JR,2011, Askling J, 2011]. Отдаленные результаты использования биологических препаратов неизвестны. В настоящее время в мире продолжается разработка и внедрение новых типов биологических агентов, селективно влияющих на молекулярные мишени. 1.3. Фототерапия различных спектральных диапазонов у больных псориазом. Несмотря на широкий арсенал лекарственных средств системной терапии псориаза, методы ультрафиолетовой терапии продолжают занимать лидирующее положение в лечении среднетяжелых и тяжелых форм псориаза. Это обусловлено высокой эффективностью, хорошей переносимостью, применением ограниченного курсового лечения без длительной поддерживающей терапии, значительно меньшими экономическими затратами. В терапии псориаза используют следующие виды ультрафиолетового излучения: длинноволновое УФА (320-400 нм), средневолновое УФВ (280-320 нм), а так же узкополосный средневолновый диапазон УФВ-311 (310-315 нм). Известно, что проникающая способность того или иного вида ультрафиолетового излучения через кожу человека определяется длиной волны. Так, средневолновое ультрафиолетовое излучение (УФВ) проникает через роговой слой и достигает шиповатого слоя эпидермиса, УФВ-311 – проникает через эпидермис и достигает верхних слоев дермы, длинноволновые лучи (УФА) — сосочкового и сетчатого слоев дермы. Современная история фототерапии началась в 1903 году, когда Нильсом Финсеном впервые был разpаботан и успешно применен искусственный источник ультрафиолетового излучения в лечебных целях. За изобретение светотерапии для лечения туберкулеза кожи ему была присуждена Нобелевская премия [Göring HD, 2004]. Механизм действия метода долгое время оставался неизвестным. Предполагалось, что терапевтический эффект достигался за счет взаимодействия УФА излучения с эндогенными порфиринами микобактерий туберкулеза и формированием синглетного кислорода, который повреждал структуры бактериальной клетки. В середине 20 годов 20 века впервые искусственные источники ультрафиолетового излучения были применены для лечения псориаза [Goeckerman W.H., 1925]. С 50 годов 20 века широкое применение получил метод средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 280-320 нм (синонимы: УФБ, широкополосная средневолновая фототерапия, СФТ). Метод ПУВА-терапии - сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) и фотосенсибилизатора впервые был применен в 1974 году и получил свое название по обревиатуре «psoralen+ UVA» [Parrish JA, 1974]. В конце 70 годов годах 20 века ученым T. Fisher (1976) впервые был применен при лечения псориаза узкий средневолновый спектр ультрафиолетового излучения с длиной волны 313 нм. В 80-х годах 20 века в Нидерландах был разработан новый вид ламп УФВ диапазона, генерирующий ультрафиолетовое излучение в диапазоне волн 310-315 нм с максимальной эмиссией 311 нм. Узко выделенная длина волны УФБ излучения в диапазоне 310-315 нм значительно превосходила по клиническому эффекту широкополосный диапазон и была внедрена в медицинскую практику. Терапевтический спектр получил название узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии 311 нм (син. УФВ-311 терапия, узкополосная (311 нм) фототерапия) и сегодня практически полностью вытеснил широкополосный диапазон УФВ излучения (280-320 нм). УФВ и УФВ-311 излучение. С 50 годов XX века в практику вошел метод средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 280-320 нм (синонимы: УФВ, широкополосная средневолновая фототерапия, СФТ), который успешно применялся в течении 50 лет. В конце 70 годов годах XX века ученым T. Fischer (1978) впервые был применен при лечении псориаза спектр ультрафиолетового излучения с длиной волны 313 нм. В 80-х годах XX века в Нидерландах был разработан новый вид ламп УФВ диапазона, генерирующий ультрафиолетовое излучение в диапазоне волн 310-315 нм с максимальной эмиссией 311 нм. Узко выделенная длина волны УФВ излучения в диапазоне 310-315 нм значительно превосходила по клиническому эффекту широкополосный диапазон и была внедрена в медицинскую практику. Новый терапевтический спектр получил название узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии 311 нм (УФВ-311) [Van Weelden H., 1988, Green C,1988, Ferguson J., 1999, Dawe R.S., 2003, Berneburg M.,2005, Бутарева М.М., 2006, Chen X, 2013]. Наиболее эффективным при распространенных и генерализованных формах заболевания признано общее облучение с определением начальной дозы облучения в зависимости от фототипа кожи, степени загара и индивидуальной чувствительности больного[Бутарева М.М., 2006, Psoriasis. Clinical Guideline., 2012]. Механизм действия УФВ/УФВ-311 рассматривается в едином контексте, так как оба метода составляют средневолновой диапазон. Результатом воздействия на пораженную псориазом кожу УФВ спектра является развитие трех фотоиммунологических эффектов: модуляция экспрессии молекул межклеточной адгезии, воздействие на растворимые медиаторы, индукция апоптоза патологически измененных клеток. Известно, что одним из звеньев в патогенезе псориаза является повышенная экспрессия молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) на поверхности кератиноцитов эпидермиса. Экспрессия ICAM-1 приводит к стимуляции кератиноцитами провоспалительных цитокинов, включая IFN-γ, TNF-β, и ФНО-α. Основными мишенями УФВ излучения являются эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса. УФВ-излучение способно дозозависимо активно подавлять индукцию ICAM-1[Norris DA, 1992]. Клетки Лангерганса очень чувствительны к УФВ излучению и результатом воздействия является изменение их антиген-презентирующей функции [Weichenthal M, 2005]. По данным De Silva B. [2008] было установлено снижение содержания клеток Лангерганса в пять раз в эпидермисе больных псориазом, которые подверглись воздействию УФВ-311. При этом рядом авторов было установлена необходимость курсового воздействия, так как для достижения максимального противовоспалительного эффекта требовалось многократное (с интервалом 24 часа) воздействие УФВ на кожу [Krutmann J, 1992,, Norris DA,1990]. Рис.1 Каталог: docs docs -> Учебная программа по спецкурсу «Особенности фр при заболеваниях и повреждениях у детей и подростков» для специальности 1- 03 02 01 «Физическая культура» docs -> I семестр Лечебная физическая культура docs -> Антейкер В. В. обвиняется в нанесении побоев и иных насильственных действий, причинивших физическую боль, но не повлекших последствий, указанных в ст. 115 Ук РФ docs -> Клинические рекомендации Скачать 6.65 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|