Эффективность и безопасность многокурсовой фототерапии больных псориазом. Молекулярно-генетические факторы канцерогенного риска 14. 01. 10 «кожные и венерические болезни»

доктора медицинских наук

Работа выполнена в отделе дерматологии, отделении физиотерапии Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Кубанов А.А.

Доктор медицинских наук, профессор,

Доктор медицинских наук, профессор,


Ведущее научное учреждение:
Защита диссертации состоится «___»________2015 г. на заседании Диссертационного совета (Д.208.115.01) при ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д.3, корп.6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава РФ

Автореферат разослан «_____»_________________2015 г.

Кандидат медицинских наук Карамова А.Э.

Методы ультрафиолетовой терапии широко применяются в лечении распространенных и тяжелых форм псориаза. Наиболее эффективными признаны ПУВА-терапия (комбинированное применение длинноволнового ультрафиолетового излучения диапазона 320-400нми фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда) и узкополосная средневолновая фототерапия (311 нм). По мнению разных авторов, эффективность ПУВА-терапии составляет 75-90%, УФВ-311 – 60-90% (Бочарова Е.Н, 1992, Русак Ю.Э., 1997,Бутарева М.М. 2006, BeaniJ.C., 2010, Талыбова А., 2011, Archier E., 2012, Almutawa F., 2013). Несмотря на высокую эффективность, проблема безопасности длительного применения методов фототерапии сегодня не решена. Кумулятивное действие ультрафиолетового излучения на кожу характеризуется развитием симптомов фотоповреждения и является одним из самых частых факторов, вовлеченных в патогенез злокачественных новообразований кожи (Studniberg H.M, 1993, Ravanat J.L., 2001, De Gruijl F.R., 2001, Barysch M J,2010). Одной из возможных причин развития указанных побочных эффектов ультрафиолетового излучения является его мутагенное действие на клеточную ДНК. При УФ-излучении средневолнового спектра в результате формирования фотопродуктов (в большей степени пиримидиновых димеров) в молекуле ДНК нарушается синтез кодируемых белков, что приводит к возникновению мутаций. В основе фотоповреждения кожи УФА диапазоном лежит генерация активных форм кислорода, вызывающих повреждения ДНК (Rabe J.H., 2006, Berneburg M., 2000). Накопление мутаций приводит к запуску механизма канцерогенеза. К наиболее агрессивно протекающим злокачественным новообразованиям кожи относят меланому кожи. Несмотря на то, что частота меланомы кожи составляет лишь 3-5% от всех первичных злокачественных опухолей кожи, она является главной причиной смерти в данной группе (Трапезников Н. Н. и соавт., 1998, Давыдов М.И. и соавт., 2007, Чиссов В.И с соавт.., 2008). Анализ литературных данных указывает на неоднозначность сведений о потенциальной канцерогенности методов ПУВА-терапии и УФВ-311 терапии у больных псориазом. Изучение отдаленных результатов лечения больных псориазом при долгосрочном применении ПУВА-терапии показало увеличенный риск развития злокачественной меланомы кожи, который повышался с каждым годом наблюдения (Stern R.S., 2001; Stern RS, 1997; Patel R.V. 2009). В тоже время, в ряде других исследований увеличения риска меланомы кожи у больных псориазом, длительно получающих курсы ПУВА-терапии не отмечалось (Lindeloèf B.,1999, Lever L.R., 1994; Mc Kenna K.E., 1996). Имеющиеся данные о взаимосвязи риска развития немеланомного рака кожи (НМРК) и продолжительности курсового лечения методом ПУВА-терапии носят противоречивый характер (Lassus A, 1981; Lindskov R. 1983; Ros AM, 1983; Reshad H, 1984; Eskelinen A, 1985, Torinuki W, 1988; BruynzeelI I, 1991; Stern RS, 1998,Lindeloèf B.,1999; Hannuksela - Svahn А.,1999; Katz KA, 2002).

1. 
   Провести сравнительную оценку клинической эффективности однокурсового и многокурсового лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза методами ПУВА-терапии и узкополосной (311нм) фототерапии.
   
2. 
   Оценить частоту развития ближайших побочных эффектов у больных псориазом, получавших ПУВА-терапию и узкополосную (311 нм) фототерапию.
   
3. 
   Провести изучение частоты развития симптомов хронического фотоповреждения кожи и злокачественных новообразований кожи при проведении многокурсовой фототерапии.
   
4. 
   Изучить частоту распределения полиморфизмов генов системы эксцизионной репарации ДНК (XPD, XPC, XPF, XRCC1, ERCC1) у больных псориазом и здоровых добровольцев и осуществить поиск возможных мутаций в коже после проведения однокурсового и многокурсового лечения методами фототерапии.
   
5. 
   Провести анализ ассоциации полиморфных вариантов генов системы эксцизионной репарации ДНК с развитием фототоксической эритемы и симптомов хронического фотоповреждения кожи.
   
6. 
   Определить молекулярно-генетические предикторы повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом на основании изучения полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК.
   
7. 
   Разработать критерии безопасности проведения многокурсовой фототерапии больных псориазом.
   

Впервые установлено, что при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза (PASI10-56,8) эффективность методов фототерапии (ПУВА-терапия и УФВ-311терапия) не снижается при многокурсовом применении. Высокая эффективность лечения (∆ PASI ≥75) у больных впервые получавших метод ПУВА-терапии установлена у 84,2%, при многокурсовом применении – у 82,3% (p=0,4). Высокая эффективность (∆ PASI ≥75) лечения у больных, впервые получавших узкополосную (311 нм) фототерапию, отмечена у 77,3% пациентов, при многокурсовом применении – у 75%, p=0,5. Установлено, что у больных среднетяжелыми формами псориаза (PASI 10-19,9), ранее получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, возможна ротация на метод УФВ-311 при сохранении высокой эффективности лечения (82,8%). У больных среднетяжелыми формами псориаза при многокурсовом применении узкополосной (311 нм) фототерапии сохраняется его высокая эффективность (83,69%), что позволяет констатировать отсутствие развития адаптации к данному методу лечения. При сравнительном анализе частоты развития отдаленных побочных эффектов у больных псориазом, получавших многокурсовую фототерапию, установлен дозозависимый эффект повреждающего действия фототерапии с формированием характерных клинических проявлений: лентиго/веснушек, диффузной гиперпигментации, крапчатой пигментации, ретикулярного себорейного кератоза, актинического эластоза и телеангиэктазий). На основании изучения полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) выделенных из биообразцов крови и кожи у больных псориазом установлено, что проведение больным псориазом однократных и многократных курсов ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии не вызывало в коже клинически значимых мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК. В результате сравнительного анализа частоты встречаемости полиморфизмов генов эксцизионной репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) впервые установлены молекулярно-генетические предикторы повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом: генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945. Впервые установлен молекулярно-генетический предиктор повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у здоровых лиц: генотип СС гена XPD 35931.

Впервые установлены молекулярные предикторы риска фототоксической эритемы у больных псориазом: предиктором высокого риска развития фототоксической эритемы является генотип ТТ гена XPF 27945, предиктором низкого риска эритемы является генотип СС гена XPF 27945. Впервые установлена взаимосвязь длительного применения кортикостероидных препаратов у больных псориазом с повышениeм риска фототоксических реакций (r=0,4; р<0,05), а также эффективностью фототерапии и количеством фототоксических реакций в анамнезе (r=-0,67, p<0,05). На основании выявления факторов риска развития ближайших и отдаленных побочных эффектов при многокурсовом применении методов фототерапии и разработаны научно-обоснованные критерии безопасного применения ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии.
Практическая значимость

На основании результатов проведенных исследований установлены

факторы риска развития ближайших и отдаленных побочных эффектов многокурсовой фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза. Определен комплекс мероприятий, направленных на безопасное применение многокурсового лечения методами фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, включающий клиническую оценку состояния кожи, суммарное количество ранее проведенных курсов и/или процедур фототерапии, кумулятивную облучения. У больных среднетяжелыми формами псориаза, получавшими многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, показана возможность ротации на более безопасный метод узкополосной (311 нм) фототерапии при сохранении высокой эффективности.

Результаты проведенных исследований являются основой для разработки и внедрения в практическую деятельность клинических лабораторий, медицинских организаций дерматовенерологического профиля диагностической тест-системы для идентификации полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК, что позволит осуществлять выявление молекулярно-генетических предикторов развития злокачественной меланомы кожи (генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945) у больных псориазом, получающих фототерапию, а также молекулярных предикторов, ассоциированных с риском фототоксических реакций (генотипы ТТ/СС гена XPF 27945).

Разработанные критерии безопасности многокурсового применения методов фототерапии у больных псориазом применяются в клинической практике Саратовского областного кожно-венерологического диспансера, Омского областного кожно-венерологического диспансера, Калужского областного кожно-венерологического диспансера.

Клинический раздел работы выполнен на базе ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России с 2009 г. по 2015г. Под клинико-лабораторным наблюдением находились 147 больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, получавших методы фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная (311нм) терапия). Все пациенты имели среднетяжелую или тяжелую форму вульгарного псориаза. 41 больному лечение методами фототерапии проводилось впервые, 106 больным методы фототерапии применялись многократно. Критерием многокурсового применения методов фототерапии было проведение 3 и более курсов любой фототерапии. Среди больных, получавших многокурсовое лечение, 11 пациентов были оценены по результатам катамнестического наблюдения. Оценка тяжести поражения кожного покрова при псориазе проводилась на основании Индекса распространенности и тяжести поражения кожи (PASI). 66 больных имели среднетяжелое течение (PASI 10 -19), 81 пациент – тяжелое течение (PASI 20-57). Семьдесят больных псориазом получали лечение методом ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизатора «Аммифурин» и 66 больных получали узкополосную (311 нм) фототерапию. В исследование были включены 2 группы сравнения (20 здоровых добровольцев и 24 больных злокачественной меланомой кожи).

В зависимости от метода проводимой фототерапии больные псориазом были разделены на группы. В группу вошли больных, впервые получавших методы фототерапии вошли 41 больных (19 пациентов впервые получали курс ПУВА-терапии и 22 - курс узкополосной (УФВ-311) терапии). 2 группа включала 95 больных псориазом, получавших многокурсовое лечение (51 пациент получал многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии и 44 - многокурсовое лечение методом УФВ-311терапии). В соответствии с поставленными задачами и исходя из степени тяжести заболевания больные были распределены на следующие подгруппы: 1 подгруппа (n=20) – больные среднетяжелыми формами псориаза, получавшие курс узкополосной (311 нм) терапии и имевшие в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии; 2 подгруппа (n=26) – больные средне-тяжелыми формами псориаза, получавшие многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии; 3 подгруппа (n=20) – больные средне-тяжелыми формами псориаза, получавшие многокурсовую узкополосную (311 нм) терапию; 4 подгруппа (n=25) – больные тяжелыми формами псориаза получавшие многокурсовую ПУВА-терапию.

Среди 106 больных псориазом, получавших многокурсовую фототерапию (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия) в соответствии с поставленной задачей оценить частоту отделенных побочных эффектов фототерапии, в зависимости от длительности применения методов фототерапии, больные были разделены на 3 группы:1 группа - 33 больных псориазом, получившие 60- 100 процедур фототерапии, 2 группа – 58 больных псориазом, получившие 101-200 процедур, 3 группа- 15 больных псориазом, получившие более 200 процедур.

Молекулярно-генетические исследования были проведены у 80 больных псориазом, 24 больных злокачественной меланомой кожи и 20 здоровых добровольцев. Отбор пациентов проводился в соответствии с критериями включения/исключения. Молекулярно-генетические исследования исследования методом секвенирования. Для проведения аплификации фрагментов генов эксцизионной системы репарации ДНК были подобраны праймеры.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ: «Statistica 8.» (StatsoftInc., США), программного обеспечения MS Excel (Microsoft). Описательная статистика количественных признаков клинических данных представлена в виде среднего±стандартное отклонение с использованием критерия Стьюдента, качественных признаков - абсолютными и относительными частотами. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применяли тест Манна-Уитни. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам осуществляли с использованием теста Хи-квадрат тест и точного критерия Фишера. Оценку корреляционных связей проводили с помощью коэффицинта ранговой корреляции Кэнделла. Рассматривали коэффицинт корреляции с учетом структуры данных с частым повторением. Различия считали статистически значимыми при p<0,05 при r>0,30. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов оddsratio (OR, оddsratio – отношение шансов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты лечения методами фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная (311 нм) фототерапия) при однокурсовом применении.

В группу больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, впервые получавших методы фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) вошли 41 больных (29 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 19 до 72 лет. Средне-тяжелое течение заболевания (PASI 10-19,9) отмечалось у 20 больных, тяжелое - 21. Длительность заболевания колебалась от 3 месяцев до 25 лет, в среднем составила 18,6±13,8 лет. В зависимости от проводимого метода фототерапии пациенты были разделены следующим образом: 19 больных получали ПУВА-терапию, 22 - узкополосную (311 нм) терапию. Среди больных 1 группы, впервые получавших однократный курс ПУВА-терапии (n=19) среднее количество проведенных процедур составило 18,9±3,7. Среднее значение индекса PASI до лечения составило 19,5±9,6, PASI после лечения – 2,0±5,4. Среднее значение ∆ PASI составило 91,2±16,8. Таб.1

Таблица 1.

Показатели динамики индекса PASI в 1 группе больных, получавших однокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия).

Показатели эффективности лечения	Больные, получавшие ПУВА-терапию (n=19)	Больные, получавшие узкополосную (311 нм) терапию (n=22)
Индекс PASI до лечения	19,5±9,6	13,7±8,2
Индекс PASI после лечения	2,0±5,4	4,0±6,4
∆PASI среднее	91,2±16,8	77,1±18,7
∆ PASI ≥75	84,2%	77,3%
∆ PASI<75	15,8%	22,7%

В результате проведенной ПУВА- терапии выраженный клинический эффект (∆ PASI ≥75) имели 84,2% больных (n=16), недостаточная эффективность метода (∆ PASI<75) была отмечена у 15,8% (n=3). У больных 1 группы, впервые получавших однократный курс узкополосной (311 нм) фототерапии (n=22), выраженный терапевтический эффект (∆ PASI ≥75) имели 77,3% больных (n=17), недостаточная эффективность метода (∆ PASI<75) была отмечена у 22,7% пациентов (n=5).
Результаты лечения методами фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная (311 нм) фототерапия) при многокурсовом применении.

В 2 группу больных псориазом, получавших многокурсовое лечение было включено 95 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза (67 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 21 до 70 лет, в среднем 46,3±12,5. Тяжелое течение заболевания (PASI>20) имели 29 больных, средне-тяжелое течение (PASI 10-19,9) – 66 пациентов.

Среди больных 2 группы, получавших многокурсовую ПУВА-терапию (n=51), cреднее количество процедур ПУВА-терапии составило 18,2±4,1. Среднее значение индекса PASI до лечения составило 21,8±12,2, после лечения PASI 2,5±5,8. Эффективность терапии (∆PASI) составила 90,4±17,6. В результате проведенной ПУВА-терапии у 51 больного 2 группы высокая терапевтическая эффективность (∆ PASI ≥75) отмечалась у 82,3% (n=42), недостаточный эффект или отсутствие эффекта (∆ PASI<75) - у 17,6% (n=9) больных. Таб. 2.

Таблица 2.

Показатели динамики индекса PASI в 2 группе больных, получавших многокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия).

Показатели эффективности лечения	Больные, получавшие многокурсовую ПУВА-терапию (n=51 )	Больные, получавшие многокурсовую УФВ-311 терапию (n=44)
Индекс PASI до лечения	21,6±12,2	16,4±7,2
Индекс PASI после лечения	2,5±2,8	2,45±1,3
∆PASI среднее	90,4±17,6	76,8±11,2
∆ PASI ≥75	82,3%	75%
∆ PASI<75	17,7%	25%