Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 2. Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были проанализированы:

- пол, возраст

- наличие вакцинации

- сопутствующая патология

- возникшие осложнения

3. лабораторные показатели

-изменения в клиническом анализе крови (уровень эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ),

- методы специфической диагностики: ПЦР, РТГА

Все исследования проводились на базе КИБ им С.П. Боткина по стандартным методикам.

Для статистической обработки данных была использована программы Microsoft Office Excel 2010. Для анализа результатов был применен точный тест Фишера. Достоверными считались признаки при p < 0,05.

Возрастные группы выделялись с учетом частоты риска возникновения осложнений и частоты случаев тяжелого течения.

В ходе исследования были проанализированы 493 истории болезней пациентов, у которых основным диагнозом значился тот или иной тип/подтип гриппа.

Из 493 пациентов с основным диагнозом грипп было 278 женщин и 215 мужчин, что составило 56,39% и 43,61% соответственно. Возраст исследуемых составил от 15 до 95 лет. Средний возраст пациентов составил 42 (+_1,2 года).

Различным оказалось количество пациентов в разных возрастных группах. В возрасте от 15—18 лет было 42 пациента, что составило 8,51% от общего количества больных; 19—50 лет — 57,61 %; 51 – 65 лет – 20,49% и старше 65 лет — 13,39%. Данные представлены в таблице 1 и на графике 1

График 1: Распределения пациентов по полу и возрастным группам

В возрастной группе 15 – 18 лет доля пациентов мужского пола составляет 5,4%, тогда как пациентов женского пола - 3%. В остальных возрастных категориях соотношение меняется. В возрастной группе 19 – 50 лет преобладают пациенты женского пола, но незначительно, 33,2% против 24,3%. Аналогично в группе пациентов 50 - 65 лет – 20,9% и 20,1% соответственно. В старшей возрастной группе (более 65 лет) отмечается в более выраженное преобладание пациентов женского пола (p<0,05.)

Наличие вакцинации является важным клиническим и прогностическим критерием.

При сборе данных из историй болезни было выявлено, что графа о данных вакцинации в листе первичного осмотра не была заполнена в 236 случаях, что составило 47,87%.

Таким образом, сбор и оценка данных вакцинации производилась из 257 историй болезни.

В 228 историях болезни указано, что вакцинация от вируса гриппа не проводилась. Таким образом, доля невакцинированных пациентов составляет 88,7% от общего количества заболевших. Данные о наличие вакцинации имеются всего у 8 пациентов. Из них 6 пациентов отметили, что вакцинировались от гриппа в 2013 году, и два пациента в 2014 году. В 9ти историях болезни есть отметка, что вакцинация проводилась «давно», но год проведения не указан. В 11ти случаях в истории болезни отмечено, что пациент либо не знал, либо не помнил прививался он от гриппа или нет.
Таблица 2. Количество и доля вакцинации

Наличие вакцинации	Количество, человек	%
Нет вакцинированы	228	88,7
«Давно»	9	3,5
Не знали/не помнили	11	4,3
Вакцинированы	8	3,1

Возраст вакцинорованных пациентов от 15 до 40 лет (ср. значение 31,2+-2,3). 62,5% составили мужчины (5 человек), и 37,5% - женщины (3 человека)

Наглядно данные о вакцинации представлены на диаграмме 1

Диаграмма 1 Данные о вакцинации


Преморбидный фон.

Важным критерием, влияющим на течение гриппа, является наличие у заболевших сопутствующей патологии со стороны сердечно сосудистой, дыхательной систем, хронических заболеваний ЛОР-органов, сахарного диабета, иммунодефицита.

Течение гриппа на фоне беременности также

Среди поступивших пациентов в данный период было 78 беременных женщин (15,82 % от всех поступивших), на различных сроках от 4 – 5 недель до 38 – 40 недель. Возраст поступивших беременных от 18 до 40 лет.

Сопутствующая патология была всего у 4х беременных пациенток, что составило 5,1%. Из них 2 случая хронического пиелонефрита. Один случай хронического бронхита и один случай хронического тонзиллита. У 3 пациенток обнаружен гестационный сахарный диабет.
Таблица 3 Частота и доля сопутствующей патологии у беременных

Нозология	Частота, % среди	Доля от соп. заболеваний, %
Хр. пиелонефрит	28,6	2,5
Хр. бронхит	14,28	1,3
Хр. тонзилит	14,28	1,3
Гестационный СД	42,8	3,8

Все 78 или 100% пациенток перенесли заболевание в среднетяжелой форме.

Среди исследуемой группы пациентов, в 53% всех случаев пациенты не имели никакой сопутствующей патологии. Однако у 47% встречался достаточно большой перечень заболеваний
Таблица 4. Количество и частота всех сопутствующих заболеваний.

	Количество	Частота%
Гипертоническая болезнь	110	47,4
ИБС	79	34,05
Сахарный диабет	40	17,2
Бронхиальная астма	13	5,6
Хр. бронхит	14	6
ХОБЛ	12	5,2

Хр. синусит	11	4,7
Хр. тонзиллит	6	2,5
Поражение клапанов	2	0,08
Хр. пиелонефрит	2	0,08
Кардиомиопатия	1	0,04
Неходжкинская лимфома	1	0,04

При изучении структуры сопутствующих заболеваний выяснилось, что заболевания сердечно-сосудистой системы составили 52,4% от числа всех сопутствующих заболеваний.

На долю заболеваний дыхательной системы пришлось 19,7%. Патология ЛОР-органов составила 8,3%, сахарный диабет – 12,3%, другие – 7,3%

Диаграмма 2 Распределения частоты сопутствующих заболеваний

Распределение фоновых заболеваний по полу и возрастным группам оказалось различным.

После сравнении возрастных групп можно сделать выводы, в возрастной группе 15 – 18 лет доля сопутствующих заболеваний очень мала. Лишь у 2х (3,7%) мужчин этой возрастной группы наблюдался хронический тонзиллит. Однако уже в возрастной группе 19 – 50 лет отмечается значительный рост частоты сопутствующих заболеваний. Как у мужчин, так и у женщин в старших возрастных группах наблюдается значительный рост числа сердечнососудистых заболеваний. При чем выявилось достоверное преобладание сердечнососудистых заболеваний у мужчин в возрасте 15 – 18 лет 19 – 50 лет, и в группе 51 – 65 лет. (χ2 в обеих группах составил 12,83816, при p<0,05)

График 2 Распределение частоты сопутствующих заболеваний у мужчин по возрастным группам.

График 3 Распределение частоты сопутствующих заболеваний у женщин по возрастным группам.

Состояния, приводящие к вторичному иммунодефициту включают всебя: сахарный диабет первого и второго типов, наличие ВИЧ-инфекции и прием лекарственных препаратом с иммуносупрессивным эффектом. Среди 493х пациентов было выявлено 40 пациентов с сахарным диабетом. Из них 12 мужчин и 18 женщин. ВИЧ положительными оказались две пациентки. И две пациентки принимали лекарственные препараты. В одном случае пациентка длительно принимала глюкортикостероиды, во втором – цитостатики.

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний чаще встречалась гипертоническая болезнь второй стадии и ишемическая болезнь сердца. Нарушения ритма и проводимости встречались редко.

Тяжелая сердечно-сосудистая патология сопровождаемая сердечной недостаточностью второй – третьей стадии выявлена у 13 пациентов. При этом у шести мужчин от 40 лет и у 7 женщин старше 70 лет.

Среди поступивших пациентов в данный период было 78 беременных женщин (15,82 % от всех поступивших), на различных сроках от 4 – 5 недель до 38 – 40 недель. Возраст поступивших беременных от 18 до 40 лет.

Сопутствующая патология была всего у 4х беременных пациенток, что составило 5,1%. Из них 2 случая хронического пиелонефрита, один случай хронического бронхита и один случай хронического тонзиллита. Все 78 пациенток перенесли заболевание в среднетяжелой форме

Таблица 5 Количественное распределение осложнений.

В группу осложнений характерных для гриппа входят осложнения связанные с катаральным воспалением: острый ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, связанных с геморрагическим синдром: носовое кровотечение.

На диаграмме 4 наглядно представлена частота основных осложнений.

Диаграмма 4 Распределение частоты осложнений.

Следующим по частоте встречаемости являлась пневмония – 25%.

В исследуемых историях болезни не проводилась верификация пневмоний, но из того, что большинство пациентов с пневмоний поступили после 5 – 7го дня болезни, пневмония была бактериальной этиологии. В подавляющем большинстве пневмония была нетяжелого течения и не сопровождалась дыхательной недостаточностью.

В трех случаях пневмония определялась у беременных женщин.

Осложнения со стороны ЛОР-органов представлены в основном катаральными синуситами, тонзиллитами и отитами.

Среди осложнений у женщин также встречались два случая острого пиелонефрита, один случай реактивного артрита, одни случай тригеминита.

У двух пациентов течение гриппа осложнилось острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей, что потребовало перевести их в стационар хирургического профиля.

Структура осложнений гриппа была различной у пациентов мужского и женского пола, а также в разных возрастных группах.

Так у мужчин 15 – 18 лет в структуре осложнений достоверно преобладал бронхит (p<0,05). В группах более старшего возраста увеличивается количество осложнений и на первое место по частоте встречаемости выходит пневмония.

График 4 Частота осложнений у мужчин в разных возрастных группах.

График 5. Частота осложнений у женщин в разных возрастных группах.

При сопоставлении возрастных групп пациентов с данных о частоте сердечно-сосудистых заболеваний и частоте возникновения пневмоний выявлена следующая зависимость.

У пациентов женского пола определяется зависимость наличия такой сердечно-сосудистой патологии, как ИБС и ГБ, и частоты осложнения течения гриппа пневмонией (χ2 составил 11,07 при P< 0,05)( График 6)

График 6 Зависимость частоты пневмоний и наличию заболеваний ССС у женщин.

График 7 Зависимость частоты пневмоний и наличию заболеваний ССС у мужчин.

В исследуемой группе пациентов находившихся КИБ имени Боткина, у которых той или иной тип/подтип гриппа был основным диагнозом, не было смертельных исходов.

99,59% пациентов были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.

Два пациента (0,41%) были переведены в другие лечебные учреждения в виду осложнений сопутствующих заболеваний, требующих хирургического вмешательства. В двух случаях у мужчин течения заболевания осложнилось тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

В исследуемый период заболевание гриппом подавляющем большинстве протекало в среднетяжелой форме. В 97,57% случаев состояние пациентов было оценено, как средне-тяжелое.

Тяжелое течение наблюдалось всего в 12ти случаях, что составило 2,4%, и у мужчин отмечалось чаще (66,6% мужчин и 33,3% женщин).

Таблица 6. Характеристика случаев тяжелого течения.

Возраст	Пол	Осложнения	Фон	Тип вирус гриппа
38	ж	Отек ГМ, постишемическая эцефалопатия, эпилептический синдром.	Нет	А
38	м	2хсторонняя полисегментарная пневмония, ДН III ст., ИТШ III ст.	Нет	H3N2
40	м	Правосторон. нижнедолевая пневмония, ДН II ст., о. катаральный гайморит.	Критический стеноз митрального клапана, недостаточность трехстворчатого клапана, легочная гипертензия, гидроперикард, ХСН III ф.к., очаговые поражения продолговатого мозга	H1N1
45	ж	Диарея, 2хсторонняя полисегментарная пневмония, ДН III ст.	нет	H3N2+B
47	м	Серозный менингоэнцефалит, отек ГМ	нет	А
49	м	2хсторонняя нижнедолевая пневмония, ДН II-III ст.,	Бронхиальная астма	B
49	м	Нижнедолевая левостороння пневмония, ДН II-III ст., ИТШ II ст.	Кардиомиопатия смешанного генеза, ХСН IV ф.к..	B
50	ж	Двусторонняя полисегментарная пневмония	нет	H3N2
54	м	Судорожный припадок	Нет	H3N2
68	м	Диарея, правосторонняя сливная нижнедолевая пневмония, ДН IIст.	Нет	H3N2
75	ж	Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН III	ИБС, АКС, ГБ III ст, риск 4, ХСН II ф.к..	H1N1
95	м	Двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН II ст.. Пневмоторакс справа	ИБС, АКС, ХСН III ф.к., ГБ III ст	B

Всего три пациента били из старшей возрастной группы (>65 лет). Другими словами 75% тяжелых случаев течения гриппа возникли у пациентов моложе 65 лет, вне группы риска по возрасту. У трех из семи пациентов этой группы выявлена сопутствующая патология. В двух случаях заболевшие моложе 50 лет имели тяжелую сопутствующую патологию со стороны сердечнососудистой системы. В одном случае у пациента была бронхиальная астма.

В 7 из 12 случаев пациенты не имели сопутствующей патологии.

Среди осложнений превалирует пневмония. Девять из двенадцати случаев осложнились двусторонней пневмонией полисегментарной пневмонией, сопровождающаяся выраженной дыхательной недостаточностью второй /третьей степени и инфекционно-токсическим шоком. В четырех случаях тяжелого течения заболевание было вызвано подтипом гриппа A(H3N2) – 33,3%, в трех – вирусом гриппа В (25%), не верифицированный гриппа А – 2 случая и A(H1N1) также 2 случая, В одном случае определялась микст инфекция В+A(H3N2).