Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа в период сезонного подъема весной 2015 года

Заведующий кафедрой

д.м.н. профессор Яковлев А. А.

«__»________________

А.О. Нюганен

601 группы

Научный руководитель

к.м.н. ассистент О.И. Соколова
Санкт-Петербург

2016
ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 3

Глава 1 Обзор литературы:

1. Характеристика вируса гриппа

Классификация гриппа 6

Морфология вируса гриппа 7

Жизненный цикл вируса гриппа 8

Иммунные реакции против вируса гриппа. 9

Патогенез гриппа 10

Клиническая картина гриппа 13

2. История эпидемий и пандемий гриппа

Описание эпидемий до 1500 года 16

После 1500года 17

Пандемия «Испанки» 18

«Азиатский грипп» 1957 года 20

«Гонконгский» грипп 20

Распространение вируса гриппа В 22

3. Ситуация по гриппу в Росси в 2014 – 2015 годах. 23

Глава 2 Материалы и методы исследования 25

Глава 3 Результаты исследования 26

Заключение 46

Выводы 47

Список литературы 49

Грипп и гриппоподобные заболевания остаются одной из актуальнейших медицинских и социальных проблем современного общества в силу высокой заболеваемости, риска развития тяжелых осложнений, обострений хронических болезней и как следствие - летальности, особенно у лиц пожилого возраста. В структуре всей инфекционной патологии на долю этих инфекций приходится в среднем от 85 до 92%. Респираторные заболевания, вызываемые вирусом гриппа, являются одной из основных причин заболеваемости и смертности в глобальном масштабе.

По данным ВОЗ, в мире ежегодно гриппом и другими острыми вирусными инфекциями респираторного тракта болеют от 3 до 5 млн. человек, а смертность от гриппа и его осложнений от 20 до 40 тысяч. В период гриппозных эпидемий увеличивается летальность не только от вируса ассоциированных болезней, но и от неинфекционных заболеваний, 70% умерших - лица старшего возраста.

Несмотря на достижения в области развития вакцин и противовирусных препаратов, а также противоэпидемических мероприятий, грипп - плохо контролируемая инфекция, остается важной проблемой с медицинской и социальной точек зрения.

Для надзора за гриппом в 1947 году на Международной конференции в Копенгагене ВОЗ приняла решение о создании сети лабораторий по изучению гриппа во всех точках планеты. Координировать проведение исследований стали Всемирный центр гриппа в Лондоне и соответствующая лаборатория в США. В настоящее время в программе ВОЗ по наблюдению за гриппом участвуют 110 национальных лабораторий в 79 странах. Задачами этих лабораторий является: выделение вируса от заболевших, предварительная характеристика изолятов и передача их в один из центров ВОЗ. [The WHO website]. При эпидемическом надзоре регулярно производится тестирование на наличие вирусов гриппа типа А и типа В. Вирусы сезонного гриппа, ежегодно циркулирующие среди населения, – это A(H1N1), A(H3N2) и вирусы типа В. [Flu. Introduction. London, National Health Service, 2009]

Вирусы гриппа A обладают потенциальной возможностью вызывать пандемию, когда вирусы животного происхождения пересекают видовой барьер и начинают свободно передаваться от человека человеку, как это происходит в случае пандемического вируса A(H1N1) в 2009 году. Другие вирусы животных, которые пересекли видовой барьер, включают в себя вирусы птичьего гриппа A(H5N1) и A(H9N2). Второй процесс, вследствие которого вирусы гриппа могут вызвать пандемию, – это так называемый антигенный сдвиг, при котором вирус человеческого гриппа А приобретает ген НА, против которого население во всем мире имеет слабый иммунитет или он полностью отсутствует. Примером может служить пандемия, вызванная “гонконгским гриппом” в 1968 г., когда вирус гриппа A(H2N2) приобрел ген H3 HA птичьего происхождения. [Flu. Introduction, London, National Health Service, 2009]

С целью изучения особенностей клинико-эпидемиологической течения гриппа во время эпидемического подъема весной 2015 года.

1. Выявить факторы влияющие на тяжесть течения гриппом.

2. Охарактеризовать особенности течения заболевания гриппом в исследуемый период.

3. Дать оценку проведённой лабораторной диагностике гриппа.

Согласно международной классификации вирусов гриппа 2014 года семейству Orthomyxoviridae. [www.ictvonline.org/virustaxonomy.asp]

Cемейство Orthomyxoviridae включает 5 родов, три из которых составляют вирусы гриппа А, В и С. Род Influenza A virus, Influenza B virus, Influenza C virus, Thogotovirus (арбовирусы) и Isavirus (вирус инфекционной септицемии лососевых рыб). [Trans R.., 1989, Markussen T., 2013].

Вирус гриппа был впервые изолирован от свиней американским вирусологом Ричардом Шоупом (1901–1966) в 1930 г. Первый вирус гриппа от людей был выделен тремя годами позже группой английских ученых: Вильсоном Смитом (1897–1965), Кристофером Эндрюсом (1896–1987) и Патриком Лейдлоу (1881–1940) (штамм WS) при инфицировании белых хорьков. (Laver G., 2001). Позже этот вирус был отнесен к типу А.

Штаммы вируса гриппа типа В впервые были выделены в 1940 год независимо друг от друга Франсисом (Т. Francis) в Америке и Меджиллом (Т. Magill) в Англии [Александрова Г.И., 1989]

Вирусы гриппа А и В представляют собой оболочечные вирионы сферической формы диаметром около 100 нм. [Bouvier N., 2008], геном которых состоит из 8 сегментов, представлен одноцепочечной обратной РНК, кодирующей не менее 12 белков. Молекула РНК связана с белком – нуклеопротеином (NP), а также с РНК- зависимой-РНК-полимеразой. Полимераза вируса гриппа состоит из трех субъединиц: два основных белка полимеразы (PB1, PB2) и белок полимеразного комплекса (PA). Центральным компонентом полимеразного комплекса является белок PB1, который взаимодействует с вирусным промотором, осуществляет элонгацию РНК и отщепление кэпа [Biswas S.K.,Nayak D.P., 1994]. Субъединица PB2 необходима для осуществления транскрипции вирусной РНК [Li M.L., Rao P., Krug R.M., 2001]. PA необходим для репликации и транскрипции. Геном, упакованный в нуклеопротеиновый комплекс, окружен матриксным белком М1 и липидной оболочкой, фрагментом билипидного слоя мембраны клетки хозяина. Оболочка несет на себе вирусные белки: гемагглютинин (HA), нейраминидазу (NA) и белок М2 [Lamb R.A., Zebedee S.L., Richardson C.D., 1985]. Гемагглютинин и нейраминидаза являются основными антигенными детерминантами вируса, и вариации в их структуре приводят к появлению новых эпидемических и пандемических штаммов вируса гриппа. На настоящий момент насчитывается 18 сероподтипов гемагглютинина и 11 – нейраминидазы. [Wu Y., Tefsen B., Shi Y., Gao G.F. Bat, 2014]

Гемагглютинин вируса гриппа - интегральный белок оболочки вируса. Он обеспечивает специфическое распознавание рецепторов, прикрепление вирусной частицы к рецепторам на поверхности клетки и плавление мембраны эндосомы для обеспечения выхода вирусной частицы в цитоплазму клетки. [Skehel J.J.,Wiley D.C., 2000]. Это - гомотример, трансмембранный гликопротеин I типа, цилиндрической формы. Гемагглютинин вируса гриппа имеет специфичность к связи, которой остаток сиаловой кислоты соединен с остатком галактозы. В природе встречаются два основных типа связи: Neu5Ac-(2,3)-Gal и Neu5Ac-(2,6)-Gal. Гемагглютинины разных подтипов вирусов имеют разное сродство к этим связям: вирусы гриппа птиц присоединяются преимущественно к остаткам, присоединенным α-2,3 связью, вирусы гриппа человека к α-2,6 связь.

Нейраминидаза (NA) – второй поверхностный белок вируса гриппа, представляющий собой трансмембранный гликопротеин грибовидной формы, обладающий N-ацетил-нейраминозил-гликогидролазной активностью. Нейраминидаза расщепляет α-2,3 или α-2,6 связь между остатком концевой сиаловой кислоты и гликопротеином вируса или клетки хозяина.[Moscona A., 2005]

Эстеразная функция у вируса гриппа С играет ту же роль, что функция NA у вирусов гриппа А и В, поскольку ацетилэстераза устраняет один из остатков уксусной кислоты в молекуле диацетилнейраминовой кислоты и этим разрушает клеточный рецептор вируса гриппа С [Margaret H., 2009].

Элементарным рецептором для гемагглютинина вирусов гриппа А и В является терминальный остаток сиаловой, или N-ацетилнейраминовой кислоты, для вируса гриппа С – OацетилNацетилнейраминовая кислота

[ М.Ю. Щелканов, А.Ф. Попов, А.И. Симакова, И, 2012 ].
Жизненный цикл вируса гриппа

Вирус взаимодействует с рецепторами эпителиоцитов, содержащими сиаловую кислоту [Skehel J.J.,Wiley, 2000]. После связывания, вирус попадает внутрь клетки посредством рецептор-опосредованного эндоцитоза. Для обеспечения слияния, молекула гемагглютинина HA0 подвергается расщеплению на субъединицы НА1 и НА2, что обеспечивает освобождение пептида слияния, расположенного на N-конце субъединицы НА2. Белок M2, является протонной помпой, обеспечивает диссоциацию М1-капсида от рибонуклеопротеинового комплекса, что обеспечивает эффективный транспорт генетического материала вируса в цитоплазму клетки – мишени. Далее генетический материал транспортируется в ядро клетки, за счет взаимодействия белка NP вируса с компонентами цитоскелета клетки [Whittaker G., Bui M., Helenius A. 1996]. В ядре клетки генетический материал вируса транскрибируется вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразой с получением мРНК, на основе которых производится синтез вирусных белков. Сборка вирионов начинается в ядре клетки с присоединения NP к сегментам РНК и формирования рибонуклеопротеиновых комплексов. Отдельные белки NP формируют комплексы, вокруг которых происходит упаковка РНК-сегмента. Для окончательной сборки вириона упакованный в рибонуклеопротеиновый комплекс генетический материал покидает ядро клетки, в данном процессе задействованы белки NEP и M1. Далее нуклеокапсид, в комплексе с белком NEP, перемещается к области raft-микродоменов мембраны и там выходит из клетки, в процессе выхода приобретая оболочку, в которой содержатся белки HA, NA и M2. Основную роль в процессе отшнуровывания от мембраны играет белок М1, который взаимодействует с мембраной клетки N-концевым доменом [Nayak D.P., Hui E.K., Barman S., 2004]. Для окончательного освобождения вириона необходима работа нейраминидазы: она предотвращает агрегацию вирионов непосредственно после выхода и разрушает связь между сиало-содержащими рецепторами клеточной поверхности и высвобождающимися вирионами [Zhang J., Pekosz A., Lamb R.A., 2000].

Местный гуморальный иммунный ответ является важнейшим фактором защиты от гриппозной инфекции. Развитие местного иммунного ответа происходит в мукозоассоциированной лимфоидной ткани (лимфоглоточное кольцо Пирогова-Вальдейера). Гуморальный иммунный направлен, прежде всего, против гемагглютинина, как наиболее многочисленного белка поверхностной оболочки вируса. [Найхин А.Н., Баранцева И.Б., 2004]. Антинейраминидазные антитела менее эффективны на этапе предотвращения инфекции, но сдерживают ее развитие, препятствуя высвобождению вируса из инфицированных клеток [Cox R.J., Brokstad K.A., Ogra P., 2004]. Молекула гемагглютинина имеет высоковариабельную часть, включающую сайты гликозилирования. Присоединение олигосахаридов позволяет уйти от воздействия иммунного ответа. Это может происходить двумя путями: во-первых, часть поверхности гемагглютинина покрыта углеводными цепями, приобретенными в клетке хозяина, которые маскируют вирусный белок; во-вторых, в процессе антигенного дрейфа отдельные сайты гликозилирования исчезают, другие появляются, что сильно изменяет поверхность гемагглютинина. [Skehel J.J.,Wiley D.C., 2000].

При первичной инфекции в назальных смывах детектируются антитела к гемагглютинину вируса гриппа, относящиеся ко всем трем основным классам (IgG, IgA и IgM) определяются через 10-14 дней, при этом IgA и IgM – значительно чаще, чем IgG. Максимальные титры IgA и IgM наблюдаются через 2 недели после инфицирования, после чего начинают снижаться, IgG достигают максимальных концентраций через 4-6 недель. Местный IgA-ответ после гриппозной инфекции обычно остается на протяжении 3-5 месяцев.

Клеточное звено иммунного ответа играет значительную роль в процессе выздоровления от гриппозной инфекции и предотвращении осложнений [Найхин А.Н., Донина С.А., 1997].

У человека вирусы гриппа поражают эпителиальные клетки слизистой оболочки респираторного тракта, а также бокаловидные клетки (секретирующие слизь), альвеолоциты и макрофаги [3, 4, 7].

Инфицирование эпителиоцитов имеет следствием быстрый рост вирусной нагрузки, апоптоз, дегенерацию и некроз этого типа клеток с последующим развитием токсических и токсико-аллергические реакций. У людей характерно повреждение клеток цилиндрического эпителия трахеи и бронхов. Главным звеном в патогенезе гриппа А является поражение сосудистой и нервной систем, возникающее вследствие токсического действия вируса. При этом одним из основных механизмов влияния вируса гриппа А на сосудистую систему является образование активных форм кислорода, которые взаимодействуют с фосфолипидами клеточных мембран, вызывая в них процесс перекисного окисления липидов, нарушение мембранного транспорта и барьерных функций, способствуя дальнейшему развитию вирусной инфекции. Лизосомальные ферменты дополнительно повреждают эпителий капилляров, базальную мембрану клеток, что способствует распространению гриппозной инфекции и виремии. Повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции является причиной возникновения геморрагических проявлений — от носовых кровотечений до геморрагического отека легких и кровоизлияний в вещество головного мозга. Циркуляторные расстройства, в свою очередь, вызывают поражения ЦНС: патоморфологическая картина характеризуется наличием лимфомоноцитарных инфильтратов вокруг мелких и средних вен, гиперплазией глиальных элементов и очаговой демиелинизацией, что свидетельствует о токсико-аллергической природе патологического процесса в ЦНС при гриппе [3–8, 23].

Одним из важных факторов патогенеза гриппа А является продукция вирусного белка PB1-F2, который вызывает апоптоз тканевых макрофагов легких и тем самым способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний. У современного пандемического варианта вируса гриппа А(H1N1) продукция PB1-F2 отсутствует, что снижает вероятность развития вторичных пневмоний, но определяет возможность развития первичных вирусных пневмоний [229]. По данным О.И. Киселева (2012 г.) PB1-F2 участвует в образование пор в митохондриях, тем самым вызывая нарушение их функции.

В патогенезе развития гриппозной инфекции можно четко выделить четыре стадии:

1. 
   Начальная
   

2. 
   Вирусемия
   

Повышение проницаемости и ломкости сосудов, а также нарушение микроциркуляции. Проявление циркуляторных расстройств, нарушение кровообращения ЦНС. Симптомы интоксикации, геморрагические проявления, неврологические расстройства. Повышение уровня вирусемии.

3. 
   Пневмотропная
   

4. 
   Осложнения
   

Как правило, грипп диагностируется по совокупности клинических проявлений. При постановке диагноза гриппа необходимо учитывать время года и вероятность эпидемии гриппа [Исаков В.А., и др., 2000]

Начало острое, с озноба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, резкого нарастания симптомов интоксикации. Температура достигает максимальных значений (39,0–40,0 °С) в первые сутки заболевания. В этот же период нарастают признаки интоксикации: озноб, сильная головная боль, головокружение, миалгии, артралгии, выраженная слабость.

Локализация головной боли: в лобно-височной области и в глазных яблоках (при легком надавливании на них или при их движении). Нередко определяются менингеальные знаки, которые постепенно исчезают с уменьшением интоксикации и снижением температуры тела. Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широкий: от функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов.

Поражение респираторного тракта при гриппе является ведущим. Катаральные симптомы в виде ринита, трахеита или бронхита наблюдаются у всех больных. Сухой кашель, который развивается уже к концу первых суток болезни, у части больных сохраняющийся в течение нескольких недель). При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, часто — сухие рассеянные хрипы. [Чучалин А. Г., 2010.]

Синдром катарального воспаления  - типичный диагностический признак многих респираторных вирусных инфекций.

Синдром сегментарного поражения легких - динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких (сегментарный отек легких); при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения проходят в течение 2-3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких, обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.

Первичная вирусная пневмония развивается на 2 – 5 сутки, и характеризуется выраженной интоксикацией, иногда — геморрагическими синдромом (носовые кровотечения, кровохарканье), быстрым нарастанием дыхательной недостаточности. Двустороннее поражение легких и выраженная дыхательная недостаточность соответствуют острому повреждению легких. Развивающийся острый респираторный дистресс-синдром характеризуется значительной артериальной гипоксемией и диффузными альвеолярными инфильтратами. При компьютерно-томографическом исследовании характерными являются неравномерные утолщения межальвеолярных и межлобулярных перегородок («сетчатое легкое») и снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла».

Вторичные пневмонии на фоне вирусной инфекции чаще всего вызваны Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и другими. Как правило, вторичная пневмония развивается после 5–7 суток заболевания и характеризуется повторным подъемом температуры до фебрильных значений, усилением кашля, появлением слизисто-гнойной мокроты, часто с прожилками крови, рентгенологически — очаговыми и очагово-сливными инфильтратами, нередко с признаками деструкции и абсцедирования. Позже 10 суток пневмония имеет, как правило, бактериальную этиологию и чаще всего связана с грамотрицательной микрофлорой.

Одним из главных факторов, способствующих тяжелому течению гриппа, является сопутствующая патология болезни сердца и сосудов, сахарный диабет, метаболический синдром (ожирение), алкоголизм и табакокурение. Особую группу риска составляют беременные, у которых пневмония может развиваться стремительно, а потому они требуют особого внимания клиницистов и безотлагательной терапии.

В настоящее время, для лечения инфекции вирусом гриппа человека используется два семейства противовирусных препаратов. Оцельтамивир (Тамифлю; Roche) и Занамавир (Реленза; GlaxoSmithKline) ингибируют нейраминидазную активность белка НА, таким образом блокируя высвобождение вновь сформированных вирионов из зараженных клеток. Адамантаны (амантадин и римантадин) ингибируют способность к обмену H+ вирусного белка М2 ионного канала необходимую для снижения pH внутри вируса, шага, который необходим для раздевания вируса в момент вступления в клетку хозяина.  Хотя эти противовирусные терапии являются эффективными против текущих штаммов вируса гриппа, их использование может привести к селекции устойчивых вирусов и резистентных штаммов, встречающихся в природе. Это подчеркивает большую необходимость в дополнительных терапевтических подходах широкого спектра. Препараты, нацеленные на различные вирусы или хозяина и различные стадии репликации вируса гриппа будут представлять внушительные средства борьбы с инфекцией путем нескольких подходов и минимизируют развитие резистентных вирусов.
2. История эпидемий и пандемий гриппа

По данным вирусологических, иммунологических и сероархеологических исследований, эпидемии и пандемии, начиная с 1889 года, были вызваны вирусами, имеющими гемагглютинин Н1, Н2 или НЗ и нейраминидазу N1 или N2. Эти возбудители объединены в три подтипа вируса гриппа А человека: А(Н1N1), A(H2N2) и A(H3N2), в появлении которых на эпидемиологической орбите наблюдается определенная цикличность

Вирусы гриппа подвергаются двум видам антигенных изменений: антигенный шифт и антигенный дрейф.

Резкая смена гемагглютинина и/или нейраминидазы называется антигенным шифтом.

Вопрос о причинах возникновения новых пандемических вариантов до настоящего времени остается открытым. В основном, все многочисленные теории о возникновении пандемических вариантов вируса гриппа подразделяются на антропонозную и зооантропонозную. Возможно, что одним из способов сохранения вируса гриппа А в человеческой популяиии служит его персистенция в организме человека. Подобное предположение, высказанное Hope-Simpson R.Е. и получившее свое развитие в дальнейшем, было основано на данных, что после завершения пандемического цикла вирус гриппа достаточно быстро исчезал из циркуляции. Согласно этой гипотезе, вирус в организме человека переходил в неактивную форму. Через многие месяцы и даже годы он мог реактивироваться.

Сезонные вирусы H1N1 и H2N3 распространяются среди людей с 1967 года. Несмотря на то, что оба этих подтипа имеют различную эволюционную динамику, при более медленном дрейфе подтипа H1N1, они все часто подвергаются рекомбинации линий, связывающей их в подтипы. Таким образом, многочисленные линии распространяются совместно, и случайные внутрилиниевые рекомбинации вносят вклад в развитие общего вирусного генетического пула сезона. [Rafael A. Medina, Adolfo García-Sastre, 2011].

Наиболее ранняя информация о предполагаемых пандемиях, вызванных вирусом гриппа, встречается в работах Гиппократа, который описал в книге Эпидемии заболевание в северной Греции около 410 г. н. э, симптомы которого очень напоминают грипп. Второе убедительное свидетельство находится в писаниях монахов 664 г. н.э в Англии, в которых сообщается об эпидемии охватившей всю Великобританию [Creighton, 1965]. Более поздние сообщения из разных частей Европы свидетельствуют о том, что пандемия наблюдалась в Англии, Франции и Италии в 1173-1174.

В 1357 году для описания эпидемии во Флоренции в Италии был впервые применен термин "Грипп" (для "гриппа ди Freddo" или холодового воздействия).

В 1414 году французские летописцы описали очень большой эпидемии, которая началась в Февраль. Еще одна эпидемия, как сообщалось, была в 1427 году [Creighton, 1965].

После 1500 года, описания эпидемий становятся более последовательными. Первая хорошо описанная эпидемия была в 1580 [Fineburg 1983]. Во время которой вирус из Азии в течение лета распространился в Африке, а затем в Европе в течение 6 месяцев, и далее в Северной и Южной Америке. Название гриппа было используется с тех пор, чтобы описать эти массовые эпидемии.

Отчеты из европейских стран позволяют предположить, что массовые эпидемии гриппа произошли в 1658, 1679, 1708, и 1729 годах. Последняя началась в России и имела три волны, третий из которых является самая тяжелая [Patterson, 1986].

В 1768 году Вольтер, который был в Санкт-Петербурге, описано в письме заболевание,

Пандемия, наблюдавшаяся в 1781 году, возникла в начале января в Китае, распространилась в России, а затем в западном направлении по всей Европе и достигла восточного побережья Северной Америки весной 1781 года. Эта всемирная пандемия была несет ответственность за гибель многих молодых людей [Patterson, 1986].

В 1803 году описана большая и тяжелая эпидемия во Франции с многочисленным числом смерти молодых людей. Другие эпидемии в девятнадцатом веке описаны в 1817, 1830 и 1837 годах.

В 1889 году новая эпидемия началась в России, и была хорошо документирована. Предположительно около 40% населения земного шара были заражены [Enserink, 2006].

Уже в это время, некоторые бактериологов обнаруженные бактерии в мокроте больных [Patterson, 1986]. Пфайффер выделил и назвал эти бактерии палочкой Пфайффера (гемофильная палочка). Очень долгое время многочисленные микробиологи были убеждены в том, что именно эта бактерия была возбудителем гриппа.

Испанский грипп 1918 года - A (H1N1)

Так называемая "Испанка" был самым разрушительным заболеванием современности. Глобальное число погибших оценивается в 40-50 миллионов человек, в то время как 500 миллионов до 1 миллиард человек были заражены [Nail и др. 2002]. История этой пандемии хорошо описаны. Особенно в военных архивах. Тем не менее, начало пандемии остается неясным до сих пор [Reid and Taubenberger, 2003 ]. Для возникновения и последующей адаптация вируса A(H1N1) потребовалось несколько месяцев или даже лет. В 1916 году, французский доклад описывает мелко-масштабные эпидемии на юге Франция, с незначительными со смертельными исходами. Аналогичные случаи наблюдались в войсках обоих «сторон» во время Первой Мировой Войны.

Существуют две гипотезы по фактическому месту возникновения пандемии. Первая гипотеза предполагает провинции Кантон в Китае, а затем распространился в Соединенные Штаты из-за массовой иммиграции китайцев в Северную Америку [Reid and Taubenberger, 2003]. Затем вирус охватил Соединенные Штаты и распространяется на остальной части мира [Iezzoni 1999].

Вторая гипотеза основана в том, что вирус возник в Соединенных Штатах непосредственно. Первые случаи заболевания были зафиксированы в марте 1918 года, а первая эпидемия описана в военном лагере в Детройте, и в тюрьме в Южной Каролина [Soper, 1918]. Затем вирус распространился на большую часть США. В Европе пандемия распространилась в войсками из США. Первоначально во Францию, затем распространился на Испанию, Италию, Германию и Россию. Северная Африка была поражена в июне 1918 года, и случаи были зафиксированы в Индии, Азии и Новой Зеландии [Nail и др. 2002]. Было зарегистрировано ограниченное число смертельных случаев, в основном, среди детей младшего возраста и пожилых людей. Это была только первая волна. Вторая волна началась в конце августа в Европе и Северной Америке. В Европе, она началась в Бресте, Франция, и в Соединенных Штатах в Бостоне.

В Бресте, уровень смертности был крайне высок, в десять раз выше, чем наблюдаемое во время первой волны, в том, что в настоящее время наблюдается разница случаев заболевания и смерти у молодых людей (15-35 лет). Точное распространение эпидемии остается неясным. Некоторые предполагают, что второй волна возникла во Франции и была отправлена обратно в Северную Америку. В Северной Америке Филадельфия была в «началом» вирусного распространения второй волны в Северной Америке [Soper, 1918]. Закончилась вторая волна в декабре 1918 года [Iezzoni, 1999].

В Европе наблюдалось одновременное распространение вируса. Во время этой второй волны, болезнь была действительно очень тяжелой. Хотя смертность было обусловлено не только вирусных инфекций (50% должно было быть связано с бактериальной суперинфекции), были зарегистрированы многочисленные случаи молниеносного гриппа.

В январе 1919 года, третья волна обрушилась на планету. Эта последняя волна испанского гриппа был меньшим размахом и закончилось весной 1919 г. Влияние этой последней волны было очень важно в Австралии. Как остров, австралийцы решили прекратить все контакт с остальным миром в попытке избежать эпидемии. Однако Вирус в Австралию в 1919 году с разрушительными результатами; смертность была даже выше, чем в тех странах, которые пережили две предыдущие волны. В целом, летальность была оценена в 3,5%, а по оценкам, число смертей колеблется от 40 до 100 миллионов [Frost и др 1930, Nail и др. 2002].

Вторая пандемия ХХ века наблюдалось 40 лет после того, как Испанка. Опять же, этот вирус был, как полагают, возникла из Китая, в провинция Гуйчжоу (Bull Org Mond Santé, 1959). и быстро перемещаются через Китай. Вплоть до 500000 китайцев были, в апреле - на Сингапур. Все Азия была поражена в середине мая. (Bull Org Mond Санте 1959). Распространению этого вируса из Азии в США, а далее по всему миру способствовала пассажирская авиация и судоходство. В течение 9 месяцев, вирус распространился на вся планета. Общая оценка числа смертей составляет около 2 миллионов человек. Опять же, появление вируса было лишь частично расшифрована. (Фергюсон и др 2003;. Munster и др 2007;. Scholtissek 1994). В отдаленных деревнях в Азии, семьи обычно содержат домашних птиц и свиней в домах. Это непосредственная близость между животными и человеком может способствовать генетическому обмену между вирусами различного происхождения. Предполагается, что пандемический вирус A(H2N2) появился в результате генетического обмена между вирусами человека и птиц, и что этот генетический обмен произошел в организме свиней [Scholtissek, 1994].

Летом 1968 г. возникла значительная эпидемия гриппа в Китае, особенно в Гонконге, где вызвала около 500 тыс. заболеваний. С помощью методов лабораторной диагностики удалось установить, что этиологическим агентом этой эпидемии является отличный от ранее циркулировавших вирусов гриппа («испанки» и «азиатского») штамм, который был определен по антигенной структуре как A(H3N2). Эталонным вариантом был признан вирус гриппа А/Гонконг/1/68, выделенный 17 июля 1968 г. в Гонконге [Смородинцев А.А., 1984]. Эпидемия распространялась, в отличие от предыдущих, не так активно и только в течение года охватила все страны мира, приобретя статус новой пандемии, получившей название «гонконгской». По тяжести вызываемых клинических форм заболеваемости пандемия была самой легкой. По мере развития этой эпидемии, первоначально по всей Азии, были отмечены существенные различия в структуре заболеваемости и смертности. В Японии, пики заболеваемости были небольшие, разбросанные, и бессистемные до конца 1968 года. Наиболее поразительным был высокий заболеваемости и смертности в первый сезон вируса гриппа H3N2 (1968/1969) в Соединенных Штатах, но был второй сезон пандемии вируса H3N2 гриппа (1969/1970), что вызвало большинство смертельных случаев в Англии. [Peng Wu, Edward Goldstein, Lai Ming Ho, Lin Yang, 2011].

В СССР активная циркуляция этого вируса была отмечена в январе-апреле 1969 г. Ряд исследователей отмечают и некоторые особенности этой пандемии [Гендон Ю., 2008]. Пандемический вирус был способен инфицировать свиней, лошадей, а также птиц (куры, утки), обладая, таким образом, пантропизмом. Кроме того, вирус имел высокие потенции к изменчивости, что, по-видимому, определило длительный период его циркуляции в качестве этиологического агента последующих эпидемий вплоть до настоящего времени. «Гонконгский грипп» был вызван новым подтипом вируса гриппа А(H3N2), который возник в результате реассортации генов вируса гриппа человека и вируса гриппа птиц. Он наследовал НА и РВ1 от птичьего вируса, а NA и 5 других генов – от вируса гриппа A(H2N2), циркулировавшего в предшествующие 11 лет [Starling, 2006, Coleman, 1968]. Филогенетические исследования показали, что «птичьи» вирусные гены пандемического варианта произошли от вирусов гриппа птиц евразийской линии [Holmes, 2005].

Вирус гриппа A(H3N2) вызвал значительную пандемию среди людей с 1968 г. и до настоящего времени является наиболее частой причиной зимне-весенних подъемов заболеваемости в России: из 45 эпидемических сезонов после 1968 года, 26 - были обусловлены его доминированием в эпидемиях гриппа. По сообщению ВОЗ эпидемическом сезон в 2011-2012 годах доля вируса А(H3N2) составила 90, 4%. [WHO, 2003-2013]

Вирус гриппа В по уровню вирулентности, контагиозности и эпидемической значимости уступает вирусам гриппа А. Эпидемии гриппа типа В возникали раз в 3 - 4 года, распространяясь медленнее чем вирусы гриппа А и характеризуясь затяжным течением, ограничиваясь территориями отдельных городов.

Смена антигенных вариантов нового подтипа происходила с интервалом в 10 - 20 лет, отличия между ними были выражены значительно менее резко, чем у вируса типа А. Появление нового антигенного варианта вируса типа В сопровождалось постепенным исчезновением ранее циркулировавших вирусов, в связи с чем в одной и той же местности могли быть выделены варианты вируса типа В, отличающиеся по антигенным свойствам [Ларионова Н.В., Иванова А.В., 2004]. Такое поведение вирусов отмечалось до 1988 года, пока в условиях их низкой эпидемической активности не наметился дивергентный характер эволюции. С этого времени в циркуляции регистрировались две антигенные линии вирусов гриппа В: В/Виктория/2/87 и В/Ямагата/16/88 [Chen R., 2008]. Преимущественное распространение в мире при этом получили возбудители В/Ямагата/16/88. Активность вирусов гриппа В резко усилилась: эпидемии на стали отмечаться значительно чаще - через 1-2 года, а с 1993 года практически ежегодно [Laver, G. et al, 2001, Nicholson, K.и др. 2003]. При этом, 1991 по 2001 годы вирусы гриппа В В/ Виктория не идентифицировали нигде кроме Азии, а с марта 2001 года их регистрировали по всему миру [Ikonen, 2005].

В последние десятилетия зарегистрированы эпидемически значимые реассортанты вируса гриппа типа В между двумя эволюционными линиями. Так, в работах McCullars J.A. et al. и в годовых отчетах ВОЗ представлены данные о том, что были выделены штаммы с нейраминидазой от вирусов Викторианской линии и гемагглютинином В/Ямагата линии [McCullers J., 2004].

За последнее десятилетие, по сообщению Всемирной Организации Здравоохранения, вирусы гриппа В также занимали значительную часть в циркуляции всех вирусов гриппа. (WHO 2004-2013).

3. 
   Ситуация по гриппу в Росси в 2014 – 2015 годах.
   

Ниже представлены данные Роспотребнадзора и ЦЭЭГ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ "ФНИЦЭМ им. акад. Н.Ф. Гамалеи" Минздрава России.

Подъем заболеваемости, этиологически связанный с вирусами гриппа, регистрировали в феврале - марте 2015 года. Максимальные показатели заболеваемости были отмечены на 8-й неделе с последующим снижением до пороговых уровней к 13-й неделе 2015 г. Наиболее вовлечены в эпидемию были дети в возрасте 0-2 лет и 3-6 лет, в то же время частота госпитализации была наиболее высокой в группе 15-64 лет (60%). Российской Федерации отмечено доминирование штаммов вируса гриппа A(H3N2), хотя и вирус гриппа A(H1N1) продолжает вызывать тяжелые формы гриппа с летальными исходами.

В 2015 году эпидемический подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ начался на 6-й календарной неделе, с 02.02.2015г., в течение 5 недель заболеваемость превышала эпидемические пороги на 20–40 %%. В целом переболело 5,3 % населения, в т.ч. 2,6% взрослых старше 15 лет и 24,6% детей до 14 лет.

За время подъема респираторные вирусы обнаружены у 51,4% от числа обследованных больных, в том числе вирусы гриппа у 46,1%, от общего числа обследованных больных.

Из обнаруженных вирусов гриппа: вирусы гриппа А(Н3N2) составили 56,6%, В- 39,1%, А( H1N1)pdm – 4,3%. Этиологию эпидемических подъемов, как и ранее, определяли 3 вируса гриппа: A(H3N2), В и A(H1N1)pdm09, - однако их долевое участие было различным. Вирус гриппа A(H3N2) доминировал на большинстве территорий независимо от географических особенностей; его долевое участие в структуре гриппа составило 54%. Долевое участие вируса гриппа В было достаточно высоким по сравнению с предыдущим годом и в среднем составило 40,0%.

Эпидемические пороги по гриппу были превышены во всех наблюдаемых городах Северо-Западного, Уральского и Приволжского ФО; меньшее распространение регистрировали в Сибирском и Дальневосточном ФО (эпидемии не было в Норильске и Петропавловске-Камчатском), и низкий уровень распространения эпидемии по городам был в Центральном (эпидемии не было в Воронеже, Твери, Ярославле и Курске) и Южном ФО (эпидемии не было в Ростове-на-Дону, Ставрополе и Краснодаре).

Максимальные показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ выявлены в городах Северо-Западного и Уральского ФО.