ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЗОЙНЫЙ БРЕД: КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЧЕСКАЯ ПАРАНОЙЯ И СПЕКТР РАССТРОЙСТВ ОДЕРЖИМОСТИ КОЖНЫМИ ПАРАЗИТАМИ

Современное состояние проблемы, подробно проанализированное в обзоре литературы (см. главу 1), позволяет в порядке рабочей гипотезы выдвинуть предположение, согласно которому дерматозойный бред не является единым – унифицированным – синдромом, а наряду с «типичной» [Ekbom K., 1938] или «первичной» формой [Ganner H., Lorenzi E., 1975] реализуется в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами – психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины. Соответственно требуется верификация психопатологической структуры спектра расстройств одержимости кожными паразитами, обнаруживающих клиническую неидентичность «типичному» синдрому дерматозойного бреда – коэнестезиопатической паранойе [Смулевич А.Б., 2004, Фролова В.И., 2006]. Кроме того, актуальным представляется анализ факторов, определяющих клиническую гетерогенность дерматозойного бреда. Выявление таких факторов – теоретически значимая для психопатологии задача, решение которой позволит на концептуальном уровне установить основания, определяющие неоднородность бредовых расстройств, определяющихся убежденностью в паразитарной инвазии и реализующихся в пространстве кожного покрова.

Анализ нарушений, выявленных у включенных в выборку настоящей работы больных (64 набл.), позволил отнести совокупность сопровождающихся дерматозойным бредом состояний к бредовому полюсу континуума последовательно утяжеляющихся от невротического к психотическому регистру психопатологических образований бинарной структуры, реализующихся в пространстве кожного покрова (см. главу 3, Рисунок 3).

Напомним, что по отношению к коэнестезиопатической паранойе и спектру расстройств одержимости кожными паразитами полностью справедливо основное положение сформулированной в настоящем исследовании модели, согласно которому психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, формируются путем взаимодействия базисных сенсопатических феноменов и ассоциированных (производных или «вторичных») психопатологических нарушений. При этом установлено, что базисные расстройства, сравнительно с ранее опубликованными описаниями [Смулевич А.Б. и соавт., 2004; Фролова В.И., 2006; Смулевич А.Б. и соавт., 2012], не ограничиваются исключительно коэнестезиопатическими феноменами по типу тактильного галлюциноза. Круг сенсопатий в изученных случаях расширяется как за счет полиморфизма коэнестезиопатий, включающих дифференцированые тактильные галлюцинации (элементарные/сложные, поверхностные – эпидермальные или глубокие – трансдермальные), сенестопатии и висцеральные галлюцинации, так и за счет зрительных (а в ряде случаев слуховых и обонятельных) обманов восприятия. В свою очередь производные от сенсопатий бредовые феномены обнаруживают признаки клинической гетерогенности, определяющиеся изменчивостью сенсопатий.

Перейдем теперь к сравнительному анализу клинических характеристик синдромов с картиной дерматозойного бреда: коэнестезиопатической паранойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами).

Синдром коэнестезиопатической паранойи [Смулевич А.Б. и соавт. 2004, 2012, Фролова В.И., 2006] (26 набл., 7 муж., 19 жен) образован базисными психопатологическими расстройствами в форме коэнестезиопатий (тактильные галлюцинации) и зрительных обманов восприятия (иллюзии/галлюцинации), ассоциированных с монотематическим бредом одержимости кожными паразитами.

Феномены тактильного галлюциноза обнаруживают психопатологическую неоднородность и представлены элементарными и сложными осязательными обманами восприятия. Элементарные тактильные галлюцинации имеют кинетические характеристики (движение в виде «прыгания», «ползанья», «копошения», «ввинчивания», «вбуравливания», «прогрызания») и/или наделяются свойствами жизнедеятельности («укусы», «ужаливания»), соотносимой с чуждой нормальной кожной перцепции витальной активностью заселивших кожный покров «живых существ» («паразитов», «живности»), но не складываются в завершенный предметный образ. Сложные тактильные галлюцинации характеризуются предметностью осязательных обманов восприятия и сопоставимы с функциональными галлюцинациями [Kahlbaum К.L., 1866]. Такие коэнестезиопатии возникают одновременно с восприятием реального раздражителя (при касании пальцами собственной кожи) и в пределах той же (тактильной) модальности ощущения – при ощупывании, надавливании на кожный покров. Больные на ощупь воспринимают их форму («круглые», «продолговатые», «треугольные», «квадратные»), размер («не больше гречневой крупинки», «с маковое зерно»), плотность («твердые», «мягкие») и т.п. Такой галлюцинаторный объект «существует» до тех пор, пока сохраняется тактильный контакт с собственной кожей. Стоит пациенту попытаться снять «паразита» с кожи, как галлюцинаторный образ сразу исчезает. Подобная характеристика также соответствует квалификации указанных обманов восприятия как функциональных галлюцинаций.

Тактильные галлюцинации неотделимы от визуальных иллюзий и зрительных галлюцинаций. Соответственно пациенты иллюзорно воспринимают объективно регистрируемые кожные изменения (старческие кератомы как «гнезда паразитов», складки кожи и возрастные морщины как «паразитарные ходы», сосудистые звездочки (ангиомы) как «укусы насекомых» – см. Рисунок 10) и «видят» паразитов, приводя их конкретные визуальные характеристики – цвет, детали строения («серые и белые комочки», «галочки с усиками, хоботками, ножками, жалами» и т.п.).



Рисунок 10. Фото больной М., 67 лет с возрастными изменениями кожи и артифициальными элементами при коэнестезиопатической паранойе. На коже передней поверхности грудной клетки имеются телеангиоэктазии, множественные пигментные пятна с неправильными очертаниями и гладкой поверхностью (солнечное лентиго) и множественные округлые светло-коричневые папулы мягкой консистенции с неровной поверхностью (мягкие фибромы). Пациентка иллюзорно воспринимает телеангиоэктазии как «ходы», солнечное лентиго – как следы укусов, а мягкие фибромы – как «гнезда паразитов».

Также определяются: округлая эрозия в стадии эпителизации с геморрагической коркой в центре и венчиком постэруптивной эритемы с чешуйками на поверхности по периферии диаметром до 1,2 см, расположенная в области грудинного конца ключицы; у нижнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы – округлый очаг постэруптивной эритемы с чешуйками на поверхности диаметром до 1,5 см. В области эрозий пациентка «извлекала паразитов», травмируя кожу.

Идеаторная составляющая коэнестезиопатической паранойи представлена дерматозойным бредом паранойяльной структуры, характеризующимся монотематичностью и тенденцией к систематизации - детальной разработкой бредовой концепции.

Монотематический дерматозойный бред отличается ограниченностью бредовой концепции идеями паразитарного поражения и лишен тенденции к расширению бредовых интерпретаций за пределы подверженного патологическим телесным сенсациям кожного покрова. При этом усложнения структуры параноида за счет присоединения бредовых идей иного (не паразитарного) содержания не отмечается.

При разработке бредовой концепции «паразитам» присваиваются либо названия уже известных насекомых («клещи», «вши», «блохи», «жуки», «клопы»), либо обозначения, продиктованные собственной фантазией («живые молекулы», «кожееды», «ксерококки»). По мере усложнения бредовой системы больные подробно описывают формы жизнедеятельности, пути передвижения над/под кожным покровом, цикл размножения паразитов (яйца, личинки, имаго) и пр. При этом параллельно происходит и усложнение феномена анимации. Такие доводы, как подвижность паразитов, их активность, «осязаемость», «зримость», приводимые в доказательство бредовой идеи заражения кожными паразитами, в динамике расстройства дополняются новыми аргументами. Пациенты непоколебимо убеждены, что в пользу существования паразитов свидетельствует возможность их уничтожения, утверждают, что паразитов можно раздавить или обработать инсектицидами, после чего укусы, ползанье на время исчезают.

Ассоциированное с фабулой заражения кожными паразитами бредовое поведение включает следующие, выделяемые в литературе [Смулевич А.Б. и соавт., 2004; Фролова В.И., 2006], последовательные стадии (доказательство инвазии – защита – борьба с паразитами). В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает аутодеструктивное поведение, которое при коэнестезиопатической паранойе (в отличие от некоторых других психодерматологических синдромов и расстройств спектра одержимости кожными паразитами) не приобретает грубых, брутальных форм. Вектор агрессии направлен на собственный организм лишь опосредованно: деструктивные действия служат исключительно уничтожению паразитов в пространстве кожного покрова, соответственно самоповреждения выражены минимально. Кожные самоиндуцированные (артифициальные) расстройства представлены точечными единичными эрозиями – экскориациями - в связи с попытками с помощью ногтей извлечь из кожи паразитов, химическими ожогами, пятнами от красящих дезинфицирующих растворов – см. Рисунок 11.

В школу пошла своевременно. Хотя в коллективе адаптировалась без труда, училась посредственно. В то же время охотно помогала матери по хозяйству, с удовольствием убирала, готовила, шила, любила вышивать. Скрупулезная, не тяготилась однообразной монотонной работой. Была аккуратной, чистоплотной. Неизменно поддерживала в порядке и чистоте школьные принадлежности, одежду и т.п. Повзрослев, требовала того же и от своих детей.

После окончания школы работала на кондитерской фабрике, затем в детском саду. Последние 35 лет работает в районной поликлинике сестрой-хозяйкой. С сотрудниками и начальством не конфликтовала, шла на компромиссы. Энергичная, неутомимая, добросовестная, трудолюбивая, была на хорошем счету. Гордилась тем, что способна поддерживать идеальный порядок – «точно знаю, где и что у меня лежит». Кроме непосредственных обязанностей, без труда справлялась с общественными нагрузками в профкоме. При этом отличалась прямолинейностью, категоричностью и «простотой» суждений, за что получила прозвище «правдодуб».

Месячные с 13 лет, снижением настроения, раздражительностью не сопровождались. Интерес к противоположному полу с подросткового возраста. Без стеснения знакомилась, уверенная в эффектной внешности, умении произвести впечатление.

Замужем с 19 лет, беременности и роды в 20 и 28 лет снижением настроения не сопровождались. Семья заняла основное место в ее жизни. В браке занимала лидирующее положение, командовала мужем, рационально распоряжалась семейным бюджетом, отличалась бережливостью, требовала мужа согласовывать с ней даже мелкие покупки. Испытывая «необыкновенную» любовь, была сильно привязана к супругу. Так, преодолевая «возникшие на пути к семейному счастью» трудности, упорно ждала его два года из армии. Гордилась покладистостью, домовитостью супруга, нравилось, что тот «мастер на все руки». В свою очередь старалась создать уют, поддерживать «идеальную» домашнюю атмосферу. При этом ни с мужем, ни с детьми особой откровенностью не отличалась, скрытная, была себе на уме.

Через 13 лет брака (32 года) стала замечать изменение отношения к себе мужа, подметила, что тот стал холоден, отстранен, начал избегать близости. Возникли подозрения в его неверности. Начала контролировать его местопребывание, регулярно «из заботы» звонила на работу, осторожно справлялась у коллег, стремилась «подловить его на лжи». Замечая, что тот пришел, измазавшись в краске, выясняла, красили ли что-нибудь в цехе. Отрицательный ответ интерпретировала как доказательство, что красил у любовницы. Проверяла личные вещи мужа. Находила «доказательства» измен – «подозрительные» пятна на одежде, следы губной помады, ощущала запах чужих духов. Регулярно устраивала «допросы», скандалы, выпытывая признания. Следила за мужем на улице, замечая, как тот подает «тайный знаки» другим женщинам. Безуспешность попыток застать с поличным интерпретировала как его умелую конспирацию. При этом представлений относительно личности соперницы не имела. Переоценила события прошлой жизни: давний эпизод случайной встречи с мужем в дорогом магазине интерпретировала теперь в том смысле, что он ходила покупать подарок любовнице. Жестко регламентировала распорядок дня супруга, контролируя время прихода и ухода, постоянно звонила ему на работу и на мобильный телефон. Считала, что таким образом пресекает саму возможность измен. Несмотря на ревность, не разводилась, продолжает жить с мужем.

В возрасте 50 лет была диагностирована миома. Без осложнений перенесла операцию экстирпации матки и удаление яичника слева. С этого времени менопауза, без приливов. Однако в течение полугода была раздражительна, плаксива, скандалила, винила мужа в том, что развитие болезни могло быть связано с его холодностью в интимной сфере. После того как настроение выровнялось, редуцировалась раздражительность, вернулась к прежнему образу жизни, по словам мужа и дочери, по характеру не менялась.

Последние 5 лет ревновать перестала, что подтверждает объективно мужем и дочерью. Убеждена, что супруг «образумился», оставил прежнее и больше не нуждается в тотальном контроле, однако уверенности в фактах прошлых измен так и не утратила.

Считает себя больной кожным заболеванием в течение пяти лет (с 55 лет), когда впервые, по ее словам, после того как протерла глаза немытыми руками во время поездки в общественном транспорте, появилось ощущение зуда и жжения в области глазницы, которые сопровождались припухлостью, отечностью и покраснением век.

Испытывая опасения за здоровье, практически сразу обратилась к офтальмологу, а затем – в кожно-венерологический диспансер, где был установлен предположительный диагноз «демодекоз» и назначена местная терапия. Вскоре ощущения распространились на область носа и кожу лица, затем постепенно – на волосистую часть головы и все тело. При последующих повторных дерматологических обследованиях патологии не выявлено. В течение года многократно обращалась к дерматологам, не находившим кожного заболевания.