Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук

По характеру с детства был сдержанный, надменный избегал открытых проявлений чувств. Соблюдал дистанцию не только со сверстниками, но и родственниками; «самодостаточный», близких друзей никогда не имел.

Легко осваивал моторные навыки. Имел множество технических увлечений, был «мастером на все руки». Дома постоянно что-то «чинил», «улучшал». С младших классов занимался авиамоделированием, затем посещал радиокружок, самостоятельно собирал приемники, увлекался сваркой, позднее – ремонтом автомобилей. В подростковом возрасте по собственному чертежу сконструировал рабочую модель пистолета. В течение жизни всегда сам занимался домашним ремонтом, включая электрику и сантехнику, чем немало гордился.

В школу пошел своевременно. Адаптировался с трудом, среди одноклассников слыл заносчивым зазнайкой. Упрямый, спорил с учителями, считал, что ему намеренно, из неприязни занижают оценки. Учился посредственно – в основном на «тройки», несколько лучше давались точные науки, особенно физика. Окончил политехнический институт, став инженером, неоднократно вносил рацпредложения, получал благодарности, премии. На работе был деятельным, энергичным, неутомимым. В коллективе держался обособленно, самоуверенно, знал себе цену, не раз конфликтовал с руководством. Так, в 30 лет, посчитав несправедливым лишение его премии, поругался с начальником (во время конфликта ударил его), отказался не только работать под его началом, но и оставаться в должности инженера.

Интерес к противоположному полу с подросткового возраста, уверенный в себе, без труда знакомился. Женился в 33 года. Спокойно отнесся к тому, что у жены не может быть детей. По ее словам, никогда не проявлял ревности. В браке предоставил ей заниматься хозяйством, сам же с головой погрузился в работу и технические увлечения.

С 30 до 43 лет злоупотреблял спиртным, мог выпить до 0,5 л водки, отмечались кратковременные (по 2-3 дня) запои, обычно совпадавшие с командировками. Опохмелялся, что становилось поводом для регулярных скандалов с женой, на почве которых то расходился, то сходился с ней вновь.

Лет с 40 лет стали беспокоить тупые боли в области правого подреберья, на которые поначалу не обращал внимания. В 43 года перенес тревожный приступ, когда внезапно возникли нехватка воздуха, ощущение остановки сердца, дрожь в руках, озноб и острая боль в области печени; испытывал страх смерти. Состояние продолжалось в течение часа и обошлось самостоятельно. Сразу обратился к врачу, услышав, что панический приступ может быть связан с алкогольными эксцессами, полностью отказался от спиртного, что подтверждается женой. Однако с этого времени, здоровым себя уже не чувствовал. Несмотря на то, что приступы больше не повторялись, агорафобия не возникла, сохранялись тревога о здоровье и тянущие боли в правом подреберье, не мог спать на боку, беспокоили тошнота, чередование запоров и поносов.

Одновременно сменил работу, связанную с командировками и употреблением спиртного. Уже через год после начала заболевания из-за постоянных болей был вынужден уволиться с завода, устроился на более легкую работу – соцработником.

Постоянно обращался к врачам, обследовался. Соматическая природа болей при объективных обследованиях была исключена. Разочаровавшись в официальной медицине и решив, что речь идет о недиагностируемой патологии печени, связанной с длительными приемом спиртного, обратился к самолечению, стал пользоваться методами нетрадиционной медицины. Делал очищения кишечника с помощью клизм, «чистку печени». Стал соблюдать диету, питался кашами, исключил сладкое. С целью оздоровления начал бегать по 5-10 км в день.

С годами боли усиливались, возникали все чаще, как при погрешностях в диете, так и при физической нагрузке, мешали сосредоточиться на работе. К 50 годам ощущения в правом подреберье изменились по характеру – стали «необычными», «странными». Чувствовал в боку «раздувание, разбухание, переливание, хлюпанье».

За годы болезни, по словам жены, изменился по характеру. Стал чудаковатым, нечистоплотным, бесцеремонным, до жестокости бессердечным, обсуждал лишь проблемы, связанные с болезнью. Забросил прежние технические увлечения. В 50 лет окончательно ушел с работы.

Настоящее ухудшение с 52 лет, когда перенес очередной приступ интенсивных болей в правом подреберье, на этот раз сопровождавшийся не только позывами на дефекацию и тошнотой, но также резким ухудшением общего состояния. Испытывал сильную слабость, головокружение, «не мог подняться с постели», страдал от распирающей головной боли, диффузных мышечных болей. Температура тела поднялась до 38,9^оС. По словам жены, отмечались отечность рук и ног, покраснение лица. Состояние длилось уже около суток, когда услышал исходящий из глубины организма шипящий звук и почувствовал словно «разрыв» в боку с ощущением, будто «в печени что-то лопнуло» и «расползается внутри живота», «бегает, щекочет внутренности», вызывая нестерпимое жжение и зуд внутри тела. После этого состояние улучшилось, снизилась температура, нормализовалось общее самочувствие. Однако на следующий день увидел в кале клубок «пушистых червей». Понял, что заражен паразитами, ощутив их движение не только в области печени и по ходу кишечника, но и в проекции других внутренних органов – в грудной клетке, в мышцах рук и ног. Почувствовал, как паразиты распространяются изнутри наружу, скапливаясь под кожей, где также вызывают жжение и зуд. Понял, что паразитами инфицирован весь организм, уже через несколько дней начал замечать, как их «мелкие личинки», напоминающие «мучных червей, но с лапками», стали выделяться из кожи наружу.

Стал самостоятельно бороться с инвазией, стремясь «вытравить» паразитов из организма: принимал в больших дозах антибиотики, занялся уринотерапией. Употреблял внутрь керосин, разбавленный уксус, а также промышленную кислоту («царскую водку»), которую сильно разводил. Заметив, что личинки паразитов, прежде чем выйти наружу, скапливаются «гнездами» под кожей, вызывая мучительный зуд и жжение, старался «ускорить» этот процесс, Расковыривая кожу не только ногтями, но и бритвенным лезвием, прижигал подкожные «паразитарные ходы» с помощью спичек и паяльной лампы.

Около двух лет назад (66 лет) к прежним расстройствам присоединились патологические идеи порчи. После мелкого конфликта с председателем гаражного кооператива припомнил, что и раньше, еще до болезни имел с ним столкновения и как плохо чувствовал себя после каждого выяснения отношений. Всплыли и воспоминания о том, что еще 20 лет назад, когда тот похлопал его по плечу, «начались все болячки», заболела печень, и о том, что после общения с этим человеком другие люди также болеют. Решил, что тот обладает какими-то сверхъестественными способностями, может наводить «порчу».

Заключение: жировая дистрофия печени, хронический панкреатит, деформация желчного пузыря.

Высказывает многочисленные жалобы, которые связывает с заражением организма неизвестными паразитами. Ощущает их присутствие не только в коже (ползают по ее поверхности и под ней, жалят, кусают, вгрызаются изнутри, выбираясь наружу; скапливаются и копошатся под кожей), но и во внутренних органах. Чувствует, как паразиты шевелятся в печени, перемещаются вдоль кишечника, заползают между ребрами, двигаются вдоль позвоночника, по ходу сосудов и мышц в конечностях, забираются внутрь головы, ползают под черепной коробкой, что сопровождается нестерпимым мучительным зудом (хочется «содрать кожу», чтобы почесать под ней, «вычесать внутри»). Усилению таких ощущений в теле сопутствуют нестерпимые боли в правом подреберье (с трудом поддающиеся описанию «скручивание», «переворачивание»), а также спазмы по ходу кишечника, позывы на дефекацию, поносы. При этом возникают скованность, зажатость, «забитость» всей правой стороны тела. Жалуется на шум в голове, гул в правом ухе, ощущение распирания, «поддавливания» изнутри головы. Жалуется на головокружения, шаткость, неустойчивость походки.

Сообщает, что не только чувствует в теле, но и видит паразитов. Описывает их как организмы, похожие на червяков, покрытых тонкими жалящими волосками, но при этом также имеющих множество конечностей, словно сороконожки. Видит их как на поверхности кожи, так и в собственном кале. Рассказывает, что несколько раз, особенно расплодившись, они не только выползали из кожи, но и вылетали из нее. Видел у них крылья, слышал сопровождавший такой «исход» свист. Кроме того, слышит писк и треск, раздавливая, убивая паразитов. Чувствуя, как паразиты ползут вдоль кишечника, видит их сквозь кожу внутри тела, описывает, как при этом доставал особенно крупных из-под кожи, сдвигая ее, собирая в складки, погружая пальцы в глубину собственного тела.

Кроме самих паразитов замечает следы их жизнедеятельности – линейные ходы, прогрызенные ими под кожей. Указывая на родинки, сообщает, что это места выхода паразитов на поверхность тела. Жалуется также на потемнение мочи, изменение цвета крови, которая стала черной, на неприятный «чесночно-сальный» запах, исходящий от тела, что также объясняет паразитарной инвазией.

Детально описывает особенности поведения паразитов: они активизируются в вечернее время и ночью, мешают спать; вызываемые ими ощущения усиливаются, если голоден, а если поест, то чувствует, что они тоже «насытились», успокоились. Уверен, что паразиты гнездятся в печени, которую заселили изначально как наиболее слабый орган, когда-то подорванный спиртным. Их периодическим массовым выходом оттуда объясняет эпизодические ухудшения состояния – обострения с одновременным наплывом всех ощущений сразу или лишь некоторых из них (зачесалось в животе – поползли из печени вдоль кишечника, заскребли лапками между ребер – выбираются под кожу). Из печени, где происходит размножение, они распространяются по организму, на время скапливаются под кожей, образуя «колонии», в которых «дозревают», а лишь затем выделяются наружу как в виде личинок с лапками, прогрызающих кожу и выползающих на нее, так и в виде взрослых особей с крыльями, сразу вылетающих из тела.

Описывая методы борьбы с паразитами, признается, что кроме механического их удаления (ногтями, лезвием) и прижигания кожи бесконтрольно принимает обезболивающие препараты и антибиотики, по 5-6 таблеток за раз. Демонстрирует многочисленные мелкие эрозии, точечные язвы, очаги пигментации и рубцы, диссеминированные по всему доступному для собственноручных манипуляций кожному покрову. Сетует, что проводимые процедуры лишь на время облегчают симптомы, убивая отдельных паразитов, однако полностью «вывести» их из организма не могут.

Ретроспективно связывает начало болезни с воздействием председателя гаражного кооператива, с которым уже второй год не затихает конфликт. Полагает, что тот, обладая экстрасенсорными способностями, мог вызвать болезнь; при общении с ним чувствовал «влияние», усиливающее симптомы, но вне его общества, например, дома, такого влияния не замечает.

Терапия: 1 курс: сульпирид 200 мг в/в кап, галоперидол 10 мг в/м; 2 курс: оланзапин 20 мг в/м, кветиапин 400 мг, эфевелон 150 мг; 3 курс: амисульприд 600 мг, азалептин 75 мг, миртазапин 45 мг (дополнительно – клоназепам 2 мг, реладорм 1 таб., акинетон 4 мг).

В результате проводимой в течение 8 недель в психиатрическом стационаре массивной психофармакотерапии отмечалось незначительное, кратковременное улучшение самочувствия. Нормализовался сон, снизилась интенсивность аутоагрессивного поведения, эпителизировались свежие эрозии, язвы и ожоги. Тем не менее, прежние жалобы на многочисленные тягостные телесные ощущения сохранялись, продолжал замечать «выход паразитов» из кожи. Лишь формально соглашался с возможностью психической обусловленности заболевания, не теряя убежденности в паразитарной инвазии. Выписан с рекомендацией оформления группы инвалидности по психическому заболеванию на поддерживающей терапии: сульпирид 400 мг, азалептин 75 мг, миртазапин 45 мг, акинетон 4 мг.

Состояние пациента как на момент первичной консультации (68 лет), так и при катамнестическом обследовании (69 лет) остается неизменным и определяется систематизированным ипохондрическим бредом парафренной структуры с патологической убежденностью в тотальной охваченности паразитарной инвазией, вовлекающей не только кожный покров, но и внутреннее пространство организма (дерматозойный и энтерозойный бред).

Квалификации симптомокомплекса как парафренного не противоречит отсутствие в представленном наблюдении характерных для «классической» парафрении в описаниях E. Kraepelin (1916) идей величия, а также массивного бреда преследования и воздействия (персекуторные представления у больного ограничены бредом порчи). Как и при паранойе, E. Kraepelin не выделял ипохондрического варианта синдрома⁵⁵. Картина коэнестезиопатической парафрении соотносится с наблюдениями Г.А. Ротштейна (1961) – описаниями ипохондрического парафренного синдрома. Последний в представлении автора характеризуется «приматом сенсопатий», придающих определяемому обманами восприятия бреду «особую чувственную окраску» («сенсуальный бред» по В.Х. Кандинскому (1890)); обилием ярких, чувственно конкретных телесных галлюцинаций и алгической модальностью сенестопатий; гротескностью обманов восприятия [Leonhard K., 1957]; фантастичностью бреда, подверженного изменчивости в соответствии с вариабельностью сенсопатий, однако сохраняющего при этом высокую степень систематизации с «логической» связанностью фактов, «нанизанных на единый сюжетный стержень» (идея существования болезни, вовлекающей внутреннее пространство организма). Бредовая система в представленном наблюдении, с одной стороны, обнаруживает лабильность, зависимость от превалирующих в тот или иной период времени изменчивых сенсопатий, а с другой – отличается разработанностью, нюансировкой поведения паразитов (размножение в печени, дозревание под кожей, активизация при голоде и т.п.). Наконец, в плане подтверждения квалификации симптомокомплекса как парафренного выступает такая особенность, как элемент громадности (тотальная охваченность паразитами внутреннего пространства организма), что сближает коэнестезиопатическую парафрению с нигилистической (по А.В. Снежневскому, 1970) формой бреда Котара, когда элемент отрицания заключается в убежденности, что поражены все внутренности, которые разрушаются, перестают функционировать, исчезают (здесь – в результате жизнедеятельности паразитов).

При этом едва ли можно согласиться с выдвигаемым Г.А. Ротштейном (1961) положением о том, что идеи одержимости при парафренном ипохондрическом синдроме не обладают клинической самостоятельностью, а всегда входят в состав этого симптомокомплекса как факультативный феномен. Приведенное клиническое наблюдение, напротив, иллюстрирует тот факт, что бредовая идея одержимости (в данном случае – паразитами) может быть не только центральной в фабуле парафрении, но и определять психическое состояние длительное (более 16 лет) время.

Синдром коэнестезиопатической парафрении может быть оценен как рядоположенный (хотя и не идентичный) рассмотренной выше коэнестезиопатической паранойе. Оба симптомокомплекса объединяют такие характеристики, как бред одержимости живыми существами – паразитами (феномен анимации); вовлечение в патологический процесс кожного покрова; наличие артифициальных дерматологических проявлений на момент обращения за медицинской помощью при отсутствии объективных признаков паразитарной инвазии.

В свою очередь, можно выделить психопатологические особенности позволяющие отграничить обсуждаемый симптомокомплекс от ряда бредовых синдромов, протекающих с дерматозойным бредом. Речь идет об атипии, позволяющей дифференцировать коэнестезиопатическую парафрению от коэнестезиопатической паранойи и отнести этот синдром к спектру расстройств одержимости кожными паразитами. Круг коэнестезиопатий здесь значительно шире и включает не только трансдермальный тактильный галлюциноз (ощущения паразитов на коже и под кожей), но и висцеральные галлюцинации (укусы, ползанье, шевеление во внутренностях), сенестопатии и сенесталгии (зуд во внутренних органах, боли с ощущением «скручивания, переворачивания», «распирание, поддавливание изнутри головы»), а также сенестезии (псевдоневрологические симптомы в форме головокружения, чувства неустойчивости) и органоневротические желудочно-кишечные расстройства. Телесные сенсации неотделимы от гротескных зрительных обманов восприятия, включающих галлюцинации (и в их числе –аутовисцероскопические – фантастические, вычурные образы паразитов – например, пушистные черви, которые визуализируются не только на коже, но и в глубине организма), зрительные иллюзии, а также элементарные слуховые (свист, треск) и обонятельные обманы. Более массивным (сравнительно с коэнестезиопатической паранойей) сенсопатиям конгруэнтны и более тяжелые бредовые расстройства – место паранойяльного дерматозойного бреда с идеей заражения исключительно кожного покрова закономерно занимает бред парафренный с убежденностью в том, что организмом полностью завладели паразиты (энтерозойный и дерматозойный бред).

В плане нозологической квалификации расстройства в обсуждаемом наблюдении, как и в остальных 13 случаях, объединенных в группу коэнестезиопатической парафрении, речь идет о бредовой (параноидной) форме ипохондрической шизофрении [Фрумкин Я.П., Завилянский И.Я., 1958; Ротштейн Г.А., 1961; Снежневский А.В., 1970]. Такое диагностическое суждение опирается на признаки прогредиентности заболевания с нарастанием как негативных изменений, так и с утяжелением и процессуальным видоизменением позитивных расстройств (трансформация паранойяльного бреда в парафренный; усложнение сенсопатий от алгий к сенесталгиям и сенестопатиям; присоединение галлюцинаторных феноменов, вплоть до аутовисцероскопических). Все психопатологические расстройства формируются на гомономной конституциональной почве. Заболевание дебютирует у личности паранойяльного круга (параноидное/параноическое РЛ – F60.0 в МКБ-10). Больной с детства отличается повышенным самомнением (грандиозностью [Akhtar S., 1990]): надменностью, высокомерием, убежденностью в собственной непогрешимости и правоте, отстраненностью в отношениях с окружающими. Свойственная параноикам подозрительность реализуется у пациента недоверием к людям, «сверхчувствительностью» к негативной оценке со стороны окружающих и «сверхбдительностью» с постоянным поиском угрозы извне [Смулевич А.Б., 2013]. Эти свойства находят отражение не только в конфликтах с преподавателями, а позднее – с начальством, но и в особенностях типичной для данного типа РЛ тенденции к образованию сверхценных идей [Ганнушкин П.Б., 1933]. Так, повлиявшие на выбор профессии технические увлечения еще в подростковом возрасте реализовались в «изобретении», фактически предназначенном для защиты/нападения (стрелковое оружие).

Болезнь манифестировала в возрасте 43 лет в форме атипичной панической атаки – дизестетического/сенестопатического криза [Huber G., 1957; Эглитис И.Р., 1977], протекавшего по типу экзистенциального [Дубницкая Э.Б., Романов Д.В., 2007]. Характерны также отказ от аддикции (злоупотребления алкоголем) и формирование сопровождающегося алгопатиями паранойяльного ипохондрического симптомокомплекса с идеей преодоления «вызванного» спиртным неустановленного заболевания печени (ригидная «постаддиктивная» ипохондрия [Романов Д.В., 2008; Волель Б.А., 2009]). Такая манифестация эндогенного процесса в форме «раптуса» описана рядом авторов [Консторум С. И. и соавт., 1935; Левензон Ф.А., 1939; Смулевич А.Б., 1987].

Паранойяльный этап заболевания (43-52 года) наряду с нарастанием негативных психопатоподобных расстройств (аутизм, эмоциональные изменения), формальных расстройств мышления (резонерство, шперрунги, ментизм) и социальной дезадаптацией (уход с работы по специальности), характеризуется типичной процессуальной трансформацией алгопатий, приобретающих типологические признаки сенестоалгий, а затем – сенестопатий [Басов А.М., 1981]).

О переходе заболевания к парафренному этапу свидетельствует транзиторное кризовое состояние, протекавшее (в отличие от дебюта) по типу соматопсихоза [Wernicke C., 1900; Бехтерев В.М., 1928; Смулевич А.Б. и соавт., 2007; Волель Б.А., 2009] с массивными сенсопатиями (сенестопатии, сенестезии, висцеральные, слуховые и зрительные галлюцинации) и полиморфными соматоформными вегетативными дисфункциями (гипертермия, отечность кожных покровов, эритема). При этом формирующаяся по миновании соматопсихоза коэнестезиопатическая парафрения обнаруживает признаки, характерные для эндогенно-процессуального заболевания. Наряду с уже рассмотренными характеристиками, позволяющими квалифицировать синдром как парафренный, расширяется фабула бреда - происходит его усложнение (к бреду паразитарной болезни присоединяются идеи преследования и воздействия в виде бреда порчи). При этом сохраняется «логическую» связь с основным – ипохондрическим – сюжетом бредовой системы. (Речь идет о бредовой ретроспекции или ретроактивном бреде – переосмыслении событий прошлого в свете актуального бреда порчи [Жислин С.Г., 1965; Ясперс К., 1997]). Кроме того, отмечаются массивные вычурные аутоагрессивные действия, которыми определяются множественные кожные артифициальные элементы (тяжелая аутодеструкция). В пользу диагноза шизофрении также говорит хроническое многолетнее течение заболевания при отсутствии тенденции к обратному развитию, несмотря на применение массивной психофармакотерапии (лекарственная резистентность). Перечисленные признаки соотносятся с приводимыми в литературе [Фролова В.И., 2006; Huber G., 1997; Sherman M. D. et al., 1998; Trager M. J. et al., 2008] особенностями, отражающими нозологическую принадлежность части случаев дерматозойного бреда к шизофрении. Косвенным указанием в пользу эндогенно-процессуального заболевания могут также служить данные о семейном отягощении по обеим линиям: брутальный (инъекция инсулина) суицид у матери; отец, будучи патологическим ревнивцем, принадлежит к личностям паранойяльного круга.

Завершая клинический разбор, необходимо отметить следующее. Рассмотренная динамика заболевания, когда на протяжении болезни длительное время преобладает интерпретативный механизм бредообразования, а возникновение фантастического бреда не сопровождается выраженными явлениями психического автоматизма, не противоречит нозологической квалификации болезни как параноидной формы, поскольку традиционно рассматривается как «особый вариант» прогредиентной шизофрении [Снежневский А.В., 1983], протекающей без развернутого «параноидного этапа», определяющегося картиной синдрома Кандинского-Клерамбо. В этом отношении картина коэнестезиопатической парафрении соотносится с данными ряда авторов [Kraepelin E., 1916; Leonhard K., 1957; Roth M., 1998] о систематизированной парафрении, при которой бред воздействия и автоматизмы «выражены относительно слабо».

Необходимо дифференцировать представленное клиническое наблюдение от случаев органического поражения головного мозга, с картиной парафренного синдрома в позднем возрасте. Против диагноза органической патологии говорит то, что в картине парафрении не представлены массивные конфабуляторные расстройства, в большей степени характерные для старческих парафренных синдромов экзогенно-органического генеза [Штернберг Э.Я., 1977]. В случае последних хроническое (многолетнее) конфабуляторно-парафренное состояние определяется быстро меняющимися по содержанию фантастическими конфабуляциями. При этом постепенно продуктивная симптоматика редуцируется и одновременно нарастают мнестико-интеллектуальные расстройства. Несмотря на имеющиеся возрастные изменения, пациент в анализируемом наблюдении не демонстрирует признаков психоорганического синдрома (ослабления памяти, снижения интеллекта, недержания аффекта), не обнаруживает нарастания симптомов деменции. Имеющиеся когнитивные нарушения относятся к проявлениям эндогенно-процессуальной патологии (шперрунги, резонерство). Кроме того, по мере усугубления негативных расстройств не происходит упрощения и редукции бредового симптомокомплекса, напротив, идеаторные расстройства усложняются (присоединяется бред порчи), сохраняется высокая степень систематизации бреда. Клинические особенности дополняются данными неврологического обследования и нейровизуализации (МРТ), исключающими грубые органические изменения головного мозга.