Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук

Обманы восприятия ассоциированы с бредом воображения на тему паразитарной инвазии, не сопровождающимся развитием стройной систематизированной бредовой концепции, бредовым и аутодеструктивным поведением, что отличает этот синдром от коэнестезиопатичесокой паранойи и парафрении. Характерна тенденция к непрерывному воспроизведению, «трансляции» паразитарных образов, что отражается в «интерактивности» психопатологических расстройств («непосредственная, немедленная констатация» [Варавикова М.В., 1994]). Пациенты демонстрируют паразитов в режиме реального времени, прямо на врачебном приеме обнаруживая соответствующее бредовое поведение (синхронно ощупывают и демонстрируют участки кожи, на которых визуализируют паразитов). Описания зрительных образов постоянно дополняются подсказываемыми воображением все новыми и новыми деталями, возникающими словно бы походя, будто бы припоминаемыми больным.

Такой бред правомерно отнести к патологии воображения, на том основании, что он лишен внутренней логики и вытекает из спонтанной ассоциации образов, связанных с представлением о заражении живыми паразитами (наглядно-образная разновидность бреда воображения [Варавикова М.В., 1994]).

Следующее наблюдение иллюстрирует клинические особенности зрительных обманов восприятия и бреда воображения в рамках спектра расстройств одержимость кожными паразитами.

В школу пошла своевременно. Общительная, легко адаптировалась в коллективе. К большинству предметов интереса не испытывала, училась посредственно. При этом не боялась ответов у доски. Изворотливая, даже будучи совершенно неподготовлена, «умела наболтать на тройку». Чтобы избежать наказания, лгала родителям об успеваемости, подделывала оценки, «теряла» дневники. Из школьных предметов предпочитала рисование и литературу. Нравилось изображать яркие наряды и украшения, красивых барышень. Любила читать сказки, ассоциировала себя с героинями, фантазировала на темы понравившихся произведений. Обладая развитым воображением, образно, в картинках представляла прочитанное. Отличалась хорошей зрительной памятью на лица и события, которые, по ее словам, даже спустя годы могла легко воспроизвести в деталях, как в кино, словно увидела только что. После окончания 9 классов училась в кулинарном техникуме на повара, затем работала по специальности в кафе.

Месячные с 13 лет. Установились сразу. В предменструальный период становилась раздражительной, плаксивой. Интерес к противоположному полу с подросткового возраста. Легко заводила романы, встречалась с множеством поклонников, иногда одновременно. Умела себя выставить в благоприятном свете, старалась модно одеваться, следила за внешностью. Особое внимание уделяла состоянию кожи: использовала увлажняющие кремы, маски, с 18 лет регулярно посещала косметолога, пользовалась декоративной косметикой – даже в магазин не выходила без макияжа.

Замуж вышла в 18 лет за мужчину на 10 лет старше, оценив его материальное благосостояние. Требовала к себе повышенного внимания, демонстративно ревновала, устраивала истерики, манипулировала. Беременность и роды в 22 года протекали благополучно, снижением настроения не сопровождались. Прожила в браке 6 лет, развелась в 24 года по собственной инициативе в связи с тяжелой болезнью мужа. Развод перенесла спокойно, стойкого снижения настроения не возникало. От брака сын.

Первые проявления нездоровья – в подростковом возрасте. В 14 лет во время конфликта с учителем, отказывавшимся аттестовать из-за неуспеваемости, перенесла «обморок» – возникло головокружение, потемнело в глазах, сползла вдоль стенки на пол, испытывала страх потери сознания. После пароксизма в течение 2 недель пролежала дома в постели, не вставая, испытывала слабость, разбитость, раздражали резкие звуки, яркий свет резал глаза. Страдала сжимающими головными болями по типу «обруча». Позднее не могла вспомнить все, что с ней в это время происходило, словно была в полусне. Аппетит не нарушался. Была раздражительна, плаксива, образно, в деталях представляла сцену собственных похорон, плачущих родственников и учителей. Детально не обследовалась, специального лечения не получала. Состояние обошлось спонтанно, вернулась к учебе. Однако с этого времени беспокоили эпизодические головные боли, возникавшие вместе с эпизодами раздражительности ежемесячно за 2-3 дня до менструаций.

В 20 лет, в период конфликта на работе с начальником, ухаживания которого отвергла, возобновились интенсивные головные боли, сохранявшиеся в течение 3-4 месяцев ежедневно. Боль возникала и проходила в одно и то же время на работе («как по расписанию» - с 12 до 15 часов): испытывала ощущение прострела в голове, «будто от виска к виску прокалывало иглой». Вновь снизилось настроение, одновременно испытывала слабость, разбитость. Была раздражительна, плаксива. Будучи на больничном, безрезультатно обследовалась у соматологов, к психиатрам не обращалась. После разрешения конфликтной ситуации на работе, по ее словам, сама вылечила головную боль, когда стала прикладывать к затылку горчичник. Вернулась к прежней профессии, по характеру не менялась.

Однако полностью здоровой себя уже не чувствовала, сохранялось ощущение собственной психической измененности, эпизоды дереализации, головные боли и головокружения, повышенная утомляемость. Опасаясь повторения психоза, около 15 лет регулярно наблюдалась в психоневрологическом диспансере, получала поддерживающую терапию антидепрессантами и нейролептиками. По данным медицинской документации ПНД, после перенесенного в 25 лет приступа отчетливо изменилась по характеру. Заострились такие черты, как демонстративность, конфликтность, эгоцентричность. Растеряла прежних подруг, перессорилась с родственниками. Со слов сына с годами становилась все более равнодушной, чудаковатой, бесцеремонной, обидчивой, вспыльчивой, а порой и агрессивной. Устраивала скандалы, вымогая деньги у сына. Отмечалось нарастание несвойственной ранее утомляемости. К прежней профессии не вернулась. Меняла места работы, долго нигде не удерживалась. Нередко увольнялась из-за прогулов. Не только с трудом справлялась с обязанностями, но и не уживалась в коллективах, где провоцировала конфликты, затевала склоки, сплетничала, ябедничала начальству.

Заводила многочисленные романы, была неразборчива в выборе поклонников. Не придавала значения тому, что кавалеры, будучи нередко значительно младше, пользуются ее благосклонностью из корыстных побуждений. В 44 года повторно вышла замуж, познакомившись с пьющим мужчиной на улице. Во втором браке также скандалила, дралась с супругом, когда тот являлся домой нетрезвым.

Менопауза с 54 лет, в течение года сопровождалась приливами жара и потливости. В 55 лет вновь стойко снизилось настроение, когда сын после очередного конфликта запретил общаться с внучкой и прекратил финансовую помощь. В течение полугода была плаксива, раздражительна. Устраивала мужу истерики, обвиняла сына в черствости, жаловалась, что теперь никому не нужна. Пропал аппетит, похудела, страдала бессонницей. Суицидальных идей не высказывала. Спустя полгода после «утраты внучки» к подавленности впервые присоединился кожный зуд. Ощущения сопровождались жжением и онемением кожи, чувством «ползанья мурашек», сначала в области головы, а затем распространились на все тело; растирала кожу ладонями, расчесов не наносила. Обострения зуда сочетались с преходящей эритемой кожи, сыпью, напоминающей крапивницу, исчезавшей в течение 20-30 мин. Опасаясь кожной болезни, обращалась в КВД, обследовалась и лечилась антигистаминными и местными дерматотропными средствами c диагнозом «аллергический дерматит».

В эксперименте на фоне преимущественного использования категорий при обобщении, излишней формализованности решений обнаруживаются нарушения мышления в виде искажения процесса обобщения: оперирует малозначимыми, латентными основаниями, испытывает трудности выделения существенного, практически значимого. Наблюдаются совмещения абстрактного и конкретного смыслов понятий, подмена одних понятий другими при формировании суждения. Отмечается снижение целенаправленности высказываний, непоследовательность, противоречивость умозаключений; склонность к актуализации формальных (по созвучию) ассоциаций и спонтанным переходам на другие темы. Ассоциативные образы (методика «Пиктограмма») в основном конкретно-ситуационного уровня, вместе с тем в отдельных рисунках прослеживается тенденция к использованию отдаленных, символических обозначений, при этом смысл понятия-стимула оказывается смещенным, а образ в целом неадекватным. Склонна продуцировать несколько образов, в том числе из разных семантических полей, к одному понятию, что свидетельствует о разноплановости мышления и снижении интеллектуального контроля над проведением мыслительных операций.

Исследование личностных особенностей выявляет своеобразие мотивационной сферы в виде искажения смыслообразующей и побудительной функций мотивов, смешения важного и второстепенного в системе жизненных приоритетов при в целом ориентированности на внутренние критерии. На фоне однообразной гипертрофированности, вычурности эмоциональных проявлений обнаруживается повышенная, однако недостаточно целенаправленная активность, конфликтность, категоричность, требовательность к другим людям, ригидность поведенческих тактик, вспыльчивость, склонность к внешнеобвиняющим реакциям, недоверчивость при в целом опоре на собственные, внутренние, крайне субъективные оценки. Выявляются своеобразные, вычурные, некорригируемые, аффективно окрашенные концептуальные построения (первоначально как интерпретации телесных ощущений), которые сопровождаются нарушениями восприятия.

Психический статус. Выглядит старше своего возраста. Повышенного питания. Одета неряшливо, аляповато, в пеструю блузу и штаны. Носит разномастную массивную бижутерию. Обильно пользуется яркой косметикой. Выражение лица грустное. При рассказе об обидах и неприятностях плачет. Старается вызвать сочувствие. Однако, меняя тему, быстро успокаивается. Парамимична, манерна. Речь с пуэрильными интонациями. На вопросы отвечает издалека, непоследовательно, отмечаются соскальзывания и обрывы мыслей.

Жалуется на кожный зуд и покалывание по всему телу, что связывает с наличием на коже мелких паразитов, кусающих, «жалящих» «впивающихся» в кожу, но не проникающих внутрь. Чувствует, как они ползают и прыгают по коже, ощущает, как сыпятся с волос на кожу лба. Сообщает, что видит до десяти видов обитающих на поверхности тела «паразитов», которых замечает как одновременно («все десять сразу»), так и попеременно («то один вид, то другой»). Сравнивает такое восприятие паразитов с кино, словно отображающимся на коже, как на экране. Рисует их на бумаге, давая каждому собственное образное название. Так, описывает 1) «лепесточки» в виде трубочек с бахромкой на конце и белым шариком, похожие на семена ноготка; 2) «коньки-горбунки», напоминающие изогнутых, серо-голубых морских коньков; 3) волоски или длинные палочки, похожие на бледно-желтые «соломинки»; 4) «бляшки» с ножками, имеющие грибовидную форму; 5) белые розовые личинки, напоминающие «креветок»; 6) твердые круглые шарики, похожие на рыбьи «икринки»; 7) твердые «хрящики» похожие на моллюсков типа гребешков; 8) плотные темные «штыри», покрывающие кожу наподобие шипиков на пятках; 9) «бабочки» в виде крылышек, соединенных перемычкой; 10) мелкие плетеные «сеточки», словно собранные из отдельных волосков.

Уверена, что речь идет о живых существах. Для описания их деятельности использует соответствующие термины – размножаются, ползают, прыгают по коже, кусают, жалят и т.п. Прямо на приеме «показывает пальцем» на различные участки кожи, демонстрируя соответствующие виды паразитов, пытается стряхивать их с кожи руками. Раз от раза дополняет рассказ о паразитах новыми подробностями, вплетает в рассказ детали, которые черпает из уточняющих вопросов. По ходу «припоминает» все новые и новые особенности облика паразитов, которые «забыла» привести прежде.

Говорит, что болезнь ограничивается только кожей, паразиты не распространяются на внутренние органы или на предметы обихода (кроме ее собственной одежды), не передаются родственникам. Затрудняется ответить, откуда взялись паразиты, хотя и припоминает, что впервые кожные симптомы в форме зуда появился после конфликта с сыном, «отобравшего внучку». Говорит, что собирать паразитов в емкости для демонстрации врачам с целью доказательства их реальности не пыталась. Борьба с паразитами ограничивается стиркой одежды, попытками с помощью расчески вычесать из волос, снять с кожи, протирая ее спиртовым раствором. Самоповреждений не наносит, кожный покров без аутодеструктивных элементов. Демонстрирует частичную критику к заболеванию. С одной стороны, уверена в существовании паразитов, с другой – легко соглашается, что таких патогенов, как у нее в действительности просто не может быть. Однако тут же с убежденностью продолжает говорить о них. С удивлением, но без конфронтации воспринимает сообщение о «нервной» природе заболевания. Не пытается доказывать исключительную истинность собственных представлений, формально принимает на веру разубеждения врача. Относительно легко соглашается на психофармакотерапию.

Наряду с кожными, жалуется и на другие телесные недомогания. Беспокоят головные боли – сжимающие по типу «обруча», а также распирающие с ощущением давлением на глаза, «словно они вылезают из орбит». Жалуется на головокружения, шаткость, неустойчивость походки, на онемение ног и рук по типу «перчаток и носков», на ощущение душащего кома в горле. Жалуется на боли в тазобедренных суставах, ноющие и жгучие боли в животе, тошноту.

По характеру считает себя общительной, в то же время обидчивой, впечатлительной. Верит в приметы, сглаз, порчу, вещие сны. Говорит, что обладает развитой интуицией, способна предчувствовать события, угадывать будущее. Вспыльчивая, несдержанная, рассказывает, как отучает супруга от пьянства – во время скандала может ударить по голове скалкой, разбить о голову пустую бутылку.

Эмоционально изменена. На холоду говорит о сыне, на которого затаила обиду за внучку. При рассказе о ней сосредоточена на нанесенном сыном оскорблении, лишь формально вскользь замечает, что скучает по ней. В большей степени опечалена тем, что сын перестал помогать деньгами. Беззастенчиво признается, что из средств, которые получала на внучку, большую часть в действительности тратила на наряды, украшения и лакомства.

Суждения примитивные. Новостями, событиями в стране не интересуется. По телевизору сморит единственную передачу «Давай поженимся».

Настроение нерезко снижено. Жалуется на подавленность, раздражительность, обусловленные «кожной болезнью», тревогу о том, что паразиты могут совсем ее «закусать», «обглодать всю». Образно представляет себе собственный «объеденный труп». Отмечает обострение тревоги при периодических резких усилениях зрительных обманов восприятия. Беспокоит бессонница (при усилении кожных ощущений в вечернее время засыпает в 2-3 часа ночи). Аппетит снижен, похудела за полгода на 10 кг. Состояние без суточного ритма. Суицидальные мысли отрицает.