Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук

33^Термины «синдром компульсивных экскориаций» и «синдром импульсивных экскориаций» (см. ниже) вводятся в качестве замены традиционного для дерматологической литературы понятия «невротические экскориации» [Иванов О. Л., Львов А. Н., 2001; Терентьева М.А., 2007; Wilson E., 1875] с целью обозначения двух самостоятельных психодерматологических синдромов, отличающихся как базисными коэнестезиопатическими, так и производными психопатологическими проявлениями, выступающими в рамках компульсивных расстройств и расстройств импульс контроля соответственно.

34^Термин «эпидермальная дизестезия» образован двумя понятиями, из которых первое - «эпидермальный» (лат. epi – над., гр. derma – кожа) подчеркивает пространственную проекцию патологических сенсаций, «выступающих» из поверхности кожного покрова. В свою очередь «дизестезия» (dysaesthesia – неприятное, болезненное ощущение) подчеркивает отличие остро возникающих гетерономных сенсаций от гомономных тактильных ощущений, свойственных соматоформному зуду.

35^Психопатологические проявления коэнестезиопатий, определяемых термином «тактильные иллюзии», не сопоставимы с клиническими характеристиками расстройств, обозначаемых сходным понятием – «паразитарные иллюзии» (illusions of parasitosis – N.C. Hinkle, 2010). Эти феномены при обсуждаемом синдроме ограничены восприятием на ощупь неровностей кожной поверхности в качестве элементов сыпи, объективно не регистрируемых. Термин «паразитарные иллюзии», напротив, соотносится с телесными сенсациями, создающими иллюзию передвижения живых существ (например, насекомых), т.е. феноменах, смыкающихся с явлениями формикации или тактильного галлюциноза.

36^Эволюционный или ложный полиморфизм высыпаний [Иванов О.Л., 2007], в отличие от истинного, связанного с одновременным сосуществованием различных первичных элементов сыпи (например, папул, везикул, эритемы), обусловлен естественной динамикой вторичных морфологических элементов, находящихся на разных стадиях развития (экскориации, эрозии, язвы, гиперпигментация, гипопигментация, рубцы и др.), придающих сыпи «пестрый» вид. Определения «неполный» и «полный» (см. раздел «синдром импульсивных экскориаций») вводятся нами для уточнения клинических характеристик эволюционного полиморфизма, дифференцируемого здесь в зависимости от тяжести (глубины) кожной аутодеструкции по степени выраженности рубцовых изменений (компульсивные экскориации – без рубцов/единичные рубцы; импульсивные экскориации – множественные, обширные рубцы).

37^Термин «интрадермальный» (лат. intra – внутри, гр. derma – кожа) подчеркивает пространственную проекцию патологических сенсаций, «распространяющихся» в глубину кожного покрова, контрастирующих с «эпидермальной дизестезией» при синдроме компульсивных экскориаций (см. выше), при которой проекция ощущений «выступает» из поверхности кожного покрова. Тем самым клиническое определение согласуется с психологическим представлением о восприятии кожи в патологии как объемного, трехмерного образования, а не плоскости, «имеющей только одну внешнюю сторону» [Тхостов А.Ш., 2002].

38^Интерпретация термина «ограниченная (circumscripta) ипохондрия» в психиатрии неоднозначна. Разработка понятия осуществлена в клинике К. Bonhoeffer. В соответствии со взглядами сотрудника клиники, впервые использовавшего это определение [Schwarz H., 1929], «ограниченная ипохондрия» относится к психическим расстройствам, разворачивающимся в пространстве, ограниченном кожным покровом (отсюда прилагательное «ограниченная»), а ее проявления сопоставимы с дерматозойным бредом. Позднее K. Bonhoeffer (1941) дает термину иную, ставшую традиционной в клинической практике, интерпретацию [Hallen O., 1970; Смулевич А.Б., 1987, 2004, Фролова В.И., 2006]. Соответственно квалификация этого расстройства предполагает преобладание патологических ощущений (идиопатические алгии), обнаруживающих ряд особенностей. Речь идет не только об иной (по отношению к кожному покрову) пространственной проекции, но также об ином прочтении эпитета «ограниченная». Последний приобретает смысл «органной изоляции» - топографической ограниченности патологических ощущений узкой областью какого-либо анатомического образования (язык, рука, кишечник, половые органы и др.). В качестве кардинального отличия «ограниченной» от других форм ипохондрии K. Bonhoeffer рассматривает ощущение чуждости локального очага патологических сенсаций «здоровым» тканям, сопровождающееся стремлением к удалению «больного» органа путем оперативного вмешательства – «жажда операций» [«Operationssucht» по K. Bonhoeffer].

В настоящем исследовании клинические критерии термина «ограниченная ипохондрия» не полностью совпадают с приведенными выше дефинициями. Тем не менее, мы остановились на такой квалификации, поскольку при психопатологическом анализе собственного материала используются основные элементы как первоначального определения этого типа ипохондрического расстройства (по H. Schwarz, 1929), так и (частично) введенного K. Bonhoeffer. При обсуждаемом психодерматологическом синдроме «ограниченная ипохондрия», как и в наблюдениях H. Schwarz, соотносится исключительно с пространством кожного покрова и характеризуется преобладанием в ряду коэнестезиопатий не только алгий, но и зуда по типу интрадермальной дизестезии, тактильных иллюзий и телесных фантазий. В то же время, как и в наблюдениях K. Bonhoeffer, прослеживается связь ограниченной ипохондрии с явлениями соматопсихической диссоциации – отчуждением с тенденцией к элиминации участков тканей – источников патологических телесных сенсаций (здесь – фрагментов кожного покрова).

39^Идиопатические алгии, как и зуд по типу интрадермальной дизестезии, манифестируют внезапно, обнаруживают тенденцию к пароксизмальным экзацербациям, длительность которых варьирует от нескольких часов до нескольких дней.

40^В соответствии с исследованиями К.Ясперса при расстройствах восприятия нарушения соотносятся не с каким-либо одним анализатором, «изолированным чувством», но с одновременным действием нескольких сенсорных модальностей, дополняющих друг друга.

41^Анимация (от фр. animation — оживление, одушевление) – термин вводится нами для обозначения ключевого клинического критерия коэнестезиопатической паранойи и расстройств спектра одержимости кожными паразитами, позволяющего дифференцировать дерматозойный бред от сверхценной одержимости при ограниченной ипохондрии.

42^Преобладание аутоагрессивных действий, отличающее обсуждаемый здесь психодерматологический сидром от наблюдений, квалифицируемых в рамках ограниченной ипохондрии в других публикациях (идиопатические боли и овладевающие ощущения проецируются на органы брюшной полости, малого таза и пр.) может быть связано с топографической (кожный покров) характеристикой расстройств, представленных в настоящем исследовании. Очевидно, что кожа является более доступным объектом для аутодеструкции, чем внутренние органы или костно-мышечный аппарат.

43^О формировании дерматозойного бреда на базе кожных ощущений в форме тактильного галлюциноза свидетельствуют данные целого ряда авторов [Gamper E., 1921; Schwarz H.; 1929; Harbauer H., 1949; Fleck U., 1955; Helmchen H., 1961], подробно рассмотренные в обзоре литературы (см. главу 1).

44^Коды согласно МКБ-10 – F45.3 (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы) и F45.2 (ипохондрическое расстройство).

45^ Код согласно МКБ-10 – F42.1(обсессивно-компульсивное расстройство с преобладанием компульсий).

46^ Код согласно МКБ-10 – F63 (расстройство привычек и влечений).

47^ Код согласно МКБ-10 – F45.4 (устойчивое соматоформное болевое расстройство).

48^ Код согласно МКБ-10 – F22 (хроническое бредовое расстройство)

49^Дефиниция синдрома как галлюциноза или как бредового расстройства в зависимости от первичности тактильных обманов восприятия или бредовой убежденности в заражении паразитами широко дискутируется в немецкоязычной психиатрической литературе середины XX века [Bers N., Konrad K., 1954; Berrios G., 1982].

50^Аналогичный подход сохраняется и в официальных классификационных системах – МКБ-10 и DSM-IV-TR. Авторы, ориентированные на эти классификации [Freudenmann R.W et al., 2009; Alves C.J., Martelli A.C. at al., 2010; Huber M. et al., 2011], вслед за H. Ganner и E. Lorenzi (1975) рекомендуют разграничивать дерматозойный бред на «первичный» и «вторичный». Соответственно в качестве «первичного» («эссенциального») в указанных систематиках предлагается кодировать раздельно случаи, отвечающие диагностическим критериям категории «Хронические бредовые расстройства» (F22 по МКБ-10) и «Бредовые расстройства (соматический тип)» (297.1 по DSM-IV-TR). «Вторичный» же дерматозойный бред диагностируется в пределах шизофрении, аффективных, органических расстройств.

51^Экологический бред – интерпретативный бред, содержание которого связано с неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды (химических, физических, биологических). Принципиальной особенностью экологического бреда является отсутствие идей преднамеренного причинения вреда окружающими [Медведев А.В., 1990].

52^Квалификация таких кожных ощущений в литературе значительно варьирует – парестезии, кожные сенестопатии, дизестезии, зуд per se. Согласно же результатам настоящего исследования, иллюстрируемым приведенным клиническим наблюдением, эти возникающие в отсутствие объективно диагностируемого кожного/паразитарного заболевания нарушения соотносятся с проявлениями кожного органного невроза, психопатологическая структура которого, объединяющая кожные коэнестезиопатии по типу соматоформного зуда и анксиозные расстройства ипохондрического содержания, детально проанализирована в главе 3. Такой патокинез, проявляющийся сменой синдрома невротического регистра (соматоформный зуд) симптомокомплексом бредового уровня (коэнестезиопатической паранойей) в динамика заболевания одной и той же больной, может служить дополнительным подтверждением обсуждаемому в главе 3 положению о континууме психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова и утяжеляющихся от невротического полюса к психотическому.

53^Сходные данные о сопоставимости преморбидной структуры личности у больных дерматозойным бредом с гипопараноической конституцией представлены в работах некоторых отечественных авторов [Каменева Е.Н., 1957; Брюн Е.А., 1984; Штернберг Э.Я., 1999; Фролова В.И., 2006].

54^Поздняя парафрения, рассматривавшаяся M.Roth в пределах старческой шизофрении, характеризуется высокосистематизированным парафренным бредом, длительное время протекающим с правильной ориентировкой, хорошей адаптацией, сохранностью памяти и внимания при отсутствии выраженных негативных расстройств.

55^E.Kraepelin (1916) дифференцирует систематическую, экспансивную, конфабуляторную, фантастическую парафрению, подчеркивая отсутствие четких границ между перечисленными симптомокомплексами. Позднее K. Kleist и K. Leonhard (1957), также отрицавшие резкие границы в пределах парафрении, хотя и выделяли ипохондрическую парафрению, фактически рассматривали эту форму как тождественную галлюцинаторно-параноидному ипохондрическому синдрому с явлениями сенестопатического автоматизма.

56^ Способность удерживать в памяти и воспроизводить исключительно четкие и яркие зрительные образы, приближающиеся к непосредственному восприятию [Urbantschitsch V., 1907; Jaensch E.R., 1911; Выготский Л. С., 1930].

57^В этом отношении дебют заболевания сопоставим с продромом, наблюдающимся у больных с коэнестезиопатической паранойей (см. выше), также в значительной части случаев дебютирующей кожными органоневротическими расстройствами.

58^Попытка обоснования факторов, вносящих вклад в формирование атипичной бредовой составляющей при этих расстройствах, приводится ниже – при обсуждении теоретической модели расстройств спектра одержимости кожными паразитами.

59^Инфестация (от. лат. infestare – нападать) – заражение организма человека паразитами-артроподами (насекомыми, клещами и пр.).

60^Контаминация (от лат. contaminatio — осквернение, загрязнение, заражение) – «загрязнение» живой ткани чужеродным биологическим материалом

61^Первичное психиатрическое обследование было выполнено ассистентом кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ст. н. с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН к.м.н. Д.В. Романовым с дальнейшим представлением пациентов выборки на клинических разборах, проводившихся под руководством акад. РАМН А.Б. Смулевича.

62^Обследование проводилось м.н.с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН Ермушевой А.А. под руководством сотрудников кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова д.п.н., профессора А.Ш. Тхостова и к.п.н., доцента М.Г. Виноградовой

63^При этом наибольшее внимание в свете задач настоящего исследования уделялось не частотным характеристикам отдельно выбираемых дескрипторов, но взаимосвязям между элементами интрацептивного словаря при каждом выделяемом психодерматологическом синдроме.

64^ Кластерный анализ выполнен с использованием программы STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.): правило объединения для иерархической кластеризации - метод Варда (Ward’s method), мера расстояния – Евклидово расстояние.

65^ Результаты психологического исследования больных с синдромом коэнестезиопатических конфабуляций не приводятся из-за недостаточного для статистического анализа числа наблюдений.

66^Сведения литературы об организации психиатрической помощи приведены ниже, при обсуждении дизайна собственного эпидемиологического исследования.

67^Данных о распространенности соматоформного зуда в населении, дерматологических стационарах в доступной литературе обнаружить не удалось.

68^Врачи дерматологи лечебно-диагностического отделения – зав.отд. – Л.А. Котельникова, Н.С. Арсентьев, Е.В. Андреева.

69^Выявленное статистически не значимое повышение среднего возраста, по сравнению с выборкой А.В. Андрющенко (2011), по всей вероятности, является отражением общей тенденции к старению населения.

70^В силу недопустимости использования дерматологами психиатрических шифров (F) эти нарушения на первом этапе обследования кодировались как «другой зуд (L29.8)» для обозначения кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций, «искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1)» для обозначения компульсивных/импульсивных экскориаций и ограниченной ипохондрии, «неуточненное поражение кожи и подкожной клетчатки (L98.9)» для обозначения дерматозойного и дисморфического расстройств.

71^Необходимо оговориться, что в настоящем исследовании перед дерматологами не ставилась задача четкой психопатологической дифференциации психических расстройств. (Ее осуществляли эксперты психиатры в группе больных «высокого риска».) Среди включенных в регистрационную карту дерматолога пунктов были следующие вопросы: «есть психическое расстройство/нет психического расстройства?», «относится ли расстройство к психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова?», «если да, выберите соответствующую категорию: другой зуд (L29.8), искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1), поражение кожи и подкожной клетчатки неуточненное (L98.9)», «выберите соответствующий предположительный диагноз из перечня: (1) кожный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций; (2) синдром компульсивных/импульсивных экскориаций; (3) ограниченная ипохондрия; (4) дерматозойный бред.

72^Амплификация – феномен усиления и/или дублирования жалоб, обусловленных объективно диагностируемым дерматологическим заболеванием, за счет соматоформного зуда [Смулевич А.Б., 2011].

73^Приведенные данные наглядно демонстрируют положительное влияние психофармакотерапии на клинические проявления дерматозойного бреда, что подтверждают сведения о прогнозе расстройства в условиях его естественного течения, полученные до появления антипсихотиков. Согласно сведениям J.W.Wilson и H.E. Miller (1946) в отсутствие психофармакотерапии частота полной редукции синдрома при проведении только дерматотропного лечения составляла – 10% случаев, частичной – 8%, отсутствие эффекта отмечалось в 82% наблюдений.

74^Терапевтический эффект был достигнут при использовании рисперидона в дозах 1,5-4 мг/сут (средняя доза 2 мг /сут), оланзапина в дозах 5-10 мг/сут (средняя доза 7,5 мг/сут), галоперидола в дозах 2,25-10 мг/сут (средняя доза 4,5 мг/сут).

75^В случаях непереносимости психофармакотерапии изменение схемы лечения осуществлялось до завершения четырёхнедельного курса, т.е. по мере фиксации нежелательных явлений, требующих отмены препаратов (такой курс регистрировался как «безуспешный»).

76^Такой подход не лишен недостатков (например, отсутствие периодов «отмывки» - «wash-out» – между отдельными курсами терапии), способных повлиять на достоверность полученных результатов (соответственно, вклад в эффект лечения предшествующего курса терапии), однако максимально приближен к условиям реальной клинической практики в дерматологической сети. Таким образом, результаты могут рассматриваться как репрезентативные, а опыт такого исследования экстраполирован на аналогичные выборки больных психодерматологического профиля.

77^Долевые показатели, выявленные в 4 и 5 группах, сопоставимы с данными В.И. Фроловой (2006), в исследовании которой из 11 больных ограниченной ипохондрией согласились на лечение 9 пациентов (81,8%), а из 32 с дерматозойным бредом – 21 (65,6%), что может служить дополнительным подтверждением репрезентативности собственных данных.

78^Выборку анализа терапии (151 набл.) составили больные не только согласившиеся на прием терапии, но и получившие хотя бы один курс лечения («intendet-to-treat»), даже в случае его отмены из-за нежелательных явлений или неэффективности, повлекших отказ больного от дальнейшего участия в исследовании. Таким образом, эти больные были включены в анализ общей эффективности (см. ниже) как нонреспондеры.

79^Дифференцированные подходы к проведению психотерапии в терапевтических группах исследования сформулированы ниже.

80^Термины «синдром компульсивных экскориаций» и «синдром импульсивных экскориаций» (см. ниже) вводятся в качестве замены традиционного для дерматологической литературы понятия «невротические экскориации» [Иванов О. Л., Львов А. Н., 2001; Терентьева М.А., 2007; Wilson E., 1875] с целью обозначения двух самостоятельных психодерматологических синдромов, отличающихся как базисными коэнестезиопатическими, так и производными психопатологическими проявлениями, выступающими в рамках компульсивных расстройств и расстройств импульс контроля соответственно.

81^Эволюционный или ложный полиморфизм высыпаний [Иванов О.Л., 2007], в отличие от истинного, связанного с одновременным сосуществованием различных первичных элементов сыпи (например, папул, везикул, эритемы), обусловлен естественной динамикой вторичных морфологических элементов, находящихся на разных стадиях развития (экскориации, эрозии, язвы, гиперпигментация, гипопигментация, рубцы и др.), придающих сыпи «пестрый» вид. Определения «неполный» и «полный» (см. раздел «синдром импульсивных экскориаций») вводятся для уточнения клинических характеристик эволюционного полиморфизма, дифференцируемого здесь в зависимости от тяжести (глубины) кожной аутодеструкции по степени выраженности рубцовых изменений (компульсивные экскориации – без рубцов/единичные рубцы; импульсивные экскориации – множественные, обширные рубцы).

82^ Овладевающие ощущения – сенсации, сопоставимые по степени охваченности с развертывающимися в аутопсихической сфере овладевающими представлениями [Ясперс К., 1997; Снежневский А.В., 1970], характеризуются аффективной заряженностью, превалируют в сознании пациента, определяя содержание мыслей и поведение.

83^Анимация (от фр. animation — оживление, одушевление) – термин вводится нами для обозначения ключевого клинического критерия коэнестезиопатической паранойи и расстройств спектра одержимости кожными паразитами, позволяющего дифференцировать эти симптомокомплексы от психодерматологических синдромов, рассмотренных выше.

84^ Инфестация (от. лат. infestare – нападать) – заражение организма человека паразитами-артроподами (насекомыми, клещами и пр.).

85^ Контаминация (от лат. contaminatio — осквернение, загрязнение, заражение) – «загрязнение» живой ткани чужеродным биологическим материалом

Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности
diss -> 5. Иванец Н. Н., Боброва М. А
file -> Федеральное государственное бюджетное учреждение
file -> Академия медицинских наук СССР
diss -> 5. Иванец Н. Н., Боброва М. А
diss -> Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза