Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов

Ходакова Юлия Алексеевна

ВПЕРВЫЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ

ПО ПОВОДУ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

Специальность: 14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор

медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева

Москва – 2014

3.1 Расстройства эндогенного спектра у детей с гемобластозами .....48

3.2 Психические расстройства у детей с умственной отсталостью, страдающих гемобластозами............................................................................. 51

3.3 Расстройства адаптации у детей с гемобластозами........................51

5.1. Общая характеристика химиотерапевтического лечения..............86

5.2. Коррекция психических расстройств у детей, страдающих

гемобластозами..................................................................................88

5.3 Психотерапия у детей с психическими расстройствами при гемобластозах.......................................................................................................90

5.4 Психофармакологическая коррекция психических расстройств у детей с гемобластозами........................................................................................95

Заключение..........................................................................................................106

Выводы.................................................................................................................118

Список литературы.............................................................................................124

Список иллюстративного материала.................................................................161

Приложение 1. Клинические иллюстрации......................................................162

Приложение 2. Опросники и шкалы, использованные в исследовании........181

В последние два десятилетия в связи с эффективностью противоопухолевой терапии, значительно увеличилась долговременная выживаемость больных с этой патологией и, как следствие, повысился интерес к качеству их жизни и психическому состоянию. Несмотря на впечатляющие успехи детской онкологии и рост 5-летней и более выживаемости до 80% (Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, [39]; National Cancer Institute, [297]) частыми остаются отдаленные последствия онкологическогозаболевания и агрессивного лечения.

Согласно данным литературы отмечается превышение частоты встречаемости психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении с населением (Исаев Д.Н., [86]; Вассерман Л.И., [34]; Лебедева У.В., [130]; Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Смулевич А.Б., [11]; Касимова Л.Н., Жиляева Т.В., [95]; Пырков П.П., [168]; Stark D., Kiely M., Smith A., [314]; Massie M.J., [291]; Wein S., Sulkes A., Stemmer S. [321]).

Так депрессивные расстройства наблюдаются в 21-58% случаев, тревожные и невротические – у 15-28% больных (Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г., [48]; Касимова Н.Л., Жиляева Т.В., [95]; Самушия М.А., [175]; Levin T., Kissane W.D., [287]). Сообщается также о наличии симптомов ПТСР у пациентов с онкологическим заболеванием (Jacobsen P.B., Sadler I.J., Booth-Jones M., [272], Клипинина Н.П., [108]), сохраняющихся в течение длительного времени даже после клинического выздоровления от онкопатологии. Приводятся данные о том, что в некоторых случаях на фоне онкологического процесса могут развиваться эпизоды острых психотических состояний (Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г. [45], [48]).

Среди онкопатологии наиболее часто наблюдаются болезни крови. Так, О.В. Коробицына [118] отмечает, что гемобластозы занимают по распространенности одно из первых мест среди онкологических заболеваний. Гемобластозы встречаются в любом возрасте, но предпочтительно – у детей и лиц пожилого возраста.

В 2009 г. в России на долю гемобластозов приходится седьмое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин (4,9%) и девятое – среди женщин (4,5%). В странах с развитой экономикой они занимают второе место по урону, наносимому обществу (утрата трудоспособных лет жизни), являясь наиболее частой причиной смерти в детском и молодом возрасте.

В структуре онкологических заболеваний детского возраста болезни крови занимают одно из ведущих мест (до 40%) (Ковалев Д.В., Копосов П.В., Ковалев В.И., [111]; Бондаренко И.А., Мартиросов А.Р., Зингерман Б.В., [27]). По данным ряда исследователей распространенность психических нарушений среди больных онкогематологической патологией считается весьма высокой вне зависимости от возраста заболевших (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э.[103]; Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г. [45], [48]; Выборных Д.Э., Иванов С.В., [46]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б., [203]).

F.J. Di Mario, R.J. Packer [254] в своих работах отмечают, что дети с лейкозами в остром периоде были более склонны к эпилептическим пароксизмам (61%), в периоде же ремиссии по основному заболеванию - были подвержены энцефалопатиям (8%), инсультам (3%) или судорогам (72%).

Н.А.Урядницкая, Е.И. Моисеенко, В.В. Николаева, Г.Я. Цейтлин [207] изучая психическое состояние детей при гемабластозах, установили, что для таких детей характерен высокий уровень инфантилизации. Авторы также обнаружили выраженные признаки психологической дезадаптации у 94% детей.

В ходе исследований психологических особенностей детей с гемабластозами А.В. Обердерфер [153] было выявлено, что хотя у большинства респондентов личностные особенности варьировали в пределах половозрастных норм, существенный процент приходился на детей с отклонениями от нормального психического развития. По данным автора у 35% детей уровень страхов превышал половозрастные нормы, 7,5 % продемонстрировали явный или очень высокий уровень тревожности. У половины исследуемой группы детей выявлена умеренная степень астении. Около 10% респондентов имели повышенный или сильно выраженный уровень нервно-психической напряженности, а у 24% респондентов наблюдались реакции избыточного возбуждения.

M.L. Martino, M.F. Freda, F. Camera [290] отмечали у детей, первично госпитализированных с острыми лейкозами, проявления беспокойства (38%), депрессии (62%), соматической и психической астении (83% и 5,5%), враждебности (7%) и тревожности (39%). Вышеперечисленные данные свидетельствуют о значительной растпространенности психических расстройств при гемобластозах у детей.

Нельзя также не учитывать отмечаемый среди пациентов с онкопатологией повышенный уровень суицидальной активности (Терентьева З.М., [202]; Роюк Р.В., [171]; Тарасова Е.В., Масагутов Р.М., Бакиров Б.А. и др., [199]; Chochinov H.M. и соавт., [249]; Akechi T., Okamura H., Nishiwaki Y., и соавт., [234]; Johnson T.V., Garlow S.J., Brawley O.W., и соавт., [273]; Leung Y.W., Li M., Devins G. и соавт., [289]).

По данным З.М. Терентьевой [235], при обнаруживаемой тенденции в последние пять лет к снижению числа завершенных суицидов в общей популяции взрослого населения, доля онкологических больных среди завершенных суицидов с каждым годом растет. Так, среди онкологических больных число завершенных суицидов за последние пять лет в целом увеличилось более чем в 2 раза - с 0,9 до 2,4 (на 100 суицидентов). По мнению автора отказ от терапии при онкозаболеваниях является фактором суицидального риска, поскольку у всех больных, отвергающих специальное лечение, обычно выявляются внутренние и внешние формы суицидального поведения. В структуре внутренних форм суицидального поведения преобладают антивитальные переживания (46,6%). Суицидальные мысли имели место у 27,8%, замыслы – у 14,0%, намерения – у 11,6% больных. У 5,1% суицидальные попытки, совершенные в период их наблюдения в онкологическом диспансере.

Схожей точки зрения придерживается и Р.В. Роюк [171]. Согласно его данным, зачастую психогенные состояния у онкологических больных приводят к отказу от оперативного лечения, а в ряде случаев – к суицидальным попыткам.

Y.W. Leung, M. Li, G. Devins и соавт., [289] при наличии суицидальных мыслей у пациентов наблюдали отказ от лечения. При изучении гендерных различий было выявлено, что мужчин чаще посещают суицидальные мысли по сравнению с женщинами; 33% пациентов-мужчин выражают готовность совершить суицид, особенно в терминальной стадии онкозаболевания.

Следует отметить, что понятие смерти доступно детям дошкольного возраста. Некоторые иисследования (Исаев Д.Н., [83], [85]; Knudson A.G., Natterson J.M., [281]; Шац И.К., [227]), указывают, что это понятие может возникнуть уже между 2-3 годами и даже очень маленькие дети могут испытывать связанную с ним тревогу, которая из-за неспособности выразить словесно свой страх проявляется изменениями поведения, страхами физических повреждений, одиночества.Некоторые дети говорят о нежелании жить, хотя и не предпринимают суицидальных попыток (Heffron W.A., [265]).

Однако, согласно вышеуказанным литературным данным, обычно склонность к суицидам наблюдается у взрослых пациентов с диагностированным злокачественными новообразованиями. Повышенный суицидальный риск и страх смерти в большей степени присущи взрослым людям вследствие их жизненного и социального опыта, психоэмоционального состояния. Для детей подростков с онкозаболеваниями характерны страхи, но как таковые сиуцидальные наклонности и стремления не типичны.

Особого внимания заслуживают вопросы социальной адаптации детей и подростков с гемобластозом, который уже сам по себе является тяжелым соматическим заболеванием, приводящим к социальной изоляции. Многие исследователи отмечают высокую частоту психических расстройств у такого рода больных не только в остром периоде, но и в ремиссии онкологического заболевания, которые наряду с онкопоследствиями, могут негативно сказываться на возможностях социального приспособления ребенка.

Например, по данным Г.Ш. Хондкарян [218], у детей с онкогематологическими заболеваниями в периоде длительной ремиссии нарушения психологического развития или синдром дефицита внимания с гиперактивностью выявляются у 14,4% пациентов, что значительно превышает популяционные показатели (2 - 12%, в среднем 3-7% (Заваденко Н.Н., [70])), у 33,8% детей с онкогематологическими заболеваниями наблюдаются эмоциональные нарушения, расстройства кратковременной памяти и поведения.

Ж.Б. Досимов [57] в своих исследованиях длительных ремиссий при онкогематологических заболеваниях у детей упоминает о наличии эмоциональных расстройств и расстройств поведения, обусловленных психотравматирующим эффектом основного заболевания и противоопухолевой терапии.

Тем не менее, несмотря на распространенность гематологических заболеваний и психических нарушений, которые можно при них наблюдать в детском возрасте, эти аспекты остаются мало изученными, отсутствуют данные о типологии психических нарушений у детей с гемобластозами, особенностях их динамики и исходах.

Тяжелая стрессовая ситуация, в которую в связи с онкозаболеванием попадает ребенок и его семья, приводит к появлению не только большого числа реабилитационных и психологических проблем, но и, предположительно, к развитию психических нарушений, которые могут сказываться на здоровье детей в их последующей жизни. Недостаточная разработанность ряда аспектов психического здоровья детей с гемобластозами, в том числе типология психических нарушений, особенности их динамики, исхода, создает значительные трудности при определении научно обоснованной терапевтической тактики. В связи с этим представляется оправданным и практически значимым изучение психопатологических состояний, наблюдающихся у страдающих гемобластозами детей.

Проблема психических расстройств детского возраста, сопутствующих онкологическим заболеваниям, изучение их типологии, распространенности, клинических особенностей при разных формах и стадиях онкологического процесса является одной из малоразработанных в современной психиатрии.

В отечественных трудах по детской психоонкологии, преобладают работы, посвященные изучению психологических и социальных проблем больных детей и их родителей, нейротоксических и неврологических последствий химиолучевой терапии (Хондкарян Г.Ш., [218]; Янко Е.В., Потанина М.С., [232]; Пархоменко Л.К., [157]; Подвигин С.Н., Шаповалов Д.Л., [162]; Шалина О.С., [222]). Публикации, посвященные исследованиям собственно психических расстройств, возникающих на фоне гемобластозов, немногочисленны (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукъяненко Т.Э., [103]; Бабюк И.А., Побережная Н.В., Найденко С.И., [16]; Кенжегулова Р. Б., Омарова К. О., Скляр С. В., [100]). До сих пор остается неуточненной частота и спектр психических расстройств, наблюдающихся у больных гемобластозами детей, недостаточно изучены особенности их динамики.

Вместе с тем, согласно результатам сравнительно недавно проведенного масштабного исследования состояния здоровья детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза (Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и др., [204]), первое место в структуре заболеваемости у них занимают именно психические расстройства (601,5 случая на 1000 излеченных). С точки зрения авторов работы, столь необычная структура заболеваемости, кардинально отличающаяся от таковой в популяции, объясняется отдаленными последствиями противоопухолевой терапии (так называемые «поздние эффекты противоопухолевого лечения»). Однако нельзя игнорировать соучастие и других факторов (наследственных, конституционально-личностных, психогенных и др.) в формировании психопатологических расстройств у страдающих гемобластозами детей.

Данные, приводимые в литературе показывают, что психические расстройства, возникающие у детей на фоне гемобластоза мало изучены, остаются далекими от разрешения вопросы конституциональной предрасположености к их формированию, влияния имеющейся патологии на возникновение и клиническое оформление психопатологических синдромов. В то же время оценить своеобразие психических расстройств не представляется возможным без анализа почвы, на которой они возникают, и которая может играть роль фактора, не только облегчающего возникновение психических расстройств, но и видоизменяющего, утяжеляющего их клиническую картину.

До настоящего времени не уточнен спектр психической патологии у больных онкогематологическими заболеваниями детей и подростков, который учитывая особенности возраста, может быть иным, чем у взрослых. Отсутствие прицельных исследований в этой области затрудняет как разработку адекватных мер профилактики, так и методов реабилитации данного контингента детей.

В связи с вышесказанным, представляется оправданным более пристальное изучение психопатологических расстройств, связанных с онкогематологическими заболеваниями у детей.

Цель исследования - выявление клинико - динамических и типологических особенностей психических расстройств у детей, страдающих гемобластозами, первично поступающих в онкостационар, установление комплекса факторов, предрасполагающих к развитию психических нарушений у данного контингента, разработка адекватных и эффективных терапевтических подходов.

Задачи исследования:

1. Определить спектр психической патологии, наблюдаемой у детей 3-12 лет при первичном поступлении в онкостационар по поводу верифицированного гемобластоза.

2. Охарактеризовать клинико - динамические особенности психических нарушений, развивающихся у детей с гемобластозами.

3. Проанализировать влияние возраста на клинические особенности психической патологии у детей, больных гемобластозами.

4. Выявить факторы, влияющие на возникновение, форму и тяжесть психических расстройств у детей, больных гемобластозами.

5. Разработать комплексную систему психотерапевтической и психофармакологической коррекции психических расстройств у детей с гемобластозами.

Дети 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступившие в онкостационар.

Психическое развитие и психические расстройства у детей 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар.

У детей 3-12 лет, впервые поступивших в онкостационар с гемобластозами возникают нарушения психического здоровья, снижающие возможности их социальной адаптации и требующие терапевтического вмешательства.

1. Особенности нарушений психического здоровья у детей 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар, соотносятся с возрастом ребенка, в котором они развиваются.

2. Картина психического расстройства, достигающего клинического уровня, у детей 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар, зависит от комплекса эндогенных, психогенных, соматогенных и других факторов.

Теоретико-методологическую основу исследования составили: базовые положения о специфике детского нервно-психического реагирования в работах основоположников детской психиатрии Г.Е. Сухаревой [195] и В.В. Ковалева [110], концептуальные идеи О.В. Кербикова [101] о влиянии психогений на формирование личности, а также положения отечественных и зарубежных авторов по проблеме психических расстройств у детей с гемобластозами (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э., [103]; Кенжегулова Р. Б., Омарова К. О., Скляр С. В., [100]; DiMario F.J., Packer R.J., [254]; Martino M.L., Freda M.F., Camera F., [290]).

Методы исследования:

- теоретические: анализ научной литературы по проблеме настоящего исследования;

- клинические: анамнестический, психопатологический, экспериментально - психологический;

- статистический.

1. 
   Среди психических нарушений у детей с гемобластозами, наблюдаемых при первичном поступлении в онкостационар, преобладают психогенные образования, приводящие к нарушению адаптации. Психогении являются психологически понятными, имеют регредиентную динамику и представлены тремя вариантами: тревожными, фобическими и депрессивными реакциями.
   
2. 
   В значительной степени клинические особенности развивающихся на фоне гематологического заболевания психогений у детей 3-12 лет обусловлены возрастом пациентов.
   
3. 
   Формирование психических расстройств, их форма и тяжесть у детей, больных гемобластозами, определяются комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, существенную роль играют также преморбидные характерологические особенности, взаимоотношения в семье, вредности перинатального периода, сопутствующие болезни.
   
4. 
   Проведение психотерапии у детей 3-12 лет с психогениями на фоне онкогематологического заболевания значительно усиливает общий эффект лечения.
   

ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН (директор - академик РАН и РАМН А.С. Тиганов), отдел по изучению проблем подростковой психиатрии (зав. отделом - доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева) и гематологическое отделение Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН М.Д. Алиев.)

Проведено невыброчное обследование всех 96 детей (63 мальчика и 33 девочки) в возрасте 3-12 лет (средний возраст 7,78, стандартное отклонение 2,94), первично поступивших в гематологическое отделение Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН по поводу гемобластоза. В 100% случаев выявлена психическая патология разной степени тяжести.

-расстройства эндогенногоспектра (8 человек), в том числе эндогенную депрессию F32 (2 девочки), эндореактивную депрессию F32 (1 мальчик, 2 девочки), шизофрению F21(2 мальчика, 1 девочка);

- умственную отсталость F 70 (2 мальчика);

- расстройства адаптации F 43.2 (86 человек, 57 мальчиков и 29 девочек).

В младшей подгруппе было 2 ребенка с расстройствами эндогенного круга, 44 ребенка с расстройствами адаптации. В старшей подгруппе - 6 детей с эндогенной патологией, 2 - с умственной отсталостью, 42 ребенка с расстройствами адаптации.

Все дети были обследованы неоднократно в период пребывания в онкостационаре психиатром (наблюдение, беседа с ребенком и родителями), клиническим психологом поликлинического отделения НИИ РОНЦ ДОГ с применением проективных методик и тестов (формализованные опросники (см. Приложение 2) и клиническая беседа), а также при необходимости было проведено всестороннее параклиническое обследование специалистами другого профиля.

Проведенное исследование, с использованием клинико-психопатологического и патопсихологического подходов, позволило:

- уточнить клинические особенности психических нарушений у детей с гемобластозами, установить наибольшую распространенность среди них психогенных образований;

- определить и проанализировать в условиях стационара потенциально значимые для детей стрессовые факторы, предрасполагающие к возникновению психогенных образований;

- выявить взаимосвязь между формой, тяжестью психогений и вредностями перинатального периода развития, типом воспитания детей, психотравмирующими обстоятельствами, сопутствующими болезни;

- разработать и предложить схему психофармакологического лечения, позволяющую использовать лечебные воздействия, адекватные изученным психогениям;

- сформулировать задачи и методы психотерапии психических расстройств у детей с гемобластозами с учетом ведущего психопатологического синдрома.

Теоретическая значимость исследования:

- Получены теоретические данные о психопатологической структуре психической патологии среди детского (3-12 лет) контингента гематологических отделений РОНЦ.

- Выделены основные типологические варианты психических расстройств, различающиеся формами реагирования и вариантами формирования коморбидной психической патологии.

- Установлено, что на долю эндогенно обусловленной патологии приходится менее 10% обследуемых нами больных тогда, как в подавляющем большинстве психические расстройства представлены расстройствами адаптации.

Обоснована необходимость комплексной коррекции психических нарушений, проводимой с учетом возраста пациентов и позволяющей добиться улучшения психического состояния больных, их адаптации и реадаптации в стационаре. Разработанная комплексная терапия (психотропные препараты в сочетании с психотерапевтическими методами) может использоваться специалистами, работающими с детьми, страдающими гемобластозами,как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.

Полученные данные способствуют решению диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации психогений у детей с гемобластозами. Выявленные клинико – динамические закономерности могут быть использованы для оптимизации терапии и организации профилактических и реабилитационных мероприятий.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции "Ковалевские чтения" на кафедре детской психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования (2011), на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика АМН СССР А.В. Снежневского (НЦПЗ РАМН, 22 мая 2012, Москва). Результаты исследования представлялись на разных этапах работы и получили одобрение на конференциях: X Московская ассамблея "Здоровье столицы" (2011, Москва), 2-й Международный съезд молодых ученых (6-8 апреля 2011, Рига, Латвия), 5 съезд детских онкологов (6 июня 2012, Москва), V Международный конгресс "Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья" (РМАПО, 27 сентября 2013, Москва). Апробация диссертации состоялась 7 апреля 2014 года на межотделенческой конференции в ФГБУ "НЦПЗ" РАМН.

Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 13 публикациях, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Результаты данного исследования нашли применение в повседневной практике гематологического отделения Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН М.Д. Алиев) и Лаборатории комплексной диагностики и коррекции Института коррекционной педагогики Российской академии образования (директор ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО, док.пед.наук, академик РАО, профессор Н.Н. Малофеев).

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста (основной текст 161 страница, приложения 36 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Библиографический указатель содержит 327 наименований (из них отечественных - 233, иностранных - 94). Приведено 12 таблиц, 2 диаграммы и 3 клинических наблюдения.

Большинство исследователей, занимающихся проблемой психических нарушений у онкологических больных, сходятся во мнении о значительном превышении уровня психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении с населением вне зависимости от возраста заболевших (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э., [103]; Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г., [45]; Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Смулевич А.Б., [11]; Ткаченко И.В., Тесленко Б.В., Румянцев А.Г., [204]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б., [203]; Касимова Л.Н., Жиляева Т.В., [95]; Павлова Г.П., Краснов М.В., Сильянова Н.Ю. и соавт., [156]; Барденштейн Л.М., Щербакова И.В., Самохин А.А. и др., [19]; Русина Н.А., Моисеева К.С., [172]; Stark D., Kiely M., Smith A. и соавт., [314]). При этом оценки распространенности психических расстройств у взрослых онкологических пациентов варьируют в широких пределах – от 24 до 48% (Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А., [185]; Андрющенко А.В., [12]; Stark D., Kiely M., Smith A. и соавт., [314]; Keller M., Sommerfeldt S., Fischer C. и соавт., [279]; Massie M.J., [291]; Wein S., Sulkes A., Stemmer S., [321]).

В структуре онкологических заболеваний детско-подросткового возраста одно из ведущих мест (до 40%) занимают гемобластозы (Ковалев Д.В., Копосов П.В., Ковалев В.И., [111]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б., [203]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100]; Алиев М.Д., Валентей Л.В., Поляков В.Г. и др., [8]), смертность от которых уменьшилась за 1994-2004гг с 2,8 до 2,0 человека на 100 тысяч населения (Вестник РОНЦ, 2006).

В исследованиях психических нарушений при онкологических заболеваниях у детей и подростков представлены показатели встречаемости психических расстройств, значительно превышающие популяционные, в частности, при онкогематологических заболеваниях они достигают 47 - 60% (Лория С.С. [134]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и др. [203]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100]; Костиченко И.В., Конева О.Б., [121]).

Однако в области детской психоонкологии преобладают работы, посвященные анализу психологических проблем больных детей и их родителей, изучению психосоциальных факторов адаптации к болезни и совладающего со стрессом поведения (Соколова Е.Т., Николаева В.В., [190]; Ворона О.А., [44]; Тарабрина Н.В., [197]; Шалина О.С., [221]; Temoshok L., [316]; Petticrew M. и соавт., [301]; Skinner E.A., Edge K., Altman J. и соавт., [311]; Folkman S., [258]; Aldrige A.A, Roesch C.S., [235]; Welkom J.S., [322]).

Факторы, предрасполагающие к формированию

психических расстройств у лиц с онкозаболеванием крови.

Одним из основных факторов возникновения психического расстройства у взрослых считается воздействие такой стрессовой ситуации, какой является развитие тяжелого телесного недуга (тяжесть болезни, ее симптомы, клиническое течение, характер, особенности терапии и ее побочные эффекты, такие как нарушения в формуле крови, грибковые поражения, сопутствующие инфекционные заболевания); ситуация неопределенности, ощущение угрозы (Выборных Д.Э. [47]; Stark D., Kiely M., Smith A. и соавт., [314]); общее состояние больного, сопутствующие заболевания; препятствия для достижения жизненных целей, соответствующих возрасту и уровню развития больного (учеба, карьера, семья); ограничение возможностей больного в плане физического и психического восстановления; недостаточная эмоциональная поддержка со стороны окружения. Для больных с онкологическим заболеванием степень включенности в социальные взаимодействия оказалась фактором, связанным с течением заболевания, эмоциональным состоянием и уровнем собственной активности, что согласовывается с мнением отечественных и зарубежных авторов, считающих явление социальной изоляции одним из следствий заболевания (Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш., [51]; Гнездилов А.В., [54]; Климова С.В., Микаэлян Л.Л., Фарих Е.Н., [107]; Kornblith A.B., Herndon J.E., Zuckerman E. и соавт., [283]; Rutter M.L., Kreppner J.M., O`Connor T.J., [308]; Lantz P.M., House J.S., Mero R.P., [284]).

В междисциплинарных исследованиях была установлена роль психогенных факторов в развитии состояния стресса (Гнездилов А.В.,[53]; Тхостов А.Ш., [206]; Моисеенко Е.И., Маякова С.А., Заева Г.Е. с соавт., [146]; Sandberg S., Rutter M., Mc Guinness D. и соавт., [309]; Hoffman B.M., Zevon M.A., Darrigo M.S. и соавт., [266]; Mertens W.C., Katz D., Quinlan M. и соавт., [293]).

Физиологический и психический стресс, по мнению Р. Лазаруса [129], отличаются друг от друга по особенностям воздействующего стимула, механизму возникновения и характеру ответной реакции. Если физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических факторов (или комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через сложные психофизические процессы (Немчин Т.А., [150]; Бройтигам В., [29]; Гиппенрейтер Ю.Б., Фаликман М.В., [52]; Костиченко И.В., Конева О.Б., [121]; Hoffman B.M., Zevon M.A., D`Arrigo M.C. и соавт., [266]). Стимул приобретает характер стрессора, если в результате психической обработки стимула возникает ощущение угрозы. В современной физиологии, медицине стресс рассматривается как синдром, представляющий собой неспецифическую реакцию организма на предъявляемые к нему требования. Характер этого синдрома относительно независим от вызвающих его факторов (стрессоров), что позволило Г.Селье [178] говорить об общем адаптационном синдроме, имеющем определенные стадии:

- реакция тревоги, во время которой сопротивление организма сначала понижается («фаза шока»), а затем включаются защитные механизмы («фаза противошока»);

- стадия устойчивости (резистентности), когда за счет напряжения функционирующих систем достигается приспособление организма к новым условиям;

- стадия истощения, в которой выявляется несостоятельность защитных механизмов и нарастает нарушение согласованности жизненных функций.

Очевидно, что тяжелое длительное заболевание оказывает негативное влияние на психо-эмоциональный статус ребенка, естественные процессы становления социального опыта детей, что способствует психологической и социальной дезадаптации (Исаев Д.Н., [83], [85]; Моисеенко Е.И., [169]; Ивашкина М.Г., [78]; Непомнящая Н.И., [151]; Цейтлин Г.Я., [219]; Калыкбаева А.Ш., [92]; Шафиркин А.В., [224]; Равич-Щербо И.В., [168]; Обердерфер А.В., [153]; Поберская В.А., Янченко Т.С., [161]; Espy K.A., [256]).

Известно, что возникновение психических расстройств (в частности психогений) у детей с онкозаболеванием зависит от многих факторов, основными из которых являются: психологический стресс (Урядницкая Н.А., Беляк М.А., Моисеенко Е.И., [208]; Малкина-Пых И.Г., [137]; Пережогин Л.О., Вострокнутов Н.В., [158]; Обердерфер А.В., [153]), социальная изоляция, длительность болезни, боль (Ивашкина М.Г., [78]; Калядина С.А., [93]; Клипинина Н.В., [108]; Зотова Р.А., [74]; Kornblith A.B., Herndon J.E., Zuckerman E. и соавт., [283]; Rutter M.L., Kreppner J.M., O`Connor T.J., [308]; Smith-Whitley K., Barakat L., Lutz M. и соавт., [286]; Lantz P.M., House J.S., Mero R.P., [284]; Barakat L., Lutz M., Nicolaou D. и соавт., [241]), резкое изменение жизненного стереотипа, уровень интеллектуального функционирования ребенка), конституциональные факторы (Шац И.К., [227]; Ивашкина М.Г., [78]; Захаров А.И., [71]; Ананина О.А. и соавт., [9]; Колесникова Л.И., Долгих В.В. и соавт., [116]; Плетнева Л.В., Лазарев А.Ф., [160]), генетическая предрасположенность (Барденштейн Л.М., Щербакова И.В., Самохин А.А. и соавт., [19]; Williamson G.M., Walters A.S., Shaffer D.R., [325]; Harrington R., Dubicka B., [264]; Widom C.S., [324]).

Исследователи считают, что длительная госпитализация, как фактор социальной депривации может приводить также к личностным изменениям. Затрагивая эмоциональную и потребностную сферу, изменяя образ жизни и самосознание ребенка, ситуация болезни может приводить к формированию аномальных и эгоцентрических установок, защитных и компенсаторных личностных образований, которые в свою очередь, способны усугублять течение основного заболевания и препятствовать эффективному лечению (Соколова Е.Т., Николаева В.В., [190]; Шалина О.С., [221]; Шалина О.С., [222]; Дрождина Е.Н., Ковалевская О.Б., [59]; Rutter M., Kreppner J., O`Konnor T., [308]).

В последние годы появились работы, в которых существенное значение придается такому стрессовому фактору, как боль (Калядина С.А., [93]; Клипинина Н.В., [108]; Осипова В.В., [155]; Williamson G.M., Walters A.S., Shaffer D.R., [325]; Cowley Ch., [250]; Zempsky W.T. и соавт., [327]; Kazak А. и соавт., [277]; Edwards R.R., Moric M., Husfeldt B., [255]; Cano A., Mayo A., [248]). Особое внимание при анализе проблем боли привлекают онкологические заболевания у детей (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., [14]; Старостина Е.Г., [192]; Великорецкая М.Д., Старостина Л.С., [36]; Cowley Ch., [250]; Zempsky W.T. и соавт., [327]; Kazak А. и соавт., [277]). Специалистов, работающих с детьми, призывают более активно участвовать в оценке, контроле боли и переживаемого из-за нее дистресса у ребенка и членов его семьи, в связи с этим созданы различные комитеты и центры по изучению проблем и последствий боли у детей (Клипинина Н.В., [108]; Галасюк И.Н., [50]; Cowley Ch., [250]; Zempsky W.T. и соавт., [327]; Edwards R.R., Moric M., Husfeldt B., [255]; Kazak А. и соавт., [277]; Cano A., Mayo A., [248]).

Данные физиологов свидетельствуют, что боль является одной из самых рано формирующихся психофизических функций, а ее интенсивность часто оказывается у детей даже большей, чем у взрослых (Дуплищева Г.И., Стычева В.В., [64]; Свистунова Е.В., [177]). "Незрелость" новорожденных касается не их неспособности переживать боль, а скорее умение сигнализировать о ней взрослым (Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., [67]; Логинова И.А., [133]). Согласно психологическим представлениям (КлипининаН.В., [108]; Фризен М.А., [214]; Кошелева А.Д., [122]; Черенёва Е.А., [220]; Edwards R.R., Moric M., Husfeldt B., [255]; Kazak А. и соавт., [277]; Cano A., Mayo A., [248]) у маленьких детей в силу дефицита смысловой регуляции эмоции и ощущения играют большую роль в оценке ситуации и адаптации к ней. Авторами высказывается мнение, что лечебные и профилактические медицинские процедуры, связанные с болезненными ощущениями, или заболевания, сопровождающиеся болью, часто ассоциируются у детей с наказанием и насилием. Дети нередко испытывают вину за собственное плохое самочувствие, расценивая это, как проявление их собственной «плохости». Даже не умеющие еще говорить дети очень хорошо помнят все детали болезненных процедур и событий. При повторении процедуры у них отмечается повышение «стрессовой» реакции уже в момент обработки кожи перед процедурой. Негативный опыт может усиливать болевой ответ раз от раза, как снежный ком, определяя дальнейший ответ ребенка на болевые стимулы.

В рандомизированном исследовании С. Kleiber [280] показал, что самым пугающим и болезненным компонентом визита к врачу дети практически всех возрастов считают иглы и процедуры, связанные с их использованием.

Тяжелые эмоциональные проблемы в случае болей у детей переживают не только сами дети, но и их родители (Захаров А.И., [71]; Клипинина Н.В., [108]; Фурманов И.А., Фурманова Н.В., [215]; Lutz M., Barakat L., Smith-Whitley K. и соавт., [286]; Barakat L., Lutz M., Nicolaou D. и соавт., [241]). Больной и его семья нуждаются в психологической поддержке и помощи в течение всей болезни ребенка, а не только в периоды кризисов (Калыкбаева А.Ш., [92]; Каган В.Е., [88]; Карабанова О.А., [89]; Воликова С.В., [41]; Олифирович Н.И., Зинкевич - Куземкина Т.А., [154]; Качанов Д.Ю., Шаманская Т.В., Добреньков К.В. и соавт., [99]; Barakat L., Lutz M., Smith-Whitley K. и соавт.,[242]; Barakat, L., Patterson, C., Tarazi, R., [243]).

Считается, что в определенный период развития и здоровые дети страшатся смерти, но представления о смерти здоровых резко отличаются от представления о ней больных. Например, Ю.Е. Куртанова [128], A. Polcz [305] полагают, что здоровые дети от 3х до 5-ти лет считают, что смерть – это некое изменение бытия, а не постоянное свойство конечности элементов природы. Ребенок от 5 до 9 лет может вообразить смерть, но не считает ее необратимой. После 9 лет ребенок узнает о природных биологических процессах, но при нормальном психологическом развитии, мысль о смерти относится к далекому будущему. Другие исследователи отмечают, что дети с 6 до 11 лет способны осознать тяжесть и опасность своего заболевания, даже если не имеют полного осознания необратимости смерти (СтаршенбаумГ.В., [193]; Свистунова Е.В., [177]).

Авторы, исследующие реакции детей с онкозаболеванием выявили, что дети редко проявляют явное беспокойство и страх перед смертью (Шац И.К., [227]; Шефов С.А., [230]; Сережкина Т.В., Широких С.Г., Козлова А.С., [179]; Knudson A.G., Natterson J.M., [281]). По их данным, до 10 лет дети не способны понять смысл смерти, хотя могут спрашивать о ней, и только более старшие реально переживают серьезность заболевания и возможность смерти, выражают страх по этому поводу. S.L. Hostler [267] пишет, что понятие смерти, как окончательного прекращения жизни и одновременно универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано ребенком, пока у него преобладает дооперациональный тип мышления.

В то же время другие исследования (Исаев Д.Н., [84]; Медведева И.Я., Сутулы А.В., Разнадежина Н.А., и соавт., [141]; Бараковских К.Н., Блинова М.Г., Большова А.И., [18]; Polcz A. [305]) полагают, что понятие о смерти может возникнуть уже между 2-3 годами и даже очень маленькие дети способны испытывать тревогу, но в силу возраста не имеют возможности выразить словесно свой страх, проявляющийся изменениямипищевого поведения, сна, страхами физических повреждений, одиночества. Понятие о смерти может возникнуть между 1,5 и 2 годами, когда появляются элементы символической функции мышления. Предполагается, что происхождение тревоги из - за предчувствия смерти связано с переживанием отрыва от матери во время рождения. Дети младшего возраста (3-5 лет) могут испытывать страхи по поводу смерти (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., [14]; Захаров А.И., [72]; Марушкин Д.В., Оруджев Н.Я., [138]; Heffron W.A. и соавт., [265]; Spinetta J.J., Maloney L.J., [312]; Polcz A., [305]), обусловленные многочисленными визитами в больницу, болезненными процедурами, ужасом родителей, а также разъяснениями сиблингов, товарищей, некоторых взрослых.

Исследования показывают, что на степень страдания ребенка влияет длительность пребывания и число посещений больницы (Иванова И.Н., [76]; Rutter M., Kreppner J., O`Konnor T., [308]). Больничная обстановка, отрыв от родителей, сама болезнь, протекающая продолжительно, являются факторами перестраивающими личность, формирующими своеобразную реакцию на болезнь, выражающуюся в появлении симптомов и синдромов, мешающих обследованию и лечению (Дурнов Л.А. [65]; Дунай Ю.И., Чепик В.И., [63]; Гайдук А.Р., [49]; Пионтковская О.В., Маркова М.В., Пискунова Н.В. [159]). Впервые поступая в гематологическую клинику, дети, естественно не отдают себе отчета в тяжести своего заболевания и переживают лишь факт госпитализации (Костиченко И.В., Конева О.Б., [121]; Пионтковская О.В., Маркова М.В., Пискунова Н.В., [159]; Rutter M., Kreppner J., O`Konnor T., [308]). Высказываются суждения, что для уменьшения степени психотравмирующего влияния госпитализации каждого тяжело заболевшего ребенка необходимо готовить к ней (Сазонова М.Н., [173] , Стариков В.И., Паламарчук И.Д., [191]; Пионтковская О.В., Маркова М.В., Пискунова Н.В., [159]). Младших детей тяготит факт госпитализации, страшат болезненные манипуляции, а старшие дети, помимо этого, довольно быстро начинают проявлять интерес к диагнозу и характеру своей болезни (Костиченко И.В., Конева О.Б., [121]; Исаев Д.Н., [84]; Polcz A. [305]).

Среди факторов, оказывающих влияние на совладание с ситуацией заболевания, важными оказываются не только пол и возраст, но и отношения в семье (Климова С.В., Микаэлян Л.Л., Фарих Е.Н., [107]; Smith-Whitley K., Barakat L., Lutz M. и соавт., [286]; Barakat L., Lutz M., Nicolaou D. и соавт., [241]), характерологические особенности детей (Романова Т.А., [169]; Король Л.И., [120]; Журавлева И.В., [69]; Финагентова Н.В., [211]; Lantz P.M., [284]). Придается особое значение в происхождении психопатологических нарушений раннего детского возраста нарушениям взаимодействия в диаде мать-дитя (Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Степанов А.А., [26]; Акопова М.М., Давиденко Н.В., [4]; Голубева Н.И. [55]).

Дефицит материнской заботы и тепла, заброшенность и беспризорность детей являются причиной возникновения психической патологии в раннем и последующем детстве, считают Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко [13], Г.В. Козловская, М.А.Калинина, и соавт. [116], А. Фрейд [212], [213], J.M. Najman и соавт. [296]. Можно предположить, что при онкозаболевании зависимость ребенка от матери увеличивает частоту возникновения психогенных реакций, особенно при отрыве матери от ребенка в связи с медицинскими манипуляциями. Во многих исследованиях в детской и подростковой психиатрии при изучении вопросов риска возникновения психических расстройств подчеркивалась роль средовых влияний на детей в раннем возрасте в виде нарушенного семейного взаимодействия (Скобло Г.В., [180], [181]; Akiskal H.S. и соавт., [238]; Anthony E. и соавт., [236]; Kolpakov V., [282]; Asarnow J.R. и соавт., [239]; Beeber L.S. и соавт., [245]; Ihle W. и соавт., [271]; Smith-Whitley K., Barakat L., Lutz M. и соавт., [286]; Najman J.M. и соавт., [296]; Pan B.A. и соавт., [300]; McLearn K.T. и соавт., [292]; Barakat L., Lutz M., Nicolaou D. и соавт., [241]).

В отдельных работах говорится, что онкологическое заболевание влияет на развитие личности ребенка (Ивашкина М.Г., [78]; Обердерфер А.В., [153]). Этими исследователями была разработана психологическая типология детей, отражающая личностные особенности и их связь со степенью декомпенсированности личности в условиях тяжелого соматического заболевания. Так выделилось несколько типов: 1) компенсированный (гармоничный личностный преморбид, нарушения поведения и эмоционально-волевой сферы отсутствуют или минимально выражены) - дети нуждались в консультативной психологической помощи, более тяжелые нарушения, требующие вмешательства психиатра встречались крайне редко; 2) субкомпенсированный (минимальное количество страхов в преморбиде, наличие реакций утомления, нервно-психической напряженности) - психические нарушения редко достигали болезненного уровня, корректировались психологическим сопровождением, однако риск появления более выраженных психических нарушений возрастал, иногда требовалось вмешательство психиатра; 3) декомпенсированный тип (существенные проявления дизонтогенеза) - у детей отмечался повышенный уровень непродуктивной нервно-психической напряженности, реакции избыточного возбуждения. Представители этой группы нуждались в многоплановой и пролонгированной коррекционной программе, включающей наблюдение психиатра.

Гемобластозы могут вызывать серьезные нарушения переживания целостности тела (Смулевич А.Б., Иванов С.В. и соавт. [188]). Качество жизни пациентов могут ухудшать также используемые методы лечения, такие, как химиотерапия, радиотерапия или хирургические вмешательства (Ивашкина М.Г., [78]; Лория С.С., [134]; Хондракян Г.Ш., [253]; Кропотов М.А., [123]; Матвеев В.Б., Волкова М.И., [163]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б., [203]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В.. [100]; Важенин А.В., Жаров А.В., Шимоткина И.Г., [33]; Новик А.А., Ионова Т.И., Моисеенко Е.И., [152]; Juczynski Z., [275]; Friedman D., Meadows A., [260]; National Cancer Institute, [297]; Gil-Fernandes J., Ramos C., Tamayo T. и соавт., [262]; Fletchner H., Bottomley A., [304]).

В целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев [228] и О.В. Кербиков [101] определяли их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни).

Появились исследования, посвященные, так называемым, коппинг стратегиям, помогающим онкологическим больным на основе своей концепции болезни определенным образом изменять привычный образ жизни, свою учебную и трудовую деятельность (Урядницкая Н.А., [208]; Крюкова Т.Л., [124]; Финагентова Н.В., [211]; Водопьянова Н.Е., [40]; Ильин Е.П., [82]; Juczynsky Z., [323]; Grootenhuis M.A., [263]; Gil-Fernandes J., Ramos C., Tamayo T. и соавт., [262]; Skinner E.A., Edge K.,Altman J. и соавт., [311]; Temoshok L., [317]; Aldrige A.A, Roesch C.S.,[235]; Welkom J.S., [322]).

Патогенез психических нарушений при онкологических страданиях, по мнению исследователей, еще не достаточно изучен, неврологи считают, что он связан с нарушениями мозгового метаболизма, дисциркуляторными изменениями в головном мозге, явлениями отека мозговой ткани в связи с тяжелой интоксикацией вследствие болезни и агрессивной химиотерапией (Хондкарян Г.Ш., Тимаков А.Н., Ахадова Л.Я., [217]; Кудинова Н.В.,143]; Слезкина Л.А., Евдокимова Г.А., [182]), психиатры указывают на влияние наследственно-конституциональных особенностей (Шац И.К., [227]; Акопова М.М., Давиденко Н.В., [4]; Игумнов С.А., Григорьева И.В., [79]).

У детей и подростков клиническая картина психических расстройств не зависит от нозологической формы онкологического заболевания, а соотносится с целым комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, удельный вес которых при этих процессах различен (Шац И.К., [226]). Результаты исследований подтверждают мнение о том, что отрицательные жизненные события провоцируют развитие психического расстройства у детей и подростков (Бройтигам В., [29]; Кулаков С.А., [126]; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., [119]; Эйдемиллер Э.Г., [231]; Sandberg S., Rutter М., [309]; Phipps S., Steele R., [303]; Hoffman B.M., Zevon M.A., D`Arrigo M.C. и соавт., [266]; Stallwood L., [313]).

Согласно результатам сравнительно недавно проведенного масштабного исследования состояния здоровья детей, излеченных от острого лимфобластного лейкоза (Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б., [203]), первое место в структуре заболеваемости у них занимают именно психические расстройства (601,5 случая на 1000 излеченных). С точки зрения авторов работы, столь необычная структура заболеваемости, кардинально отличающаяся от таковой в популяции, объясняется отдаленными последствиями противоопухолевой терапии (так называемые «поздние эффекты противоопухолевого лечения»).

Считается, что картина психических нарушений у детей, страдающих онкологическими заболеваниями достаточно разнообразна, как по проявлению ведущего синдрома, так и по степени тяжести (Шац И.К., [226]; Янко Е.В., Потанина М.С., [232]; Яхин К.К., Галиуллина Л.К., [233]; Игумнов С.А., Григорьева И.В., [79]).

К одним из характерных расстройств при гемобластозах и у взрослых, и у детей, согласно данным литературы (Шац И.К., [227]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и соавт., [203]; Выборных Д.Э., [47]; Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г., [45]; Prue G. и соавт., [306]) относится астенический синдром. Развитие астении связано с особенностями течения заболеваний крови, которые выражаются в стремительности развития болезненного процесса в относительно короткий промежуток времени (Шац И.К.,[226]; Успенская О.С., [209]; Аведисова А.С., Чахава К.О., [3]). В разное время исследователи считали, что этот синдром относится к одной из наименее специфических форм нервно-психического реагирования на самые разнообразные, в том числе соматогенные, вредности. Почти каждое соматическое заболевание сопровождается, дебютирует или заканчивается симптомокомплексом, включающим проявления астении – раздражительную слабость, расстройства сна и вегетативные нарушения (Дубницкая Э.Б., [61]; Смулевич А.Б., [184]; Морозов П.В., [147]; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., [187]).

Среди других психических нарушений у онкобольных отмечается тревога, как один из ведущих компонентов стрессового состояния онкобольных (Лория С.С., [134]; Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., [17]; Старостина Е.Г., [192]; Костиченко И.В., Конева О.Б., [121]; Касимова Н.Л., Жиляева Т.В., [95]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100]; Juczynski Z., [275]; Trzebiatowska I., [320]; Stark D., Kiely M., Smith A., [314]; Flechtner H., Bottomley A., [257]). Тревога определяется как отрицательная эмоция, направленная в будущее и вызывающая ощущение неопределённой угрозы (Изард К.Э., [80], Смилык И.М., [183]). Психическому феномену тревоги посвящено огромное количество экспериментальных, эмпирических и теоретических исследований, позволяющих, несмотря на свое многообразие, увидеть единую концептуальную форму этого понятия (Немчин Т.А., [150]; Березин Ф.Б., [25]; Астахов В.М., [15]; Прихожан А.М., [165]; Мэй Р., [148]; Костиченко И.В., Конева О.Б., [121]; Аведисова А.С., [2]; Juczynski Z., [275]; Flechtner H., Bottomley A., [257]; Anderson S.E., [237]).

Считается, что тревога у гематоонкологических больных может быть острой или хронической, она обычно сопровождает ожидание основных и дополнительных обследований, лечения и процедур (взятие костного мозга, биопсия, люмбальная пункция, установление центрального венозного катетера, химиотерапия, облучение). Боль, гипоксия, отмена лекарств, а также прием некоторых препаратов (чаще всего - стероиды) могут вызвать симптомы острого беспокойства (Старостина Е.Г., [192]; Лория С.С., [135]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100]). Предшествующие состояния хронической тревоги включают в себя простые фобии (например, клаустрофобию при процедурах диагностического сканирования), а также панические состояния (Holland J., Lesco L., Shklovsky-Kordi N.E., [251]).