Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук

Анализ публикаций, посвященных расстройствам, реализующимся в пространстве кожного покрова, сопряжен с целым рядом трудностей, как в связи с указанными выше терминологическими расхождениями, отражающими доминирование «дерматологической парадигмы», так и вследствие противоречивой трактовки такой патологии в официальных классификациях болезней. Последние (в частности, МКБ-10) не позволяют систематически описать все многообразие проявлений расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, которые фактически выделяются в различных разделах обсуждаемой классификации. Так, самоиндуцированные расстройства, относимые к категории «поддельных расстройств²» – factitious disorder – (класс V – «Психические расстройства и расстройства поведения») соотнесены лишь с расстройствами личности (рубрика F68.1 – «Умышленное вызывание или симуляция симптомов или инвалидности физического или психологического характера»³), хотя аутодеструктивное поведение может наблюдаться и при другой психической патологии, например, при дерматозойном бреде (F22 – «хроническое бредовое расстройство», F06.0 – «органический галлюциноз»). В то же время в пределах класса XII («Болезни кожи и подкожной клетчатки») самовызванные дерматозы ограничиваются единственной рубрикой – «Артифициальный дерматит» (L98.1), которую предлагается использовать как синонимичную понятию «невротические экскориации», что также не позволяет охватить всего многообразия самоиндуцированных кожных нарушений. При этом артифициальный дерматит исключается из числа «поддельных расстройств» в психиатрической главе обсуждаемой классификации. Наконец, класс XXI («Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения») предполагает кодирование симуляции кожной болезни – рубрика Z76.5 – «Симуляция болезни (сознательная симуляция)».

Аналогично самоиндуцированным расстройствам соматоформные кожные проявления, с одной стороны, упоминаются среди «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств» класса V в пределах рубрик F45.8 («Другие соматоформные расстройства») и F45.38 («Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов»). С другой стороны соматоформные нарушения раздельно кодируются, либо как «идиопатический зуд» с помощью рубрики L29.9 («Зуд неуточненный») класса XII, либо как соматовегетативные кожные симптомы в рубриках R21-23 класса XVIII («Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»): сыпь и другие неспецифические кожные высыпания (R21); локализованные отечность, уплотнение или припухлость кожи и подкожной клетчатки (R22); другие кожные изменения (R23), включающие цианоз, бледность, гиперемию, спонтанные экхимозы, изменения текстуры кожи. Относящиеся к различным классам МКБ-10 рубрики, отчасти соответствующие расстройствам, реализующимся в пространстве кожного покрова, представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Рубрики различных классов МКБ-10, соответствующие расстройствам, реализующимся в пространстве кожного покрова.

Классы МКБ-10	Рубрики МКБ-10
Класс V «Психические расстройства и расстройства поведения»	F68.1 – Умышленное вызывание или симуляция симптомов или инвалидности физического или психологического характера; F22 – Хроническое бредовое расстройство; F06.0 – Органический галлюциноз; F45.8 – Другие соматоформные расстройства; F45.38 – Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов;
Класс XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки»	L98.1 – Артифициальный дерматит; L29.9 – Зуд неуточненный;
Класс XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»	R21 – Сыпь и другие неспецифические кожные высыпания; R22 – Локализованная отечность, уплотнение или припухлость кожи и подкожной клетчатки; R23 – Другие кожные изменения: R23.0 – Цианоз R23.1 – Бледность R23.2 – Гиперемия R23.3 – Спонтанные экхимозы R23.4 – Изменения текстуры кожи
Класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения»	Z76.5 – Симуляция болезни (сознательная симуляция)

Таким образом, в МКБ-10 психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, характеризуются неопределенностью не только положения, но и дефиниций, будучи нередко представлены «остаточными» категориями, обозначаемыми как «другие», «неуточненные», «не классифицированные в других рубриках». Фактически постановка соответствующего диагноза предполагает использование метода исключения, основанного на «отрицательных» характеристиках, а аффирмативные⁴ диагностические критерии не формулируются.

Актуальность обсуждаемых расстройств определяется не только неоднозначностью их трактовки в официальных систематиках, но и значительной распространенностью в дерматологической практике⁵.

Согласно эпидемиологическим данным, полученным в результате ретроспективного анализа пятилетней обращаемости (1998-2002 гг.) в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по сведениям медицинской документации распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова («самодеструктивных дерматозов, коморбидных психическим расстройствам»), находится в пределах 1,6-2,2% (в среднем – 2,0%) от общего числа первично обратившихся больных (14893 набл.) [Львов А.Н., 2006].

Этот показатель уточняется и дополняется данными крупного отечественного клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ» [Андрющенко А.В., 2011], выполненного в общемедицинской практике при сплошном обследовании 534 больных клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Согласно результатам, полученным при очном консультировании пациентов квалифицированными психиатрами-экспертами, распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, достигает 9,6% (невротические экскориации – 5,6%, трихотилломания – 0,2%, идиопатический зуд – 0,9%, дерматозойный бред – 1,9%, дисморфическое расстройство – 1,0%,).

Анализ долевого распределения в пределах обсуждаемых расстройств в программе «СИНТЕЗ» обнаруживает преобладание нарушений легких психопатологических регистров (невротические экскориации – 58,8%, идиопатический зуд – 9,8%, трихотилломания – 2,0%,) над сверхценными и бредовыми расстройствами (дерматозойный бред – 19,6%, дисморфическое расстройство – 9,8%,), что соотносится с данными литературы [Ehsani A.H. et al. , 2009] (невротические экскориации – 71,9%, трихотилломания – 12,4%, артефактный дерматит – 6,7%, дерматозойный бред – 9,0%).

Приведенные эпидемиологические показатели помимо факта высокой распространенности в дерматологической практике психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, также указывают на преимущественное накопление предпочтительных для этой области медицины нарушений. Последние, наряду с обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР), представлены патологией тяжелых психопатологических регистров – сверхценными и бредовыми симптомокомплексами.

Такая предпочтительность, отражающая аффинитет кожного покрова к перечисленным психопатологическим нарушениям, обнаруживается в упомянутом выше клинико-эпидемиологическом исследовании «СИНТЕЗ» [Андрющенко А.В., 2011] при сравнении показателей распространенности психических расстройств в дерматологической практике с выборками, сформированными в других областях общей медицины – в кардиологической и онкологической сети (см. Рисунок 1).

Тенденция к накоплению ОКР в дерматологии подтверждается также в работе V.P. Paralikar et al. (2008). Авторы, анализируя распространенность психических расстройств в кожновенерологической, психиатрической и общетерапевтической клиниках (352 набл.), обнаружили, что частота обсессивно-компульсивных расстройств в дерматологии столь же высока, как в психиатрической практике (2,4%), при полном отсутствии ОКР в терапевтической клинике (0%), что соотносится с паттерном, выявленным в программе «СИНТЕЗ».

Кроме того, V.P. Paralikar et al. (2008) выявили аффинитет кожного покрова к психическим расстройствам круга небредовой ипохондрии. По данным авторов в дерматологической практике накапливаются больные c недифференцированным соматоформным расстройством (по DSM-IV-TR)⁷. Последнее встречается статистически значимо чаще (р<0,001) среди пациентов, обращающихся к дерматологам (45,9%), по сравнению с психиатрической амбулаторией (21,7%) и поликлинической службой терапевтической клиники (23,5%).

Обобщая данные приведенных эпидемиологических исследований в отношении психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, приходится констатировать очевидный факт накопления в дерматологической клинике психической патологии определенного круга – нарушений тяжелых психопатологических регистров (сверхценных/бредовых), а также некоторых предпочтительных расстройств более легких психопатологических регистров (обсессивно-компульсивных и ипоходрических).

Несмотря на внимание исследователей к обсуждаемой теме, информация, относящаяся к клинической интерпретации механизмов вовлечения кожного покрова в психопатологический процесс, а соответственно – факта накопления указанной выше психической патологии в кожной клинике, в доступной литературе крайне ограничена. Преимущественная проекция патологических симптомов на поверхность тела трактуется в связи с влиянием конституционального фактора, а именно – как результат врожденного, заложенного генетически предрасположения (идосинкратической реактивности), детерминирующего повышенную чувствительность в области кожного покрова [Cassell W.A., 1965]. Такое предрасположение, по мнению A. Rostenberg (1959), реализуется в онтогенезе за счет уязвимости склонной к ксерозу (сухости) «квази-ихтиозной» кожи.

В свою очередь, рядом авторов предпринимаются попытки объяснения факта ассоциации кожного покрова и предпочтительных для дерматологической практики психопатологических расстройств на основе психологических (прежде всего, психоаналитических) и патофизиологических концепций.

Указания на особую связь психики с кожей содержатся в целом ряде психологических исследований [Ribble М., 1944; Winnikott D.W., 1965, 1960; Anzieu D., 1993]. При этом подчеркивается роль состояния кожного покрова в формировании самосознания личности – человеческой субъективности. С одной стороны, кожа является «интерфейсом» (средством взаимодействия) между личностью и внешней средой – физической и социальной [Gupta M.A. et al., 1987]. С другой стороны, будучи анатомическим образованием, наиболее представленным в психике и соответственно – опосредованным центральной нервной системой, состояние кожи отражает психическое состояние индивида [Kahn J.P., 1969].

Согласно психологической модели, разработанной А.Ш. Тхостовым (2002), накопление определенных психических расстройств в дерматологии связано с изменением восприятия пространства кожного покрова. Если в норме кожа представляет собой субъективно очевидную поверхность, имеющую только одну внешнюю сторону (у взрослого человека существует укоренившаяся иллюзия, что кожа – это только то, что обращено вовне, и не имеет ни внутренней поверхности, ни объема), то в ситуации болезни она начинает объективироваться как реальная объемная структура, во внутреннем пространстве которой могут происходить разнообразные и, возможно, «опасные события».

По данным R. Battegay (1992), аффинитет кожного покрова к психическим расстройствам и, прежде всего, к патологии телесной чувствительности формируется еще в период «тактильной фазы» развития ребенка. Предполагается, что дети, лишенные в этот период возможности обмена прикосновениями («кожный контакт») со значимыми близкими, предрасположены к развитию в дальнейшем ряда психических расстройств, включая агрессивное поведение, трихотилломанию, моторные стереотипии [Main M., Stadtman J., 1981; Weiss S.J. et al., 2001].

Кожа становится мишенью для проективных фантазий и страхов и начинает использоваться в развертывании психопатологических симптомов. По данным R. Bisi (1956), физиологические и психологические функции кожи, сопоставимые, с точки зрения автора, с анальной и уринарной функциями, представляют кожу органом, чувствительным к выражению некоторых патологических проявлений, являющихся результатом орального, анального и генитального конфликтов (а также конфликтов, связанных с эксгибициониcтскими тенденциями [Fenichel O., 1945]). Согласно таким представлениям, кожная поверхность тела является посредником [Bisi R., 1956], «местом аварийной разрядки» [Fenichel O., 1945], способствующим выявлению целого ряда психопатологических расстройств. Например, по мнению некоторых психоаналитиков [Musaph H., 1968], наиболее типичными нарушениями, реализующимися в пространстве кожного покрова, в виде такого симптома, как зуд, являются те, что имеют в своей основе тревогу или гнев.

Соответственно для настоящего исследования психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, первостепенное значение приобретают данные о соотношении сенсопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами. В связи с этим ниже будут приведены материалы доступных публикаций, отражающие в тех или иных аспектах современное состояние рассматриваемой проблемы. (Анализ литературы относительно психологических особенностей, эпидемиологических характеристик и терапии выделенных типов психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, приведен отдельно – предваряя результаты соответствующих фрагментов собственного исследования в 5-7 главах диссертации.)

Последовательно проанализируем данные литературы относительно роли коэнестезиопатических расстройств при обсуждаемой патологии дифференцированно в отношении нарушений невротического уровня и сверхценных/бредовых симптомокомплексов.

Расстройства невротического уровня, реализующиеся в пространстве кожного покрова и протекающие с выявлением патологических телесных сенсаций, объединяют состояния, обозначаемые в литературе понятиями «кожный органный невроз» и «невротические экскориации».

Кожный органный невроз («вегетоневроз кожи» [Кожевников П.В., 1966]) представляет собой соматоформное расстройство, персистирующее в пределах топической проекции преимущественно одного органа – кожного покрова [Иванов С.В., 2002], и сопровождающееся коэнестезиопатиями, обычно определяемыми как зуд sine materia [Tuerk M.J., Koo J. A., 2008]. Однако в отличие от невротических экскориаций (см. ниже) зуд, являющийся ощущением, сопряженным со стремлением расчесывать кожу [Hafenreffer S. 1660], при кожном органном неврозе не ассоциирован с выраженными аутодеструктивными действиями – клинически значимые расчесы не формируются. На такую особенность дерматологического статуса при кожном неврозе⁹ указывал еще М. Kaposi (1895), считавший причиной этой патологии «изменение функции кожных нервов без видимого повреждения кожного покрова».

Хотя в немногочисленных публикациях при обсуждении расстройств, соответствующих картине кожного органного невроза, приводится множество феноменологических характеристик коэнестезиопатий (зуд, свербение, жжение, жар, ползанье, щекотание, ощущение сухости и т.п.), психопатологическая квалификация таких телесных сенсаций обсуждается лишь в единичных работах.

В монографиях E. Wilson (1857) и H.F. Damon (1868) вся совокупность сенсопатий при кожном органном неврозе трактуется как проявления гиперестезии, на что, по мнению авторов, указывает такой сопровождающий ощущения признак, как болезненность кожи с повышенной чувствительностью к прикосновению.

Ряд авторов [Drueck C.J., 1943; Rosenbaum M., 1944; Fenichel O., 1945; Musaph H., 1968; Robinson P., et al., 1984; Halvorson H. et al., 2008] рассматривают зуд sine materia при обсуждаемом расстройстве как конверсионный (истерический) симптом. Так, H. Musaph (1968) трактует психогенный зуд с психоаналитических позиций как «неудачную попытку вытеснения» тревоги, ярости или сексуальных влечений. В качестве характерных признаков авторы обозначают ситуационную обусловленность возникновения зуда при обстоятельствах, способствующих актуализации указанных психических феноменов, внезапность возникновения симптомов, транзиторность и быстроту обратного развития клинических проявлений.

В отдельных публикациях зуд sine materia квалифицируется как «соматический» симптом депрессии [Каннабих Ю., 1914; Соколовский С.Р., 2010; Pacan P. et al., 2008]. Например, P. Pacan et al., (2008) в выборке больных (64 набл.), госпитализированных по поводу депрессии (70,3% - рекуррентная депрессия, 14,1% - депрессивный эпизод, 15,6% - эпизод депрессии при биполярном аффективном расстройстве) в отделение психиатрического профиля, диагностировали клинически выраженный функциональный зуд (интенсивность – 5,7 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале) в 18,3% случаев. При анализе соотношений зуда и аффективной патологии авторами выявлен ряд клинических особенностей, обосновывающих отнесение коэнестезиопатий к «соматическим» симптомам депрессии. Среди них полная редукция кожного симптома по мере обратного развития депрессивных проявлений, а в случаях рекуррентной депрессии – неизменное возникновение зуда во время каждого аффективного эпизода, стабильность локализации сенсаций от обострения к обострению, полное исчезновение кожных коэнестезоипатий в периоды ремиссии психического расстройства.

Проблема соотношения сенсопатий с другими психопатологическими проявлениями (за исключением депрессивной симптоматики [Pacan P. et al., 2008]) при обсуждаемом расстройстве систематически не анализируется – в отдельных публикациях лишь упоминается факт коморбидности зуда sine materia с некоторыми нарушениями [Ständer S. et al., 2009; Ferm I., Sterner M, Wallengren J. 2010]. Так, по данным, приводимым S. Ständer et al. (2009), в выборке из 72 больных с хроническим идиопатическим зудом сочетанные психические расстройства, соответствующие критериям МКБ-10, диагностированы в 29,2% случаев (21 набл.). При этом наиболее значимая доля приходится на патологию анксиозного круга (66,7% - 14 набл.): расстройства адаптации (F43.2) – 28,6% случаев (6 набл.), тревожные расстройства (F40, F41) – 23,8% (5 набл.), другие невротические расстройства (F48.8) – 14,3% (3 набл.). В ряде случаев установлено более одного психиатрического диагноза (депрессия – 5 набл., соматоформные или диссоциативные расстройства – 4 набл.), чем обусловлено частичное перекрывание частотных показателей. Ограничиваясь констатацией факта преобладания среди коморбидных зуду sine materia расстройств патологии тревожного круга, S. Ständer et al. (2009) не приводят детальных психопатологических характеристик указанных нарушений, позволявших бы судить об особенностях анксиозной симптоматики при кожном органном неврозе, а также закономерностях ее соотношений с кожными коэнестезиопатиями.

Наряду с ассоциацией с психопатологическими расстройствами в доступной литературе содержатся указания на связь зуда sine materia при кожном органном неврозе с объективно регистрируемыми дерматологическими симптомами по типу вегетативной дисфункции [Damon H.F., 1868; Fenichel O., 1945; Robinson P., et al., 1984; Halvorson H. et al., 2008]. Так, в публикациях P.Robinson et al. (1984) и H. Halvorson et al. (2008) при анализе вспышек психогенного/истерического зуда в школьных коллективах (57 и 61 пораженных «психической эпидемией» соответственно), упоминается сопутствующая телесным сенсациям «неконтагиозная сыпь» по типу эритемы с неровными контурами, локализованная на участках ощущений и редуцировавшаяся с исчезновением зуда. В качестве возможного триггера наряду с психотравмирующей ситуацией «хронического учебного стресса» и условной желательностью симптомов, позволяющих «избежать занятий», указывается сухость кожи, обусловленная экзогенным воздействием – снижением влажности воздуха из-за нарушения режима кондиционирования.

По данным некоторых авторов [Соколовский С.Р., 2010; Saul N.I., Bernstein C., 1941; Oberndorf C.P., 1942] соматовегетативные расстройства, сопровождающие зуд sine materia, не ограничиваются только эритемой. Указывается на возможность манифестации элементов сыпи по типу психогенных «псевдоаллергических реакций» в виде уртикарных, папулезных, буллезных (иногда – петехиальных) элементов, а также в форме ангионевротического отека.

Резюмируя данные немногочисленных публикаций, посвященных кожному органному неврозу, приходится констатировать, что до сих пор не уточнен целый ряд клинически значимых аспектов проблемы. Открытым остается вопрос психопатологической квалификации коэнестезиопатий при обсуждаемом расстройстве. На это указывают как разногласия относительно атрибуции кожных сенсопатий в пределах гиперестетических, конверсионных или аффективных нарушений, так и разнообразие терминологических обозначекний, применяемых для дефиниции патологических ощущений (зуд sine materia, психогенный, идиопатический, функциональный, соматоформный зуд). Не определен круг сочетанных с коэнестезиопатиями психопатологических симптомокомплексов и объективно регистрируемых дерматологических проявлений. За пределами внимания исследователей находится вопрос о закономерностях соотношения коэнестезиопатий с ассоциированными психопатологическими и соматовегетативными проявлениями, клинические характеристики которых остаются недостаточно верифицированы.

Невротические экскориации¹⁰, представляющие собой самовызванные путем многократного расчесывания повреждения здоровых участков кожи, приводящие к формированию длительно незаживающих экскориаций [Львов А.Н., Терентьева М.А., 2005] согласно сведениям большинства авторов [Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007; Adamson H.G., 1909; Obermayer M.E., 1955; Griesemer R.D., Nadelson T., 1979; Rook A., Wilkinson D.S., 1979; Freunsgaard K., 1984; Gupta M. A. et al., 1987; Cyr P.R., Dreher G.K., 2001; Flessner C.A., Woods D.W., 2006; Misery L. et al., 2012] также нередко сопровождаются кожными коэнестезиопатиями, прежде всего, обозначаемыми как «зуд». Однако такие приводимые в некоторых публикациях феноменологические характеристики ощущений, как «распирание», «выбухание», «прокалывание», «болезненность», [Fruensgaard K., 1984; Arnold L. M. et al., 1998, 2001], указывают на тот факт, что коэнестезиопатии при невротических экскориациях не тождественны «зуду», регистрируемому при дерматозах или рассмотренном выше кожном органном неврозе, а включают более сложные психопатологические феномены. Это представление находит подтверждение в работе P.F.D. Seitz (1951), где указываются такие свойства сенсопатий при невротических экскориациях, как «мучительность» и «необычность» ощущений, что позволяет квалифицировать их как сенсации гетерономные обычной кожной перцепции [Glatzel J., 1969].

Переходя к анализу источников литературы, в которых упоминаются патологические телесные сенсации при невротических экскориациях, необходимо отметить тот факт, что их психопатологическая квалификация приводится лишь в единичных исследованиях, тогда как большинство авторов ограничивается исключительно малосистематизированными дескриптивными характеристиками. Однако при обобщении сведений доступной литературы, обращает на себя внимание клиническая неоднородность сенсаций, что позволяет отнести приводимые авторами описания к одному из двух феноменологически неидентичных типов.

В пределах первого типа коэнестезиопатий могут быть объединены сенсации в виде «обсессивных сенсорных феноменов», проецирующихся на поверхность кожи и аналогичных ощущениям, наблюдающимся при некоторых двигательных навязчивостях по типу «just right» [Железнова М.В., 2008; Оkasha А. 1994; Leckman J. 1993, 2000; Мiguel E. et al 1995, 2001]. Подтверждающие такую квалификацию данные содержатся в публикации F. Neziroglu et al. (2008), авторы которой выявили в выборке 40 больных невротическими экскориациями кроме «зуда» (40%) также жалобы на ощущение утраты физического «чувства правильности» («right feeling»), равномерности кожи (еще 40% наблюдений). M.A. Gupta et al. (1986, 1987) обозначают такие сенсации как чувство «доброкачественной неровности» («benign irregularity») кожи, исходно лишенной каких-либо патологических высыпаний. Сопоставимые описания сенсопатий в форме сопровождающихся зудом «невидимых кожных элементов», «папул», «нестерпимо зудящих бугорков, которые нельзя не содрать», выступающих из внешне неизмененной кожи на участках будущих расчесов, приводятся также в публикациях H.G. Adamson (1909) и M.R. Bloch et al. (2001).

Дополняют приведенные сведения результаты исследования L. Misery et al., (2012), в котором кожные коэнестезиопатии, возникающие у некоторых пациентов с «психогенными экскориациями», соотносятся с сенсациями при контаминационных обсессиях – чувством загрязнения кожи, на поверхности которой словно что-то находится, а расчесы рассматриваются как компульсивный эквивалент жеста, направленного на удаление символического поллютанта. (Авторы трактуют такие характеристики коэнестезиопатий с психоаналитических позиций в свете концепции «кожного эго» D. Anzieu (1985) как следствие детской психотравмы, обусловленной сексуальным насилием.)

В пределах второго типа коэнестезиопатий, отмеченных некоторыми авторами [Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007; Fruensgaard K., 1991; Cyr P.R., Dreher G.K., 2001; Neziroglu F. et al., 2008] при невротических экскориациях, выделяются сенсопатии, сопоставимые с истерическими алгиями и/или телесными фантазиями, проецирующимися в глубину кожного покрова – «мучительные сенсации (“disturbing sensations”), также отличные от обычного зуда» по M.A. Gupta et al. (1987).

В подтверждение трактовки сенсаций как истералгий исследователями [Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007] указываются такие свойства кожных ощущений как лабильность и ситуационная обусловленность (возникают на различных участках кожи, усиливаются в ответ на психотравмирующие ситуации), а также полиморфизм и болевой характер сенсаций (мучительное, нестерпимое жжение, чувство распирания или укола изнутри, укуса, ползания «мурашек» под кожей и т.п.).

Сенсопатии, в описаниях некоторых авторов сопоставимые с ощущением «воображаемых объектов» («imaginary objects») [Cyr P.R., Dreher G.K., 2001], «внедряющихся, имплантированных» в толщу кожи («словно заноза или игла, прокалывающие изнутри» [Fruensgaard K., 1991]) могут быть квалифицированы как телесные фантазии [Shontz F., 1974; Буренина Н., 1997]. Последние отличаются образностью, метафоричностью, имеют формально-геометрическую организацию и отдельные свойства «предметности» с локализацией, четко соответствующей пространству кожного покрова. Согласно данным упомянутой выше публикации F. Neziroglu et al. (2008) в выборке 40 больных невротическими экскориациями такие ощущения диагностируются в 32% случаев (13 из 40 набл.) и квалифицируются как чувство присутствия артефактов в глубине кожи или под кожей.

Переходя к обсуждению проблемы соотношения коэнестезиопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами при невротических экскориациях, необходимо отметить следующее. В подавляющем большинстве работ телесным сенсациям уделяется незначительное внимание, а психопатологические характеристики ощущений (прежде всего, их клиническая гетерогенность) в обширной дискуссии относительно природы расстройства и его типологической дифференциации не учитываются. При этом обращает на себя внимание тот факт, что аналогично дуализму коэнестезиопатий (за счет обозначенных выше двух типов), речь идет о дихотомии сочетанных с сенсациями психопатологических нарушений – обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) или расстройств импульс-контроля (РИК). Однако выводы исследователей относительно принадлежности невротических экскориаций либо к ОКР, либо к РИК, основываются исключительно на анализе ассоциированной с сенсопатиями патологии: как коморбидных даному симптомокомплексу нарушений, так и собственно моторных актов – расчесов, закономерно трактуемых в качестве облигатной составляющей синдрома невротических экскориаций.

Обратимся к анализу публикаций, посвященных проблеме сочетанных с телесными сенсациями психопатологических нарушений, в свете полемики о природе обсуждаемого синдрома. Исследователями в качестве аргументов, подтверждающих принадлежность к ОКР, прежде всего, приводятся данные о высокой коморбидности с расстройствами обсессивно-компульсивного спектра, которые регистрируются у 45,2% больных невротическими экскориациями и представлены контаминационными навязчивостями, обсессиями и компульсиями симметрии/порядка, навязчивыми перепроверками [Calikuşu C. et al., 2003]¹¹. Напротив, в исследовании B. L. Odlaug и J. E. Grant (2008), выявлена значительная доля коморбидных невротическим экскориациям расстройств импульс-контроля (РИК). В выборке из 60 больных, состояние которых было квалифицировано согласно авторским диагностическим критериям как «pathologic skin picking», частота трихотилломании, относимой исследователями в соответствии с трактовкой DSM-IV-TR к РИК, на момент обследования составила 36,7%.

В ряде публикаций анализируются собственно сочетанные с кожными сенсациями моторные акты – расчесы, а их характеристики приводятся в качестве достаточных оснований для клинической дифференциации в дискуссии относительно принадлежности невротических экскориаций к ОКР или РИК.

В работах, обосновывающих принадлежность моторных актов при невротических экскориациях к навязчивостям [Jenike M. A., 1990; Stout R.J., 1990; Gupta M. A., Gupta A. K., 1993; Stein D. J., et al., 1993; Cullen B. A. et al. 2001; Grant J.E. et al., 2010], в качестве признаков, сближающих расчесы с симптомами ОКР, выделяются такие черты, как ритуальность многократно повторяемых действий, приносящих временное облегчение (некоторые авторы [Van Moffaert М., 1992; Misery L. et al., 2012] сравнивает расчесы при невротических экскориациях с «очистительным ритуалом», при помощи которого происходит избавление от фоновых незначительных изменений на коже); эго-дистонное отношение к моторным актам со стремлением противостоять компульсиям; психическое напряжение непосредственно перед расчесыванием или при попытке противостоять совершению моторного акта; а также положительный ответ на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), эффективными в отношении ОКР [Stein D.J., Hollander E., 1992; Simeon D. et al., 1997; Stein D.J. et al., 2006]. Исходя из изложенных характеристик, именно такая атрибуция невротических экскориаций – «excoriation (skin-picking) disorder» – предложена в новой версии классификации психических расстройств американской психиатрической ассоциации DSM-5, где невротические экскориации внесены в главу «обсессивно-компульсивные и ассоциированные расстройства» («Obsessive-Compulsive and Related Disorders») [DSM-5, 2013].

В то же время некоторые авторы приходят к выводу о неполной идентичности невротических экскориаций и ОКР, несмотря на значительное сходство этих расстройств. Отсутствие полной тождественности невротических экскориаций и ОКР продемонстрировано в исследовании J.E. Grant et al. (2010) в результате сопоставления 53 пациентов с патологическим расчесыванием кожи и 51 больного ОКР¹². Установлено, что пациенты с невротическим экскориациями значительно меньше времени по сравнению с больными ОКР (р<0,001) тратят на выполняемые ими компульсивные действия. Кроме того, авторы указывают на следующую важную особенность невротических экскориаций, не позволяющую полностью идентифицировать их с ОКР. Компульсии при ОКР часто являются следствием интрузивных мыслей, тогда как при невротических экскориациях когнитивный компонент (обсессия) отсутствует. При этом исследователи отмечают, что некоторые больные все же упоминают навязчивые мысли о неровности кожи или озабоченность по поводу ее гладкости, нанося расчесы как следствие таких феноменов. Однако дальнейшего развития идея о производном от других психопатологических нарушений характере компульсивных расчесов при невротических экскориациях в работе J.E. Grant et al. (2010) не находит.

Таким образом, безапелляционная клиническая квалификация невротических экскориаций как обсессивно-компульсивного расстройства даже в работах авторов, придерживающихся соответствующей позиции, сопряжена с целым рядом оговорок.

В ряде публикаций обосновывается альтернативная выше изложенной концепция о принадлежности расчесов при невротических экскориациях к расстройствам импульс-контроля [Stein D. J., 1999; Misery L. et al., 2012; Snorrason I. et al., 2012], в пользу чего приводятся такие характеристики расчесов, как наличие свойственного нарушениям влечений¹³ продромального периода аффективного напряжения/возбуждения и чувство удовольствия, наслаждения или облегчения после реализации моторного акта.

Подтверждением принадлежности невротических экскориаций к расстройствам импульс-контроля являются исследования, сопоставляющие обсуждаемую патологию с относимой к нарушениям влечений трихотилломанией [Simeon D., et al., 1997; Ferrão Y.A. et al., 2006]. Так, общность невротических экскориаций и расстройств импульс-контроля, а также отличия от ОКР, обнаружены в исследовании Y.A. Ferrão et al. (2006)¹⁴. Наряду с более низким баллом по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Yale-Brown (Yale-Brown obsessive-compulsive scale) у больных невротическими экскориациями были выявлены значимые психопатологические особенности расчесов, позволяющие рассматривать моторные акты в качестве импульсивных феноменов. (Авторы использовали специально разработанную для исследования шкалу – Multidimensional Impulsive-Compulsive Spectrum Disorder Assessment Instrument.) Больные с невротическими экскориациями отмечали, что их стремления возникают внезапно, а действия совершаются в кратчайшие сроки, тогда как пациенты с ОКР могли некоторое время сдерживаться, в результате чего им хватало времени, чтобы обдумать и спланировать действие. Сразу после нанесения расчесов больные с невротическими экскориациями чаще испытывали удовольствие, нежели чувство вины, а пациенты с ОКР – наоборот. Пациентам с невротическими экскориациями в отличие от больных ОКР не были свойственны ритуальные действия. При невротических экскориациях больные считали, что если не смогут совершить аутодеструктивное действие, то только выиграют от этого, тогда как пациенты с ОКР чувствовали, что может случиться что-то неприятное, если они не выполнят компульсивный ритуал.

Сходные психопатологические характеристики невротических экскориаций, относимых к проявлениям импульсивных влечений, приводятся в упомянутых выше работах отечественных авторов [Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007]. Согласно описаниям А.Н. Львова (2006) и М.А. Терентьевой (2007) желание наносить расчесы возникает у больных внезапно, чаще на высоте психогенно обусловленного (ссора с близкими, неприятности на работе, экзамены) дисфорического или тревожного аффекта. В большинстве случаев (58,8%) больные отмечают, что действуют «неосознанно», «как запрограммированные». При реализации импульсивных влечений появляется чувство удовлетворения, удовольствия, редуцируется или уменьшается напряжение и раздражительность. Облегчение наступает лишь после того, как удалены все «неровности» на коже и появилась кровь. При этом в 35,3% наблюдений отмечается период «раскаяния» с идеями самообвинения и самоуничижения.

Наконец, часть авторов [McElroy S. L. et al., 1993; Stein D.J., Hollander E., 1995; Skodol A. E., et al., 1996; Wilhelm S., et al., 1999; Arnold L.M., 2001; Stein D.J. et al., 2010] придерживается мнения, что расчесы при невротических экскориациях могут сочетать признаки навязчивостей и импульсивных действий, располагаясь в пределах компульсивно-импульсивного континуума, на одном полюсе которого находятся ОКР, на другом – расстройства импульс-контроля.

Исходя из такой концептуализации L.M. Arnold (2001) разработаны диагностические критерии невротических (психогенных) экскориаций, учитывающие возможность сочетания в структуре расстройства компульсивной и импульсивной составляющих. Признаки, позволяющие, по мнению авторов, отнести невротические экскориации к компульсивному, импульсивному или смешанному типу представлены в Таблице 2.