ГЛАВА 2. ХАРАкТЕРИСТИКА материалА и Методы исследования

В основу работы положены результаты клинического, психологического и эпидемиологического изучения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова (психодерматологических синдромов), наблюдающихся в дерматологической практике.

Общая выборка настоящего исследования, объединяющая клиническую (n=193) и эпидемиологическую (n=1545), сформирована из числа обратившихся за амбулаторной помощью пациентов, обследованных на базе подразделений²¹ клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) Университетской клинической больницы №2 (главный врач – проф. М.А. Газимиев) Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова, часть которых в дельнейшем была дообследована и проходила стационарное лечение в клинике ФГБУ НЦПЗ РАМН.

В настоящей главе приводятся характеристики клинической выборки исследования (193 набл.). Анализу эпидемиологической выборки (1545 набл.) посвящена отдельная 6 глава диссертации.

За основу синдромальной квалификации психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова (психодерматологических синдромов), принято определение, сформулированное акад. РАМ А. Б. Смулевичем и соавт. (2012): психические расстройства, характеризующиеся тропностью к кожному покрову, манифестирующие при отсутствии диагностированного дерматоза (sine materia) и ответственные за самоиндуцированные/соматоформные кожные нарушения, имитирующие/напоминающие клинические проявления дерматологических заболеваний.

Поскольку в МКБ-10 единый класс расстройств, объединяющий обозначенные нарушения, отсутствует, и соответствующие рубрики распределяются в пределах гетерогенных, как психиатрических – F, так и дерматологических – L – категорий (F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; F6 – расстройства личности и поведения в зрелом возрасте; F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройств; L98.1 – искусственный/артифициальный дерматит; L29.9 – зуд неуточненный), для более адекватного решения поставленных задач были сформулированы исследовательские критерии включения, составленные таким образом, чтобы уже при формировании клинической выборки создавались условия для изучения полного спектра психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова.

Выделены следующие критерии включения в клиническую выборку:

- признаки психической патологии, проявляющейся псевдосоматическими симптомами, реализующимися в сфере кожного покрова, но не имеющими объективного медицинского обоснования;

- выявление самоиндуцированных/соматоформных (по типу вегетативной дисфункции) кожных нарушений при несоответствии дерматологического статуса клиническим проявлениям известных дерматозов;

В клиническую выборку исследования вошли пациенты старше 18 лет с длительностью расстройств не менее 1,5 месяцев²². Облигатным условием обследования²³ больных психиатром было получение информированного согласия.

Изученные состояния были распределены по следующим клиническим группам (Таблица 3): 1) невротические/конституциональные расстройства; 2) сверхценные/бредовые расстройства, – что согласуется с современной типологической дифференциацией наблюдающихся в общей медицине психических расстройств, реализующихся в соматопсихической сфере и не имеющих медицинского обоснования [Смулевич А.Б., 2011].

Анализ клинической структуры психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, указывает на незначительное преобладание в выборке пограничных психических расстройств – реакции, фазы, развития (107 набл. – 55,4%). При этом обращает на себя внимание высокий процент больных шизофренией (30,6% - 59 набл.), что соотносится с данными литературы о тропности патологии, вовлекающей кожный покров, к расстройствам шизофренического спектра [Андрющенко А.В., 2011; Матюшенко Е.Н., 2013]. Кроме того, в значительном проценте случаев (26 набл. – 13,5%) диагностировано хроническое бредовое расстройство – паранойя, частота которой не только в населении, но и в психиатрической практике не превышает 1% .

Особенности клинического материала обусловили необходимость проведения квалифицированного дерматологического обследования пациентов. Каждый больной клинической выборки был консультирован сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова – проф. А.Н. Львовым, асс. к.м.н. А.В. Миченко, асп. С.И. Бобко.

Дерматологическое заключение основывалось на анализе кожного статуса на день осмотра, данных, занесенных в историю болезни стационара или амбулаторную карту лечебно-диагностического отделения, сведений из предоставленной пациентами медицинской документации (контент-анализ). В части случаев привлекались дополнительные параклинические методы, применяемые в дерматологии (дерматоскопия, патогистологическое исследование). Дерматологические диагнозы в клинической выборке в соответствии с рубриками МКБ-10 представлены в Таблице 4.
Таблица 4.

Распределение пациентов клинической выборки в соответствии с рубриками МКБ-10 для класса дерматологических расстройств (n=193)*.

Диагнозы (рубрики МКБ-10)	Коды МКБ-10	Абс. (%)
Искусственный/артифициальный дерматит	L98.1	137 (71,0)
Зуд неуточненный	L29.9	(29,0)

*Дерматологические характеристики кожного статуса пациентов клинической выборки, дополненные соответствующими клиническими иллюстрациями, приведены в 3 и 4 главах диссертации.
Характеристика материала и методик психологического исследования, проведенного части больных клинической выборки (37,3% – 72 из 193 набл.), а также описание эпидемиологической выборки (n=1545) и дизайн собственного эпидемиологического исследования приводятся в 5 и 6 главах диссертации соответственно.

При статистической обработке данных применялся пакет компьютерных программ STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.). Использовались методы описательной статистики для группировки данных, построения распределений частот, выявления центральных тенденций распределений (средних значений, медиан, мод) и оценки разброса/рассеяния данных (размахов/диапазонов, средних квадратических – стандартных – отклонений). Анализ статистической значимости различий количественных признаков проводился при помощи параметрического t-критерия Стьюдента (после проверки соответствия вида распределения признака закону нормального распределения) и непараметрического U-критерия Манна-Уитни (при несоответствии вида распределения закону нормального распределения). Сопоставление качественных признаков осуществлялось в зависимости от их типов: для бинарных проводилось сравнение относительных частот с применением Z-критерия, для номинальных и порядковых – с использованием критерия χ² Пирсона-Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При анализе результатов психологического обследования применялся метод кластерного анализа.

Клиническая выборка настоящего исследования включает 193 больных (147 женщин и 46 мужчин). Возраст пациентов варьирует от 18 до 87 лет. Средний возраст – 54,4±16,9 лет, медиана – 55 лет. Полученный показатель среднего возраста статистически значимо превышает соответствующее значение (41,1±18,2 лет) в крупном сплошном клинико-эпидемиологическом исследовании психических и психосоматических расстройств в общей медицине «СИНТЕЗ» [Андрющенко А.В., 2011], дерматологическая выборка которого (534 набл.) репрезентативна в отношении характеристик контингента учреждений кожно-венерологического профиля. Выявленное расхождение объясняется ниже приведенными данными анализа возрастного распределения.

Преобладающую долю (61,7%) в клинической выборке настоящего исследования составляют лица зрелого и пожилого возраста²⁵ – от 41 до 70 лет – (см. гистограмму на Рисунке 2 и Таблицу 5) с наибольшей концентрацией пациентов в возрастном интервале 61-70 лет (22,3%).

Накопление пациентов указанного возрастного диапазона в клинической выборке больных с психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова, определяется значительной долей больных с дерматозойным бредом (64 набл. – 33,2%) и ограниченной ипохондрией (22 набл. – 11,4%) – суммарно 44,6%. Средний возраст этих пациентов составляет 59,5±16,5 и 56,1±12,9 лет соответственно и соотносится со значениями приводимыми в литературе для дерматозойного бреда – 57-60 лет [Trabert W., 1995; Freudenmann R.W., Lepping P. 2009] и ограниченной ипохондрии – 53,5 лет [Фролова В.И., 2006], чем и обусловлено проиллюстрированное на гистограмме смещение возрастного распределения вправо: мода (наиболее часто встречающееся значение) составляет 60 лет при среднем значении – 54,4 лет.

Распределение больных по полу в клинической выборке (147 женщин и 46 мужчин – 76,2 и 23,8% соответственно) определяет гендерное соотношение 3,2:1, отражающее статистически значимое (р<0,05) преобладание женщин. Полученные результаты согласуются с данными выше упомянутого клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ», дерматологическая выборка которого также характеризуется доминированием (хотя и не столь значительным, как в настоящем исследовании) женщин – 65,1% против 34,9% - 1,9 : 1 [Андрющенко А.В., 2011]. Однако необходимо отметить, что доля женщин в настоящем исследовании статистически значимо (р<0,05) превышает аналогичный показатель в программе «СИНТЕЗ» - 76,2% против 65,1%. Это объясняется преобладанием женщин как среди больных с дерматозойным бредом (в клинической выборке гендерное соотношение – 3,6:1), так и среди пациентов с невротической/конституциональной патологией, реализующейся в пространстве кожного покрова, доля которой в изученной выборке составила 55,4% (гендерное соотношение – 3,2:1). Полученные показатели сопоставимы с данными литературы: 3,1-4:1 – соотношение для дерматозойного бреда [Döhring E., 1960; Marneros A., 1988; Trabert W., 1991] и 3-8:1 – для артефактного дерматита и невротических экскориаций [Van Moffaert M., 2003].

Результаты сравнительного анализа социодемографических показателей указывают на более низкий уровень социальной адаптации больных клинической выборки настоящего исследования по сравнению с пациентами программы «СИНТЕЗ». Доля пациентов, состоящих в браке (38,4%), статистически значимо (p<0,05) ниже, а разведенных (32,6%) – выше аналогичных показателей в выборке сравнения (53,0% и 8,6% соответственно). Доли вдовых (15,5%) и никогда не состоящих в браке (13,5%) также статистически значимо (p<0,05) отличаются от показателей в выборке программы «СИНТЕЗ» (3,9% и 34,5% соответственно), что отчасти может быть обусловлено влиянием возрастного фактора. Напомним, что средний возраст пациентов клинической выборки настоящего исследования статистически значимо выше показателя в выборке сравнения.

В изученной выборке по сравнению с программой «СИНТЕЗ» выявлен более низкий уровень образования пациентов. Статистически значимые различия (p<0,05) зафиксированы для долей больных со средним (17,1% против 6,9%) и высшим (34,7% против 43,5%) образованием.

Анализ профессионального статуса показал преобладание в выборке исследования пенсионеров (47,2%), доля которых значимо превышала показатель в программе «СИНТЕЗ» (15,7%), что закономерно, учитывая возрастное распределение обследованных больных. Соответственно доля работающих/учащихся оказалась, напротив, значимо ниже (34,2% против 72,6%). Однако при этом процент не работающих в трудоспособном возрасте (18,6%) был также статистически значимо выше, чем в выборке сравнения (11,7%).

Проведенное сопоставление социодемографических характеристик позволяет сделать вывод относительно значительного негативного влияния психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, на уровень социальной адаптации, более низкой по сравнению с контингентом пациентов дерматологической сети в целом.

Такой вывод, однако, не противоречит принципу репрезентативности клинического материала, что подтверждается следующими ниже сопоставлениями.

Как видно из Таблицы 7 по основным социодемографическим показателями сопоставляемые выборки статистически значимых различий (р<0,05) не обнаруживают. Исключением являются некоторые показатели образовательного и профессионального статуса. В группе больных с невротическими/конституциональными расстройствами настоящего исследования доля пациентов со средним специальным образованием (25,8%) оказалась статистически значимо (р<0,05) ниже, а доля пациентов с высшим образованием (57,7%) – выше, чем в выборке сравнения (41,9% для обоих параметров). В свою очередь доля пенсионеров (41,1%) превышала соответсвующий показалетль в выборке сравнения (25,7%). Однако значения р не достигали уровня высокой статистической значимости (р<0,01), а находились в пределах диапазона 0,01<р<0,05 и составляли 0,03 и 0,04 соответственно.

Как видно из Таблицы 8 по основным социодемографическим параметрам сопоставляемые выборки статистически значимых различий (р<0,05) не обнаруживают.

Обобщая всю совокупность социодемографических показателей, отражающих характеристики включенных в исследование пациентов, можно утверждать следующее. Изученная клиническая выборка, с одной стороны, отличается от контингента больных дерматологической сети в целом за счет более низкого уровня социальной адаптации, а с другой – достаточно репрезентативна, поскольку проанализированные параметры сопоставимы с показателями, ранее опубликованными в работах, посвященных изучению психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова. Это позволяет рассчитывать на высокую надежность полученных результатов и вытекающих из них выводов.