Таблица 17. Психотерапия «невротических экскориаций» (

**реверсивный тренинг, обратная реконструкция привычки, формирование контр-навыка [Azrin N.H., Nunn R.G., 1973];

*** AEBT (acceptance-enhanced behavior therapy) – «поведенческая терапия повышения осознанности действий», объединяющая методы психотерапии принятия и приверженности (acceptance and commiment therapy – ACT) и терапию обратной реконструкции привычки (habit reversal therapy).
Ограниченная ипохондрия до настоящего времени остается психодерматологическим синдромом, наименее исследованном в терапевтическом плане. Имеющиеся данные не только немногочисленны, но и противоречивы. Так, с одной стороны, в доступных публикациях зарубежных авторов имеются указания относительно резистентности к психофармакотерапии и неблагоприятном исходе (завершенный суицид) расстройства [Bebbington P., 1976]. Анализируя два клинических наблюдения ограниченной ипохондрии, P.Bebbington (1976) установлен факт неэффективности ТЦА (имипрамина, кломипрамина), ингитиров МАО (транилципрамина), транквилизаторов (хлордиазепоксида, безноктамина), типичных антипсихотиков (хлорпромазина), а также ЭСТ. С другой стороны, в публикации японских авторов [Kimura S., et al., 1985], также делающих выводы на основе анализа лишь двух наблюдений, напротив, указывается на эффективность лечения нейролептиками (хлорпротиксеном в дозе 135 мг, хлорпромазином – 80-200 мг, галоперидолом – 4,5-6,75 мг) и антиконвульсантами (карбамазепином – 600 мг).

Не менее противоречивы результаты некоторых современных исследований, выполненных неврологами и посвященных нуммулярной головной боли, часть случаев которой, судя по клиническим описаниям [Dai W. et al., 2012], идентична картине ограниченной ипохондрии краниальной локализации (см. обзор литературы – глава 1). Так, в работах A.L. Guerrero et al. (2012) и D.P. Schwartz et al. (2013) , обобщающих 72 и 250 наблюдений соответственно, наряду с антиконвульсантами (габапентином, карбамазепином, топираматом), эффективными приблизительно в 60% случаев, также упоминаются трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, протриптилин), обнаруживающие эффект приблизительно в 45% случаев. Кроме того, указывается, что высокоэффективным (92% наблюдений) является местное применение ботулотоксина (тип А) в дозе 10-25 ед.

Доступные публикации отечественных авторов по проблеме психофармакотерапии ограниченной ипохондрии представлены работами сотрудников кафедр психиатрии и психосоматики ИПО [Дороженок И.Ю., 2004; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2006; Фролова В.И., 2006] и кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова [Львов А.Н., 2006; Иванов О.Л., Львов А.Н., 2004]. При этом в качестве препаратов выбора рассматриваются атипичные антипсихотики. Так, в диссертационном исследовании В.И. Фроловой (2006) приводятся результаты лечения 9 пациентов с ограниченной ипохондрией в режиме монотерапии (в 5 набл. назначался кветиапин, в 4 набл. – сульпирид, в т.ч. внутривенно капельно). Высокая эффективность терапии зарегистрирована у 7 из 9 пациентов. Терапевтический эффект был достигнут при использовании кветиапина в дозах 300-750 мг/сут (средняя доза – 500 мг /сут), сульпирида в дозах 600-900 мг/сут (средняя доза – 700 мг/сут).

Психотерапевтические методики при ограниченной ипохондрии не разработаны, а опубликованные сведения, касающиеся этой проблемы, лимитированы указанием о применении психоаналитически ориентированной психотерапии [Kimura S., et al., 1985].

Большинством исследователей ведущая роль при лечении дерматозойного бреда закономерно отводится психофармакотерапии, прежде всего, антипсихотиками – см. Таблицу 18.

**антидепрессанты назначались в приведенных исследованиях в комбинации с антипсихотиками;

*** антидепрессанты назначались в приведенных исследованиях в режиме монотерапии;
Наиболее широко исследованы в отношении эффективности и безопасности при дерматозойном бреде традиционные антипсихотики. В целом ряде открытых и ретроспективных обсервационных исследований оценивались результаты лечения такими препаратами, как галоперидол [Штернберг Э.Я. , 1999; Ungvari G., 1983, 1984; Andrews E. et al., 1986; Paholpak S.,1990; Srinivasan T. et al., 1994; Slaughter J. et al., 1998; Kenchaiah B.K. et al., 2010; Huber M. et al., 2011], тиоридазин [Каламкарян А.А., Брюн Е.А. и соавт., 1978; Брюн Е.А., 1984; Штернберг Э.Я. , 1999; Aw D.C.W. et al., 2004], хлорпромазин [Srinivasan T. et al., 1994], трифлуоперазин [Srinivasan T. et al., 1994], флуфеназин [Frithz A., 1979], перфеназин [Rasanen P. et al., 1997], флупентиксол [Aw D.C.W. et al., 2004], зуклопентиксол [Rasanen P. et al., 1997; Aw D.C.W. et al., 2004], цисфлупентиксол [Frithz A., 1979], промазин [Cubala W.J. et al., 2011].

Необходимо отметить, что среди типичных антипсихотиков в качестве препарата выбора при лечении дерматозойного бреда в целом ряде публикаций выделяется пимозид [Ungvari G., 1983, 1984; Ungvari G., Vladar K., 1984, 1986; Munro A., 1982; Hamann K., Avnstorp C., 1982; Lyell A., 1983; Berrios G., 1985; Hanumanta K. et al., 1994; Slaughter J. et al., 1998; Zomer S.F. et al., 1998; Bhatia M. et al., 2000; Aw D.C.W. et al., 2004]. Именно в отношении этого препарата имеется единственное контролируемое двойное слепое исследование с перекрестным дизайном [Hamann K., Avnstorp C., 1982]. Однако «специфичность» эффекта этого препарата в отношении дерматозойного бреда по мере накопления сведений о применении других антипсихотиков все чаще ставится под сомнение.

В последние годы при дерматозойном бреде широко используются атипичные антипсихотики. Последние включают клозапин [Huber M. et al., 2011], сульпирид [Takahashi T.H. et al., 2003; Aw D.C.W. et al., 2004], рисперидон [Дороженок И.Ю. соавт., 2003; De Leon O. et al, 1997; Wenning M. et al., 2003; Aw D.C.W. et al., 2004; Healy R. et al., 2009; Kenchaiah B.K. et al., 2010; Wong S., Bewley A., 2011; Huber M. et al., 2011], оланзапин [Дороженок И.Ю., 2004; Львов А.Н., 2006; Slaughter J. et al., 1998; Meehan W. et al., 2006; Freudenmann R.W. et al., 2007; Healy R. et al., 2009; Kenchaiah B.K. et al., 2010; Wong S., Bewley A., 2011; Huber M. et al., 2011], кветиапин [Wenning M. et al., 2003; Aw D.C.W. et al., 2004; Huber M. et al., 2011], сертиндол [Yorston G., 1997], амисульприд [Healy R. et al., 2009; Wong S., Bewley A., 2011; Huber M. et al., 2011], зипразидон [Huber M. et al., 2011; Contreras-Ferrer P. et al., 2012; Berardis D.D. et al., 2013], палиперидон [Freudenmann R.W. et al., 2009], арипипразол [Duarte C. et al., 2011; Huber M. et al., 2011].

Обобщая данные литературы об эффективности терапии дерматозойного бреда (см. Таблицу18), приходится констатировать значительный разброс приводимых показателей. Так, в исследованных выборках частота полной редукции проявлений дерматозойного бреда варьирует от 0% до 75% случаев, частичной – от 0% до 91% случаев, отсутствие эффекта отмечают от 0% до 62% пациентов. Приведенные диапазоны значений сильно перекрываются, что не позволяет судить о центральной тенденции обсуждаемого показателя.

Однако средние показатели эффективности терапии поддаются оценке благодаря данным мета-анализов, обобщающим сведения о лечении типичными [Trabert W., 1995] и атипичными антипсихотиками [Freudenmann R.W., Lepping P., 2008]. Так, при терапии дерматозойного бреда традиционными нейролептиками по данным мета-анализа исследований частота полной редукции проявлений дерматозойного бреда составляет 34% случаев, частичной – 29% случаев, отсутствие эффекта регистрируется у 38% пациентов [Trabert W., 1995]. Сопоставимые показатели демонстрирует мета-анализ исследований с использованием атипичных антипсихотиков [Freudenmann R.W., Lepping P., 2008]: частота полной редукции – 37% случаев, частичной – 38% случаев, отсутствие эффекта – 26% случаев.

Исходя из приведенных сведений, можно сделать два ключевых вывода. Во-первых, психофармакотерапия с использованием антипсихотиков эффективна в значительном проценте случаев дерматозойного бреда: полная или частичная редукция отмечается в 62-74% наблюдений, тогда как отсутствие эффекта – в 26-38% наблюдений⁷³. Во-вторых, препараты современных генераций при назначении в режиме монотерапии не уступают в эффективности при дерматозойном бреде классическим нейролептикам.

В свою очередь, завершая анализ сведений литературы о применении антипсихотиков при обсуждаемом расстройстве, необходимо отметить, что среди рекомендаций относительно лечения дерматозойного бреда нейролептиками в последние годы доминируют представления о предпочтительности атипичных антипсихотиков в связи с их более благоприятным профилем переносимости. На этом основании некоторые исследователи даже предлагают сместить акценты с пимозида на атипичный атипсихотик рисперидон, позиционируя именно это средство как препарат выбора при дерматозойном бреде [Elmer K., George R., Peterson K., 2000].

Необходимо подчеркнуть, что в проанализированных исследованиях речь идет о применении антипсихотиков либо в режиме монотерапии, либо в комбинациях с антидепрессантами. Применение тимолептиков в сочетании с антипсихотиками при дерматозойном бреде закономерно рекомендуется в случаях сопутствующей депрессии [Zomer S.F. et al., 1998; Ait-Ameur A., Bern P. et al., 2000]. Подобный терапевтический режим продемонстрировал эффективность в целом ряде исследований [Räsänen P. et al., 1997; Wenning M. et al., 2003; Healy R. et al., 2009; Kenchaiah B.K. et al., 2010; Wong S., Bewley A., 2011]. Однако в некоторых работах также приводятся данные о лечении состояний с картиной дерматозойного бреда антидепрессантами в режиме монотерапии с использованием ТЦА (амитриптилина, доксепина) [Архангельская Е.И., Архангельский А.Е., 1977; Musalek M., 1989, 1991, 1996; Slaughter J. et al., 1998; Ait-Ameur A., Bern P. et al., 2000], нефазодона и СИОЗС (сертралина), а также антиконвульсантами [Boggild A.K. et al., 2010]. Следует отметить, что в указанных сообщениях речь идет о дерматозойном бреде, формирующемся в структуре депрессивной фазы.

Возвращаясь к проблеме лечения дерматозойного бреда антипсихотиками, необходимо обратить внимание на следующие три актуальных в свете задач настоящего исследования соображения. Во-первых, исследования, в которых бы изучалась комбинированная психофармакотерапия дерматозойного бреда с использованием более чем одного нейролептика единичны. Во-вторых, малоизученным остается вопрос дифференцированного подхода к лечению дерматозойного бреда в зависимости от психопатологической структуры синдрома. В-третьих, не достаточно определена роль сенсопатий как мишени для психофармакотерапии, хотя отдельные указания на этот счет все же имеются.

Единственным исследованием, в котором затрагиваются все три выше перечисленных аспекта проблемы, до настоящего времени остается диссертационная работа В.И. Фроловой (2006). В выборке больных с дерматозойном бредом (n=32) на начальном этапе лечения автором проводилась монотерапия рисперидоном либо оланзапином (I курс терапии), назначавшимися в минимальных стартовых дозах (рисперидон – 1 мг/сут, оланзапин – 2,5 мг/сут) с постепенной титрацией до максимальных переносимых доз. При отсутствии эффекта по окончании I курса к атипичному антипсихотику присоединялся традиционный нейролептик галоперидол (стартовая доза – 2,5 мг) и дальнейшее лечение (4 нед.) проводилось в режиме комбинированной терапии (II курс)⁷⁴.

Анализ результатов исследования В.И. Фроловой показал, что эффективность лечения атипичными антипсихотиками в значительной степени зависит от психопатологической структуры дерматозойного бреда. Наиболее эффективными рисперидон и оланзапин оказались у пациентов с дерматозойным бредом, соответствующим картине коэнестезиопатической паранойи и характеризующимся «малым размахом», конкретностью бредовых идей, простотой телесных сенсаций (7 набл.). У всех больных этой группы было зарегистрировано «существенное» или «выраженное улучшение» уже по окончании первого курса монотерапии. Напротив, при «генерализованном дерматозойном бреде» (в рамках энедогенно-процессульного заболевания), сопровождающимся присоединением бредовых идей иного («непаразитарного») содержания и выраженными аутоагрессивными тенденциями, отмечалась устойчивость к атипичным антипсихотикам. По окончании первого курса терапии «существенное улучшение» либо «выраженное улучшение» было зарегистрировано лишь у 2 из 14 больных (14,3%). Резистентность к монотерапии атипичными антипсихотиками удалось преодолеть лишь в результате дополнительного курса комбинированной терапии при присоединении галоперидола. У всех 12 «нонреспондеров» на момент завершения II курса лечения результаты терапии оценивались как «выраженное улучшение».

В обеих терапевтических группах исследования В.И. Фроловой был зафиксирован сходный паттерн редукции психопатологических проявлений рассматриваемого симптомокомплекса. Прежде всего, отмечалось обратное развитие нарушений коэнестезиопатического круга (тактильных галлюцинаций и других сенсопатий) и лишь затем дезактуализировались идеи о наличии паразитарной инвазии. Таким образом, под действием психофармакотерапии уменьшение интенсивности обманов восприятия опережало обратное развитие бреда, что может рассматриваться как дополнительное подтверждение базисной роли сенсопатий при рассматривоемом симптомокомплексе.

Завершая обсуждение данных литературы относительно терапии дерматозойного бреда, коротко остановимся на проблеме психотерапии этого симптомокомплекса. Эффективность психотерапевтических методик, применяемых изолированно, отмечена лишь в нескольких публикациях [Torch E.M., Bishop E.R., 1981; Mick R.L. et al., 1987; Macaskill N. 1988; Musalek M., 1996; Zanol K. et al., 1998; Hillert A., Gieler U., Niemeier V., 2004]. В большинстве же работ указывается вспомогательная роль психотерапии, дополняющей лекарственное лечение. Авторами приводится ряд рекомендаций психотерапевтического плана, направленных на решение основной проблемы терапии дерматозойного бреда, сформулированной Koo и Pham (1992): убеждению пациентов в необходимости назначения антипсихотиков. Такие указания включают «понимающий подход» (принцип «bona fides»): эмпатия и заинтересованность, учитывающие ожидания больного, направленные, прежде всего, на установление раппорта с пациентом [Gould W.M., Gragg T.M., 1976;Winsten M., 1997; Aw D.C.W. et al., 2004; Koo J., 2006].